При острых экзогенных отравлениях выделяют синдромы

Острые экзогенные отравления. Занятие 1.

Скачать:

Вложение	Размер
zanyatie_11_ostrye_ekzogennye_otravleniya111.ppt	702.5 КБ

Подписи к слайдам:

План изучения темы: Виды отравлений, характер действия ядов, пути проникновения в организм, диагностика острых экзогенных отравлений. Основные клинические симптомы, наблюдаемые при острых отравлениях. Использование таблицы ядов и противоядий. Значение выделения патологических синдромов для оценки состояния больных и выбор тактики проведения реанимационных мероприятий, интенсивного наблюдения и терапии, особенно в случаях нераспознанного яда и при отсутствии токсикологического анамнеза.

После изучения темы студент должен: уметь: оказать экстренную медицинскую помощь при отравлениях неизвестным ядом; осуществить забор биологических сред организма для лабораторных и токсикологических исследований; осуществлять уход за больными и интенсивную терапию в острой фазе отравления неизвестным ядом; проводить контроль за ходом форсированного диуреза.; оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах. (ПК 3.1) участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. (ПК 3.2) взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций. (ПК. 3.3.) знать: возможные пути проникновения ядов в организм человека; клинические проявления острых отравлений и принципы оказания экстренной медицинской помощи, лечения, ухода за больными.

Содержание учебного материала

Определения Отравление - это острый патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. Яды - это вещества, попавшие в организм в количестве, способном вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни.

Пути попадания Пероральный Перкутантный (через кожу и слизистые оболочки) Аэрогенный Парентеральный Трансплацентарный

Превращение в организме Попадание в кровоток Связь с белками плазмы Распределение в тканях Взаимодействие с ферментными системами и метаболизм Понятие летального синтеза

Пути выведения Удаление ядовитых веществ с поверхности кожи и слизистых оболочек Удаление и поглощение токсических веществ в ЖКТ Промывание желудка Сорбенты Ускорение пассажа химуса Применение антидотов Проведение форсированного диуреза. Проведение форсированного диуреза с одновременным ощелачиванием плазмы

Периоды в развитии отравлений. I период (скрытый, или латентный) - время от момента попадания токсического вещества в организм до появления первых симптомов отравления. Удаление невсосавшегося яда может предотвратить или значительно уменьшить его резорбтивное действие. Длительность этого периода зависит от свойств и дозы принятого токсического вещества. II период (период резорбтивного действия, или токсигенный период) регистрируют с момента появления первых симптомов отравления до полной элиминации вещества из организма или появления соматогенных осложнений. В этот период возникают различные токсические синдромы, нередко с признаками декомпенсации жизненно важных функций. В токсигенный период необходимо проведение детоксикации с использованием таких методов, как промывание желудка, стимуляция рвотного рефлекса, назначение энтеросорбентов, рвотных и слабительных средств, антидотов. III период (соматогенный, или период поздних осложнений). К этому периоду токсическое вещество, как правило, уже элиминируется из организма, оставляя после себя различные полиорганные морфофункциональные нарушения (почечная недостаточность, поражение сердечно-сосудистой системы, пневмония, токсический гепатит, поражение нервной системы и др.). IV период (восстановительный). Его продолжительность зависит от свойств и дозы вещества, вызвавшего отравление, особенностей преморбидного фона ребёнка, своевременности и адекватности проведённой терапии.

Основные клинические симптомы, наблюдаемые при острых отравлениях Выделяют следующие симптомы: Синдром поражения ЦНС: (острое психомоторное возбуждение, сонор, кома, судорожный синдром и т.д.) Синдромы поражения органов дыхания: (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отек легких, миостенический синдром и т.д.) Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы: (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс) Синдром недостаточности функции печени: (гепато-ренальный синдром, гепатаргия) Синдром недостаточности функции почек: (ОПН, уремия, гепато-ренальный синдром) Кроме того, можно выделить еще ряд синдромов: Острый гастроэнтерит Поражение кожи Раздражение глаз Раздражение верхних дыхательных путей Болевой синдром и т.д.

Подход к лечению больного с острым отравлением Сбор токсикологического анамнеза, опрос окружающих, родственников Осмотр места происшествия Венозный доступ Очищение ЖКТ с забором содержимого на токсикихимию. Введение антидотов, форсированный диурез

Токсические вещества, вызвавшие отравление Препарат, доза и способ введения Психотропные препараты, углеводороды, и гликозиды, производственные салициловой, изоникотиновой кислот, хлорированные и ароматические углеводороды, высшие и многоатомные спирты, соединения металлов Активированный уголь, 30-60г мелкодисперсного порошка в виде кашицы перорально или в виде взвеси через желудочный зонд Мухомор, пилокарпин, сердечные гликозиды Атропин 1-2 мг 0,1% раствора Фосфорорганические соединения (ФОС) Атропин 50-100 мг 0,1% раствора внутривенно струйно; дипироксим 1мл (150 мг) 15% раствора внутримышечно или внутривенно медленно на физиологическом растворе; изонитрозин 3 мл 40 % раствора Пахикарпин АТФ 1 % раствор; витамин В1 5% раствор; прозерин0,05% раствор

Токсические вещества, вызвавшие отравление Препарат, доза и способ введения Барбитураты Бемегрид 0,5% раствор Кислоты Гидрокарбонат натрия 4% раствор Укусы змей Гепарин, противозмеиная сыворотка Анилин, калия перманганат Витамин С 5% раствор Антикоагулянты, непрямого действия Витамин К (менадиона натрия бисульфит, викасол) 1% раствор Тубазид, фтивазид Витамин В6 5-10 мл 5% раствора внутривенно Окись углерода, сероуглерод Кислород в ингаляции Мышьяковидный водород Мекаптид 40% раствор Препараты опия (морфин, кодеин и пр.),тримеперидин (промедол) Налоксон 0,4- 2 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе или эндотрахеально ; налофрил 0,5 %раствор

Токсические вещества, вызвавшие отравление Препарат, доза и способ введения Синильная кислота Натрия нитрит 1% раствор Атропин Пилокарпин 1% раствор; прозерин 0,05% раствор Гепарин Протамина сульфат 1% раствор Барий и его соли Магния сульфат 30% раствор Мышьяк, сердечные гликозиды, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый Натрия кальция эдетат (тетацин- кальций) 10% раствор Анилин, бензол, йод, медь, сенильная кислота, сулема, фенолы, ртуть Натрия тиосульфат 10-20 мл 30% раствора внутривенно капельно 2-3 раза в сутки Медь и ее соли, мышьяк, сулема, фенолы, хромпик Димеркапрол (унитиол) 5-10 мл 5% раствора внутримышечно Бензодиазепины Флумазенил 0,3- 0,5 мг (до 2мг)

Токсические вещества, вызвавшие отравление Препарат, доза и способ введения Нитрат серебра Натрия хлорид 2% раствор Антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота Кальция хлорид 10% раствор Сердечные гликозиды Кальция хлорид 0,5% раствор Формалин Аммония хлорид 3% раствор для промывания желудка Метиловый спирт, этиленгликоль Этиловый алкоголь 1-2 г на (1кг в сутки) 30 % раствора внутрь или 10 % раствор внутривенно капельно Яды метгемоглобинообразующего действия (нитраты, нитриты и др.) Хромосмон (1% раствор метеленового синего на 25% растворе глюкозы) 20 -80 мл внутривенно струйно медленно или капельно

Токсические вещества, вызвавшие отравление Препарат, доза и способ введения Цианистые соединения Хромосмон в дозе 1мл на 1 кг внутривенно или 10-20 мл 1% раствора нитрита натрия внутривенно медленно; амилнитрит или пропилнитрит по 1 мл Трициклические антидеприсанты, антигистаминные и противопаркиносонические препараты Аминостигмин 1-3 мл 0,1% раствора внутримышечно или внутривенно β - Ареноблокаторы, антоганисты кальция, клонидин (клофелин) Алупент, новодрин, изопреналин (изадрин) внутривенно струйно или капельно

Вопросы на закрепление материала. Определение токсикологии как раздела медицины. Виды отравлений. Пути проникновения ядов в организм.

Лекция: "острые экзогенные отравления"

а) Историческая справка

б) Роль острых отравлений в общей структуре заболеваний человека

в) Аспекты токсикологии веществ, вызывающих острые отравления

г) Способы проникновения отравляющих веществ в организм человека

д) Механизмы токсического действия

е) Вопросы токсикодинамики

ж) Частные вопросы острых отравлений

з) Общие принципы лечения острых отравлений ( в частности инфузионная терапия)

Что такое отравление ? Отравление - это острый патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. Существует понятие экзо и эндо токсикоза, т.е. отравление как таковое может возникнуть при проникновении ядовитых веществ из окружающей среды, либо в результате патологического процесса, происходящего в организме (инфекция, терапевтическое заболевание, онкологический процесс, хирургическое вмешательство). На эндо токсикозах вы будете останавливаться в соответствующих разделах терапии, хирургии, инфекционных заболеваниях. Целью же настоящей лекции является разбор понятий, связанных с острыми экзогенными отравлениями. В настоящее время, в связи с бурным ростом химизации народного хозяйства, в своей практической деятельности медицинские работники все чаще сталкиваются с острыми бытовыми отравлениями, которые возникают в результате случайного или умышленного приема химических веществ, обладающих высокой токсичностью.

Средства бытовой химии, число которых неукротимо увеличивается, алкоголь и его суррогаты, сильнодействующие медикаменты, ядовитые растения и многие другие вещества, остаются источниками отравления как в городах, так и в сельской местности.

Кроме того, встречаются ингаляционные отравления бытовым газом и окисью углерода, аэрозольными ядохимикатами и другими токсическими агентами при условии попадании их в атмосферу либо в закрытые помещения.

Не исключена возможность отравления человека на производстве, особенно в процессе получения и применения токсических веществ.

Довольно часто, особенно в летне-осенний период регистрируются отравления грибами. Небезопасны укусы (отравления) змей, ужаливание насекомыми и д.р.

Особенно высока токсическая опасность для детей. Среди них встречается в среднем 8 всех отравлений.

Отравление - своеобразный остро протекающий патологический процесс, требующий неотложного оказания медицинской помощи. От того, насколько быстро и эффективно оказана медицинская помощь пострадавшему, обычно зависит исход отравления. Поскольку отравление вызывается ядом, то необходимо дать формулировку этого термина. Существует много определений понятия "яд". Я же придерживаюсь следующего: яд - это чужеродное химическое соединение, нарушающее течение нормальных биохимических процессов в организме, в следствии чего возникают расстройства физиологических функций разной степени выраженности, от слабых проявлений интоксикации до смертельного исхода.

Использование химических веществ в качестве ядов известно с древних времен. В греческой и римской мифологии встречаются описания приготовления и применения ядов, признаков их токсического действия. В истории древнего Рима упоминается о судебном процессе над целым обществом матрон-отравительниц и о специальном законе о преступлениях с применением ядов. В художественной литературе (Дюма "3 мушкетера", Монсиньи "Зеферина", Анн и Серж Голон "Анжелика") мы часто встречаем использование яда для разрешения личных и исторических событий. В средневековье к ядам прибегали в политической борьбе и частной жизни. Наибольшее распространение получил мышьяк, став причиной смерти многих тысяч людей. Поскольку клиника острых отравлений мышьяком во многом напоминала распространенные в те времена кишечные инфекции (холера, брюшной тиф), многие годы эти отравления оставались нераспознанными.

С возникновением научной химии в начале 19 века были открыты принципы биологического дозирования химических веществ, и яды потеряли свое фатальное значение. Из ядовитых растений удалось выделить алкалоиды - носители токсичности: морфин из снотворного мака (1803), стрихнин из рвотного ореха (1818), никотин из табака (1828), атропин из беладонны (1831). Появились высокотоксичные синтетические вещества.

Особую актуальность острые и хронические отравления приобрели в последние десятилетия в связи с накоплением в окружающей среде огромного количества химических препаратов - более 5 млн. наименований.

Необходимо кратко остановиться на понятии хронического отравления. Хроническое отравление возникает в случаях, когда яд поступает длительное время в малых концентрациях (дозах). В практической деятельности с хроническими отравлениями чаще сталкивается проф. патология, т.к. при несоблюдении техники безопасности хронические отравления чаще возникают на различных химических производствах, хотя и встречаются криминальные случаи хронических отравлений.

По данным ВОЗ в 70-е годы в странах Западной Европы по поводу острого отравления госпитализировалось 2 человека на 1 тыс. населения (тогда как с инфарктом миокарда - 0,8 больных на 1 тыс. населения ); в 90-е годы дальнейшая тенденция к увеличению.

Причины острых отравлений можно разделить на 2 группы:

1.Субъективные, непосредственно зависящие от поведения пострадавшего.

2. Объективные, вызванные конкретной "токсикологической ситуацией".

Субъективные связаны с самоотравлением:

а) случайным (ошибочным)

б) преднамеренным (самолечение и суицидальные попытки)

Среди объективных причин - влияние напряженности современных условий жизни, что ведет к потребности людей в приеме успокаивающих средств; криминальные случаи острых отравлений; острые отравления, полученные в результате производственных аварий.

Особое место среди острых отравлений отводится алкоголизму и острым отравлениям, которые в этом отношении следует считать факторами риска.

Самолечение распространяется все больше в связи с удорожанием медицинского обслуживания, токсические вещества используют и для внебольничного прерывания беременности. Комбинации лекарственных препаратов дают многочисленные токсико-аллергические эффекты.

Токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений, насчитывается около 500.

Познакомимся с частотой отравлений, наиболее распространенными токсическими веществами в различных странах мира и в нашей стране.

вещества Бостон (США) Хельсинки (Финляндия) Москва Саратов

Из приведенных данных видно, что наибольшее число отравлений связано с приемом психотропных средств, а также алкоголя и его суррогатов. К сожалению, в последние годы отравления алкоголем и его суррогатами, а также передозировки наркотических препаратов значительно возросли и имеют тенденцию к значительному росту с вовлечением больных все более раннего возраста. Вот данные за 1992-93 год по г. Саратову:

психотропные - 20 (в т.ч. 1.4 дети)

алкоголь и суррогаты - 40

деструктивные яды - 5

не установленные химические вещества - 7

В 1993 году 69 всех отравленных больных было в возрасте до 30 лет, включая детей, среди которых увеличилось количество случаев передозировки наркотическими средствами.

В летне-осенний период поступает много больных с отравлением грибами. В последние годы наблюдается 2 разновидности отравления грибами:

1. отравление ядовитыми грибами (чаще бледной поганкой)

2. отравление неизвестными веществами, поступающими в организм человека при употреблении в пищу съедобных и термически обработанных грибов (чаще пластинчатых: "дуньки, сыроежки, опята, рыжики и д.р.)

Наибольшее количество таких больных было в 88, 90, 92 и 94 годах. В клинической картине у них преобладает поражение ЦНС (токсические полинейропатии; у тяжелых больных бывает трудно поддающиеся пневмонии. Областной санэпид станцией обследовались различные районы Саратовской области, брались пробы грунта, исследовались сами грибы - однако до настоящего времени токсический агент не установлен. Лечение этих больных длительное - от 20 дней до 3-х месяцев в специализированном учреждении.

Укусы ядовитых змей, обитающих в Саратове и области - не смертельны, однако неправильное оказание первой медицинской помощи ведет к длительному пребыванию в стационаре и продолжительному лечени осложнений.

Опрос: "что нужно сделать если к Вам обратились с укусом змеи, пчелы, осы ?".

В среднем больных с отравлением грибами бывает 1  в год, однако в вышеуказанные года было до 10, с укусами змей 0.1, среди них дети составляют 0.3.

Летальность при острых отравлениях составляет 2-3, но в связи с большим числом умерающих на догоспитальном этапе - общее число умерших от острых отравлений велико.

Летальность по различным нозоологическим группам различна. Так при отравлении:

алкоголем составляет 3

деструктивными ядами 20

окисью углерода 5

неизвестными веществами 11

Теперь необходимо остановиться на понятии токсичности. В основу суждения о токсичности вещества для человека положены результаты опытов на животных. Основным показателем токсичности вещества для животных является LD50 - доза вызывающая в эксперименте смерть 50 подопытных животных. Ее выражают в мг на 1 кг массы тела. В нашей стране используют классификацию Л.И. Медведя, согласно которой:

К I-й группе относятся сильнодействующие в-ва, LD50 которых при введении крысам в желудок составляет менее 50 мг/кг

Ко II-й группе - LD50 находится в пределах 50-200 мг/кг

К III-й группе - " -- " 200-1000 мг/кг

К IV-й группе - " -- " > 1000 мг/кг

Все медицинские препараты по токсичности делятся на 3 группы:

1) список А: ядовитые лекарственные средства, которые хранят в отдельном шкафу под замком.

2) список Б: медикаменты, которые хранят с осторожностью; отдельно от других лекарств.

3) остальные медикаменты

Однако, к понятию "токсичность" необходимо подходить и с физиологической точки зрения: одинаковое количество яда в разных организмах может вызвать различную степень отравления.

1) семья с дихлофосом

2) случайный прием и суицидальная попытка

Наибольшей токсичностью обладают яды военной химии - ОВ являются оружием массового уничтожения людей. Среди них ОВ ингаляционного происхождения: зорин, заман, Vi-газы и т.д. (Можно разобрать диоксин).

Краткая характеристика основных синдромов отравления.

Для тяжелых отравлений различными ядами характерно вовлечение в патологический процесс всех физиологических систем и органов независимо от природы вызвавшего отравление агента. Однако для многих групп ядовитых веществ характерна избирательность действия на отдельные органы, проявляющиеся четко выраженными симптомами интоксикации. Выделение клинических синдромов позволяет правильнее понять и оценить особенности патогенеза интоксикации, что чрезвычайно важно с точки зрения выбора наиболее рациональных способов терапии.

Выделяют следующие симптомы:

Синдром поражения ЦНС: (острое психомоторное возбуждение, сонор, кома, судорожный синдром и т.д.)

Синдромы поражения органов дыхания: (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отек легких, миостенический синдром и т.д.)

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы: (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс)

Синдром недостаточности функции печени: (гепато-ренальный синдром, гепатаргия)

Синдром недостаточности функции почек: (ОПН, уремия, гепато-ренальный синдром)

Кроме того, можно выделить еще ряд синдромов:

Раздражение верхних дыхательных путей

Болевой синдром и т.д.

Приведенные синдромы достаточно полно характеризуют весь объем клинической симптоматики при острых отравлениях самыми различными веществами.

Классификация ядовитых веществ:

Огромное количество ядовитых веществ в окружающей среде, естественно, требует их классификации. Удобнее всего (с клинической точки зрения), разделить яды "посиндромно". В военной токсикологии ОВ разделяют на 7 следующих групп:

Распространив принципы указанной классификации на все ядовитые вещества, можно разделить их на следующие группы:

1) судорожные яды (коразол, стрихнин, треморин . )

2) психотомиметические (в малых дозах вызывают расстройство психической деятельности человека - псилоцин, псилоцибин, дитран . )

3) яды, избирательно поражающие печень и почки (тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, этилен оксид, диоксан . )

4) почечные яды (ртуть, хром, свинец, щавелевая кислота . )

5) кардиотоксические в-ва (сердечные гликозиды, аконитин)

6) антикоагулянты (дикумарин)

7) раздражающие в-ва (в-во CS)

8) прижигающие яды (щелочи, кислоты, окислители)

9) кожнонарывные (иприт, люизит)

10) яды, угнетающие дыхательные центр (снотворные, наркотики, группа опия, углеводороды)

11) гемолитические препараты (мышьяковистый водород, змеиный яд)

12) яды, вызывающие токсический отек легких (хлор, аммиак, фосген, дифосген)

13) яды, превращающие Hb в метHb (метгемоглобинобразователи)

14) окись углерода, превращающая Hb в карбоксиHb

15) яды, парлизующие дыхательные ферменты тканей (синильная кислота . )

16) нервно-паралитические яды - антихолинэстеразные вещества (ФОС, армин)

17) яды медиаторного действия

а) возб. холинореактивные системы (ацетилхолин, холинолитики)

б) блокирующие холинореактивные системы (атропин, ганглиоблокаторы, кураре)

18) антигистаминные в-ва (димедрол . )

О механизме токсического действия ядовитых соединений.

Под механизмом токсического действия яда понимают ту биохимическую реакцию, в которую он вступает в организме и результаты которой определяют весь развертывающийся патологический процесс отравления.

Современная токсикологическая наука располагает достаточно полными данными о механизме токсического действия ядовитых соединений, относящихся к самым различным группам химических веществ. Рассмотрим один пример: типичными ферментными ядами являются ФОС. Проникая в организм, они очень быстро угнетают активность ацетилхолинэстеразы. Фермент ацетилхолинэстераза обеспечивает передачу нервных импульсов в холинэргических синапсах как центральной так и периферической НС, поэтому его инактивация ведет к накоплению медиатора ацетилхолина. Последний вызывает вначале резкое возбуждение всех холинореактивных систем, которое в дальнейшем может сменится параличом.

Упрощенная схема мех-ма д-я ФОС:

ФОС (попадание в организм) блокада холинэстеразы накопление ацетилхолина в организме избыток АХ

перевозбуждение М-холинореактивных структур перевозбуждение Н-холинореактивных структур

1)сужение зрачка, спазм аккомодации 2)бронхоспазм 3)> перистальтики жел-ка и кишечника (боли, позывы на стул - но нет поноса) 4)бронхорея; > потоотделения 5)брадикардия 6) ЧСС 4)> АД (м.б., но непрод. время). Полная блокада Н-х.р. структур курареподобный эффект: слабость и паралич скелетной мускулатуры паралич дыхания.

+ Центральное действие ФОС:

3) головные боли

Мы подробно разобрали только один мех-м д-я яда, с мех-ми д-я других ядов в организме можно познакомиться в учебнике Лужникова "Острые отравления".

Теперь необходимо остановиться на общих принципах диагностики острых отравлений.

1) клиническая I диагностика

2) лабораторная I острых

3) патоморфологическая (суд - мед. экспертиза) I отравлений

При летальных исходах обязательно вскрытие трупа !

Наконец, необходимо остановиться на общих принципах терапии острых отравлений.

Лечение О.О. имеет характерные особенности, а именно - сочетание ряда лечебных мероприятий:

1) использование методов ускоренного выведения токсических веществ из организма

2) применение специфической (антидотной терапии)

3) осуществление лечебных мероприятий, направленных на защиту и поддержание той ф-ции организма, которая максимально страдает от данного токсического агента.

Остановимся подробнее на прекращении воздействия и удаления токсических веществ из организма. Это:

1) промывание желудка через зонд независимо от срока отравления и его тяжести ( в конце - можно вводить активированный уголь )

Опрос: Как и чем промывать желудок при отравлении прижигающими в-вами ? Необходимо: а) обезболить, б) зонд опустить в масло, вводить осторожно, промывать большим объемом воды, не вводить слабительного. Нельзя: а) вызывать рвоту, б) делать очистительные (сифонные клизмы, чтобы избежать распространение ожога слизистой )

2) высокие сифонные клизмы

3) при ингаляционных отравлениях - вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, персонал должен иметь индивидуальные ср-ва защиты (противогаз . )

4) при поражении кожи - обмыть водой

5) при попадании ОВ в полость мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки промывание с помощью клизмы, спринцевание.

Удаление токсических веществ из кровеносного русла.

1) метод форсированного диуреза основан на проведении гидратационной терапии с параллельным введением осмотических диуретиков, а чаще - салуретиков (лазикса). Метод показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических в-в осуществляется преимущественно почками. Перед введением мочегонных средств больным в течении 2-3 часов создают (под контролем гематокрита и ОЦК) водную нагрузку путем в/в введения изотонического NaCl и 5% глюкозы в кол-ве 1.5-2.5 литров. В рез-те этого компенсируется имеющаяся у больных к моменту поступления в стационар гиповолемия и дегидратация. Больным вводят постоянный катетер в мочевой пузырь с целью ежечасного измерения диуреза. Салуретик фуросемид (лазикс) вводят в/в струйно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. Рекомендуемая методика стимуляции диуреза позволяет добиться скорости диуреза более 100 мл в ***, что обычно бывает достаточно для сравнительно быстрого выведения из ор-ма токсических в-в, выделяемых с мочой.

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Читайте также: