При интоксикации дигоксином может наблюдаться увеличение уровня

Дигоксин – сердечный гликозид, который применяется в качестве кардиотонического и антиаритмического препарата. В связи с узким терапевтическим окном любое увеличение концентрации препарата в крови выше терапевтического уровня ассоциировано с развитием гликозидной интоксикации.

Digoxin, Cardoxin, Digitek, Lanoxicaps, Lanoxin.

Поляризационный флуороиммуноанализ (ПФИА).

Нг/мл (нанограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Дигоксин – сердечный гликозид, получаемый из листьев наперстянки. В медицине данный препарат применяется более 200 лет. В современной лечебной практике дигоксин назначается при застойной сердечной недостаточности, наджелудочковых тахикардиях, фибрилляции и трепетании предсердий. Он оказывает положительное инотропное влияние на сердечную мышцу (увеличивает силу сокращения), снижает активность синоатриального узла, замедляет проведение импульса через него и урежает частоту сердечных сокращений.

При пероральном приеме препарат быстро всасывается в кишечнике. Его биодоступность составляет 75-95 %. После абсорбции 20-25 % дигоксина связывается с белками крови. Минимальное количество препарата метаболизируется в печени и просвете кишечника. С мочой экскретируется 50-75 % неизмененного гликозида. Период полувыведения дигоксина составляет 36-48 часов при нормальной функции почек и 3,5-5 дней у пациентов с почечной недостаточностью. Дигоксин способен накапливаться в тканях. Стабильный уровень препарата в крови достигается через 1-2 недели регулярного приема.

Лечение дигоксином проводят в два этапа: насыщение (дигитализация) тканей сердца с дозой препарата 0,75-1,5 мг и поддерживающая терапия (0,125-0,5 мг в сутки) для сохранения стабильной концентрации препарата в организме. Терапевтический уровень дигоксина в крови находится в пределах 0,8-2,0 нг/мл, концентрация более 2 нг/мл является токсической. У 10 % пациентов (особенно с гипокалиемией, гипомагниемией, гипоксией, заболеваниями сердца и гиперкальциемией) токсический эффект от приема препарата может возникнуть при его уровне в крови менее 2 нг/мл.

Терапевтическая доза дигоксина очень небольшая, и любое повышение его уровня в сыворотке крови может приводить к интоксикации. Симптомы отравления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, предобморочное состояние, дезориентация, галлюцинации и припадки в сочетании с нарушениями сердечного ритма, "мелькание мушек" в глазах и другие нарушения зрения.

Угрожающие жизни желудочковые аритмии могут возникнуть на любой стадии острой интоксикации. Бессимптомный период острого отравления до появления симптомов может продолжаться несколько часов. При интоксикации первыми обычно возникают желудочно-кишечные нарушения.

Гликозидная интоксикация чаще наблюдается у пожилых людей. Клиническую картину отравления можно спутать с гастроэнтеритом или гриппом. На фоне повышенной концентрации препарата в крови может возникнуть любой вариант аритмии, но для хронической интоксикации более характерны желудочковые аритмии. Состояние усугубляют сопутствующие заболевания (заболевания сердца, патологии почек и печени, гипотиреоз, хроническая обструктивная болезнь легких), электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия) и гипоксия.

Токсические свойства дигоксина усиливают некоторые лекарственные препараты: индометацин, кларитромицин, эритромицин, амиодарон, верошпирон, хинидин, прокаинамид, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Нарушение экскреторной функции почек и дефицит массы тела влияют на всасывание и усвояемость дигоксина у пожилых людей, что приводит к интоксикации при сохранении терапевтической концентрации препарата в крови.

Для лечения гликозидной интоксикации применяют антидоты (унитиол, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), антитела к дигоксину), проводят симптоматическую терапию.

Для чего используется исследование?

• Для мониторинга дигитализации (насыщения тканей сердца);
• для подбора индивидуальной насыщающей дозы препарата и ее коррекции;
• для диагностики дигоксиновой интоксикации.

Когда назначается исследование?

• Периодически при лечении дигоксином;
• при появлении симптомов интоксикации на фоне приема дигоксина (тошнота, рвота, головокружение, психические изменения, нарушение сердечного ритма, нечеткое зрение, иллюзия желтого или зеленого ореола вокруг предметов);
• при недостаточной терапевтической эффективности дигоксина.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0,8 - 2,0 нг/мл.

При застойной сердечной недостаточности рекомендуемая концентрация препарата в крови должна находиться в пределах 0,5-0,8 нг/мл, при аритмиях – 1,5-2,0 нг/мл. Поддерживающая доза подбирается индивидуально с учетом переносимости препарата, сопутствующей патологии и терапии.

При концентрации более 2,0 нг/мл высок риск развития интоксикации.

В 10 % случаев гликозидная интоксикация возникает при концентрации препарата в крови ниже 2,0 нг/мл.

Что может влиять на результат?

• Уровень дигоксина в крови повышается при почечной и печеночной недостаточности, приеме хинидина, верапамила, амиодарона.
• Концентрация препарата снижается при одновременном приеме слабительных, антацидов, рифампицина, а также средств, содержащих алюминий, висмут, магний.
• Эндогенные дигоксиноподобные вещества могут приводить к ложноположительным результатам анализа у людей, не принимающих дигоксин. Это возможно при уремии, предагональных состояниях.



• Коррекция дозы и ее поддержание в терапевтических концентрациях осуществляется под наблюдением лечащего врача в соответствии с клинической картиной заболевания, сопутствующей патологией, одновременно принимаемыми препаратами и индивидуальной переносимостью препарата.
• В период приема дигоксина необходимо регулярно контролировать функцию почек, уровень калия, магния и кальция в крови.
• Измерения концентрации препарата рекомендовано начинать через 1-2 недели после начала терапии. Кровь для исследования должна быть сдана через 6-8 часов после приема последней дозы дигоксина.
• Концентрация дигоксина в сыворотке крови > 4,0 нг/мл потенциально опасна для жизни. Уровень дигоксина не всегда отражает тяжесть хронической интоксикации.

Кто назначает исследование?

Кардиолог, терапевт, врач общей практики, педиатр.

Литература

• Applied Therapeutic Drug Monitoring. Vol 2. Edited by TP Moyer, RL Boeckx. Washington, DC, American Association for Clinical Chemistry, 1984.
• Datta P, Hinz V, Klee G: Comparison four digoxin immunoassays with respect to interference from digoxin-like immunoreactive factors. Clin Biochem 1996;29(6):541-547.
• Jortani SA, Voldew R Jr: Digoxin and its related endogenous factors. Crit Rev Clin Lab Sci 1997;34:225-274.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гуревич Михаил Александрович, Гаврилин Алексей Александрович

В статье с позиции доказательной медицины рассматривается применение сердечных гликозидов в лечении хронической сердечной недостаточности , пароксизмальных тахиаритмий, а также для контроля частоты сокращений желудочков при постоянной форме фибрилляции предсердий . С учетом результатов современных клинических исследований показана возможность замены сердечных гликозидов препаратами групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента , антагонистов рецепторов ангиотензина II., диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов с целью уменьшения риска токсического действия гликозидов, а в некоторых случаях и улучшения прогноза заболевания и качества жизни.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гуревич Михаил Александрович, Гаврилин Алексей Александрович

Cardiac glycosides in up-to-date clinical practice

The article reviews the use of cardiac glycosides in patients with chronic heart failure , paroxysmal tachyarrhythmia and chronic atrial fibrillation (rate control). According to the recent studies results cardiac glycosides may be substituted by angiotensin-converting enzyme inhibitors , angiotensin receptor antagonists, diuretics, calcium antagonists and beta-adrenoceptor blockers in order to decrease the risk of cardiac glycoside toxicity and, in some cases, to improve quality of life and prognosis of the patients.

Сердечные гликозиды в современной клинической практике

Гуревич М.А. • Гаврилин А.А.

Гуревич Михаил Александрович -

д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей1

В статье с позиции доказательной медицины рассматривается применение сердечных гли-козидов в лечении хронической сердечной недостаточности, пароксизмальных тахиарит-мий, а также для контроля частоты сокращений желудочков при постоянной форме фибрилляции предсердий. С учетом результатов современных клинических исследований показана возможность замены сердечных гликозидов препаратами групп ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, антагонистов

рецепторов ангиотензина II, диуретиков, бло-каторов кальциевых каналов, р-адреноблока-торов с целью уменьшения риска токсического действия гликозидов, а в некоторых случаях и улучшения прогноза заболевания и качества жизни.

Ключевые слова: сердечные гликозиды, ди-гоксин, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, зофе-ноприл, верапамил, эсмолол, ландиолол.

История сердечных гликозидов (СГ) насчитывает не одну сотню лет. Упоминание о применении листьев наперстянки (Digitalis purpurea) есть в трудах Диоскорида и Галена. Леонард Фукс (Leonhard Fuchs) в книге Historia stirpium (1542) рекомендует наперстянку для рассасывания водянки. Первым научным описанием эффектов листьев наперстянки медицина обязана английскому врачу, ботанику, химику и геологу Уильяму Витерингу (William Withering),

Действующее вещество (торговое название)

Ланатозид Ц (Целанид)

Ландыша листьев гликозид (Коргликард, Коргликон)

Строфантин-К (Строфантин К)

0,15-0,5 мг в сутки, внутрь

Максимальная суточная доза - 1,25 мг, поддерживающая доза - 0,125-0,75 мг

Высшие дозы: внутрь - разовая 0,0005 г, суточная 0,001 г; внутривенно - разовая 0,0004 г, суточная 0,0008 г

Высшие разовая доза при внутривенном введении - 1 мл, суточная - 2 мл

24 часа - полное Внутривенно, внутримышечно, внутривенно выведение; капельно, взрослым в дозе 250 мкг

не кумулируется с последующими инъекциями по 100 мкг/ч до общей дозы 1000 мкг за 24 часа

1-3 дня Внутривенно, медленно. Суточная доза не должна

превышать 1 мг, что соответствует 4 мл раствора для инъекций. Поддерживающая доза, как правило, не превышает 0,25 мг (1 мл) в сутки

В современной клинической практике СГ находят широкое применение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и тахиаритмии - па-роксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - являются основными показаниями для назначения СГ.

По данным Росстата, в 2011 г. число больных сердечно-сосудистой патологией увеличилось на 3,8 млн человек (распространенность составила 26,6 на 1000 человек населения) [2]. В развитых странах сердечная недостаточность наблюдается у 1-2% взрослого населения и более чем у 10% лиц старше 70 лет [3]. ФП в мире страдает около 2% населения, в Европейском союзе насчитывается более 6 млн больных. Отмечается достоверное увеличение заболеваемости ФП с возрастом: так, после 80 лет она достигает 10% [4, 5]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2012 г., применение дигоксина возможно для урежения частоты желудочковых сокращений при фракции выброса ниже 45% в случае невозможности использовать ß-адреноблокаторы (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) [6]. Данное ограничение в первую очередь связано с узким терапевтическим окном и высоким риском токсических эффектов гликозидов, особенно в пожилом возрасте. Использование современных лекарственных препаратов - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

(иАПФ), диуретиков, в-адреноблокаторов, бло-каторов кальциевых каналов - позволяет по возможности избегать назначения дигоксина.

В таблице приведены часто используемые СГ и указаны их важные фармакокинетические свойства. Сочетание крайне узкого терапевтического окна с большим временем полувыведения (Ту2), свойственное практически всем препаратам, за исключением строфантина-К, увеличивает риск развития токсических эффектов. У пожилых пациентов отмечается значительное увеличение периода полувыведения. Так, Тй дигоксина у лиц старше 65 лет составило 69,6 часа против 36,8 часа у лиц моложе 65 лет [10].

К концу ХХ в. в международной клинической практике уже широко применялись иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-1, в-адре-ноблокаторы, и сравнение эффективности этих препаратов с гликозидами при лечении ХСН

имело большое значение. Группа по изучению дигиталиса (Digitalis Investigation Group - DIG) к 1997 г. завершила рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором на протяжении 37 месяцев наблюдали 7500 пациентов. Оказалось, что добавление дигоксина в дозе 0,25 мг/сут к базовой терапии диуретиками и иАПФ не привело к снижению смертности: через 37 месяцев смертность в группе пациентов, получавших дигоксин, составила 34,8%, а в группе приема плацебо - 35,1%. Однако в группе приема дигоксина было отмечено снижение частоты госпитализаций по поводу прогрессиро-вания ХСН на 6% [11]. Более детальное изучение данных этого исследования позволило выявить преимущества СГ среди пациентов высокого риска. Из 7500 пациентов были отобраны больные с высоким риском смерти, которых распределили в 3 группы: пациенты с III-IV функциональным классом по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association - NYHA), фракцией выброса левого желудочка менее 25%, кардио-торакальным индексом выше 55%. При их сравнении с группой плацебо отмечено снижение общего риска смерти от прогрессирования ХСН или госпитализации на 35%, а общая смертность от любых причин в группе лечения дигоксином среди пациентов высокого риска снизилась на 12% [12].

Данные исследования валсартана при сердечной недостаточности - Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial), включившего 5010 человек, позволили оценить результаты комбинированной терапии дигоксином и валсартаном. Применение дигоксина достоверно ассоциировалось с увеличением общей смертности (21,1% против 15,0% в группе пациентов, не получавших дигок-син, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Xie Z, Askari A. Na(+)/K(+)-ATPase as a signal transducer. Eur J Biochem. 2002;269(10): 2434-9.

8. Bers DM. Calcium cycling and signaling in cardiac myocytes. Annu Rev Physiol. 2008;70: 23-49.

9. Tian J, Cai T, Yuan Z, Wang H, Liu L, Haas M, Maksimova E, Huang XY, Xie ZJ. Binding of Src to Na+/K+-ATPase forms a functional signaling complex. Mol Biol Cell. 2006;17(1):317-26.

10. Cheng JW, Rybak I. Use of digoxin for heart failure and atrial fibrillation in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(5):419-27.

11. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336(8):525-33.

12. Gheorghiade M, Patel K, Filippatos G, Anker SD, van Veldhuisen DJ, Cleland JG, Metra M, Aban IB, Greene SJ, Adams KF, McMurray JJ, Ahmed A. Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-spe-cified subgroup analysis of the DIG trial. Eur J Heart Fail. 2013;15(5):551-9.

13. Butler J, Anand IS, Kuskowski MA, Rector T, Carson P, Cohn JN; Val-HeFT Investigators. Digoxin use and heart failure outcomes: results from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Congest Heart Fail. 2010;16(5):191-5.

14. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH, Stijnen T, Lip GY, Witteman JC. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27(8):949-53.

15. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, Ziada K, Bailey AL, Zegarra MM, Shah J, Morales G, Macaulay T, Sorrell VL, Campbell CL, Gurley J, Anaya P, Nasr H, Bai R, Di Biase L, Booth DC, Jondeau G, Natale A, Roy D, Smyth S, Moliterno DJ, Elayi CS. Increased mortality among patients taking digoxin - analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J. 2013;34(20):1481-8.

16. Ahmed A, Gambassi G, Weaver MT, Young JB, Wehrmacher WH, Rich MW. Effects of discontinuation of digoxin versus continuation at low serum digoxin concentrations in chronic heart failure. Am J Cardiol. 2007;100(2):280-4.

17. Borghi C, Ambrosioni E; Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation Study Group. Effects of zofenopril on myocardial ischemia in post-myocardial infarction patients

with preserved left ventricular function: the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE)-ISCHEMIA study. Am Heart J. 2007;153(3):445.e7-14.

18. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D. Long-term clinical experience with zofenopril. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(8):973-82.

19. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347(23):1825-33.

20. Maeder MT, Rickenbacher P, Rickli H, Abbühl H, Gutmann M, Erne P, Vuilliomenet A, Peter M, Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP; TIME-CHF Investigators. N-terminal pro brain natriuretic peptide-guided management in patients with heart failure and preserved ejection fraction: findings from the Trial of Intensified versus standard medical therapy in elderly patients with congestive heart failure (TIME-CHF). Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1148-56.

21. Ulimoen SR, Enger S, Carlson J, Platonov PG, Pripp AH, Abdelnoor M, Arnesen H, Gjesdal K, Tveit A. Comparison of four single-drug regimens on ventricular rate and arrhythmia-related symptoms in patients with permanent atri-al fibrillation. Am J Cardiol. 2013;111(2):225-30.

22. Nagai R, Kinugawa K, Inoue H, Atarashi H, Seino Y, Yamashita T, Shimizu W, Aiba T, Kitakaze M, Sakamoto A, Ikeda T, Imai Y, Daimon T, Fujino K, Nagano T, Okamura T, Hori M; J-Land Investigators. Urgent management of rapid heart rate in patients with atrial fibrillation/flutter and left ventricular dysfunction: comparison of the ultra-short-acting ß1-selective blocker landiolol with digoxin (J-Land Study). Circ J. 2013;77(4):908-16.

Cardiac glycosides in up-to-date clinical practice

Gurevich M.A. • Gavrilin A.A.

Gurevich Mikhail Aleksandrovich - MD,

The article reviews the use of cardiac glycosides in patients with chronic heart failure, paroxysmal tachyarrhythmia and chronic atrial fibrillation (rate control). According to the recent studies results cardiac glycosides may be substituted by angio-tensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor antagonists, diuretics, calcium antagonists and beta-adrenoceptor blockers in order to

decrease the risk of cardiac glycoside toxicity and, in some cases, to improve quality of life and prognosis of the patients.

Key words: cardiac glycosides, digoxin, chronic heart failure, atrial fibrillation, angiotensin-con-verting enzyme inhibitors, zofenopril, verapamil, esmolol, landiolol.

1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation

Сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.

В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).

Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции - дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие - строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат - значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы - она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта - боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения - ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко - химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно - (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче - (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат - настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.

Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора.