КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ СИНТЕТИЧЕСКИМИ ПИРЕТРОИДАМИ

Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя, Киев

Синтетические пиретроиды (СП) — аналоги природных пиретринов, содержащихся в цветках долматской ромашки (пиретрума) — широко применяются как инсектициды для обработки картофеля, плодовых и огородных культур, для борьбы с экзопаразитами сельскохозяйственных животных, с вредителями запасов продовольствия в быту. В настоящее время синтезировано и изучено значительное число СП, являющихся производными циклопропанкарбоновых кислот, в частности хризантемовой и монокарбоновой [1, 2]. Низкие нормы расхода СП (десятки или сотни грамм на гектар), способность к быстрой биодеградации в окружающей среде, малая летучесть обусловили рост объёма использования СП в сельском хозяйстве и в быту.

По механизму токсического действия все СП делят на 2 типа. К І типу относят СП, не содержащие цианогруппу (аллетрин, бифентрин, пиретрин, перметрин и др.). СП этой группы при воздействии на животных вызывают гиперактивность, возбуждение или даже агрессивное поведение, генерализованный тремор, мышечные контрактуры [1, 2]. Особенностями токсического действия СП ІІ типа — цианопиретроидов (циперметрин, альфа-циперметрин, бетта-циперметрин, дельтаметрин, суми-альфа и др.) являются гиперсаливация, судороги и рецидивирующие судорожные припадки, хореатетозы, гиперкинезы [1, 2]. Экспериментальные электрофизиологические исследования свидетельствуют о том, что СП вызывают функциональные изменения постсинаптической нейрональной мембраны, воздействуют на хемовозбудимые ионные каналы, обладают достаточно высоким сродством к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам [3—6]. Цианосодержащие СП взаимодействуют с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в синаптосомах мозга, вызывают нарушения в функционировании экстрапирамидной системы и спинальных промежуточных нейронов [3, 4]. Учитывая способность СП взаимодействовать с ГАМК-рецепторами, в лечении отравлений СП обосновано применение веществ, действующих как ГАМК-ергисты и как антагонисты возбуждающих глутамат- и аспартатергических систем [3, 6].

Таким образом, основные проявления токсического воздействия СП характеризуются преимущественно нарушениями функции ЦНС. При воздействии в токсических дозах фенвалерата и пермитрина отмечались дегенеративные изменения и в периферических нервах (аксональное набухание, дегенерация и фрагментация седалищного нерва крыс) [1]. Показано, что нейротоксический эффект СП обусловлен нарушением процесса генерации и распространения возбуждения по нерву в виде усиления отрицательного следового потенциала действия и множественных разрядов нерва на одиночный стимул с проявлениями блокирования нервно-мышечной передачи [3]. В то же время другие исследователи не находят существенных морфологических изменений в периферических нервах при воздействии СП [1, 2, 6]. Исследования Н.В. Кокшарёвой и соавт [6], проведенные на самом чувствительном к возникновению нейропатий виде животных — курах, показали, что СП не вызывают дегенерации нервного волокна и развития парезов и параличей в отдалённые сроки.

В механизме токсичности СП важное значение имеет активация перекисного окисления липидов [7, 8]. Установлено, что одноразовое и повторное воздействие СП в токсических дозах вызывает умеренное угнетение холинэстеразы (ХЭ) в эритроцитах, тогда как их длительное воздействие в дозах на уровне пороговых сопровождается более значимыми нарушениями показателей ПОЛ. Активация процессов ПОЛ отмечена у рабочих птицефабрик, контактирующих с малыми дозами СП в процессе трудовой деятельности [8]. В эксперименте выявлено и гепатотоксическое действие СП, более выраженное у цианопиретроидов [9]. Чёткое соблюдение гигиенических регламентов и правил работы обеспечивает безопасность применения СП, однако при нарушении правил их использования или в результате случайного приёма внутрь развиваются острые отравления [10, 12—14].

В клинической практике при острых отравлениях СП отмечено преобладание нейротоксического воздействия [10—13]. Большое количество наблюдений острого отравления СП (1580 случаев с 1983 по 1997 годы) описано китайскими исследователями [10, 11]. Авторы сообщают, что отравления чаще регистрировались при использовании дельтаметрина, фенвалерата, циперметрина. Основными клиническими проявлениями интоксикации были головная боль, головокружение, общая слабость, жжение и зуд кожи лица, повышение температуры тела в первые 2—3 суток до 38—39°С, мышечные фасцикуляции, в тяжёлых случаях отмечался судорожный синдром, отёк лёгких, кома. При отравлении цимбушем [12] отмечено развитие токсической энцефалопатии с преимущественным поражением мозжечковой системы, токсического гепатита и вторичной гипохромной анемии. Автор сообщает, что пострадавший из-за обилия колорадского жука на картофельном поле использовал повышенные концентрации препарата (600—700 мл 2,5% эмульсии дециса на 0,7 га). Обработку производил в сухую жаркую погоду без средств защиты в течение 3—4 ч, после чего стал отмечать жжение в области лица, головную боль, тошноту, рвоту, судороги в мышцах конечностей.

О достаточно большой распространённости отравлений СП сообщают американские исследователи [13, 14]. В США за период с 1996 по 2000 гг. зарегистрировано 2534 случая отравлений различными пестицидами, из которых 60% носили острый характер, а 40% — хронический [13]. Чаще всего отмечались отравления СП (39%), реже — фосфорорганическими соединениями (28%) и другими препаратами (33%). В штате Калифорния с 1998 по 2000 гг. из 844 зарегистрированных случаев отравлений 134 (15,9%) обусловлены воздействием СП (чаще ІІ типа — цианопиретроидов) [14].

Большинство авторов при длительном воздействии малых доз СП отмечают нарушение чувствительности кожи лица, появление симптомов раздражения верхних дыхательных путей [15, 16, 19, 20], свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс периферических аксонов. Эти явления особенно ярко выражены у больных с острым отравлением СП [11, 14—16]. Пострадавшие отмечают не только покалывание, жжение, зуд, но и выраженные мучительные парестезии в области открытых участков тела. В описанных случаях острых отравлений СП не всегда представлена синдромология клинических проявлений, не прослежены отдалённые последствия, недостаточно обоснованы принципы рациональной комплексной терапии. Нами предпринята попытка проследить особенности клинической синдромологии в различные сроки интоксикации и обосновать схему рациональной терапии больных с отравлением СП.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ клинических проявлений 6 случаев острых отравлений СП в процессе лечения и динамического наблюдения в течение 3 лет. Программа обследования больных наряду с общеклиническими исследованиями включала биохимические тесты по общепринятой методике (активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, тимоловая, формоловая пробы, реакция Вельтмана, белковые фракции, холестерин, билирубин). Наряду с этим проводили изучение сывороточной и эритроцитарной ХЭ по S. Hestrin [17]. Для оценки эндотоксикоза определяли среднемолекулярные пептиды (СМП) [18]. Все 6 пострадавших перенесли острое отравление цианосодержащими СП вследствие грубых нарушений гигиенических правил их использования. Двое больных при обработке картофельного поля от обильно расплодившегося колорадского жука применяли повышенные дозы дельтаметрина (2,5% дециса); в одном случае — 5% карате, используя 1,5—2,5 л/га при норме расхода 0,3 л/га. Обработку проводили ручным опрыскивателем без средств защиты, полураздетые в жаркую солнечную погоду в течение 3—4 часов. Больные отмечали попадание препарата на кожу туловища, конечностей. Душ удалось принять через 5—6 часов. В одном случае отравление циперметрином (2,5% арриво) возникло при аварийной ситуации на растворном узле, когда вырвался шланг и рабочая была обильно облита препаратом. Больная отмечала, что раствор попал в рот, в глаза, на кожные покровы через намокшую одежду. Глаза были промыты водой, кожные покровы — вытерты сухим полотенцем, тщательно промыты с мылом лишь через 2 часа. В двух случаях отмечалось отравление сумицидином: в одном — при расфасовке его в мелкую тару и продаже населению в жаркую солнечную погоду, в другом — после обработки зернохранилища. В обоих случаях работа проводилась без средств защиты, препарат попадал на кожные покровы, душ принимали лишь в конце дня.

В работе проводилась оценка динамики клинических проявлений у больных с отравлением СП в процессе применения комплексной терапии с включением ГАМК-миметиков, углеродных энтеросорбентов, ноотропов и цитопротекторов. Детоксикационная терапия включала промывание желудка, кишечника, назначение солевых слабительных, обильного щёлочного питья, форсированного диуреза, инфузий реополиглюкина, физраствора. Всем больным назначался ГАМК-миметик реланиум внутримышечно 2 мл 0,5% раствора или внутривенно 2,0—4,0 мл медленно. При повторяющихся миофасцикуляциях, судорогах введение реланиума осуществляли 3—4 раза в сутки. Учитывая, что при отравлениях СП судорожные приступы могут рецидивировать в течение последующих 5—7 дней, применение реланиума продолжали на протяжении 6—8 дней в зависимости от тяжести состояния. Одновременно назначали углеродный сорбент — карболонг по 1 ст.л. 3 раза в день в течение 7—10 дней, антигипоксанты и цитопротекторы (пирацетам, рибоксин, предуктал, тиотриазолин) в обычных дозировках, а также витамины С, А, Е. Отдалённые эффекты прослежены в течение трёх лет.

Результаты и их обсуждение

Частота и выраженность клинических симптомов и синдромов у больных с отравлением СП представлена в таблице. Во всех случаях через 5—6 ч после воздействия препаратов отмечалась интенсивная головная боль, головокружение, общая слабость, жжение, покалывание, гиперемия кожи лица, конечностей, видимых слизистых оболочек, склер, выраженные парестезии в области лица. Все больные отмечали тошноту, рвоту разной интенсивности. В большинстве случаев наблюдалась умеренная гиперсаливация, слёзотечение, кашель со слизистой мокротой, особенно при отравлении децисом и циперметрином. В неврологическом статусе преобладали нерезко выраженные общемозговые симптомы с наличием признаков мезенцефальных нарушений: затруднение поворота глаз, ограничение взора вверх и кнаружи, вялость зрачковых реакций. Отмечалось снижение корнеального и конъюнктивального рефлексов, появление субкортикальных знаков, шаткость в позе Ромберга, тремор пальцев вытянутых рук, нечёткость в выполнении координаторных проб, оживление сухожильных рефлексов. У больных с отравлением децисом и циперметрином в первые часы интоксикации отмечались судороги в сгибательных и разгибательных мышцах конечностей.

В этих случаях, а также у двух больных с отравлением сумицидином отмечались миофасцикуляции в мышцах туловища и конечностей, особенно в первые сутки. Кратковременные миофасцикуляции в нагружаемых мышцах продолжали отмечаться в течение 3—5 последующих суток. Наблюдались также эмоционально-волевые расстройства (раздражительность, лабильность, плохой сон, беспокойство, тревога), особенно у больного с отравлением карате. Расстройств болевой чувствительности не было выявлено. У больных с отравлением децисом и сумицидином в первые сутки отмечалось повышение температуры тела до 37,4—38°С. При отравлении децисом выявлялись боли в правом подреберье, умеренная гепатомегалия. Биохимическое исследование крови при интоксикации децисом выявило умеренное повышение активности трансаминаз, уровня тимоловой пробы, некоторое снижение протромбинового индекса. При интоксикации децисом и у 1 больного с отравлением сумицидином отмечалось умеренное снижение активности эритроцитарной ХЭ в первые сутки на фоне гиперсаливации, слезотечения. Её активность в первые сутки составляла 210 ммоль/л (при норме 294,2±8,6 ммоль/л), через 1 сутки отмечалось её восстановление. Сывороточная ХЭ была в пределах нормальных величин. После однократной инъекции 1 мл атропина слюнотечение, слёзотечение прошли. В четырёх случаях при отравлении децисом, циперметрином и в одном случае отравления сумицидином отмечалось повышенное содержание СМП. Их средний уровень у пострадавших на волне 254 нм составил 0,33±0,02 усл. ед., на волне 280 нм — 0,32±0,01 при норме 0,24±0,02 усл. ед., что свидетельствует о признаках метаболического эндотоксикоза. На основании клинических проявлений и клинико-лабораторных показателей были выделены синдромы токсической энцефалопатии ІІ и І—ІІ ст. при отравлении децисом и циперметрином (таблица). У больных с интоксикацией децисом отмечалась также острая гепатопатия и дерматоз лица и кистей. При отравлении сумицидином развился астено-вегетативный синдром у одного — І ст. и у одного — ІІ ст. с частыми симпато-адреналовыми кризами с ознобом, тахикардией, обильным мочеиспусканием после криза. У больного с отравлением карате развился астено-вегетативный синдром ІІ ст. с выраженным невротическим компонентом (частая головная боль на фоне подавленного настроения, раздражительности, плаксивости, бессонницы).

После лечения отмечался значительный регресс клинических проявлений, прошли миофасцикуляции, тремор, возбуждение, реже беспокоила головная боль, головокружение, исчезли проявления раздражения кожи и слизистых оболочек. Динамическое наблюдение в течение 3 лет выявило определённую стойкость неврологических синдромов с уменьшением их степени выраженности, что, видимо, связано как с экзогенной, так и с метаболической эндогенной интоксикациями. При интоксикации децисом и циперметрином сохранилась энцефалопатия І ст., исчезли признаки гепатопатии, дерматоза. У больных с отравлением сумицидином и карате сохранился астено-вегетативный синдром лёгкой степени выраженности.

Таким образом, острое отравление СП сопровождается преимущественным поражением ЦНС. При интоксикации децисом и сумицидином отмечаются умеренно выраженные антихолинэстеразные эффекты. Применение комплексной терапии с включением ГАМК-миметиков, углеродной энтеросорбции, антигипоксантов и цитопротекторов способствует значительному регрессу клинических проявлений, в связи с чем этот лечебный комплекс может быть рекомендован для клинического использования.

СИНДРОМОЛОГИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРОГО ГРУППОВОГО ПЕРОРАЛЬНОГО ОТРАВЛЕНИЯ ГИДРОКСИЛАМИНСУЛЬФАТОМ

Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя, г. Киев

В последние годы острые пероральные отравления различными химическими соединениями регистрируются значительно чаще [1—3]. Этому способствует прогрессирующее загрязнение окружающей среды, а, следовательно, продуктов питания и питьевой воды, различными ксенобиотиками [2, 4, 5]. Нередко причиной отравления является употребление фальсифицированных продуктов питания, напитков и пищевых добавок. Чаще всего пероральные отравления связаны со случайным (ошибочным) или преднамеренным приемом химических веществ или высоких доз медикаментов [1]. Продолжают регистрироваться острые отравления этиловым спиртом или его суррогатами, групповые пероральные отравления солями тяжелых металлов, особенно талием, мышьяком, медью [1—3].

До настоящего времени распространены отравления веществами, образующими метгемоглобин (MtHb) как при ингаляционном и перкутанном воздействии на производстве [5—8], так и при пероральном, вследствие попадания нитратов и других соединений в продукты питания, питьевую воду [2, 4], при случайном или преднамеренном употреблении MtHb-образователей внутрь [9—13]. Известно, что под влиянием MtHb-образователей двухвалентное железо гема обратимо переходит в трехвалентное. Формирующийся при этом MtHb теряет способность присоединять и трансформировать молекулярный кислород, что вызывает развитие гипоксемии и гемической гипоксии [5, 6, 12]. Эти процессы усугубляются замедлением диссоциации оксигемоглобина в присутствии MtHb [6]. Под влиянием MtHb-образователей, в состав которых входят соединения серы, происходит окисление a -метильной группы порфирина с последующим включением атома серы в пиррольные кольца с образованием патологического деривата гемоглобина — сульфгемоглобина [5, 6]. Последний также не способен присоединять молекулярный кислород. Если MtHb после прекращения действия токсиканта под влиянием внутриэритроцитарных редуцирующих систем и рациональной терапии обычно исчезает из крови в зависимости от степени интоксикации через несколько часов или дней, то сульфгемоглобин сохраняется в эритроцитах до конца их жизненного цикла. В процессе деметгемоглобинизации в эритроцитах на 2—5 день после воздействия большинства MtHb-образователей нередко выявляются белковые гранулы — тельца Гейнца-Эрлиха [5, 6]. Авторы считают, что образованию их обязательно предшествует превращение гемоглобина в MtHb при воздействии экзогенных или эндогенных факторов. При воздействии MtHb-образователей в эксперименте на животных отмечаются общетоксические эффекты с поражением нервной, сердечно-сосудистой систем, печени. Описаны также поражения кожи, почек и мочевых путей [5, 6, 14]. Установлено, что MtHb образуют не столько сами MtHb-образователи, сколько их метаболиты, преимущественно фенил-гидроксиламин и нитробензол [5, 6, 11, 12]. Если симптомы отравлений MtHb-образователями в эксперименте изучены хорошо, то клиническая синдромология представлена недостаточно, особенно в динамике развития интоксикации.

В работе изучены особенности клинических проявлений острого массового перорального отравления MtHb-образователем-гидроксиламинсульфатом (ГС). Сернокислый гидроксиламин относится одновременно к сильным окислителям и восстановителям, представляет собой белые кристаллы, хорошо растворимые в воде, широко используется при производстве капролактама, в фармацевтической промышленности и в ряде органических синтезов [14, 15]. При интенсивном контакте с ГС на производстве, особенно при его расфасовке, у некоторых рабочих к концу смены отмечалось образование MtHb до 10—20% [5].

Известно, что токсикодинамические эффекты ксенобиотиков зависят от стадии (фазы) интоксикации [1, 14]. В токсикогенной фазе, протекающей в присутствии токсической концентрации яда в крови, его эффекты зависят от вида и функциональной роли определенных рецепторов, с которыми взаимодействует токсикант. В свою очередь, для соматогенной фазы, наступающей после выведения яда из организма, характерно появление синдромов, связанных с развившимся поражением определенных органов или систем. В связи с этим представляло интерес изучить особенности клинических проявлений и гематологические сдвиги у больных с острым пероральным отравлением ГС в различные фазы интоксикации в процессе лечения и в отдаленные сроки. Предпринята попытка выявить информативные клинико-лабораторные показатели для оценки степени выраженности интоксикации и прогнозирования отдаленных эффектов.

Материалы и методы исследования

Обследовано 76 больных с острым пероральным отравлением ГС. Отравление возникло после употребления лимонада, приготовленного в домашних условиях с использованием лимонной кислоты, купленной на рынке в пакетиках без этикеток. Группу пострадавших составили 14 детей в возрасте от 3 до 12 лет и 62 взрослых — от 18 до 48 лет. Из одной семьи доставлено 42 человека после приема "лимонада" за праздничным столом, остальные больные — по 2—3 человека из разных семей. При экспертизе остатков белого кристаллического порошка, использованного как лимонная кислота, в лаборатории физико-химического анализа института был идентифицирован ГС. В процессе расследования уголовного дела установлено, что в этот период с шинного завода, расположенного в данном районе, похищено более тонны ГС.

Наряду с общеклиническим обследованием у всех больных определяли содержание MtHb и сульфгемоглобина спектрофотометрическим методом [5, 6], а также оценивали интенсивность образования телец Гейнца-Эрлиха в эритроцитах. Общеклиническое биохимическое обследование с определением билирубина, церулоплазмина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрасферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уробилина, мочевины, креатинина для оценки состояния эндотоксикоза дополнено определением среднемолекулярных пептидов (СМП) [16] и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [17]. Проводили также электрокардиографическое обследование в общепринятых отведениях и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Для уточнения и подтверждения диагноза острого отравления ГС использовали следующие предикты:
- установление факта употребления "лимонада", приготовленного в домашних условиях;
- хронологию возникновения специфических клинических признаков (цианоза, тошноты, рвоты и др.);
- отсутствие другой возможной этиологии;
- результаты лабораторно-инструментальных исследований;
- регресс клинической симптоматики в процессе медикаментозной деметгемоглобинезации.

Исследования проводили в первые сутки после отравления, а также в процессе лечения через 1 и 3 недели. Отдаленные эффекты прослежены при ежегодном наблюдении в течение 3 лет. Всем больным была проведена комплексная детоксикационная терапия с промыванием желудка, кишечника, назначением инфузий 1% раствора метиленовой сини (5,0—10,0 мл внутривенно однократно при MtHb свыше 30%), инфузий и пероральных назначений витамина С, глюкозы, реополиглюкина, а также углеродной энтеросорбции (карболонг по 1 ст.л. 3 раза в день в течение 7—10 дней), ацетилцистеина, ноотропов и антиоксидантов в обычной дозировке. Статистическую обработку результатов проводили с использованием критериев Стьюдента для связанных совокупностей.

Результаты и их обсуждение

Из анамнеза установлено, что все больные употребляли напиток от 100,0 до 600,0 мл. Некоторые пострадавшие отмечали после его употребления отрыжку с легким запахом тухлых яиц. У всех больных через 1—1,5 ч появилась головная боль, головокружение, общая слабость (табл. 1). У большинства пострадавших (90,8%) появились тошнота, рвота, синюшность лица, особенно губ, носа, концевых фаланг пальцев, у 48 — тахикардия, у 28 — одышка. Выраженность клинических проявлений зависела от количества выпитого напитка, частота их отражена в табл. 1.

У больных, выпивших не более 100 мл напитка, наблюдались отдельные симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, тошнота), тогда как после употребления напитка свыше 100,0 мл отмечалось сочетание нескольких симптомов в большей степени выраженности. Головная боль, головокружение, гипергидроз, общая слабость, снижение аппетита выявлялись у всех пострадавших. Почти во всех случаях наблюдался акроцианоз разной степени выраженности, лишь у 7 человек, выпивших не более 100 мл напитка, кожа и видимые слизистые оболочки были обычной окраски. Выявлялись тахикардия с частотой пульса до 92—112 в 1 мин (63,2%), боли в правом подреберье (50,0%), одышка (36,8%). Реже наблюдались боли в области сердца, парестезии и боли в пальцах конечностей, иктеричность кожи, увеличение размеров печени на 1—2 см. Увеличение селезенки было отмечено лишь в двух случаях. По степени выраженности клинических проявлений больные были разделены на 2 группы — с легкой степенью (68 больных) и тяжелой — 8 больных. У больных с тяжелой степенью интоксикации отмечались выраженный цианоз до сине-черной окраски губ, носа, ушных раковин, ногтевых лож, языка, слизистой оболочки рта, многократная рвота, одышка, тахикардия, общемозговые явления: заторможенность, сонливость, вялая реакция зрачков, повышение сухожильных рефлексов. Если у больных с легкой степенью интоксикации симптомы заболевания исчезли или значительно уменьшились через 3—7 дней, то у больных с тяжелой степенью они держались до 14—18 дней и более. В двух случаях заболевание осложнилось нижнедолевой пневмонией. У одного из этих больных наряду с пневмонией развился крупный инфаркт селезенки (до 5 см в диаметре), мелкоочаговый инфаркт миокарда и токсический гепатит. Учитывая тяжесть состояния, больной был переведен в реанимационное отделение областной больницы. После трех месяцев консервативной терапии состояние его улучшилось, но трудоспособность не восстановилась, в связи с чем больного направили на МСЭК, где определена II группа инвалидности. Формирование инфарктов в селезенке, почках при воздействии больших доз MtHb-образователей отмечали в эксперименте на животных вследствие повышения вязкости крови и другие авторы [5].

Анализ ЭКГ у обследованных больных выявил нарушения процессов реполяризации в виде высоких остроконечных симметричных зубцов Т (субэндокардиальная гипоксия) у 23 обследованных (30,3%), сглаженность или слабую негативизацию зубца Т с появлением зубца U — у 5 (6,2%) и выраженную инверсию зубца Т с косовосходящей депрессией сегмента ST у одного больного, свидетельствующей о глубоких дистрофических изменениях миокарда с формированием некоронарогенного некроза субэндокардиальной локализации. У 48 пострадавших (63%) имела место синусовая тахикардия, у 6 (7,8%) — регистрировалась частая желудочковая экстрасистолия.

Изучение показателей крови (табл. 2) позволило выявить метгемоглобинемию от 4 до 47% у большинства пострадавших (90,8%). В среднем уровень mthb при поступлении составил 16,2±0,84%, его содержание нормализовалось в течение 2—7 дней. Наряду с метгемоглобинемией выявлялись признаки гемолитической анемии со снижением уровня гемоглобина до 90—100 г/л у большинства пострадавших с легкой степенью интоксикации и до 48 г/л — с тяжелой. Параллельно отмечалось снижение количества эритроцитов (в отдельных случаях до 2,0•10 12 /л, в среднем до 2,8•10 12 /л), а у ряда больных — снижение цветового показателя, однако, средний его уровень изменился несущественно. Явления анемии у лиц с легкой степенью отравления регрессировали через 1 нед, а при выраженных формах интоксикации умеренная анемия с признаками гипохромии сохранялась и через 3 недели.

Наряду с метгемоглобинемией у 32 больных (42%) при поступлении обнаружили в эритроцитах тельца Гейнца-Эрлиха — от 0,2 до 500‰ (в одном случае 50% эритроцитов содержали по несколько крупных гранул). Содержание телец Гейнца-Эрлиха было выше у лиц с более высоким уровнем MtHb. Следует отметить, что интенсивность образования их была больше через 1 нед после отравления и сохранялась в течение 2—3 недель. Параллельно в 47,3% случаев в крови выявлялся сульфгемоглобин. Если у здоровых лиц его содержание почти не определялось, то у 36 из 76 пострадавших его уровень при поступлении колебался от 1 до 12% (в среднем — 6,4±0,44%), почти на таком же уровне и через 1 нед, приближаясь к норме через 3—4 недели.

Анализ биохимических показателей позволил выявить у большинства больных (92,1%) в первые дни после отравления гипербилирубинемию, достигающую 70 мкмоль/л за счет непрямой фракции (табл.3), и повышение уровня уробилина в среднем до 14,8±1,2 ед. Повышенное содержание билирубина и уробилина у большинства больных держалось в течение 7—14 дней. В случаях с выраженной метгемоглобинемией одновременно на фоне болей в правом подреберье, гепатомегалии отмечалось умеренное повышение уровня трансаминаз, ЩФ, креатинина, однако, в среднем эти показатели, а также содержание мочевины, существенно не отличались от нормы. У 40 из 76 больных (52,6%) регистрировали умеренное снижение содержания церулоплазмина в крови, что свидетельствует о некотором угнетении антиоксидантной защиты [1, 14], однако средний его уровень практически не изменялся. Известно, что наибольшей токсичностью обладают не столько низкомолекулярные вещества типа мочевины, креатинина, сколько среднемолекулярные пептиды (СМП) с молекулярной массой 500—5000 Д [1, 16]. У больных повышение их уровня отмечено как на волне 254 нм, так и 280 нм. Восстановление этого показателя в большинстве случаев отмечалось через 2—3 нед, однако у больных с тяжелой степенью интоксикации он был повышен и через 3 недели.

СМП обладают нейротоксичностью, угнетают процессы биосинтеза белка, клеточного дыхания, подавляют активность многих ферментных систем, оказывают токсическое воздействие на эритропоэз [16]. Нельзя исключить, что в выраженности и стойкости клинических проявлений у больных с высоким уровнем MtHb наряду с воздействием ГС определенная роль принадлежит и СМП.

В развитии патологического процесса и отдаленных токсических эффектов при воздействии ксенобиотиков важное значение отводится аутоиммунным реакциям, особенно формированию патогенных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [1, 17]. Если формирование ЦИК крупных размеров отражает адаптационные механизмы процессов детоксикации, направленные на выведение чужеродных веществ, то повышение уровня ЦИК мелких размеров свидетельствует преимущественно об активации аутоиммунных реакций, участвующих в прогрессировании патологического процесса. В ранние сроки интоксикации у больных отмечается достоверное повышение уровня ЦИК мелких размеров. При высоком уровне MtHb и сульфгемоглобина через 3 нед, несмотря на определенный регресс клинических проявлений, отмечался дальнейший рост уровня ЦИК мелких размеров.

Сопоставление клинико-лабораторных показателей у пострадавших позволило выделить основные клинические синдромы отравления ГС. Из табл. 4 видно, что превалировали астено-вегетативный синдром и гемолитическая анемия, реже отмечались умеренно-выраженная острая кардиомиопатия и гепатопатия. В 6 случаях при тяжелой степени интоксикации на фоне вышеуказанных синдромов выявлялась вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей, в двух — нижнедолевая пневмония, у одного — инфаркт селезенки и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Развитие этих синдромов, вероятно, обусловлено гемической гипоксией вследствие образования MtHb и снижения кислородной емкости крови, компенсаторной активацией симпато-адреналовой системы, внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, повышением вязкости крови, нарушением микроциркуляции, а также формированием процессов метаболического эндотоксикоза и патогенных ЦИК.

Динамическое наблюдение в течение 3 лет выявило регресс большинства клинических синдромов. Лишь у 12 больных (15,8%) периодически наблюдались рецидивы умеренно-выраженной гипохромной анемии, в 3 случаях сохранялись явления хронического гепатита, в 2 — вегетативно-сенсорной полиневропатии. В острый период у этих больных отмечались наиболее высокие показатели MtHb, эндотоксикоза и мелких ЦИК

Таким образом, пероральное употребление напитка, содержащего ГС, вызвало острое отравление с метгемоглобинемией, сульфгемоглобинемией, гемолитической анемией, острой кардиомиопатией и гепатопатией, в отдельных случаях отмечалось поражение периферической нервной системы. Динамическое наблюдение свидетельствует об обратимости процесса у большинства больных. В хронизации умеренно-выраженной анемии, хронического гепатита и вегетативно-сенсорной полиневропатии нельзя исключить роль СМП и патогенных ЦИК. Сопоставление их уровней с выраженностью клинических проявлений в острый и отдаленный периоды свидетельствует о целесообразности определения данных тестов как для оценки степени выраженности интоксикации, так и для прогнозирования вероятности хронизации основных клинических синдромов.