Патогенез отравления ядом гадюки

При укусе змеи что делать?
Первая помощь при укусе
У некоторых пресмыкающихся этого вида есть околоушные железы, секретирующие яд. С помощью протоков они через каналы соединяются с двумя верхними зубами. Когда змея кусает человека, яд поступает в кровь и вызывает сильное отравление. Необходимо незамедлительно оказывать первую помощь.
От чего зависит степень выраженности симптомов после укуса ядовитой змеи:

1. Возраст укушенного человека. Наиболее интенсивно симптомы отравления змеиным ядом проявляются у детей и пожилых людей. Также играет роль и наличие внутренних заболеваний, уровень иммунитета и общее состояние здоровья.
2. Вид змеи, ее размер и возраст. Считается, что гадюка обыкновенная менее опасна, чем кобра среднеазиатская, хотя в любом случае укус этих представителей пресмыкающихся вызывает серьезные нарушения здоровья. Менее опасны укусы молодых змеек, маленьких по размеру. 3.
3. Состояние зубов змеи. Если они инфицированы, то проникновение в ранку патогенных микроорганизмов будет обязательным моментом – это усугубляет развитие симптомов.
4. Место укуса. Чаще всего поражаются нижние конечности, и тогда симптомы будут развиваться медленно. Но случаются укусы змей и в шею, и в лицо, и в место расположения крупных кровеносных сосудов – симптомы будут развиваться стремительно.
5 .Поведение человека после укуса. Если укушенный будет активно двигаться и бегать, то распространение змеиного яда по организму будет проходить быстрее – интенсивность симптомов будет мощной.

Симптомы отравления ядом:
— Заметны следы укуса – две ранки, имеющие треугольную форму
— Появляется боль и чувство жжения.
— Покраснение тканей вокруг укуса.
— Отек, который быстро распространяется.
— Кровоизлияния.
— Слабость во всем теле.
— Кружится голова.
— Появляется бледность кожных покровов, тошнота и рвота с кровью.
— Повышается температура тела до 40 градусов.

Признаки сильного отравления
При отравлении в тяжелой форме кровоизлияния пятнами распространяются за пределы места укуса. Пораженная область тела приобретает багрово-синюшный цвет, и кожа покрывается пузырями, наполненными кровянистой, мутной жидкостью. Часто состояние пострадавшего осложняется возникновением тромбоза вен, лимфаденита. Это может наступить спустя 8-36 часов после змеиного укуса, когда яд внедрится в организм человека. В этом случае наблюдается сильное увеличение объема пораженной области. Ранки долгое время кровоточат, позже образуются язвы и некрозы. Что делать при укусе ядовитой змеи, чтобы избежать негативных последствий? Прежде всего, правильно оказать помощь и срочно отвезти пострадавшего в больницу

Что делать при укусе змеи?
Пока ранка не начала затягиваться, можно высосать яд. Только у человека во рту не должно быть никаких ранок, иначе он сам отравится. Помощь оказывается для того, чтобы не допустить распространение яда по всему организму, поэтому пострадавшему нужно обеспечить покой, а не передвигать его с места на место. Наложить сдавливающую повязку на место укуса, но не жгут выше или ниже него.
Если укус змеи пришелся на руку или ногу. Прежде всего, необходимо снять все, что надето на конечности. Яд всегда вызывает значительный отек, все украшения и принадлежности гигиены будут мешать кровообращению, что может привести к гангрене. Если есть под рукой, то выпить таблетку от аллергии. Для быстрейшего выведения яда из организма пострадавшему нужно обеспечить обильное питье. Следует употребить не менее трех литров воды или немного подслащенного чая. Пить жидкость нужно мелкими глотками.
Сразу же вызвать скорую помощь, связаться со спасателями или базой отдыха, гостиницей.
Главное – сохранять спокойствие. Паника ни к чему хорошему не приведет. Если человек растеряется и в нем поселится страх, можно упустить время.

В текущем году в Чувашии было госпитализировано с укусами змей 10 человек, из них 3 женщины и 6 мужчин , 1 — подросток 17 лет. В 2018 году было госпитализировано 35 человек.

На территории Российской Федерации насчитывается 56 видов змей, из них опасны 11 видов. Наиболее распространены следующие: гадюка обыкновенная, степная, носатая, кавказская, гюрза, песчаная эфа. В средней полосе России, в том числе и в Чувашии из ядовитых змей обитают змеи из семейства гадюковых.

Гадюка обыкновенная – небольшая змея до 1метра, окраска туловища варьирует от серого до красно- бурого и черного с характерной темной зигзагообразной линией вдоль хребта и искрообразным рисунком на голове. Гадюка появляется после зимовья в апреле - мае, живет в норах различных животных, гнилых пнях, кустах. При встрече с человеком пытается скрыться, при угрозе – шипит, совершает броски. Опасно тревожить или брать в руки любую змею. В местах, где они водятся опасно ходить по высокой траве, лесу, или глубокому песку, взбираться на деревья, особенно ночью.

Отравление происходит вследствие укуса змеи. Яд, в зависимости от глубины укуса, может попасть под кожу, в мышечную ткань, или в просвет сосуда. Наиболее опасны укусы в лицо, шею, спину.

Патогенез отравления. Яд змей представляет собой сложный комплекс, содержащий протеины, липопротеиды, пептоны, муцин и муциноподобные вещества, соли, микроэлементы, пуриновые основания и эпителиальные клетки. Яд гадюки обладает гематоксическим и цитотоксическим действием, обусловленным воздействием токсинов на свертывающую систему крови, повышает проницаемость сосудистой стенки с развитием отека , цитолиза и некроза пораженных тканей. Токсины гадюковых змей оказывают влияние на кровь, работу сердца и кровообращение, а также вызывают тяжелое поражение кожи и мышц в зоне укуса.

Змеиный яд оказывает местное и общее воздействие на организм человека.

Укусы многих ядовитых змей в принципе смертельны. Однако люди, укушенные даже самыми опасными видами выживают из- за того, что змея не всегда впрыскивает яд в ранку или его попадает в нее слишком мало.

Клиника отравления. Клинические проявления отравления зависят от дозы и концентрации токсинов в поступившем яде. На течение и исход отравления влияет локализация укуса змеи.

Симптомы отравления ядом гадюковых змей проявляются в виде местных эффектов и симптомов общей интоксикации

Местное действие проявляется от нескольких минут до нескольких часов в виде боли, чувства жжения , покраснения , кровоизлияния и опухания укушенного места , быстро распространяющегося на всю конечность При укусах змей в месте, где четко видны глубокие колотые ранки, в первые минуты возникает сильная боль, гиперемия кожи, отечность, и геморрагии. Через некоторое время область укуса становится отечной, кожа приобретает багрово- синюшный цвет, покрывается петехиями и кровоизлияниями, могут быть пузыри с серозно-геморрагическим содержимым , а зоне укуса- некротическая язва . Отек распространяется на всю или большую часть конечности , а иногда и на прилегающую часть туловища. Отечная жидкость содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов. Помимо этого могут возникать кровоизлияния в органы и серозные оболочки, а также носовые и желудочно- кишечные кровотечения. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистотго свертывания с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной гипокоагуляцией.

Общетоксическое действие змеиного яда проявляется через несколько минут после укуса и длится до нескольких часов. Появляются одышка, головная боль, тошнота, рвота, слабость , потливость, снижается артериальное давление, учащается пульс. Может развиться анафилактический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность и кровотечения различной локализации. (из десен, царапин и ранок, оставленных змеиными зубами, носовое кровотечение ). Могут быть диарея, боли в животе, судороги, повышение температуры. В течение ближайших дней отмечается поражение почек и печени.

При тяжелых формах отравления отмечаются множественные кровоизлияния и пузыри, распространяющиеся на туловище, опухание близлежащих лимфоузлов, их болезненность, тромбоз вен. Из осложнений представляет опасность развитие гангрены укушенной конечности.

Неотложная помощь

В связи с быстрым развитием токсического эффекта большое значение имеют меры первой и взаимопомощи

В качестве первой доврачебной помощи сразу после укуса змеи необходимо отсосать ртом яд из раны. Для этого широко захватывают место укуса в складку, быстро нажимают и выдавливают из раны содержимое и далее ртом отсасывают жидкость. Данную манипуляцию проводят в течение первых 10-15 минут, в конце отсасывания рекомендуется сплюнуть слюну и хорошо прополоскать рот водой. Нельзя проводить отсасывание яда тем лицам, у которых есть свежие ранки или ссадины во рту.

Противопоказано прижигание места укуса, обкалывание, выполнение разрезов и наложение жгута, т.к. это может усиливать деструктивные процессы в тканях и вызвать серьезные осложнения.

Наложить на место укуса повязку, а затем забинтовать поверх одежды пострадавшую конечность на как можно большую длину. Повязка не должна быть давящей.

Укушенную конечность по возможности следует иммобилизовать, наложить шину (как при переломе костей с захватом близлежащего к укусу сустава) любыми подручными средствами,обеспечить пострадавшему полный покой в горизонтальном положении, чтобы пострадавший не сгибал конечность.

Не рекомендуется делать надрезы или прижигать место укуса, а также накладывать жгут на конечность, что может вызвать серьезные осложнения.

Можно принять болеутоляющие средства, кроме аспирина (он усиливает кровотечение).

Во всех случаях появления симптоматики отравления змеиным ядом необходима госпитализация для проведения последующего лечения

Необходимо быстро доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

В стационаре проводится инфузионная, детоксикационная терапия, симптоматическая посиндромная терапия, вводятся гормоны, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и антибиотики.

В качестве неотложной медицинской помощи рекомендуется введение специфической противозмеиной сыворотки, но нужно помнить о возможности развития анафилактического шока и аллергической реакции. Применять противоядие следует только при наличии признаков системной интоксикации.

С профилактической целью во всех случаях укуса змей вводится противостолбнячная сыворотка

Лечение местных поражений состоит в иммобилизации пораженной конечности , наложение асептических повязок.

Меры профилактики укусов змей

Следует помнить, что ядовитые змеи не агрессивны, укусы их происходят случайно, поэтому основной мерой профилактики отравлений является соблюдение известных мер предосторожности в местах их пребывания.

Идя в лес, для защиты надо надевать закрытую обувь, сапоги с выпущенными поверх них брюками. Особому риску подвергаются работники сельского хозяйства, пастухи, охотники и рыболовы, а также дети. Некоторые змеи могут заползать в жилище и кусать спящих людей.

Противопоказан прием алкоголя, который ускоряет всасывание змеиного яда. У лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения отравление протекает в более тяжелой форме.

Прохоровская А.Г., главный токсиколог МЗ ЧР,

В мире ежегодно от укуса ядовитых змей страдает более 2 млн. человек, из которых около 120 тысяч погибает.
Агрессивность змей растет во время их линьки и брачного периода.
Чаще всего змея нападает на человека только в случае самозащиты.
Скорость змеи во время атаки может достигать 3,5 метров в секунду. Во время броска змея преодолевает расстояние до 1/3 от своей длины.
В 70% случаев укусы змей приходятся в нижние конечности человека.
Наиболее тяжело укусы ядовитых змей протекают у женщин, детей и лиц в алкогольном опьянении.

Компоненты яда и их воздействие на организм

Основными компонентами яда являются ферменты, расщепляющие различные виды тканей (гиалорунидаза, фосфолипаза, протеазы), а так же токсичные аминокислоты, белки и углеводы.

Гиалуронидаза – расщепляет соединительную ткань, разрушает стенки мелких капилляров, увеличивает проницаемость тканей для воды и ионов.
Фосфолипаза – расщепляя липидный слой эритроцитов, приводит к их разрушению (гемолиз эритроцитов).

Выше перечисленные ферменты повышают проницаемость мембран клеток (тучные клетки) содержащих биологические активные вещества (гистамин, гепарин и др.), что приводит к их выбросу и проявлению реакций воспалительного и аллергического характера (отек, покраснение, боль, зуд).

Яд гадюки – содержит гиалуронидазу и фосфолипазу и разрушает стенки кровеносных сосудов, эритроциты, белки, образует тромбы внутри сосудов, приводя к нарушению кровообращения. Кроме того яд нарушает сердечную функцию и функцию печени, а так же нарушает водно-минеральное равновесие.

Яд по организму преимущественно распространяется по лимфатическим сосудам, меньше с током крови и нервным волокнам.

Выведение яда осуществляется через слизистую желудочно-кишечного тракта, железами внешней секреции (молочные железы) и почками.

Симптомы укуса ядовитой змеи

Чаще всего укусы неядовитых змей оставляют на теле только мелкие царапины. Укус же ядовитой змеи оставляет глубокие проколы от зубов, через которые впрыскивается яд.

Местные симптомы укуса гадюки

1 или 2 прокола от зубов змеи в виде маленьких точек
Относительно слабая боль в месте укуса
Жжение
Покраснение
Отек через 10-30 минут, иногда значительный
Возможно наличие мелкоточечных кровоизлияний, кровянистых пузырей
Возможны участки отмирания кожи
Кожа становится багрово-синюшного цвета

Общие симптомы

Тошнота
Сонливость
Головокружение
Сердцебиение
Понижение температуры тела

При тяжелой степени интоксикации:

Спутанность сознания
Слабость
Бледность кожных покровов
Головокружение
Тошнота
Потливость
Похолодание конечностей
По мере нарастания симптомов появляется: жар, одышка, возможна потеря сознания, развитие почечной недостаточности.

Семейство аспидов

Среднеазиатская кобра

Описание: цвет верхней части тела от светло-оливкового до коричневого, брюшко светлое, желтоватое. Зрачок крупный. Поперечные полосы, чем моложе змея, тем они ярче, с возрастом полосы на брюшке исчезают. Чешуя змеи гладкая.
Кобра предупреждает о нападении: расширяет шею, издаёт громкое шипение, поднимает переднюю часть туловища. Часто кобра выполняет ложное нападение, не используя укус. При таком нападении кобра лишь ударяет врага головой с закрытым ртом, тем самым оберегая ядовитые зубы от возможной поломки и сохраняя яд.

Компоненты яда и их воздействие на организм:

Основные токсины: нейротоксин – действующий на нервные клетки, а так же токсин действующий на сердечную мышцу – кардиотоксин;
Повреждающие ферменты: фосфолипаза, гиалуронидаза, холинэстераза.

Нейротоксин — основной токсин яда кобры, который блокирует чувствительные рецепторы кожи, а так же проведение нервного импульса по нервным волокнам, вызывая нарушение рефлекторной деятельности, парезы и параличи конечностей.

Местные симптомы:

Жгучая боль в области укуса (стихает в течение нескольких часов)
Отек (не так выражен по сравнению с отеком от укуса гадюки)
Цвет кожи в области укуса не изменен
Из ранки некоторое время сочится кровянистая жидкость
Нарушаются функции пораженной конечности, развивается паралич, который начинает распространяться вверх, захватывая мышцы туловища, лица, опускаются веки, нижняя челюсть, нарушается движение глазных яблок.

Общие симптомы:

Интоксикация развивается быстро, почти сразу после укуса
Слабость
Неясное беспокойство
Нарушение координации движений, шаткая походка
Затруднение дыхание
Тошнота
Икота
Рвота
Нарушение глотания
Слюнотечение
Нарушается речь, которая становится невнятной, беззвучной.
Ослабляется сердечная деятельность
Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация
Смерть может наступить от остановки дыхания через 2-7 часов

От чего зависит тяжесть укуса?

Масса тела пострадавшего, чем меньше масса, тем тяжелее протекает реакция на укус. Особенно тяжело переносят укусы змей маленькие дети.
Состояние здоровья (наличие сопутствующих заболеваний);
Место укуса (более опасны укусы в область шеи и головы, а так же когда укус приходится в кровеносный сосуд);
Чем выше температура воздуха, тем быстрее развиваются симптомы интоксикации;
Размер змеи (чем крупнее змея, тем больше у неё яда);
Количество впрыснутого яда. Иногда случается так, что укус может быть абсолютно безвредным и не содержать яда. Такая ситуация может произойти если змея недавно использовала яд и он еще не успел выработаться. Яд гадюки накапливается постепенно.

Как оценить степень тяжести отравления?

Змеи	Степень тяжести отравления	Боль	Отек	Кровянистые пузыри	Разрушение тканей (некроз)	Подёргивание мышц	Общие признаки
Гадюки и ямкоголовые	Легкая	Местная и только в первые часы после укуса	Незначительный в области укуса	нет	нет	нет	В редких случаях небольшая одышка и сердцебиение в первые часы после укуса
	Средняя	Жгучая	выраженный	Редко. При наложении жгута – часто;	редко	нет	Одышка, сердцебиение, редко тошнота и повышение температуры, нарушение кровообращения
	Тяжелая	Жгучая с распространением	Резко выраженный, распространяется на всю конечность или часть туловища	часто	часто	нет	Сонливость в первые часы, одышка, сердцебиение, тошнота, рвота, нарушение функции печени и почек, резкое нарушение кровообращения.
Аспиды и морские змеи	Легкая	Боль местная через 1-2 часа после укуса.	редко	нет	нет	нет	Кратковременное ощущение скованности и нарушение чувствительности пораженной конечности.
	Средняя	То же	редко	нет	нет	Слабое, быстро проходящее, тремор век и пальцев рук	Общая слабость, чувство онемения и скованности пораженной конечности, нарушение функции нижних конечностей.
	Тяжелая	Неопределенного характера с распространением по всему телу.	незначительный	нет	нет	Выраженное, особенно конечностей, судороги мышц пальцев рук	Вялость, сонливость, головокружение, тошнота, рвота, затруднение дыхания, парезы и параличи конечностей, губ, языка, нарушение зрения.

Первая помощь при укусе змеи

Нужно ли вызывать скорую?
Да/Нет	Почему?
Да, как можно раньше!	Укус может вызвать острое нарушение дыхания, сердечной деятельности и развитие шока. Вовремя начатое лечение спасает жизнь.

Пошаговое руководство:	Как?	Зачем?
Высосать яд	Начать немедленно после укуса, 5-10 минут после уже очень поздно! Перед отсасыванием яда, необходимо приоткрыть проколы сделанные зубами змеи. Для этого в области укуса захватить складку кожи и слегка её помять. При открытии проколов на их поверхности выступают маленькие капельки жидкости. Захватите зубами ткани окружающие ранку, одновременно высасывая яд, поддавливайте руками окружающую ткань. Высасывая жидкость с ядом, немедленно её сплевывайте. Процедуру необходимо выполнять быстро и энергично. Продолжительность процедуры до 15-20 минут.	После укуса яд мгновенно начинает распространяться по сосудам лимфатической и кровеносной системы. Приоткрывая проколы, сделанные зубами змеи, повышается эффективность извлечения яда. Тот факт, что яд может из ротовой полости проникнуть в организм и вызвать отравление, особенно при ранках или больных зубах лишь теория, которая на практике не подтверждается. Тысячи профессиональных змееловов пользуются эти приемом, и ни разу не было зарегистрировано случаев отравления. Своевременное высасывание яда спасает жизнь и снижает количество осложнений после укуса. Вовремя начатый прием отсасывания яда способен извлечь до 50% впрыснутого яда.
Продезинфицировать рану	Подойдет любое антисептическое средство, однако лучше не использовать спирт и спиртовые растворы, так как спирт ускоряет проникновение яда в организм: Перекись водорода Слабый раствор марганцовки Зеленка и др. Аккуратно протрите область укуса. Наложите нетугую, чистую повязку.	Дезинфекция раны выполняется с целью предупреждения попадания инфекции и развития нагноительного процесса. Яд гадюки обладает противомикробным действием, таким образом, дезинфекцию раны проводить только в том случае если выполнялось отсасывание яда.
Обеспечить полный покой укушенной конечности и всего тела	После укуса полностью ограничьте движение в укушенной конечности. Поставить шину. По возможности принять горизонтальное положение, сохраняя полный покой и спокойствие. Снимите кольца и браслеты, если укус пришелся в руку.	Любые движения в конечности ускоряют движения крови и лимфы по сосудам, что ускоряет распространение яда по организму. Кольца и браслеты могут усугубить отек.
Наложить сдавливающую повязку	Обмотать следует всю конечность в которую пришелся укус. Повязка должна комфортно сдавливать конечность, при этом не доставлять беспокойств, так, чтоб палец мог без труда проникнуть под повязку.На верхнюю конечность давление повязки должно быть 40-70 мм.рт.ст. и 55-70 на нижнюю конечность.	Умеренно тугая повязка, сдавливает лимфатические сосуды и поверхностные вены, что замедляет распространение яда по организму и не нарушает питание тканей которое осуществляется за счет глубоких вен и артерий. Однако чрезмерное давление повязки может вызвать местные повреждения тканей из-за полного отсутствия циркуляции крови в этой области.
По возможности приложить холод к месту укуса	Можно воспользоваться льдом, обязательно обернув его в полотенце или другую ткань. Остерегайтесь обморожения, как только почувствуете неприятные ощущения, снимите на некоторое время (5-7 мин.).	Холод на область укуса замедляет распространение яда и развитие воспалительной реакции, снижает отек и болевые ощущения.
Снизить симптомы воспаления, аллергической реакции, предупредить развитие шока.	Принять антигистаминные препараты: Супрастин, димедрол, пипольфен — вводить внутримышечно 1мл 1% или внутрь супрастин: 2 таб. 3 р. в сутки, Лоратадин: 1таб. в день; Левоцетиризин: 1 таб. в день; По возможности ввести глюкокортикоидные препараты: Действует против яда гюрзы и яда змей семейства гадюковых. Вводят под кожу, при легкой степени отравления – 500 МЕ, при тяжелой 1500-3000 МЕ. Ампулы по 500 МЕ 2-5 мл. Для профилактики анафилактического шока сыворотку вводят по определенным правилам. В начале вводят 0,1 мл сыворотки, через 10-15 минут 0,25 мл, если не вызвало реакции водят всю остальную сыворотку. Сыворотка может применятся и при укусах кобры, каракурта и скорпиона. Вводить сыворотку желательно не позднее первых суток после укуса. В тяжелых случаях сыворотка вводится повторно.	Сыворотка связывает компоненты яда и устраняет разрушающее действие яда на организм. Вовремя введенная сыворотка спасет жизнь! Сыворотка наиболее эффективна в первые часы интоксикации.

Прогноз

В условиях современного лечения прогноз при укусе ядовитых змей благоприятный. Смертельные исходы наступают редко, чаще по причине не своевременно начатого лечения или тяжелых сопутствующих заболеваний пострадавшего.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика отравлений ядом гадюки обыкновенной / Амелехина О.Е. — 1999.

код для вставки на форум:

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОМ ГАДЮКИ ОБЫКНОВЕННОЙ

А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

14.00.24 – судебная медицина

2000 Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова и в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Р.В.Бабаханян

доктор медицинских наук В.В.Шилов

доктор медицинских наук Л.А.Муковский

доктор медицинских наук Ю.А.Молин

Ведущее учреждение – Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

На заседании Диссертационного Совета К 074.13.01. Института токсикологии МЗ РФ по адресу: 193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института токсикологии МЗ РФ.

кандидат медицинских наук Т.Н.Саватеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время во многих странах мира отмечается значительное увеличение острых отравлений, возникающих вследствие укусов ядовитыми змеями. Ежегодно получают укусы более 10 млн. человек, при этом смертность варьирует от 20 до 100 тыс. (Бабаев О.Г. с соавт., 1998; Алтунян В.Л., 1998; Лужников Е.А. с соавт., 2000; Руководство по медицине, 1997; White J ., 1994).

Среди ядовитых змей одним из наиболее распространенных является семейство гадюковых ( Viperidae ), основной представитель которого гадюка обыкновенная ( Vipera berus ) широко распространена в странах Европы, в том числе и Российской Федерации (Сосновский И.П., 1983; Жизнь животных, 1985; Carlsson M . et al ., 1998). Смертность от укусов гадюк среди взрослого населения колеблется в пределах 2-12%, а у детей она бывает выше и достигает 25% (Исхаки Ю.Б. с соавт., 1968; Парменов В.И., 1968; Лудевиг Р. с соавт., 1983).

Следует отметить, что в настоящее время существует незначительное количество работ о составе, механизме действия, патогенезе и диагностике отравлений змеиными ядами, в частности, и зоотоксином гадюки обыкновенной (Баркаган З.С. с соавт., 1967; Бердыева А.Т., 1974; Султанов М.Н., 1977; Бабаев О.Г. с соавт., 1983; Орлов Б.Н. с соавт., 1990).

Вместе с тем всестороннее изучение влияния офидиотоксина на организм человека представляет не только теоретический, но и практический интерес. Однако до сих пор не разработаны судебно-медицинские диагностические критерии отравлений зоотоксином гадюки обыкновенной. Количественное химическое определение змеиного яда в органах и тканях организма не представляется возможным из-за отсутствия методик и соответствующей современной аппаратуры; нет сведений о морфофункциональных изменениях внутренних органов в случаях смертельных отравлений ядом этого вида змеи; не имеется систематизированных данных о гематологических изменениях при отравлении виперотоксином.

Изложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики отравлений ядом гадюки обыкновенной для судебных медиков. Этим обоснованы целесообразность и необходимость проведения настоящего исследования, определена его цель и задачи.

Цель работы заключается в разработке клинико-морфологических критериев для судебно-медицинской диагностики отравлений ядом гадюки обыкновенной.

Задачи исследования 1. Определить характерные особенности клинической картины острых несмертельных отравлений ядом гадюки обыкновенной. 2. Выявить и оценить изменения некоторых общеклинических и биохимических показателей крови, связанных с механизмами токсического действия зоотоксина гадюки обыкновенной. 3. Установить характерные морфологические и количественные гистохимические изменения внутренних органов экспериментальных животных при моделировании отравлений изучаемым змеиным ядом. 4. Определить гистохимические и гистологические изменения органов иммунной системы экспериментальных животных, отравленных ядом гадюки. 5. Разработать судебно-медицинские критерии для диагностики отравлений ядом гадюки обыкновенной.

Научная новизна результатов проведенных исследований заключается в следующем:

впервые на основе анализа медицинской документации, данных клинических и экспериментальных исследований разработаны судебно-медицинские диагностические критерии отравлений ядом гадюки обыкновенной;
систематизированы клинические проявления отравлений ядом гадюки обыкновенной, которые могут быть использованы в судебно-медицинской практике;

получены данные о диагностических гематологических показателях, включающих проявления эритроцитемии, гемоглобинемии, эозинофилии, увеличения количества незрелых форм лейкоцитов, изменения показателей свертываемости крови по типу ДВС-синдрома;

установлено, что в морфологической картине смертельных отравлений ядом гадюки обыкновенной преобладают признаки быстро наступившей смерти и дисциркуляторно-дистрофические изменения внутренних органов;

показано, что при отравлении ядом гадюки обыкновенной изменяется активность внутриклеточных окислительно-восстановительных ферментов, что приводит к комплексному нарушению метаболизма кардиомиоцитов, гепатоцитов, нефроцитов, клеток иммунных органов и эндотелия микроциркуляторного русла;

создана экспериментальная модель, которая может быть использована для дальнейших исследований механизмов токсического действия, совершенствования диагностики и поиска эффективных средств лечения отравлений ядом гадюки обыкновенной;

разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики в случаях отравлений ядом гадюки обыкновенной, который представляет комплекс исследований, включающий изучение условий возникновения отравлений, динамику клинической картины, выявление лабораторно-диагностических и морфологических признаков отравления.

На основе выявленных клинических, морфологических, гистохимических и гематологических показателей разработаны практические рекомендации для судебно-медицинской диагностики отравлений зоотоксином гадюки обыкновенной. Создана экспериментальная модель, которая может быть использована для дальнейших исследований механизмов токсического действия, совершенствования диагностики и поиска эффективных средств лечения отравлений ядами змей. Результаты исследований внедрены в практику работы бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Ленинградской области, Псковского и Новгородского бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс кафедры судебной медицины и правоведения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедры общей и клинической токсикологии СПбМАПО и кафедры военной токсикологии ВМедА.

Положения, выносимые на защиту

1. Судебно-медицинские критерии диагностики отравлений ядом гадюки обыкновенной. 2. Изменения гематологических показателей в судебно-медицинской диагностике острых отравлений ядом гадюки обыкновенной. 3. Особенности и степень морфофункциональных изменений внутренних органов при моделировании отравлений ядом гадюки обыкновенной.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовском учебно-методическом семинаре (СПб, 1999), на научно-практической конференции молодых специалистов судебно-медицинских учреждений Северо-Запада России (1999, 2000), на 434-м пленарном заседании Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (1999), на 529 пленарном заседании Санкт-Петербургского общества судебных медиков (2000) и на межкафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2000).

По теме работы опубликовано 11 научных статей и 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 30 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 79 отечественных и 30 иностранных источников.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведен анализ 215 карт стационарных больных, находившихся на специализированном лечении по поводу отравления ядом гадюки обыкновенной в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Лужской и Выборгской ЦРБ, а также 5 заключений (актов) судебно-медицинских экспертиз в случаях смертельных отравлений зоотоксином гадюки обыкновенной.

При моделировании острого отравления использовали раствор сухого яда гадюки обыкновенной, который вводили внутримышечно в дозах 0,8 LD 50 , 1 LD 50 , 2 LD 50 .

Экспериментальные исследования проводили на 180 половозрелых белых беспородных крысах-самцах массой 200-250 г.

Оценивали клинические проявления интоксикации, определяли гематологические показателей, изучали морфологические и количественные гистохимические изменения во внутренних органах, в частности, и органах иммунной системы.

Всего выполнено 484 анализа крови, 750 морфологических, 210 количественных гистохимических исследований тканей и органов экспериментальных животных, отравленных ядом гадюки обыкновенной.

Полученные числовые показатели подвергались статистической обработке.

Анализ медицинской документации показал, что среди пострадавших было 110 (51%) мужчин и 105 (49%) женщин. Наибольшее количество отравлений приходилось на возрастные группы от 40 до 49 лет (20 %) и 20-29 лет (17,6 %). Подавляющее большинство укусов произошло в лесу (99 %), летом – 164 случая (76,3 %).

При поступлении в стационар пострадавшие предъявляли жалобы на боль в месте укуса – 186 случаев (86,5 %), слабость – 56 случаев (26 %), тошноту – 23 случая (10,7 %), головокружение – 16 случаев (7,44 %), и др. Местами укусов в 144 случаях (67 %) являлись верхние и в 5 – (30,2 %) нижние конечности. При осмотре места укуса в 65 случаях (30,2 %) имелись две раны круглой формы, у 176 пострадавших (81,8 %) отмечался отек мягких тканей, в 56 случаях (25 %) гиперемия кожных покровов. Наблюдалось ограничение движений в близлежащих суставах, синюшный оттенок и уплотнение мягких тканей в месте укуса, увеличение регионарных лимфатических узлов. Из общих симптомов интоксикации отмечалась тахикардия - 110 случаев (51,2 %), повышение температуры тела - 45 случаев (20,3 %).

В стационаре у 99 пострадавших (41,4 %) состояние оценивалось как удовлетворительное, у 46 – (21,4 %) как среднетяжелое и у 4 (1,86 %) как тяжелое.

Длительность лечения пострадавших составляла от 1 до 13 суток, наиболее часто – 179 наблюдений (83,25 %) этот показатель колебался в пределах 1 – 6 суток. Изучение заключений судебно-медицинских экспертиз, связанных со случаями смертельных отравлений зоотоксином гадюки обыкновенной показало, что при исследовании трупов пострадавших обнаруживались колотые раны диаметром 0,1 – 0,2 см на фоне отека и гиперемии, морфологически наблюдались признаки быстро наступившей смерти (отек головного мозга и легких, полнокровие внутренних органов, жидкая темно-красная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета под плеврой легких и эндокардом левого желудочка). По заключениям экспертов причинами смерти пострадавших являлись: укус змеи с развитием общей интоксикации и формированием синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, отравление змеиным ядом, с развитием впоследствии токсического шока, острой почечной недостаточности и синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови; анафилактический шок.

При изучении гематологических показателей в случаях моделирования отравления виперотоксином были выявлены признаки сгущения крови (увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина на фоне остающегося в норме цветного показателя), лейкоцитарная стресс – реакция в виде увеличения количества незрелых форм лейкоцитов и иммунная сенсибилизация (аллергизация) у отравленных животных, о чем свидетельствовала эозинофилия. Результаты биохимического исследования крови выявили повышение уровня креатинина и мочевины, что говорит о нарушении выделительной функции почек. Изучение коагулограммы позволило получить данные, свидетельствующие о нарушении гемостаза в форме ДВС-синдрома у животных, отравленных ядом гадюки обыкновенной (тромбоцитемия, сокращение времени образования сгустка, наличие РФМК, увеличение АПТВ на фоне остающихся в норме тромбинового и протромбинового времени, протромбинового индекса).

Оценка морфологических и количественных гистохимических изменений внутренних органов экспериментальных животных при моделировании отравлений изучаемым зоотоксином проводилась после однократного введения яда в дозе 2 LD 50 .

Гистохимическое исследование миокарда выявило значительное колебание активности СДГ и ЛДГ. Это свидетельствует о том, что воздействие зоотоксина гадюки обыкновенной активизирует ферментативную систему, ответственную за увеличение аденозина, присутствие которого улучшает коронарный кровоток и уменьшает степень диффузной гипоксии кардиомиоцитов. Гистохимическое исследование эпителия дистальных и проксимальных канальцев выявило увеличение активности всех исследуемых ферментов (ЛДГ, СДГ, ЩФ). По-видимому, такое одновременное повышение активности ферментативных систем (рис1,2) отражает десинхронизацию метаболических процессов в нефроцитах и эндотелиоцитах микроциркуляторного русла, обеспечивающих основные функции почек, что может свидетельствовать о прямом токсическом действии на структурные компоненты почек. Количественное изучение гистохимических реакций выявило изменение изучаемых ферментов в гепатоцитах. Можно сделать вывод о том, что изучаемый зоотоксин вызывает гепатотоксический эффект: нарушает метаболизм гепатоцитов, извращает синтетические функции клеток, что ведет к нарушению внутриклеточных механизмов детоксикации и компенсации. Таким образом, можно сделать вывод о том, что отравления ядом гадюки обыкновенной изменяет активность внутриклеточных окислительно-восстановительных ферментов, что приводит к комплексному нарушению метаболизма кардиомиоцитов, гепатоцитов, нефроцитов и эндотелия микроциркуляторного русла.

Характерными особенностями клинической картины острых отравлений ядом гадюки обыкновенной являются: местные проявления в виде колотых ран, отека и гиперемии мягких тканей в месте укуса, ограничения движений в близлежащих суставах. Резорбтивное действие яда проявляется симптомами общей интоксикации (слабость, тошнота, рвота, головная боль, головокружение и др.).
Ключевым звеном в лабораторной диагностике острых отравлений ядом гадюки обыкновенной являются изменения крови: эритроцитемия, гемоглобинемия, увеличение количества незрелых форм лейкоцитов, эозинофилия, повышение содержания креатинина и мочевины, изменения показателей свертываемости крови, характерные для развития ДВС-синдрома.
Морфологическая картина при смертельных отравлениях ядом гадюки обыкновенной представлена признаками быстро наступившей смерти и дисциркуляторно-дистрофическими изменениями внутренних органов.
При отравлении ядом гадюки обыкновенной изменяется активность внутриклеточных окислительно-восстановительных ферментов, что приводит к комплексному нарушению метаболизма кардиомиоцитов, гепатоцитов, нефроцитов, клеток иммунных органов и эндотелия микроциркуляторного русла.
Разработана экспериментальная модель, которая может быть использована для дальнейших исследований механизмов токсического действия, совершенствования диагностики и поиска эффективных средств лечения отравлений ядами змей.
Алгоритм судебно-медицинской диагностики в случаях отравлений ядом гадюки обыкновенной включает комплекс исследований, включающий изучение условий возникновения отравлений, динамику клинической картины, выявление лабораторно-диагностических и морфологических признаков отравления.

Проведенные исследования позволили разработать методическую схему судебно-медицинской экспертизы трупов людей при подозрении на отравление ядом гадюки обыкновенной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ случаев острых несмертельных отравлений зоотоксинами// Тез. работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов Санкт-Петербурга. – СПб., 1998. – С. 5.

2.Отравления ядами гадюк (клиника, диагностика и лечение). Методические рекомендации. – СПб., 1999. – 15 с. (соавт. – Р.В.Бабаханян, Г.А.Ливанов, А.Е.Сосюкин, В.В.Шилов).

3. Клиника отравления ядом гадюки, обитающей в Ленинградской области// Актуальные вопросы военно-полевой терапии. Теоретические и прикладные проблемы клинической токсикологии. – Вып. II. – СПб., 1999.- С.158-159 (соавт. – Р.В.Бабаханян, В.В.Шилов).

4. Клиническая картина отравлений зоотоксинами различных видов змей// Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – Вып. 3. – СПб., 1999. – С. 71-73 (соавт. – В.Л.Алтунян).

5. Клинико-морфологические изменения при укусах ядовитыми змеями // Нефрология.– Т. 3. - № 1. – СПб., 1999. – С. 96-101 (соавт. – В.Л.Алтунян, В.В.Афанасьев, Р.В.Бабаханян, О.Д.Ягмуров).

6. Гистохимические изменения печени и почек при моделировании отравления ядом гадюки обыкновенной// Актуальные проблемы пато- и морфогенеза. Системные аспекты патологии и вопросы преподавания патологической анатомии. – СПб., 1999. – С.10.

7. О поражениях ядом гадюки обыкновенной// Материалы научно-практической конференции молодых специалистов 2-3 июня 1999 г. – СПб., 1999. – С.3-5. 8. Исследование поведения экспериментальных животных при моделировании отравлений ядом гадюки обыкновенной// Материалы научно-практической конференции молодых специалистов 2-3 июня 1999 г. – СПб., 1999. – С. 5-6.

9. Отравления при укусах ядовитыми змеями и их судебно-медицинская характеристика// Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – Вып. 4. – СПб., 2000. – С.88-91 (соавт. – В.Л.Алтунян).

10. Структурно-функциональные изменения почек при моделировании отравлений ядом гадюки обыкновенной// Нефрология.– Т. 4. - № 1. – СПб., 2000.- С.63-66 (соавт. – Р.В.Бабаханян, А.Е.Сафрай, О.Д.Ягмуров).

12. Клинические проявления у лабораторных животных при моделировании отравлений ядом гадюки обыкновенной// Материалы научно-практической конференции молодых специалистов 15 октября 2000 г. – СПб., 2000.- С.3-4.

Смерть от укусов несколькими змеями / Охват Ю.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1978. — №1. — С. 49.

Читайте также: