Меры помощи при отравлении миорелаксантами

Препараты данной группы блокируют преимущественно передачу нервных импульсов на уровне нервно-мышечных синапсов поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся: тубокурарин-хлорид, диплацин, циклобутоний, квалидил, анатруксоний, диоксоний, дитилин (листенон, миорелаксин), мелликтин, кондельфин. Все это синтетические вещества, за исключением мелликтина и кондельфина — алкалоидов из различных видов живокости.

Различают препараты деполяризующего (дитилин) и конкурентного, антидеполяризующего (все остальные средства) действия. При действии деполяризующих курареподобных средств возникает стойкая деполяризация концевых пластинок с последующим расслаблением скелетной мускулатуры.

Антидеполяризующие курареподобные средства блокируют н-хо-линорецепторы нервно-мышечных синапсов и тем самым исключают

медиаторные функции ацетилхолина, переносящего возбуждение с двигательного нейрона на скелетную мышцу, что и приводит к расслаблению последней.

Патогенез отравления. Прием внутрь токсических доз миорелаксантов, их передозировка или повышенная к ним чувствительность, в том числе наследственно обусловленная, вызывают паралич дыхательной межреберной мускулатуры и диафрагмы, в связи с чем возникает асфиксия. Поэтому миорелаксанты во время операции применяют только при интубационном наркозе и наличии всех условий, необходимых для проведения управляемого дыхания. Ингаляционные наркотики (эфир, фторотан), антибиотики (неомицин, стрептомицина сульфат) способны вызвать нервно-мышечную блокаду, что следует учитывать при их совместном применении с миорелаксантами. Релаксирующее действие последних усиливается при осложнениях, связанных с передозировкой наркотиков (аноксия, гиперкапния, ацидоз), при нарушении электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия) и кровопотере в период наркоза. Недостаточность кровообращения в случае токсического действия курареподобных средств ассоциируется с гипотонией и обычно носит вторичный характер вследствие развивающегося угнетения дыхания. Для курареподобных средств антидеполяризующего типа действия характерно также ганглиоблокирующее влияние и освобождение гистамина из тканей, что при передозировке может явиться дополнительной причиной гипотонического состояния.

В зависимости от механизма релаксации подход к терапии отравлений курареподобными средствами различен. При передозировке антидеполяризующих агентов применение антихолинэстеразных средств, увеличивающих концентрацию ацетилхолина в области концевых пластинок, является методом антидотной терапии. При отравлении деполяризующими агентами употребление этих же средств может усилить явления деполяризации и привести к углублению нервно-мышечного блока.

Диплацин. В относительно больших количествах не нарушает кровообращения. При внутривенном введении в дозах 3—4 мк/кг препарат на 5—6-н минуте вызывает полное расслабление мускулатуры и апноэ. Длительность последнего 20—25 мин. После восстановления дыхания расслабление мускулатуры сохраняется долго. При повторном введении эффект усиливается, поэтому доза должна быть уменьшена на 1/3-1/2 от первоначальной. Антидотом диплацина, хотя не всегда достаточно эффективным, является прозерин.

Дитилин — мышечный релаксант кратковременного действия, так как в организме легко гидролизуется ферментом бутирилхолин-зстеразой сыворотки .крови. При злокачественных заболеваниях и заболеваниях печени, сопровождающихся снижением выработки данного фермента, при нередко встречающихся врожденных гипохолин-эстераземиях отмечается повышенная чувствительность к дитилину. Это наблюдается также при заболеваниях почек, что ухудшает выделение дитилина.

При однократном внутривенном введении препарата в дозе 0,2— 0,3 мг/кг массы тела (1—2 мл 1% раствора) через 1—1,5 мин может наступить максимальный эффект (без выключения дыхания) длительностью до 3—7 мин. Если вводят дитилин в дозах 1—1,7 мг/кг, возникает полное расслабление мускулатуры и апноэ продолжительностью 5—7 мин. Для получения более длительного расслабления мускулатуры, можно использовать капельное либо фракционное его введение. При этом может измениться механизм действия — деполяризационный блок сменяется конкурентным. Вследствие этого при передозировке дитилина после длительного или повторного использования можно в качестве антагониста осторожно применить нрозерин.

Симптомами отравления являются: тяжесть век, диплопия, затруднения речи и глотания, паралитическое состояние мускулатуры конечностей, шеи, межреберной и, в последнюю очередь, диафрагмы. Дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное, с паузой после выдоха и вдоха. В случае передозировки может возникнуть выраженная брадикардия с резким снижением артериального давления.

Первая помощь и лечение. При выключенном дыхании необходимо немедленно применять управляемое дыхание кислородом. С целью декураризации при назначении антидеполяризующих средств (диплацин и др.) вводят внутривенно 3 мл 0,05% раствора прозерина на фоне 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Последний назначают для ограничения стимуляции прозерином н-холинорецепторов мышц и вегетативных узлов. Декураризующий эффект прозерина усиливается введением хлорида или глюконата кальция внутривенно (5—10 мл 5% раствора).

Стойкая гипотония ликвидируется внутривенным введением сим-патомиметическнх аминов (эфедрина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат).

Если дитилин передозирован, рекомендуются переливание свежей крови или плазмы для пополнения запасов бутирилхолинэстеразы, а также плазмозамещающие препараты. При повторном введении больших доз препарата, оказывающих антидеполяризующее действие, некоторые авторы считают целесообразным применять прозерин.

Лечение острых отравлений, 1982 г.

Еще статьи об острых отравлениях:

Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях для расслабления скелетной мускулатуры.

Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пор использовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных. В середине прошлого столетия установили, что расслабление скелетной мускулатуры, вызванное кураре, реализуется за счет прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.

Основное действующее вещество кураре - алкалоид d-тубокурарин. В настоящее время известно и много других курареподобных препаратов. Механизм действия этих средств заключается в образовании комплекса с Н-холинорецепторным участком мембраны мышечного волокна (постсинаптическая мембрана). В зависимости от функциональных свойств образовавшегося комплекса миорелаксанты делятся на группы:

1) средства антидеполяризующего (недеполяризующего) действия;

2) средства деполяризующего действия.

Тубокурарина хлорид, пипекурония бромид, панкурония бромид. Эти препараты (бисчетвертичные аммониевые соединения) при внутривенном введении вызывают быстрое расслабление скелетной мускулатуры, продолжающееся 30-60 мин. Сначала расслабляются мышцы головы и шеи, затем конечностей, голосовых связок, туловища и, в последнюю очередь (при больших дозах), дыхательные (межреберные и мышцы диафрагмы), что приводит к остановке дыхания. На центральную нервную систему четвертичные аммониевые соединения не действуют, так как плохо проходят гематоэнцефалический барьер. К антидеполяризующим миорелаксантам относится мелликтин, который является третичным основанием (алкалоид из семейства лютиковых), хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и может применяться внутрь при повышенном тонусе скелетной мускулатуры. Антидеполяризующие миорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его от воздействия синаптического ацетилхолина. В результате нервный импульс не вызовет деполяризации мембраны мышечного волокна (поэтому препараты называют антидеполяризующими). Эти соединения конкурируют (конкурентные миорелаксанты) с ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны: при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введении антихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант из связи с мембраной и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию.

Антидеполяризующие препараты могут вызывать снижение артериального давления, блокируя Н-холинорецепторы ганглиев. Миорелаксантный эффект их усиливается некоторыми наркозными средствами (эфир, фторотан). Антагонистами антидеполяризующих (конкурентных) миорелаксантов являются антихолинэстеразные средства (прозерин и др.), которые, ингибируя синаптическую холинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин), способствуют накоплению ацетилхолина.

Антидеполяризующие миорелаксанты применяются при больших оперативных вмешательствах для длительного расслабления мускулатуры.

Кроме того, их используют для купирования судорог у больных тяжелой формой столбняка.

Деполяризующий миорелаксант суксаметония хлорид (дитилин) широко применяется в медицинской практике, является дихолиновым эфиром янтарной кислоты (сукцинилхолин) и в силу большого структурного сходства с ацетилхолином не только связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии с тубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптической мембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенно разрушаемого холинэстеразой, дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого (несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а его Н-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действие дитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса и гидролизуется псевдохолинэстеразой.

Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплению ацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.

Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии и др. Осложнения:

1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляются мышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причиной послеоперационных мышечных болей;

2) повышение внутриглазного давления;

3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилина переливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируют электролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Применяется наружно в глазной практике и внутрь в стоматологической практике.

Выпускается в виде 1% и 2% раствора во флаконах по 5 и 10 мл.

Применяется внутрь и подкожно.

Выпускается в таблетках по 0,015 г; в ампулах по 1 мл 0,05% раствора.

Применяется внутрь и инъекционно (подкожно, внутримышечно, внутривенно).

Выпускается в таблетках по 0,0005 г; в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл 0,1% раствора.

Применяется внутрь и инъекционно (подкожно, внутримышечно, внутривенно).

Выпускается в таблетках по 0,002 г: в ампулах по 1 мл 0,1% раствора.

РЕДАКЦИЯ:

УЧРЕДИТЕЛИ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 5, СТ. 9 (стр. 40-44) //

КОНКУРЕНТНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ И ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ИНСЕКТИЦИДАМИ

Бонитенко Ю.Ю., Бонитенко Е.Ю., Першин В.Н.
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС РФ, Военно-медицинская академия, кафедра общей и клинической токсикологии СПб МАПО

Резюме. Нами был проведен анализ причин и сроков госпитальной летальности при острых пероральных отравлениях карбофосом. Установлено, что в токсикогенной стадии интоксикации летальность, в основном, вызвана экзотоксическим шоком, комой с отеком мозга и центральным параличем дыхания, а в соматогенной - инфекционными осложнениями, главным образом легочными. Позднее первых суток интоксикации летальные исходы более чем в 90% развиваются на фоне тяжелой нейро-миопатии, не являющейся непосредственной причиной смерти, однако способствующей серьезным нарушениям витальных функций. Использование релаксирующих доз антидеполяризующих миорелаксантов в комплексной терапии отравлений карбофосом существенно уменьшает выраженность токсической нейро-миопатии, что проявляется более быстрым восстановлением мышечной силы, уменьшением частоты и длительности периферического паралича дыхания, снижением среднего койкодня и летальности.
Ключевые слова: отравления острые, лечение, карбофос, фосфорорганические инсектициды, нейро-миопатия, периферический паралич дыхания, миорелаксанты.

Острые отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) остаются одной из актуальных проблем клинической токсикологии, несмотря на то, что их количество в последние десятилетия заметно снизилось. Их значимость определяется тяжестью интоксикации и высокой летальностью. Так, по данным Е.А. Лужникова госпитальная летальность составляет при этих отравлениях 20 - 24% [7]. При тяжелых отравлениях даже при использовании современных методов лечения (эфферентной детоксикации, комплексной антидотной и патогенетической терапии) она может достигать 30 - 50 и более [7].

Одним из облигатных проявлений тяжелых отравлений ФОИ является токсическая нейро-миопатия (НМП), которая клинически в ранние сроки интоксикации (1 - 2 сутки) проявляется распространенными спонтанными и провоцированными миофибрилляциями, хореотическим гиперкинезом и мышечной ригидностью (I фаза), в дальнейшем сменяющимися прогрессирующей слабостью, парезом и параличем скелетной мускулатуры (II фаза) [6,14,18]. Наиболее значимыми нервно-мышечными расстройствами являются парез или паралич дыхательной мускулатуры (ПДМ) - периферический паралич дыхания [1,5,12]. Его отличают от раннего, центрального паралича, постепенное развитие через стадию тахипноэ, поздние сроки (с конца первых до 7 - 10 суток) возникновения, на фоне сохраненного сознания и диффузной НМП, а также длительность, составляющая обычно от нескольких до 14 суток (а в ряде случаев - до 1,5 - 2 месяцев), требующая столь же длительной искусственной вентиляции легких [8,19]. Прогностически неблагоприятны для развития ПДМ такик ранние симптомы, как неспособность больного в конце первых - начале вторых суток удерживать приподнятую над подушкой голову более 10 секунд, садиться в постели без помощи рук, значительное снижение показателей кистевой динамометрии [6].

При всем многообразии мнений о причинах нервно-мышечных расстройств, вызываемых ФОИ, преобладает представление, согласно которому ведущим являются холиномиметические эффекты с развитием стойкого деполяризационного блока [9,10,17]. Его длительное существование приводит к значительному (вплоть до некроза) повреждению нервно-мышечной пластинки [3,4,16,18].

Основными средствами, способными устранять нервно-мышечный блок, считаются реактиваторы холинэстеразы (ХЭ), причем использование этих средств оправдано и тогда, когда заметного восстановления активности фермента не происходит в расчете на другие механизмы их действия (связывание яда, защиту холинэргических синапсов и др.) [2,18]. К сожалению, в отличии от экспериментального, результаты клинического применения реактиваторов ХЭ значительно скромнее - при тяжелых интоксикациях они только несколько смягчают нервно-мышечные расстройства.

Важным является также устранение дефицита калия, характерного для тяжелых интоксикаций ФОИ, однако интенсивное применение его препаратов, хотя и снижает частоту нервно-мышечных нарушений, однако не предупреждает ПДМ [11].

Отсутствие надежных средств воздействия на нервно-мышечные расстройства послужило основанием для изучения возможности использования в комплексной терапии миорелаксантов антидеполяризующего (конкурентного) типа, которые способны, судя по механизму их действия, препятствовать избыточным холиномиметическим влияниям на нервно-мышечное соединение [13].

Целью нашего исследования явилось с одной стороны изучение влияния НМП на исходы интоксикаций ФОИ, а с другой - целесообразность использования антидеполяризующих миорелаксантов в качестве средств лечения токсической нейро-миопатии при тяжелых отравлениях карбофосом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На первом этапе проводили ретроспективный анализ историй болезни и протоколов аутопсий 87 больных, умерших в результате тяжелых форм острых пероральных отравлений карбофосом для установления сроков и причин летальных исходов.

Второй этап - клинического исследования включал результаты обследования и лечения 45 больных в возрасте от 21 до 68 лет (32 - мужчин, 13 - женщин), находившихся на лечении в реанимационном отделении клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии и Межрегиональном центре лечения отравлений НИИ СП им. И.И. Джанелидзе по поводу острых отравлений карбофосом тяжелой и крайне тяжелой степени. Из исследования были исключены больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

При поступлении пациенты были разделены на две группы: первая (сравнения) - (20) получала стандартную терапию, во второй (25) кроме стандартной терапии использовались антидеполяризующие миорелаксанты. У первых трех больных применяли d-тубокурарин (тубарин), однако, в дальнейшем, учитывая его способность вызывать ганглионарный блок и освобождение гистамина, использовали ардуан (пипекуроний), лишенный этих недостатков. Препараты вводили в низких (релаксирующих) дозах (тубарин - 0,1 мг/кг, ардуан - 0,01 - 0,015 мг/кг), не вызывающих остановки дыхания. Соответствующую дозу растворяли в 250 - 500 мл физиологического раствора, инфузию проводили внутривенно капельно. Показанием к применению миорелаксантов служили распространенные спонтанные и провоцированные миофибрилляции при тяжелых формах отравлений. Препараты вводились до прекращения провоцированных фибрилляций; при их рецидиве инъекцию повторяли в той же или половинной дозе. В первые сутки обычно проводили 2 введения, на вторые ограничивались (при наличии миофибрилляций) однократной инфузией.

Больные указанных групп существенно не различались по полу, возрасту, тяжести состояния, объему и срокам оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

В обеих группах осуществляли стандартное лечение - зондовое промывание желудка, энтеросорбцию, введение антидотов (холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы), гемосорбцию, инфузионную терапию с использованием глюкозо-солевых растворов, плазмазаменителей, высоких доз калия и т.д., а также другие патогенетические и симптоматические мероприятия по показаниям.

Регистрировали динамику клинических показателей, а также наличие у больных ПДМ, длительность ИВЛ при ПДМ, прирост показателей кистевой динамометрии, активность ХЭ плазмы крови, основные биохимические показатели, средний койко-день выздоровевших, курсовые дозы антидотов, количество летальных исходов.

Диагноз отравления верифицировали химико-токсикологическим исследованием биосред (методом газовой хроматографии).

Статистическая обработка данных проводилась по T - критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе сроков больничной летальности у отравленных карбофосом было установлено, что в токсикогенной стадии интоксикации (первые 48 часов) неблагоприятный исход регистрировался в 39,1%, в то время как в соматогенной этот показатель составлял 60,9%. Анализ причин летальных исходов позволяет говорить о том, что в токсикогенной фазе она, в основном, была вызвана экзотоксическим шоком, комой с отеком мозга и центральным параличем дыхания, а в соматогенной на первое место выходили инфекционные осложнения, главным образом легочные (Табл.1). Вместе с тем необходимо отметить, что подавляющее большинство (более 90%) летальных исходов позднее первых суток интоксикации развивалось на фоне тяжелой нейро-миопатии, не являвшейся непосредственной причиной смерти (вследствие проведения ИВЛ), однако способствовавшей серьезным нарушениям витальных функций.

Средства, блокирующие нервно-мышечную передачу (курареподобные средства, или миорелаксанты периферического действия)

Основным эффектом этой группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния на нервно-мышечную передачу. Первоначально такие свойства были обнаружены у кураре, поэтому вещества этой группы называют курареподобные средствами.

По химическому строению большинство курареподобных средств относятся к четвертичным аммониевым соединениям. Наиболее широко применяют следующие препараты: тубокурарина хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид, атракурий, дитилин.

Курареподобные средства угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холинорецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечный блок, вызываемый разными курареподобными средствами, может иметь неодинаковый генез. На этом основана классификация курареподобных средств. Исходя из механизма действия, они могут быть представлены следующими основными группами

1) Антидеполяризующие (недеполяризующие) средства Тубокурарина хлорид Панкурония бромид Пипекурония бромид

2) Деполяризующие средства Дитилин

Антидеполяризующие препараты блокируют н-холинорецепторы и препятствуют деполяризующему влиянию ацетилхолина. Блокирующее действие на ионные каналы имеет второстепенное значение. Антидеполяризующие средства могут быть конкурентными и неконкурентными н-холиноблокаторами. Так, возможен истинный конкурентный антагонизм между курареподобным веществом (например, тубокурарином) и ацетилхолином по влиянию на н-холинорецепторы. Если на фоне нервно-мышечного блока, вызванного тубокурарином, в области н-холинорецепторов концевой пластинки значительно повысить концентрацию ацетилхолина, это приведет к восстановлению нервно-мышечной передачи (конкурентно действующий ацетилхолин вытеснит связанный с холинорецепторами тубокурарин). Если при этом вновь повысить до определенных величин концентрацию тубокурарина, снова наступит блокирующий эффект. Курареподобные средства, действующие по такому принципу, называют конкурентными. К препаратам конкурентного типа действия относятся также панкуроний (павулон), пипекуроний (ардуан), векуроний, атракурий. Кроме того, имеются препараты неконкурентного типа (например, престонал). В этом случае курареподобный препарат и ацетилхолин, по-видимому, взаимодействуют с разными, но взаимосвязанными рецепторными субстратами концевой пластинки.

Деполяризующие средства (например, дитилин) возбуждают н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. Вначале развитие деполяризации проявляется мышечными подергиваниями - фасцикуляциями (нервно-мышечная передача кратковременно облегчается). Через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект.

Отдельные курареподобные средства характеризуются смешанным типом действия (могут сочетаться деполяризующие и антидеполяризующие свойства).

Важной характеристикой является так называемая широта миопаралитического действия. Это диапазон между дозами, в которых вещества парализуют наиболее чувствительные к ним мышцы, и дозами, необходимыми для полной остановки дыхания. Применяемые препараты характеризуются малой широтой миопаралитического действия (например, тубокурарин, панкуроний, пипекуроний).

По продолжительности миопаралитического действия курареподобные средства условно можно подразделить на 3 группы: короткого действия (5-10 мин) - дитилин; средней продолжительности (20-30 мин) - атракурий, векуроний; длительного действия (30-40 мин и более) - тубокурарин, пиперкуроний, панкуроний.

Большинство курареподобных средств обладает высокой избирательностью действия в отношении нервно-мышечных синапсов. Вместе с тем некоторые из них могут влиять и на другие холинергические синапсы. Ряд антидеполяризующих веществ обладает умеренной ганглиоблокирующей активностью (особенно тубокурарин), одним из проявлений которой является снижение артериального давления, а также угнетающим влиянием на н-холинорецепторы синокаротидной зоны и мозгового слоя надпочечника. Для некоторых веществ (панкуроний) отмечено выраженное м-холиноблокирующее (ваголитическое) действие в отношении сердца, что приводит к тахикардии.

Тубокурарин и некоторые другие препараты могут стимулировать высвобождение гистамина, что сопровождается снижением артериального давления, повышением тонуса мышц бронхов.

Деполяризующие курареподобные средства оказывают определенное влияние на электролитный баланс. В результате деполяризации постсинаптической мембраны ионы калия выходят из скелетных мышц и содержание их в экстрацеллюлярной жидкости и плазме крови увеличивается. Это может быть причиной аритмий сердца.

При применении деполяризующих средств в посленаркозном периоде иногда возникают мышечные боли, что считается результатом микротравм мышц во время их фасцикуляций, связанных с действием деполяризующих препаратов.

В больших дозах они стимулируют н-холинорецепторы ганглиев и мозгового слоя надпочечников, повышая артериальное давление.

Деполяризующие курареподобные вещества стимулируют аннулоспиральные окончания скелетных мышц. Это приводит к усилению афферентной импульсации в проприоцептивных волокнах и может вызывать угнетение моносинаптических рефлексов.

Курареподобные препараты широко применяют в анестезиологии при проведении различных хирургических вмешательств. Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полостей, а также на верхних и нижних конечностях. Их применяют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Кроме того, эти препараты иногда используют при лечении столбняка, при электросудорожной терапии.

Побочные эффекты курареподобных средств не носят угрожающего характера. Артериальное давление под их влиянием может снижаться (тубокурарин) и повышаться (дитилин). Для ряда препаратов типично появление тахикардии (панкуроний). Иногда возникают аритмии сердца(дитилин), бронхоспазм (тубокурарин), повышается внутриглазное давление (дитилин). Для деполяризующих веществ характерны мышечные боли. У лиц с генетически обусловленной недостаточностью холинэстеразы плазмы крови дитилин может вызывать длительное апноэ (до 6-8 ч и более вместо обычных 5-10 мин).

Помощь при отравлении: Следует помнить, что указанные средства угнетают или полностью выключают дыхание. Поэтому они могут быть использованы в медицинской практике только при наличии антагонистов и необходимых условий для проведения искусственного дыхания.

Выбор антагонистов курареподобных средств основывается на механизме действия миорелаксантов. Для антидеполяризующих (конкурентных) средств активными антагонистами являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин). Последние, блокируя ацетилхолинэстеразу, значительно повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели. Это, как уже отмечалось, приводит к вытеснению курареподобных соединений, связанных с н-холинорецепторами, и восстановлению нервно-мышечной передачи. Кроме того, в качестве антагониста можно воспользоваться пимадином (4-аминопиридин), который способствует высвобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов.

Приемлемых для практики антагонистов деполяризующих средств нет. Антихолинэстеразные средства с этой целью не могут быть использованы, так как они не только не устраняют блокирующий эффект деполяризующих курареподобных средств, но обычно усиливают его. Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства дитилина может быть прекращено путем введения свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, которая гидролизует дитилин.

30)Адреномиметики, классификация. Альфа-адреномиметики: механизм действия, основные и нежелательные эффекты, показания к применению основных препаратов. Симпатомиметики. Антиконгестанты. Основные препараты, направленные на снятие отека слизистых. Механизм действия, побочные эффекты.

• Стимулирующие α - и β-адренорецепторы

Адреналина гидрохлорид Норадреналина гидротартрат

(или гидротартрат) (β 1, β 2, α1, α2)(α1, α2, β 1)

• Стимулирующие преимущественно α-адренорецепторы Мезатон (α1) Нафтизин (α2)

• Стимулирующие преимущественно β -адренорецепторы Изадрин (β β 2) Сальбутамол (β 2) Добутамин (β 1)

Фенотерол (β 2) Тербуталин (β 2)

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО α-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (α-АДРЕНОМИМЕТИКИ)

Преимущественным влиянием на α1-адренорецепторы обладает мезатон (фенилэфрина гидрохлорид). Он также относится к фенилалкиламинам. Наряду с прямым действием у мезатона отмечено и некоторое опосредованное действие на адренорецепторы (в незначительной степени способствует высвобождению из пресинаптических окончаний норадреналина).

Как и норадреналин, мезатон в основном влияет на сердечно-сосудистую систему. Повышает артериальное давление (при внутривенном введении в течение примерно 20 мин, при подкожном - 40-50 мин), вызывает рефлекторную брадикардию. Непосредственно на сердце практически не действует. Оказывает незначительное стимулирующее влияние на ЦНС. В отличие от норадреналина мезатон более стоек. Эффективен при приеме внутрь.

Показания к применению сходны с таковыми для норадреналина. Мезатон используется в качестве прессорного средства. Кроме того, его назначают местно при рините. Возможно сочетание с анестетиками. Мезатон показан также при лечении открытоугольной формы глаукомы.

По химическому строению α2-адреномиметик нафтизин (нафазолина нитрат, санорин) существенно отличается от норадреналина и мезатона. Это производное имидазолина. Нафтизин по сравнению с норадреналиноми мезатоном вызывает более длительный сосудосуживающий эффект. На ЦНС оказывает угнетающее влияние. Применяют его местно при рините.

Аналогичным нафтизину препаратом является галазолин (ксилометазолин). Он также относится к производным имидазолина. Применяют его местно при остром рините. Оказывает некоторое раздражающее действие.

СИМПАТОМИМЕТИКИ (АДРЕНОМИМЕТИКИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ)

К симпатомиметикам (адреномиметикам непрямого действия), опосредованно стимулирующим α- и β-адренорецепторы, относится эфедрин - алкалоид, содержащийся в различных видах растения Ephedra.Эфедрин, получаемый из растительного сырья, является левовращающим изомером. Синтетический препарат представляет собой рацемат, уступающий по активности L-эфедрину.

Эфедрин имеет следующую направленность действия. Во-первых, действуя пресинаптически на варикозные утолщения адренергических волокон, он способствует высвобождению медиатора (норадреналина). Во-вторых, оказывает более слабое стимулирующее влияние непосредственно на адренорецепторы. Имеются данные о способности эфедрина угнетать нейрональный захват норадреналина.

По основным эффектам эфедрин аналогичен адреналину. Он стимулирует деятельность сердца, повышает артериальное давление, вызывает бронхолитический эффект, подавляет перистальтику кишечника, расширяет зрачок (не влияя на аккомодацию и внутриглазное давление), повышает тонус скелетных мышц, вызывает гипергликемию.

От адреналина отличается постепенно развивающимся и более длительным (по влиянию на артериальное давление - в 7-10 раз) действием.По активности эфедрин значительно уступает адреналину (для одинакового по величине прессорного эффекта доза эфедрина должна быть в 50-100 раз больше, чем адреналина).

При повторном введении эфедрина с небольшим интервалом (10-30 мин) его прессорное действие быстро снижается - возникает тахифилаксия. Она обусловлена прогрессирующим уменьшением запасов норадреналина в варикозных утолщениях (поскольку эфедрин усиливает выделение из них норадреналина).

У эфедрина выражено стимулирующее влияние на ЦНС. В этом отношении он превосходит адреналин, но уступает фенамину.

Существенным отличием эфедрина является его эффективность при приеме внутрь. Он устойчив к действию МАО. В печени частично дезаминируется (за счет других ферментов). Значительная часть эфедрина (примерно 40%) выводится почками в неизмененном виде.

Применяют эфедрин чаще в качестве бронхолитика, иногда - для повышения артериального давления. Он эффективен при насморке (местное сужение сосудов уменьшает секрецию слизистой оболочки полости носа). Может быть назначен при атриовентрикулярном блоке; применяется также в офтальмологии для расширения зрачка. Стимулирующее влияние эфедрина на ЦНС иногда используется при нарколепсии.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.