Отравление таблетками и инсульт

Передозировка лекарственных средств — распространенная острая клиническая ситуация. Хотя ятрогенная лекарственная интоксикация встречается достаточно часто, а серьезно передозировать можно любые препараты, все же чаще всего это эта-нол, а также другие препараты, вызывающие зависимость (опиаты, седативные, снотворные, стимуляторы, галлюциногены), или средства, применяемые в лечении психически больных (антидепрессанты, антипсихотики, литий). Интоксикация психофармакологическими средствами происходит столь часто вследствие их потенциальной опасности, а также потому, что больные, их принимающие, склонны к суицидным действиям. Диагностика и лечение передозировки лекарств зависят от знания врачом симптоматики их специфического действия. В данной главе рассмотрены ситуации передозировки широко применяемых лекарств. Этанол рассмотрен в гл. 185. Проблемы лекарственной зависимости и синдром отмены изложены в гл. 184 и 186.

Клинический подход к проблеме

Интоксикация лекарственными средствами проявляется метаболической энце-фалопатией, она нарушает сознание больного, и либо вызывает торможение (от сонливости до комы), либо стимулирует его (от легкого возбуждения до делирия). Структурные повреждения головного мозга (объемный процесс или инсульт) могут сопровождаться сходными изменениями сознания, но отличаются по таким признакам, как асимметрия неврологической симптоматики, очаговые судороги, сниженная реакция зрачков. Для метаболической энцефалопатии обычно характерна симметричная неврологическая симптоматика, а реакции зрачков сохраняются в полном объеме. Другие признаки метаболических энцефалопатии, не характерные для структурного поражения головного мозга, включают нестабильность сознания, ги-пер- или гипотермию, многоочаговые судороги, клонические судороги или астерик-сис. Лекарственную интоксикацию следует отличать от метаболических энцефалопатии, возникающих при эндогенных нарушениях метаболизма (гипогликемия, уремия, недостаточность печени, гиперосмолярная некетогенная гипергликемия) — в этих случаях можно установить диагноз по соответствующим лабораторным данным. Кроме того, интоксикации лекарствами нужно отличать от синдромов отмены лекарств, в особенности, связанных с этанолом, седативными и снотворными препаратами, тоже вызывающими метаболические энцефалопатии. Наконец, походить на лекарственную интоксикацию могут менингит, вирусный энцефалит и суб-арахноидальное кровоизлияние.

Больного, поступившего в ПИТ с нарушением сознания, у которого невозможно получить сведения о приеме лекарств, следует обследовать особенно тщательно для исключения симптоматики менингита и уточнения функций основных систем организма. Неврологическое исследование фокусируют на оценке сознания, нарушении движений глаз (нистагм, парали«), зрачковых реакциях (миоз, мидриаз, патологическая реакция на свет), атаксии, дизартрии и любой асимметрии двигательной, сенсорной или рефлекторной сферы. Лабораторные исследования должны включать исследование мочи и сыворотки крови на химические вещества, вызывающие сходную интоксикацию. Чтобы определить другие метаболические энцефалопатии, нужно уточнить, нет ли несостоятельности основных систем (мочевина и креатинин, функциональные пробы печени, ПВ/ЧТВ, глюкоза), определить электролиты сыворотки (особенно Na и анионный промежуток), осмолярность плазмы и газы артериальной крови (КОС). Важно записать ЭКГ для выявления аритмий, которые часто служат причиной ухудшения состояния и смерти при передозировке лекарственных препаратов. Для выявления структурного поражения головного мозга, инфекции ЦНС и субарахноидального кровоизлияния необходимо выполнить КТ головы и (или) люмбальную пункцию, особенно у больного в ступоре или коме.

Ниже указаны некоторые классы лекарственных препаратов, симптомы интоксикации при их передозировке и соответствующее лечение.

Включают героин, морфин, метадон (долофин), кодеин, меперидин (демерол), гидроморфон (дилаудид), оксикодон (перкодан), пропоксифен (дарвон), пентазоцин (талвин).

Симптомы. Основными симптомами передозировки опиатов являются точечное сужение зрачков и угнетение дыхания. Другие признаки: тошнота, рвота, задержка мочи, снижение перистальтики ЖКТ, некардиогенный отек легких, сонливость, нарушение сознания и, при более выраженной интоксикации, ступор и кома. Судороги могут отмечаться при передозировке меперидина и пропоксифена.

Лечение. Передозировка опиатов может потребовать вспомогательной вентиляции. Внутривенно назначают налоксон 0,4-2 мг каждые 5 мин, до появления признаков улучшения состояния или достижения дозы 10 мг. Довольно быстро зрачки расширяются, а при ступоре или коме наступает полное восстановление сознания. При передозировке длительно действующих наркотиков (метадон) эффект налоксона может исчезнуть до того, как прекратится действие опиатов, и поэтому спустя 6-8 ч может потребоваться повторное введение налоксона.

Седативные и снотворные препараты

Эта группа включает барбитураты, небарбитуровые седативные средства и бен-зодиазепины. Барбитураты: фенобарбитал (люминал), амобарбитал (амитал), пен-тобарбитал (нембутал), секобарбитал (секонал). Небарбитуровые седативные препараты: мепробамат (милтаун), метаквалон (метолон), хлоралгидрат (ноктек), этх-лорвинол (пласидил) и глютетимид (либриум), лоразепам (ативан), алпразолам (ксанакс), оксазепам (серакс), темазепам (ресторил), клоразепат (транксен) и три-азолам (хальцион).

Симптомы интоксикации — снижение АД, нистагм или паралич движений глаз, атаксия, дизартрия, снижение рефлексов, угнетение дыхания, нарушение сознания, сонливость, ступор и кома. Глубокая гипотермия (с изоэлектрической линией на ЭЭГ) — обычное проявление выраженной передозировки барбитуратов. Расширенные зрачки характерны для интоксикации глютетимидом.

Лечение направлено на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рвоту вызывают лишь после пробуждения больного. Показано промывание желудка, назначение активированного угля и слабительных. Гемодиализ эффективен при передозировке барбитуратов короткого действия, хлоралгидрата, этилхлор-винола, однако его применяют только при выраженной интоксикации. Выделение барбитуратов через почки усиливается при введении натрия гидрокарбоната (для ощелачивания мочи), но этот метод неэффективен для коротко действующих барбитуратов и опасен перегрузкой организма жидкостью.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и стимуляторы ЦНС

Симптомы. Передозировка любого из этих препаратов ведет к нарушению психоэмоционального статуса в виде приподнятого настроения, психомоторного возбуждения и гипомании. При значительной передозировке — картина сильного возбуждения, галлюцинации, шизофреноподобный параноидный психоз. Физикальные признаки включают тахикардию, мидриаз, гипертермию, повышение АД, судороги, кому. Часто отмечаются ухудшение состояния и смерть в результате сердечной аритмии. Симптомы передозировки ингибиторов МАО могут возникать через 24 ч после приема препаратов. С внутривенным введением амфетамина связывают развитие церебрального васкулита. У кокаинистов с повышенной частотой встречаются ИМ и сердечно-сосудистый коллапс.

Лечение. Ни один из этих препаратов не имеет специфических антидотов. Выраженная интоксикация — показание к проведению общих мероприятий по поддержанию жизнедеятельности организма. Передозировка амфетамина требует лечения чаще, чем прием сверхдоз кокаина из-за его более длительного эффекта. Для устранения психотических расстройств парентерально вводят галоперидол, а также а-адреноблокаторы (клонидин), если существенно повышено АД.

Среди этих препаратов лишь передозировка фенциклидина является неотложной клинической задачей. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин, псилоцибин, 2,5 диметокси-4 метиламфетамин (STP), N.N-диметилтриптамин

Симптомы. Общие симптомы передозировки данных препаратов: нистагм, повышение мышечного тонуса, усиление рефлексов и симптомов симпатической активности (мидриаз, тахикардия, лихорадка, повышение АД). Вариантов изменения психоэмоционального состояния больного много — от изменения настроения и эмоциональных реакций до нарушения познавательного процесса с дезориентацией, амнезией, чувством одиночества, паранойей, зрительными и соматосенсорными галлюцинациями, буйным поведением. Интоксикация фенциклидином может вызвать сильную степень аналгезии, а при очень высоких дозах — выраженную артериальную гипертензию, кататонию, злокачественную гипертермию, эпилептический статус и кому.

Лечение. Седативное действие обеспечивают бензодиазепины. Для антипсихотической терапии бутирофеноны (например, галоперидол) предпочтительнее фено-тиазинов, так как последние понижают судорожный порог. Кроме того, нужна общая поддерживающая терапия, а также, при их возникновении, устранение судорог, злокачественной гипертермии и повышения АД.

Трициклические антидепрессанты и антипсихотики

Эти два класса препаратов указаны вместе, так как основные проявления их передозировки связаны с выраженным парасимпатолитическим (антихолинергичес-ким) эффектом. К трициклическим антидепрессантам относятся: амитриптилин (елавин), имипрамин (авентил), доксепин (синекван), нортриптилин (авентил), дезипрамин (норпрамин). Антипсихотики с выраженным антихолинергическим эффектом: хлорпромазин (торазин), тиоридазин (мелларил), перфеназин (трила-фон), флуфеназин (проликсин), трифлуоперазин (стелазин). Существует масса других антихолинергических препаратов, передозировка которых дает сходную клиническую картину интоксикации. Сюда входят атропин, скополамин, трихексифе-нидил (артан), бензтропин (когентин), прохлорперазин (компазин), гидроксизин (атаракс, вистарил), прометазин (фенерган) и ряд патентованных Н^гистаминоли-тиков.

Симптомы. Любой из указанных препаратов может вызвать нарушение сознания в виде тревожного делирия с галлюцинациями. Другая антихолинергическая симптоматика включает лихорадку, гиперемию кожи, сухость кожи и слизистых оболочек, мидриаз, задержку мочи. Сердечные аритмии представляют опасность для жизни. При значительной передозировке, как правило, возникают судороги и кома.

Лечение. Ни один из этих препаратов также не имеет специфического антидота, а лечение передозировки таких холиномиметиков, как физостигмин, сопровождается столь высоким риском, что применяется редко. Сразу же после приема препарата следует промыть желудок, дать активированный уголь и слабительное. В ос-

тальном — лечение симптоматическое, с учетом возможности развития серьезной сердечной аритмии.

В большинстве случаев интоксикация литием развивается постепенно, при длительном лечении больных, по мере повышения концентрации вещества в плазме, хотя возможна и острая интоксикация.

Симптомы. При умеренно выраженной передозировке психоэмоциональный статус характеризуется беспокойством, нарушением сознания и делирием, более тяжелая степень ведет к ступору и коме. Другие неврологические проявления включают тремор, атаксию, повышение рефлексов, дистонию или хореиформные движения и судороги. Физикальные признаки: лихорадка, снижение АД и аритмии.

Краснодарский край
ст. Павловская,
ул. Первомайская, 14

8 (86191) 5-33-52
Телефон регистратур:
8(86191)5-19-91, 8(86191)5-44-88

Новости
Горячая линия
Информационные материалы
- Медицинское страхование
- Пациентам информация ТФОМС
- информация прессы
- Запись на прием через интернет
- Паллиативная помощь
- Часы приёма специалистов
- Политика обработки персональных данных
- Доступная среда
- Телефоны доверия
- Рекомендации гражданам пожилого возраста
- Антикоррупционная деятельность
- Сведения о проведенных контрольных мероприятиях
- Информационные материалы МЗ РФ
- Информация о закупках
Подразделения ЦРБ
- Акушерское-физиологическое отделение
- Гинекологическое отделение
- Инфекционное отделение
- Травматологическое отделение
- Терапевтическое отделение
- Кардиологическое отделение
- Хирургическое отделение
- Педиатрическое отделение
- Отделение анестезиологии и реанимации
Отделение скорой медицинской помощи
Медицинская профилактика
Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями
Бухгалтерская отчетность
Форум
Задать вопрос
Конференции
Новости зарубежной медицины
Высокотехнологичная медицинская помощь
- Высокотехнологичная медицинская помощь
- Приказ Минздрава России №796н от 02.12.2014г
- Приказ Минздрава России № 930н от 29.12.2014
Мемориальный комплекс
Карта сайта

Сведения о ЦРБ
- Лицензии
- Руководство
- Структура
- Государственное (муниципальное) задание
Информация для пациентов
- Территориальная программа государственных гарантий
- Диспансеризация
- Платные услуги
- Реабилитация
- Меры социальной поддержки
- Донорство
Информация для специалистов
Медицинские работники
Вакансии
Лекарственное обеспечение
Вышестоящие и контролирующие органы
Документы
Отзывы пациентов
Контактная информация

Новости

Опасные лекарства!

Ребенок может отравиться даже безопасными на первый взгляд витаминами. В их состав подчас тоже могут входить угрожающие жизни компоненты.
Чрезвычайно опасными для детского организма могут оказаться сердечные средства; препараты, снижающие артериальное давление; антиаритмические средства; лекарства, содержащие железо; снотворные; нейролептики и транквилизаторы, применяющиеся для терапии психических расстройств.
Особенно много таблеток малыш может съесть, если те окажутся разноцветными или сладкими на вкус. Кроме того, иногда дети пробуют сразу несколько разновидностей таблеток, оказывающих на организм разнонаправленное действие. В этом случае эффект лекарств, взаимодействующих друг с другом, может быть непредсказуем.
Не составляют исключения сиропы и всевозможные микстуры: действующие вещества в них те же самые, что и в таблетках, а значит, они не менее опасны. Скорее наоборот: привлекательный сладкий вкус сиропа или микстуры будет способствовать тому, что малыш выпьет их еще больше. Даже такие привычные и, казалось бы, "безопасные" капли в нос, как називин или нафтизин, выпитые ребенком, могут вызвать тяжелые отравления.

Симптомы отравления

Что делать?

Основная задача первой помощи при интоксикации — постараться удалить яд, который еще не успел всосаться (полосканием рта, смыванием яда с кожи водой, промыванием желудка и кишечника), и обезвредить токсины, которые не удалось удалить (с этой целью ребенку дают сорбенты). Если яд остался на коже или слизистых — промойте их проточной водой. Если ребенок съел или выпил яд – освободите его рот от таблеток, и прополощите водой, когда это возможно. До приезда скорой помощи дайте ребенку много питья – в идеале это должна быть

По статистике, наибольшее количество отравлений лекарствами у детей приходится на зимнее и холодное время года. Причин тому несколько. Прежде всего – дети чаще болеют, а значит родители их чаще лечат, кроме того, дети зимой больше времени проводят дома, а значит у них больше возможности поиграть в больничку и доктора, полечив себя знакомыми глазу лекарствами, стоящими в зоне их досягаемости (в незакрывающемся шкафчике, на тумбочках или просто на столе; их теряют, роняют, забывают).
Чтобы уменьшить риск отравления детей в быту, рекомендуется:
Хранить все ядовитые вещества в высоком закрытом, недосягаемом для детей месте,

Выбрасывать безликие упаковки от лекарств и ядовитых препаратов сразу после последнего применения в мусорное ведро с крышкой, чтобы ребенок не мог к ним дотянуться;
Ни при каких обстоятельствах не говорить ребенку, что лекарство - это конфетка.
Постарайтесь взглянуть на дом глазами ребенка, чтобы понять, где его может поджидать опасность. Лучше перестраховаться, чем позже сожалеть о собственной беспечности.

В Павловском районе отравилось лекарственными препаратами

в 2014 году 23 ребенка, 2015 году на 8 детей больше (31)

С начала 2016 года 8 детей.

Родители будьте бдительны!

Отделение профилактики Павловской ЦРБ

– Давайте сегодня про главного убийцу поговорим – про гипертонию. Ею болеет 26 процентов населения. Учитывая, что заболевание возрастное, получается, что среди взрослых и пожилых от гипертонии страдают почти все. Нет более распространённого заболевания, чем это! И более недооценённого пациентами с точки зрения его опасности. А опасна гипертония тем, что даже при очень высоких показателях человек не всегда может её чувствовать. Бывает, приходит парень тридцатилетний, жалуется на поясницу. Меряешь ему давление, а там 180 на 90! Коварна она, эссенциальная гипертония: живёт-живёт человек, а потом хлоп – и нету.

– Потому что диагноз не поставлен! Что такое эссенциальная гипертония? Это, по сути, гипертония гипертонии. Но это же абсурд, поскольку гипертония – симптом, а не диагноз. Это общая неспецифическая реакция организма – такая же, как температура. А её называют отдельной болезнью, с умным видом заявляя больному: гипертония и есть причина вашей гипертонии! Это то же самое, что сказать человеку, у которого жар: у вас температура, потому что у вас температура, ваш диагноз – температурная болезнь. Давайте собьём температуру.

Называть гипертонию болезнью – значит опускаться на уровень шаманизма. Скрючило человеку живот от пищевой токсикоинфекции, он три дня в туалет побегал, шаман в бубен подолбил, отогнал злых духов – молодец шаман! А если это не отравление, а перитонит, человек умер – значит, не смог злого духа прогнать шаман, хотя тоже молодец: старался, устал, вспотел… Вот сейчас ситуация с перитонитом и аппендицитом в медицине закрыта, там всё ясно, и мы не допускаем смерти человека. А в ситуации с гипертонией – всё ещё отгоняем злых духов, только вместо бубна – лекарства.

Второй механизм, как организм может повысить давление, – увеличить силу сердечных сокращений. Для этого сердце наращивает свою мышечную массу – происходит гипертрофия миокарда. Это прекрасно видно на УЗИ или ЭКГ: о, стенка левого желудочка утолщена, гипертония у вас… Что же делать? А давайте ослабим сердце! И назначают бета-блокаторы, угнетающие функцию сердечных клеток.

С точки зрения гидравлики, это правильное решение. А с точки зрения медицины, не знаю, потому что кровь загустеет, ведь количество кровяных телец не уменьшится, а воды станет меньше.

Затем наступает третья серия трагедии – назначают диуретики. И в итоге самые тяжёлые пациенты ко мне приходят с пригоршней прописанных препаратов – до пятнадцати штук! Представьте только, пятнадцать препаратов – и всё равно у него давление прёт! Если я приму такую дозу с непривычки, я через полчаса умру от сердечно-сосудистого шока. А у этого бедолаги организм в попытке выжить адаптировался к лошадиным дозам отравы.

И в итоге что? В итоге все эти люди всё равно умирают от сердечной недостаточности, потому что сердце уже настолько отравлено, что просто не может больше работать. Инфаркт или ишемический инсульт.

По сути, они умирают из-за лекарств?

– Парадоксально, но факт. Токсины так отравляют клетки органов, что те уже не могут выполнять свои функции.

И ведь не только сердце и сосуды гробят эти сердечно-сосудистые лекарства! Но ещё и печень, потому что именно печень должна выводить из организма токсины. И чем больше человек принимает препаратов от давления, тем больше у него страдает печень. Поэтому параллельно с такими препаратами в Европе, например, назначают ещё и гепатопротекторы – препараты, поддерживающие печень, чтобы человек раньше времени дуба не дал. А то, знаете, как бывает – пьёт, пьёт человек кучу препаратов, а потом хлоп – лекарственный цирроз печени.

А печень связана с поджелудочной, они работают в тандеме, у них даже протоки в двенадцатиперстную кишку через один сфинктер выходят. Поэтому вместе с печенью страдает и отравляется поджелудочная, поэтому у принимающих много препаратов гипертоников очень часто встречается хронический панкреатит, который может перейти в неизлечимый и смертельный панкреонекроз.

А что скажет врач обычной поликлиники?

– Направит к гастроэнтерологу, там ему пропишут ещё препаратов – от желудка. Потом сядут почки, его направят к нефрологу – там тоже пропишут. И так вплоть до хронического гемодиализа.

В итоге человеку плохо, он мучается всё больше, и в какой-то момент он понимает, что его не лечат, а калечат, а он травится и погибает. На этом фоне у пациента развивается тяжелейший астено-невротический синдром вплоть до психозов. Дальнейшая логика – клиника неврозов, где ему прописывают транквилизаторы, которые успокаивают перевозбуждённые нейроны мозга тем, что их точно так же подтравливают, снижая функцию клеток.

Вот так вот, без преувеличения, выглядит современное медикаментозное лечение…

А если человек откажется от таблеток?

– Скорее всего, проживёт дольше – из самых общих соображений: потому что он не травится ежедневно. Но статистически этого подтвердить нельзя, потому что медицинская статистика строится только на тех пациентах, которые принимают препараты. Ведь это медицинская статистика, а те, кто к медицине не обращается, в неё не попадают.

А если вернуться к отказу от таблеток, то понятно, что у человека, не принимающего таблетки, не только не будет хронической интоксикации, что уже хорошо, но и сам синдром роста давления без лекарственного подстёгивания будет развиваться медленнее: организм не будет всё время стараться опередить лекарство! Главное – на эти таблетки сразу не садиться. Сесть-то на них легко – слезть трудно. Ну попробуй-ка бета-блокатор отмени! У человека в клетках уже наросла куча новых дополнительных рецепторов, и, если вдруг он забыл дома таблетки и не принял очередную дозу, все его блокаторы разом сработают и давление так скакнёт, что мама не горюй!

– Один в один. Только кайфа нет… Единственное, что угрожает человеку, который таблеток не пьёт, – кризы, когда давление слишком сильно подскакивает, скажем, до 240 на 140. Но сбить такое высокое давление можно, разово приняв таблетку или даже вовсе без лекарства. Многие об этом не знают и предпочитают принять 150 грамм коньяка или водки, и это тоже работает. Но гуманнее для организма просто отправиться на получасовую прогулку. Давление упадёт.

Но самый лучший вариант – чтобы Шишонин оказался рядом в момент криза, потому что любое сколь угодно высокое давление я могу снять руками за несколько минут. Потому что Шишонин, в отличие от современной медицины, знает причину гипертонии! Причина в мозге. Это мозг отдаёт команды на повышение давления – из-за того, что ему не хватает кислорода. Мозг – главный потребитель кислорода. Ему наплевать, какое там сердце или сосуды, пусть даже сердце через пять минут остановится, мозг будет упорно давать команды на повышение давления всеми способами, чтобы продавить в череп кровь и прожить ещё пять минут, потому что мозг не может без кислорода.

Это мозг сначала заставляет сердце работать сильнее, гипертрофируя миокард. Это он на второй стадии зажимает капилляры, повышая таким образом давление в системе и жертвуя периферией, которая снабжается по капиллярам, – зрением, потенцией… Это он на третьем этапе начинает задерживать жидкость в организме, не давая ей уходить через почки. Это он перевозбуждает нейроны сердечной мышцы. А всё потому, что ему хронически не хватает кислорода.

Регулировочные отделы мозга кричат сердцу: давай! не хватает кислорода! Сердце напрягается, даёт мощный гидроудар, а кровь не пробивается через запорное давление в черепе и сбрасывается через байпас аорты в тело, что хорошо, а то бы просто череп лопнул, фигурально выражаясь. И всё это не мои придумки, это всё наблюдается приборно – мы разработали методику микроанатомического УЗИ, с помощью которой видны все эти зажатости и падение скорости кровотока. В норме скорость кровотока составляет 50 см/с, а у некоторых пациентов он 10 см/с – сердце лупит, но продавить не может. Конечно, у такого пациента будут головные боли и прочие проблемы!

Шишонин в стране один. И в Москве. А если человек живёт во Владивостоке, не приведи господь, что ему делать?

– Пусть идёт в интернет, там лежит в свободном доступе шейная гимнастика Шишонина. Её растащили уже по всей сети, и на некоторых сайтах число просмотров достигает 10 миллионов. А это значит, что она реально помогает миллионам людей.

Моя сестра с помощью этой гимнастики убрала себе огромный желвак сзади на шее, а то у неё уже голова не поворачивалась полностью. Всего за месяц-другой.

– Да, среди тех, у кого проблемы с шеей, среди гипертоников она очень популярна, и многие решают свои проблемы только с её помощью. Ко мне в клинику приезжают только в тяжёлых случаях, когда гипертонии или болям в шейном, грудном, поясничном отделе уже много лет. Ну, а уж о таких мелочах, как хронический простатит, я даже и не говорю. Потому что о прочих болезнях мы побеседуем в другой раз, если вы не против, конечно…

Е.V. Еkusheva
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Key words: stroke, neuroprotective therapy, cytoflavin, energy deficit, antioxidant energocorrection.
Summary. The article discusses the principles of neuroprotective therapy in ischemic stroke, which is a pathogenetically justified direction at all stages of restorative treatment after cerebral circulation disorders. Cytoflavin is one of the most studied original domestic cytoprotectors, affecting the main pathophysiological processes of the ischemic cascade. The results of numerous clinical trials demonstrated efficacy, safety, a wide range of pharmacological effects and good tolerability of Cytoflavin in patients at different periods of ischemic stroke.

Широкая распространенность ишемического инсульта, высокий процент инвалидизации и смертности пациентов после нарушения мозгового кровообращения обусловливают высокую медико-социальную значимость проблемы и необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов и поиска новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания.

Эффективность медицинской реабилитации пациентов после ишемического инсульта зависит от правильной организации терапевтического процесса, основными принципами которого являются максимально быстрое начало терапии, направленной на восстановление кровотока в пораженной области головного мозга и защиту его от гипоксии и ишемии. Пациент должен быть госпитализирован в специализированный стационар, располагающий возможностями оказания реанимационной помощи и проведения адекватного состоянию больного лечения с применением координированного мультидисциплинарного подхода (уровень доказательности I согласно рекомендациям по ведению больных с инсультом EUSI (англ. European Stroke Initiative – Европейская инициативная группа по проблеме инсульта)) [9, 10]; а также обеспечения систематизированного последовательного и непрерывного восстановительного процесса.

В настоящее время определены основные принципы комплексного лечения ишемического инсульта, составляющего около 80% всех видов острого нарушения мозгового кровообращения. Ведение больных после ОНМК предусматривает применение целого комплекса различных медицинских методов, в том числе медикаментозной терапии, на всех этапах реабилитационного процесса, начиная с острейшего периода заболевания, когда во многом определяется реабилитационный потенциал пациента. Поскольку восстановительный процесс после инсульта является многокомпонентным и мультидисциплинарным, медикаментозная терапия состоит из базисной (коррекции основных жизненно важных функций) и реперфузионной терапии (применения антикоагулянтов, антиагрегантов и тканевых активаторов плазминогена); нейропротекции (предупреждения, прерывания и уменьшения повреждающего воздействия на мозг), а также вторичной профилактики и лечения постинсультных состояний, наряду с нейрореабилитационными мероприятиями [17].

Нейропротективная терапия является одним из наиболее привлекательных и перспективных направлений в лечении больных с ОНМК, основной задачей которой является повышение устойчивости церебральных нейронов к острой ишемии. Несомненная важность данного стратегического направления связана с тем, что формирование большей части церебрального инфаркта заканчивается через 3–6 часов от начала острого нарушения мозгового кровообращения. В зоне ишемии наблюдаются первичный оксидантный стресс и усиление процессов перекисного окисления липидов, отмечается нарушение энергообразующих процессов при неполном поступлении кислорода в нейроны головного мозга, что приводит к образованию свободных радикалов и эксайтотоксическому эффекту [2].

Нейроцитопротекцией можно считать любую стратегию или их комбинации, предотвращающие, препятствующие и/или замедляющие повреждение нейрональных структур и связей головного мозга, способствующие морфологическому, метаболическому и функциональному восстановлению церебральных нейронов и их окружения. Безусловно, из всех нейропротективных стратегий медикаментозные подходы наиболее изучены и разработаны. Важно заметить, что применение препаратов, обладающих нейротрофическими, антиоксидантными и нейрорегенеративными эффектами, патогенетически обосновано на всех этапах восстановительного лечения после нарушения мозгового кровообращения [16, 20].

Основные направления нейропротекции связаны с восстановлением нейронов ишемической полутени и стимуляцией репаративных процессов. Большое количество исследований посвящены изучению эффектов нейропротекторов различных классов после перенесенного нарушения мозгового кровообращения, и они активно продолжаются. Есть серьезные основания предполагать, что именно индивидуализированный, патогенетически обоснованный реабилитационный подход позволит этому стратегическому направлению получить наибольший эффект и уровень доказательности в клинических исследованиях препаратов [15].

По сравнению с реперфузией нейропротективная терапия более сложная и разнообразная, что связано с многообразием механизмов ишемического повреждения ткани головного мозга. Нейропротективная терапия условно подразделяется на первичную и вторичную нейропротекции. Практически для каждого этапа ишемического каскада был разработан и прошел клинические испытания хотя бы один препарат с цитопротективным действием (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, обладающие цитопротективным действием

Основные механизмы влияния	Действующее вещество/препарат
цитопротекторы, ингибирующие процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов и усиливающие производительность процессов гликолиза и цикла Кребса	инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (цитофлавин) меглюмина натрия сукцинат (реамберин) 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат (мексидол)
цитопротекторы, влияющие на липидергические системы клеточных мембран и синтез мембранных фосфолипидов, на холинореактивные церебральные системы (участвующие в процессах синтеза ацетилхолина)	цитиколин (цераксон)
цитопротекторы, влияющие на липидергические системы клеточных мембран и синтез мембранных фосфолипидов, на холинергические церебральные системы (участвующие в процессах синтеза ацетилхолина)	холина альфосцерат (церепро, глиатилин)
цитопротекторы, стимулирующие процессы гликолиза и окислительного фосфорилирования и ко-трансмиссии в трофотропных системах гомеостаза	высокоочищенный гемодиализат крови телят (актовегин)
цитопротекторы, влияющие на пептидергические церебральные системы	комплекс низкомолекулярных нейропептидов из мозга свиньи (церебролизин) метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс) комплекс водорастворимых полипептидов из коры головного мозга скота (кортексин)
цитопротекторы, активирующие и растормаживающие процессы гликолиза	гексобендин + этамиван + этофиллин (инстенон) инозин (рибоксин)
цитопротекторы, активирующие цикл Варбурга (цикл экстренного синтеза энергии)	инозин (рибоксин)
цитопротекторы, ингибирующие процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, выполняющие роль коферментов в митохондриях	тиоктовая или a-липоевая кислота (тиоктацид, берлитион, октолипен)
цитопротекторы, блокирующие процессы окисления жирных кислот	триметазидин (триметазидин) ранолазин (ранекса)
цитопротекторы, ингибирующие глутаматергические системы, - пресинаптические блокаторы метаболотропных рецепторов	ламотриджин (ламиктал, ламитриджин, ламитор, конвульсан) рилузол (рилутек, рилузол)
цитопротекторы, ингибирующие глутаматергические системы, - блокаторы медленных кальциевых каналов L-типа	нимодипин (нимотоп) магнезия (магния сульфат)
цитопротекторы, тормозящие глутаматергическую трансмиссию, - антагонисты глутаматных N-метил-D- аспартат (NMDA) рецепторов	мемантин (акатинола мемантин, меманталь)

Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток (реакций глутамат-кальциевого каскада, свободнорадикальных механизмов), должна быть начата с первых минут развития ишемии и продолжаться на протяжении первых трех суток от момента возникновения инсульта, особенно активно в первые 12 часов. Предполагается, что подобная стратегия способна увеличить долю транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов с обратимым неврологическим дефицитом; уменьшить размеры инфаркта мозга, продлить период так называемого терапевтического окна, расширяя возможности тромболитической терапии; осуществлять защиту от реперфузионного повреждения [20]. Это обусловлено тем, что степень повреждающего действия ишемии прежде всего определяется глубиной и длительностью снижения мозгового кровотока. Поскольку нервная система отличается самой низкой сопротивляемостью к тяжелым патофизиологическим воздействиям, каким и являются ишемия и гипоксия, то период времени, который отпущен для коррекции их повреждающего воздействия на нейрональные структуры центральной нервной системы (ЦНС), чрезвычайно краток. Поэтому чем на более раннем этапе прерывается патологический каскад в ишемизированной ткани, тем больший эффект можно ожидать от проводимой терапии.

Вторичная нейропротективная терапия может быть начата спустя 3–6 часов после сосудистой катастрофы и должна продолжаться не менее семи дней. Однако точкой приложения для нейропротективных препаратов может быть исключительно живая ткань головного мозга, т. е. область пенумбры. Маловероятно реальное и эффективное воздействие нейропротекторов на центральную зону инфаркта, так как в этой области нейроны погибают в течение крайне короткого периода времени, на протяжении которого начать терапевтический процесс крайне сложно. В связи с этим особый интерес вызывают препараты, не только способные повысить выживаемость нейронов в условиях ишемии, но и обладающие наряду с этим комплексным нейротрофическим действием – способностью активизировать репаративные процессы в нервной ткани [20], поддерживающие функционирование собственных механизмов компенсации имеющегося неврологического дефицита.

В ходе многочисленных клинических исследований, проводившихся с целью оптимизации вторичной нейропротекции, были разработаны и изучены препараты различных фармакологических групп с потенциальными цитопротективными свойствами [4]. Основными из них являются антагонисты глутаматных рецепторов, регуляторы нейротрансмиттерных систем, антиоксиданты и энергокорректоры, нейропептиды с нейромодуляторными свойствами и препараты с мембранстабилизирующим действием. Заслуживает особого внимания использование нейропротекторов, вектор влияния которых направлен на повышение резистентности структур головного мозга к гипоксии после сосудистой катастрофы, а также на улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей зону образовавшегося инфаркта, посредством различных механизмов; в частности, активацию образовавшихся полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов [11].

Понимание роли нейропластичности является критически важным для оптимизации функционального восстановления у лиц, перенесших инсульт [1, 5]. Природа церебральной пластичности остается до конца не ясной, и связана она как с изменениями в периинфарктной зоне, так и с контрлатеральной реорганизацией, зависящих от времени, прошедшего от начала инсульта [3].

Острое повреждение головного мозга в результате ишемического инсульта является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности церебральной коры [18]. В зоне ишемии наблюдаются первичный оксидантный стресс, включающий избыточное внутриклеточное накопление свободных радикалов, и усиление процессов перекисного окисления липидов, в свою очередь активирующих глутаматные рецепторы и повышающих эксайтотоксический эффект в этой области [8]. Отмечается нарушение энергообразующих процессов при неполном поступлении кислорода в церебральные нейроны, что приводит к появлению высокореактивных и токсичных свободных радикалов или продуктов, их образующих [2]. Применение лекарственных препаратов, фармакокинетика которых направлена на восполнение существующего в условиях ишемии энергодефицита на уровне клетки и оказывающих антиоксидантное и цитопротективное действие, принципиально важно.

В ряде исследований последних лет показано, что процессы нейрональной пластичности сопровождаются активными изменениями астроглии, модулирующей через адренорецепторы активность возбуждающих и тормозных синапсов, преимущественно в гиппокампе и гипоталамусе; долговременную синаптическую пластичность и нейроваскулярное взаимодействие [18]. Происходит увеличение количества контактов между астроцитами и синапсами нейронов с изменением ультраструктуры самих астроцитов, и, как следствие, наблюдается увеличение площади отростков дендритов и числа синаптических контактов нервных клеток, что приводит к увеличению энергетических потребностей нейронов и необходимости роста окружающей глии. Отмечается повышение метаболической активности нервной клетки с увеличением в ней объема митохондрий, отражающее возросшие энергетические потребности нейронов; однако не всегда описанные процессы реализуются параллельно [22]. В такой ситуации патогенетически обосновано назначение препаратов, действие которых направлено на повышение энергообразующих процессов в нервных клетках ЦНС.

В литературе продемонстрирована зависимость реабилитационного потенциала после повреждения нейрональных структур головного мозга от количественного содержания нейротрофических факторов в сыворотке крови, которые активируются при применении нейропротективной терапии у больных после инсульта [8], в связи с чем применение препаратов этой группы важно на протяжении всего восстановительного периода после ишемического инсульта, начиная с первых дней после ОНМК.

Применение нейропротективной терапии является одной из существенных составляющих стратегии лечения на протяжении всего реабилитационного процесса. Согласно Международной классификации функционирования (МКФ), оценка лекарственных средств, применение которых расценивается как воздействие внешней среды, осуществляется по шкале от -4 (негативное влияние на функционирование пациента) до +4 баллов (положительное влияние на проводимый реабилитационный процесс), а 0 баллов – отсутствие какого-либо воздействия препаратов на ход восстановительного процесса. Таким образом, с позиций реабилитации лекарственные средства могут оказывать разнонаправленное влияние. Применение подобного анализа помогает мультидисциплинарной команде, работающей с больными после инсульта, вносить необходимые изменения. Причем характер реабилитационных интервенций может быть направлен не только на персонифицированный выбор лекарств по инструкции или рекомендациям, но и на непосредственную работу с пациентом и его родственниками [6], что нередко является сложным, трудоемким, но совершенно необходимым процессом.

Добиться полноценного результата при применении нейропротективной терапии с первых дней острого нарушения мозгового кровообращения удается далеко не всегда, о чем свидетельствует высокий процент инвалидизации и дезадаптации пациентов после ишемического инсульта. В основе негативных или недостаточных клинических результатов лежат разные причины. В частности, любые препараты с доказанной эффективностью необходимо принимать своевременно, в рекомендуемых дозах, соблюдая необходимую длительность приема. Кроме того, поскольку схемы восстановительного лечения как в стационаре, так и в дальнейшем включают назначение одновременно препаратов нескольких фармакологических групп, необходимо знать законы фармакодинамики и фармакокинетики, на основе которых разработаны рациональные и эффективные комбинации. В противном случае разнонаправленное влияние лекарственных средств различных групп на рецепторные системы организма или процессы гомеостаза приведет к обратному, а не ожидаемому результату и отсутствию эффекта от комплексной терапии. Необходимо учитывать влияние принимаемых лекарственных средств на эффективность и возможное взаимодействие с рекомендуемым нейропротектором, не всегда предсказуемое.

Поскольку в основе развития ишемического инсульта лежат многоуровневые и гетерогенные патофизиологические реакции ишемического каскада, наибольший эффект при проведении медицинской реабилитации будет достигнут при назначении цитопротекторов, обладающих разнообразными, но однонаправленными векторами влияния. Вместе с тем данное обстоятельство не всегда принимается во внимание, и при определении терапевтической стратегии у больных после инсульта с целью комплексной коррекции гипоксически-ишемических повреждений рекомендуются нейропротекторы нескольких лекарственных групп, обладающие при этом разнонаправленными механизмами влияния и не всегда синергично взаимодействующие друг с другом.

Таким образом, нейропротективная терапия является стратегически важным и патогенетически обоснованным терапевтическим направлением для больных после ишемического инсульта, использовать которую необходимо на протяжении всего восстановительного периода после нарушения мозгового кровообращения с соблюдением принципов доказательной медицины.

Читайте также: