Объем инфузионной терапии при отравлении

Лекция № 16. Инфузионная терапия

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темно-желтой, общее состояние угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит воды и электролитов. Применяют 0,85 %-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5 %-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их введении возможны осложнения, которые проявляются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот.

Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция.

Темп и объем инфузии. Все инфузии с позиции объемной скорости вливания можно разграничить по двум категориям: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основную проблему могут представлять больные, которые нуждаются в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфузии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца, чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию органов и тканей без значительной централизации кровообращения.

У пациентов с исходно здоровым сердцем максимально информативны три клинических ориентира: среднее АД > 60 мм рт. ст.; центральное венозное давление – ЦВД > 2 см вод. ст.; диурез 50 мл/ч. В сомнительных случаях проводят пробу с нагрузкой в объеме: в течение 15–20 мин вливают 400–500 мл кристаллоидного раствора и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза. Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза может указывать на сердечную недостаточность, что подсказывает необходимость провести более сложные и информативные методы оценки гемодинамики. Сохранение обоих показателей низкими говорит о гиповолемии, тогда поддерживают высокую скорость вливаний с повторной поэтапной оценкой. Увеличение диуреза обозначает преренальную олигурию (гипоперфузию почек гиповолемического генеза). Инфузионная терапия у пациентов с недостаточностью кровообращения требует четких знаний гемодинамики, большого и специального мониторного наблюдения.

Декстраны – это коллоидные плазмозаменители, что обуславливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специфические защитные свойства в отношении ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всегда присутствует при проведении больших хирургических вмешательств.

Особый интерес представляет раствор человеческого альбумина, так как является природным коллоидом плазмозаменителя. При многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспалительных заболеваний) альбумин способен переходить в межклеточное пространство внесосудистого русла, притягивая к себе воду и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких.

Свежезамороженная плазма – это продукт, взятый от одного донора. СЗП отделяется от цельной крови и немедленно замораживается в течение 6 ч после забора крови. Хранится при температуре 30 °C в пластиковых пакетах в течение 1 года. Учитывая лабильность факторов свертывания, СЗП должна быть перелита в течение первых 2 ч после быстрой разморозки при температуре 37 °C. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) дает высокий риск заражения опасными инфекциями, такими как ВИЧ, гепатиты В и С и др. Частота анафилактических и пирогенных реакций при переливании СЗП весьма высока, поэтому совместимость по системе АВО должна учитываться. А для молодых женщин необходимо учитывать Rh-совместимость.

В настоящее время единственным абсолютным показанием к применению СЗП является профилактика и лечение коагулопатических кровотечений. СЗП выполняет сразу две важнейшие функции – гемостатическую и поддержания онкотического давления. СЗП также переливают при гипокоагуляции, при передозировке непрямыми антикоагулянтами, при проведении лечебного плазмофереза, при остром ДВС-синдроме и при наследственных заболеваниях, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.

Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточный диурез – в пределах 30–40 мл/ч.

Осложнения гемотрансфузии: посттрансфузионные расстройства системы свертывания крови, тяжелые пирогенные реакции с наличием гипертермического синдрома и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактические реакции, гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность и т. д.

Рекомендации по назначению переливания донорской крови и эритроцитов во время операции.

1. Переливание эритроцитарной массы проводится после восстановления ОЦК.

2. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая может привести к летальному исходу (например, при тяжелой ишемической болезни сердца плохо переносится выраженная анемия).

3. При наличии следующих показателей красной крови больного: 70–80 г/л для гемоглобина и 25 % для гематокрита, а количество эритроцитов 2,5 млн.

Показанием к переливанию крови являются: кровотечение и коррекция гемостаза.

Виды эритросред: цельная кровь, эритроцитарная масса, ЭМОЛТ (эритроцитарная масса, отделенная от лейкоцитов, тромбоцитов с физиологическим раствором). Кровь вводят внутривенно капельно, при помощи одноразовой системы при скорости 60– 100 капель в минуту, в объеме 30–50 мл/кг. Перед переливанием крови обязательно проводится определение группы крови и резус-фактора реципиента и донора, проводят пробу на их совместимость, а у постели больного проводится биологическая проба на совместимость. При появлении анафилактической реакции трансфузия прекращается и начинаются мероприятия по ликвидации шока.

Концентрат тромбоцитов стандартный – это суспензия дважды отцентрифугированных тромбоцитов. Минимальное количество тромбоцитов 0,5 ? 1012 на литр, лейкоцитов – 0,2 ? 109 на литр.

Гемостатические характеристики и выживание наиболее выражены в ближайшие 12–24 ч приготовления, но препарат может быть использован в течение 3–5 дней с момента забора крови.

Концентрат тромбоцитов используется при тромбоцитопении (лейкемия, аплазия костного мозга), при тромбопатии с геморрагическим синдромом.

2. Парентеральное питание

При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза, необходимо обеспечить организм энергетическим и пластическим материалом. Поэтому, когда питание через рот по каким-либо причинам нарушено или совсем невозможно, необходимо переводить больного на парентеральное питание.

При критических состояниях различной этиологии самые значительные изменения происходят в метаболизме белков – наблюдается интенсивный протеолиз, особенно в поперечнополосатой мускулатуре.

В зависимости от тяжести протекающего процесса белки организма катаболизируются в количестве 75—150 г в сутки (суточные потери белка приведены в таблице 11). Это ведет к дефициту незаменимых аминокислот, которые используются в качестве источника энергии в процессе гликонеогенеза, что приводит к отрицательному азотистому балансу.

Суточные потери белка в критических состояниях

Потеря азота приводит к уменьшению массы тела, так как: 1 г азота = 6,25 г белка (аминокислот) = 25 г мышечной ткани. Уже через сутки от начала критического состояния без адекватной терапии с введением достаточного количества основных питательных веществ исчерпываются собственные запасы углеводов, и организм получает энергию от белков и жиров. В связи с этим осуществляются не только количественные, но и качественные изменения метаболических процессов.

Основными показаниями для проведения парентерального питания являются:

1) аномалии развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, стеноз привратника и другие, пред– и послеоперационный период);

2) ожоги и травмы ротовой полости и глотки;

3) обширные ожоги тела;

5) паралитическая непроходимость кишечника;

6) высокие кишечные свищи;

7) неукротимая рвота;

8) коматозное состояние;

9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии); 10)атрофия и дистрофия;

11) анорексия в связи с неврозами.

Парентеральное питание должно проводиться в условиях компенсации волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации расстройств микроциркуляции, гипоксемии, метаболического ацидоза.

Основной принцип парентерального питания – обеспечение организма адекватным количеством энергии и белка.

С целью парентерального питания применяют следующие растворы.

Углеводы: наиболее приемлемым препаратом, применяемым в любом возрасте, является глюкоза. Соотношение углеводов в суточном рационе должно быть не менее 50–60 %. Для полной утилизации требуется выдержать скорость введения, снабжать глюкозу следует ингредиентами – инсулин 1 ЕД на 4 г, калий, коферменты, участвующие в утилизации энергии: пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, а также АТФ – 0,5–1 мг/кг в сутки внутривенно.

При правильном введении высококонцентрированная глюкоза не вызывает осмотического диуреза и значительного повышения уровня сахара крови. Для проведения азотистого питания применяют либо высококачественные белковые гидролизаты (аминозол, аминон), либо растворы кристаллических аминокислот. В этих препаратах удачно сочетаются незаменимые и заменимые аминокислоты, они малотоксичны и редко вызывают аллергическую реакцию.

Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушения белкового обмена. При компенсированных нарушениях доза вводимого белка – 1 г/кг массы тела в сутки. Декомпенсация белкового обмена, выражающаяся гипопротеинемией, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, повышением мочевины в суточной моче, требует введения повышенных доз белка (3–4 г/кг в сутки) и проведения антикатаболической терапии. Сюда включают анаболитические гормоны (ретаболил, нераболил – 25 мг внутримышечно 1 раз в 5–7 дней), построение программы парентерального питания в режиме гипералиментации (140–150 ккал/кг массы в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг в сутки в течение 5–7 дней). Для адекватного усвоения пластического материала каждый грамм вводимого азота необходимо обеспечить 200–220 ккал. Не следует вводить растворы аминокислот с концентрированными растворами глюкозы, так как они образуют токсические смеси.

Относительные противопоказания к введению аминокислот: почечная и печеночная недостаточность, шок и гипоксия.

Для коррекции жирового обмена и повышения калорийности парентерального питания применяются жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.

Жир является наиболее калорийным продуктом, однако для его утилизации необходимо выдерживать оптимальные дозы и скорость введения. Жировые эмульсии не должны вводиться вместе с концентрированными полиионными растворами глюкозы, а также перед и вслед за ними.

Противопоказания для введения жировых эмульсий: печеночная недостаточность, липемия, гипоксемия, шоковые состояния, тромбогеморрагический синдром, расстройства микроциркуляции, отек мозга, геморрагические диатезы. Необходимые данные основных ингредиентов по парентеральному питанию приведены в таблице 12 и таблице 13.

Дозы, скорость, калораж основных ингредиентов для парентерального питания

При назначении парентерального питания необходимо вводить оптимальные дозы витаминов, которые участвуют во многих обменных процессах, являясь коферментами в реакциях утилизации энергии.

Дозы витаминов (в мг на 100 ккал), необходимые при проведении парентерального питания

Программа парентерального питания, проводимого в любом режиме, должна быть составлена в условиях сбалансированного соотношения ингредиентов. Оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов – 1: 1,8: 5,6. Для расщепления и включения белков, жиров и углеводов в процессе синтеза необходимо определенное количество воды.

Соотношение между потребностью в воде и калорийностью пищи составляет 1 мл Н₂О – 1 ккал (1: 1).

Расчет потребности энергозатраты покоя (ЭЗП) по Харрису– Бенедикту:

Мужчины – ЭЗП = 66,5 + 13,7 ? масса, кг + 5 ? рост, см – 6,8 ? возраст (годы).

Женщины – ЭЗП = 66,5 + 9,6 ? масса, кг + 1,8 ? рост, см – 4,7 ? возраст (годы).

Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса—Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг в сут. После проведенного расчета выбирают фактор физической активности больного (ФФА), фактор метаболической активности (ФМА), основанный на клиническом статусе, и температурный фактор (ТФ), с помощью которых будет определена потребность в энергии (ПЭ) конкретного больного. Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ приведены в таблице 14.

Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ

Для определения суточной ПЭ умножают величину ЭЗП на ФФА, на ФМА и на ТФ.

3. Дезинтоксикационная терапия

При тяжелых интоксикациях необходима активная дезинтоксикационная терапия, направленная на связывание и выведение токсинов из организма. С этой целью чаще всего используют растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль, адсорбирующие и обезвреживающие токсины, которые потом выводятся почками. Эти растворы вводят капельно в количестве 5—10 мл/кг массы больного, добавляя в них витамин С и раствор хлористого калия в минимальном количестве 1 ммоль/кг массы тела. Выраженным дезинтоксикационным свойством обладает также мафусол, являющийся эффективным антигипоксантом и антиоксидантом. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, что также способствует дезинтоксикационному эффекту. При различных отравлениях одним из наиболее эффективных способов дезинтоксикации является форсированный диурез.

Внутривенное введение жидкостей с целью проведения форсированного диуреза назначают при тяжелых степенях отравлений и при более легких, когда больной отказывается пить.

Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая почечная недостаточность (анурия).

Проведение форсированного диуреза требует строгого учета объема и количественного состава вводимой жидкости, своевременного назначения диуретиков, четкого клинического и биохимического контроля. В качестве основного раствора для водной нагрузки предложено: глюкоза 14,5 г; натрия хлорид 1,2 г; натрия гидрокарбонат 2,0 г; калия хлорид 2,2 г; вода дистиллированная до 1000 мл. Этот раствор изотоничен, содержит необходимое количество гидрокарбоната натрия, концентрация калия в нем не превышает допустимую, а соотношение осмотической концентрации глюкозы и солей равно 2: 1.

На начальном этапе форсированного диуреза целесообразно ввести также плазмозамещающие и какие-либо дезинтоксикационные растворы: альбумин 8—10 мл/кг, гемодез или неокомпенсан 15–20 мл/кг, мафусол 8—10 мл/кг, рефортан или инфукол 6–8 мл/кг, реополиглюкин 15–20 мл/кг.

Общее количество вводимых растворов ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза.

Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Принципы инфузионной терапии

Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.

Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.

Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.

Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл/сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера — Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера — Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор Рингера — многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы глюкозы. Изотонический раствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) — по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) — в/в, однократно — по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в — по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая — не выше 200 мг, суточная — 500 мг.

Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резком снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5—2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000—70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л. Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности — возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):

при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.

Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов

На каждый градус +1 мл/кг.

Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Парез кишечника - 20-40 мл/кг;

Температура - +1 градус = +10мл/кг;

ЧД более 20 в минуту - +1 дыхание = +1 мл/кг;

Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическое обследование: эластичность кожи или тургор является приблизительной мерой дегидратации: Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

1. Кристаллоиды — водные растворы минеральных солей (источник неорганических ионов) и солей слабых органических кислот, а также низкомолекулярных углеводов →табл. 24.22-1. Это растворы выбора для (внутривенной) инфузионной терапии.

Классификация на основании эффективной осмолярности (тоничности):

1) изотонические (тоничность равна плазме) — 0,9 % NaCl, некоторые полиэлектролитные растворы. Используются для пополнения дефицита внеклеточной жидкости. У здоровых людей только 1/4–1/3, введенного в/в объема изотонического кристаллоида, остается в сосудистом русле, тогда как большая часть переходит во внеклеточное экстраваскулярное пространство. В состоянии шока и значительной гиповолемии значительное вводимого внутривенно изотонического кристаллоида может оставаться внутри сосудов более длительно.

2) гипотонические (тоничность ниже, чем плазмы) — наиболее популярными являются растворы глюкозы (обычно 5 %) и их смеси с 0,9 % NaCl (в обоих случаях их тоничность намного ниже, чем плазмы). Вода, являющаяся их растворителем, переходит внутрь клеток. Поскольку очень небольшая часть введенного в/в объема 5 % раствора глюкозы и других растворов со значительно меньшей от плазмы тоничностью, остается внутри сосудов, не используйте их при гиповолемии, даже при сопутствующей гипернатриемии.

3) гипертонические (тоничность выше, чем плазмы) — например, 3 % NaCl. Ведут к проникновению воды из внесосудистого пространства в сосудистое русло и с внутриклеточного пространства во внеклеточное.

Классификация кристаллоидов на основании сходства электролитного состава с плазмой:

1) сбалансированные — состав электролитов аналогичен таковому плазмы, хотя и не идентичный. Обычно вместо бикарбоната они содержат анион другой слабой кислоты (напр. лактат, ацетат, глюконат, малат), который играет роль буфера и прекурсора бикарбонатов. Концентрация хлорид-ионов близка к физиологической (обычно несбалансированные — с более простым составом, без буфера, с высшей концентрацией хлорид-ионов (обычно ≥128 ммоль/л). Наиболее часто используются 0,9 % NaCl и немодифицированный раствор Рингера (без добавления лактата, ацетата или другой слабой кислоты).

При необходимости инфузии больших объемов жидкости (напр >2000 мл), лучше использовать сбалансированные кристаллоиды (→разд. 2.2), так как применение только 0,9 % NaCl в больших объемах может вызвать дилюционный гиперхлоремический ацидоз и гипернатриемию, а чрезмерное введение хлорид-ионов может увеличить риск повреждения почек →Побочные эффекты и осложнения.

2. Коллоиды — содержат макромолекулы, диспергированные в несбалансированных (обычно 0,9 % NaCl) или сбалансированных кристаллоидных растворах (→выше).

Классификация в зависимости от происхождения коллоидных молекул:

1) искусственные (полисинтетические) — растворы желатина, крахмала, декстрана. Молекулы, которые являются диспергированной фазой этих растворов, могут проникать за пределы сосудов (напр, гидроксиэтилированный крахмал [гидроксиэтилкрахмал — ГЭК] в паренхиму почек), где они оказывают нежелательные эффекты →ниже. Это приводит к ограничению их использования.

2) натуральные — растворы альбумина → ниже и разд. 24.23.

Классификация в соответствии с постинфузионными свойствами:

1) плазмозаменители — растворы желатина, 4 % или 5 % раствор альбумина; практически полностью остаются в сосудистом русле;

2) увеличивающие плазменный объем — большая часть растворов ГЭК, 20 % раствор альбумина, растворы декстрана; вызывают переход воды из внесосудистого пространства внутрь сосудов. Для коррекции гиповолемии требуется меньший объем коллоида, чем кристаллоида, но при угрожающем жизни состоянии, не доказано, что коллоидные растворы уменьшают смертность по сравнению с кристаллоидами.

Основные клинические применения отдельных коллоидов:

1) растворы желатина (3 % в сбалансированном растворе и 4 % в сбалансированных и несбалансированных растворах) — лечение лечение и профилактика гиповолемии и шока, а также для компенсации или предотвращения гипотонии, в связи с анестезией. Вызывают меньше побочных эффектов, чем растворы ГЭК.

2) растворы декстранов (полимеры глюкозы) — применяют редко. 6 % и 10 % растворы могут быть использованы в начале лечения шока или состояний, угрожающих шоком при кровоизлиянии, ожогах, хирургических операциях или иных травмах в чрезвычайных ситуациях, когда компоненты крови или цельная кровь недоступны. Некоторые типы декстранов с более высокой молекулярной массой могут вызывать агрегацию эритроцитов и осложнять определение групп крови. Не рекомендованы к рутинному применению, в частности — в периоперационном периоде.

3) 5 % раствор альбумина — предпочтителен у пациентов с сепсисом. Используется также при других формах шока с уменьшением эффективной волемии в случае неэффективности кристаллоидов или при необходимости их введения в больших объемах. 20 % раствор альбумина в основном используется для компенсации значительной гипоальбуминемии.

Инфузионную терапию используйте только при наличии показаний и только до тех пор, пока это необходимо. Во время каждого осмотра (обхода в отделении) оценивайте потребность пациентов в жидкости и электролитах, и принимайте, исходящие из этой оценки терапевтические решения. Планируйте лечение, принимая во внимание дозы жидкости и электролитов на следующие 24 ч, а также оценку и мониторинг состояния пациента. В назначении точно указывайте тип раствора, дозу (объем) и время (время суток и скорость) введения. Учитывайте всё внутривенное и энтеральное введение жидкости, в том числе жидкость и электролиты, принятые с лекарствами, экстра- и энтеральным кормлением, а также компоненты и препараты крови. Примите во внимание сопутствующие заболевания, так как они могут существенно повлиять на тип используемых растворов, их дозу и метод инфузии →табл. 24.22-2. Объясните больным и их опекунам необходимость инфузионной терапии и обратите их внимание на симптомы гиперволемии и обезвоживания. Вначале ≥1раза/сутки оценивайте состояние гидратации и баланс жидкости, и уровень креатинина (и мочевины), электролитов (натрия и калия, реже магния и фосфатов; определение хлоридов →ниже) в сыворотке; также помогает взвешивание пациента (напр., 2 × в нед.). Более частая оценка необходима во время инфузионной терапии в реанимации (даже каждый час) и может потребоваться пациентам, получающим жидкость, для компенсации чрезмерных потерь и коррекции патологического распределения жидкости в организме. Реже применяйте дополнительные исследования у пациентов на длительной инфузионной терапии и только после стабилизации клинического состояния. При инфузии растворов, содержащих хлорид-ион, в концентрации, значительно отличающейся от концентрации в плазме (напр >120 ммоль/л, как и в 0,9 % растворе NaCl), ежедневно проверяйте концентрацию хлорида в сыворотке крови. При возникновении гиперхлоремии или ацидоза, пересмотрите назначения растворов и оцените кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови.

Мониторинг инфузионной терапии в реанимации →ниже и разд. 2.2.

Показания и правила проведения

1. Неотложная инфузионная терапия — главная цель — восстановление адекватного внутрисосудистого объема жидлкости. На необходимость применения неотложной инфузионной терапии могут указывать: систолическое артериальное давление 90/мин, время капиллярного наполнения >2 с, холодная и мраморная кожа (обычно конечностей или других периферических частей тела), частота дыхания >20/мин, результат теста с пассивным подъемом ног до 45° (напр, в течение ≥4 мин), прогнозирующий реакцию на нагрузку жидкостью (критерии →разд. 2.2) или другие показатели наполнения сосудистого русла динамического (напр, изменчивость объема выброса, изменение пульсового давления, западение или расширение нижней полой вены, если их надежность не ограничена) или статического характера (напр, определенно низкое центральное венозное давление — 2 O]; предпочтение отдают скорее динамическим показателям →разд. 2.2). Такие нарушения возникают, напр, при следующих состояниях: шок, сепсис, анафилаксия, острые осложнения сахарного диабета и другие состояния тяжелого обезвоживания →разд. 19.1.1.

Выбор типа и дозировка жидкости зависят от клинической ситуации; растворами первого выбора являются кристаллоиды. Во время неотложной инфузионной терапии оцените состояние пациента в соответствии со шкалой ABCDE: дыхательные пути ( Airway ), дыхание ( Breathing ), кровообращение ( Circulation ), нарушение сознания ( Disabilities ), внешние факторы и результаты осмотра пациента ( Exposure ). Контролируйте частоту дыхания, пульс, артериальное давление, наполнение вен шеи и симптомы периферической перфузии — внешний вид и температура кожи, капиллярное наполнение, состояние сознания и диурез. Контролируйте концентрацию лактата в крови, рН и избыток оснований.

2. Покрытие физиологической потребности в жидкости и электролитах

Инфузионную терапию применяйте с этой целью при невозможности использовать пероральный (энтеральный) путь введения, чаще всего в связи с проведением операции. Начальная физиологическая потребность (на 24 ч) это:

1) вода — 25–30 мл/кг;

2) калий, натрий и хлориды — по ≈1 ммоль/кг;

3) глюкоза — 50–100 г (чтобы ограничить развитие кетоза из-за голодания).

У людей с ожирением дозу рассчитывают на надлежащий вес (редко требуется инфузия >3 л/сут). Применение меньшего объема (напр, 20–25 мл/кг/24 ч) возможно:

1) в старшем возрасте или у истощенных пациентов;

2) при почечной или сердечной недостаточности;

3) при недоедании и угрозе развития синдрома возобновления питания.

Для покрытия физиологической потребности часто используются отдельно изотонические (чаще всего 0,9% NaCl) и гипотоническая (5 % глюкоза) растворы с добавлением KCl, если готовые растворы калия недоступны. В РФ зарегистрированы различные готовые глюкозо-калиевые растворы, обогащенные электролитами.

Введение значительных объемов (напр. 2,5 л/24 ч) гипотонического раствора увеличивает риск гипонатриемии. В/в введение жидкости в течение дня помогает обеспечить хороший сон и комфорт пациента. Повторно оценивая состояние пациента, убедитесь, что нет чрезмерной потери воды и электролитов → ниже и при необходимости измените тактику. Прекратите в/в введение жидкости, как только в этом исчезнет необходимость. Оценивайте необходимость продолжения в/в инфузионной терапии ежедневно!

3. Пополнение дефицита (покрытие чрезмерных потерь) жидкости и электролитов

Учитывайте причину (путь) и размер их потери →табл. 24.22-3, а также физиологическую потребность →выше. Внимательно контролируйте баланс жидкости (с учетом всех источников их пополнения и потерь) и регулярно проводите клиническую → выше и лабораторную оценку — проверяйте концентрацию электролитов сыворотки, гематокрит, параметры функции почек, а в состояниях, угрожающих нарушением кислотно-щелочного баланса определяйте КЩС и газовый состав крови. Не существует однозначных критериев выбора типа (состава) и объема используемых растворов, кроме общего принципа коррекции возникших нарушений. Используются изо- и гипотонические растворы (редко гипертонические), часто с дополнительным содержанием электролитов (особенно ионов калия и хлоридов, а также, в зависимости от потребности, магния, кальция и фосфатов). При возможности одновременно проводите этиотропную терапию.

4. Перераспределение жидкости в организме

5. Особые ситуации

1) сепсис и септический шок →разд. 18.8;

2) острые осложнения сахарного диабета — тактика как при кетоацидотической диабетической коме и гипергликемическом гиперосмолярном синдроме →разд. 13.3;

3) повреждения мозга — в связи с угрозой развития отека мозга и повышением внутричерепного давления не применяйте гипотонических растворов (даже с немного меньшей тоничностью, чем плазма, которые ложно считаются изотоническими — раствор Рингера лактата и Рингера ацетата, раствор Хартмана, некоторые полиэлектролитные растворы и коллоиды) при лечении черепно-мозговых травм, нейроинфекции и инсультов. В такой ситуации вводите 0,9 % раствор NaCl (или другие растворы с тоничностью равной плазме). При травмах головы не используйте коллоиды. Тем не менее, инфузионная терапия часто необходима при шоке, гипотонии и гиповолемии, которые сопровождают повреждения мозга (целевое артериальное давление→разд. 2.2.1). Для лечения отека мозга (повышенного внутричерепного давления) кроме маннитола (в 20 % концентрации, обычно первая доза 1 г/кг, затем 0,25–0,5 г/кг каждые 4–8 ч) могут быть использованы растворы NaCl (в концентрации ≥3 % [обычно ≈7,5 %]; целевая натриемия до 155 ммоль/л).

4) периоперационная инфузионная терапия — в настоящее время делают упор на предотвращение гиперволемии и чрезмерного введения натрия. Согласно протоколу ERAS ( enhanced recovery after surgery — облегчение восстановления здоровья после операции) принципами рациональной периоперационной инфузионной терапии являются: предпочтительное введение растворов перорально, нормоволемия до операции и введение ≤2500 мл растворов, а также ограничение введения натрия в периоперационном периоде (в день операции) до 70 ммоль (если это возможно).

Побочные явления и осложнения

1) гипергидратация (→разд. 19.1.2) — гиперволемия, периферические отеки, накопление жидкости в полостях организма, отек лёгких, обострение сердечной недостаточности, анемия вследствие разжижения крови, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления; нарушение заживления ран (в т. ч. послеоперационных и хирургических анастомозов — вследствие отеков), усиление симптомов компартмент-синдрома после травм и нарушение перистальтики кишечника (в крайних случаях кишечная непроходимость) после абдоминальных операций.

2) патологическое распределение жидкости в организме →выше;

3) электролитные нарушения и нарушения кислотно-щелочного баланса:

а) гипонатриемия после переливания большого (напр., >2,5 л/24 ч) объема гипотонических растворов (не содержат натрия либо концентрация натрия в них существенно ниже, чем в плазме);

б) гипернатриемия, гиперхлоремия и дилюционный гиперхлоремический ацидоз после переливания большого объема 0,9 % NaCl или других несбалансированных растворов с концентрацией натрия и хлоридов существенно выше, чем в плазме;

4) анафилаксия — после применения коллоидных растворов;

5) острое повреждение почек — после применения ГЭК и декстранов, возможно также вследствие чрезмерного введения хлоридов из-за применения несбалансированных растворов (в основном 0,9 % NaCl →выше);

6) отек мозга — в результате введения гипотонических растворов больным с черепно-мозговыми травмами, инфекциями ЦНС или инсультом;

7) понижение температуры тела — после в/в введения большого объема неподогретых растворов;

8) коагулопатия — после применения коллоидов (риск не большой и поочередно уменьшается: декстраны, ГЭК, желатин, альбумин) или после массивной инфузионной терапии (разжижение крови со снижением концентрации факторов свёртывания и тромбоцитопения), может привести к гипокальциемии (после переливания растворов, не содержащих кальций или если его концентрация меньше, чем в плазме) и гипонатриемии (если растворы не подогреты), нарушая свертывание крови;

9) осложнения в связи с сосудистым доступом (венозным катетером) — инфицирование, связанное с сосудистым катетером →разд. 24.5, венозный тромбоз, внесосудистое введение растворов.

Читайте также: