Неотложная помощь на догоспитальном этапе при отравлениях у детей

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Ультра-Адсорб, энтеросорбция, poisons, enterosorption, Ultra-Adsorb

Отравление – это поражение организма химическим веществом (ядом), вследствие чего нарушаются функции органов и тканей. Тяжесть отравления зависит от дозы, концентрации, путей проникновения отравляющих веществ в организм и скорости их выведения.

Пути проникновения отравляющих веществ в организм разнообразны: через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки. Только в России в год регистрируется 200–300 случаев отравлений на 100 тыс. человек. Причем около 80–98% всех отравлений бытовые, то есть связаны со случайным приемом химических средств (передозировка лекарственных средств при самолечении, алкогольные интоксикации, непреднамеренное употребление в пищу ядовитых грибов и растений, укусы ядовитых змей и насекомых). Суицидальные попытки составляют лишь 12–18% в структуре отравлений, а профессиональные отравления – 2% [1, 2].

По данным исследований, среди основных токсикантов у взрослого населения лидируют алкоголь и лекарственные препараты (рис. 1) [3]. Нередки также сочетанные и комбинированные поражения [4, 5, 6].

Острые химические отравления занимают 3–4-е место среди всех заболеваний, но выходят на 1-е место по летальности [1]. Основными причинами смерти являются отравления алкоголем, оксидом углерода и уксусной кислотой [5]. Подобное распределение характерно практически для всех крупных городов России (рис. 2) [3].

В структуре отравлений у детей отравления лечебными средствами, медикаментами и другими биологическими веществами доминируют – 58,9% (табл. 1) [7].

Согласно результатам исследования 86,8% пациентов при отравлении умирают на догоспитальном этапе [1]. Этот факт делает рассмотрение темы первой помощи при отравлении чрезвычайно актуальным, тем более что около 80% отравлений происходит вне лечебных заведений или учреждений, имеющих в структуре медицинский персонал. Зачастую от того, насколько грамотно и оперативно оказана первая помощь, зависит положительный исход.

Оказывая помощь при отравлении, необходимо помнить, что клиническая картина складывается не только из синдрома интоксикации, выраженность которого зависит от тяжести отравления (тошнота, рвота, головная боль, боль в мышцах), но и из специфических синдромов поражения органов и систем в зависимости от характера воздействия отравляющего вещества на организм (табл. 2). Поэтому приступать к оказанию первой помощи необходимо как можно быстрее, пока отравляющее вещество не успело полностью всосаться в кровь и оказать негативное воздействие на организм.

Первоочередными мероприятиями первой помощи являются извлечение пострадавшего из неблагоприятных условий и устранение воздействия поражающего фактора (рис. 3), осмотр пострадавшего с целью уточнения наличия сознания, признаков жизни, а также отравляющего вещества и пути его проникновения в организм. При осмотре также определяют возможные сопутствующие повреждения и травмы.

В случае выявления ингаляционного отравления – попадания отравляющего вещества (ядовитых газов, паров, продуктов горения и др.) в организм с вдыхаемым воздухом необходимо немедленно эвакуировать пострадавшего из загрязненного помещения и снять пропитанную токсическим веществом одежду. При необходимости следует выполнить искусственную вентиляцию легких, не забывая о том, что выдыхаемый пострадавшим воздух содержит отравляющее вещество. С кожи и видимых слизистых оболочек отравляющие вещества смывают водой или мыльным раствором либо удаляют механически ватным тампоном, избегая растирания, с последующим смыванием водой и обезвреживанием.

Отравляющие вещества в большинстве случаев (68–70%) проникают в организм через пищеварительный тракт. Основным местом их всасывания является тонкая кишка, но в ряде случаев всасывание происходит в полости рта (никотин, фенол, нитроглицерин) и желудка (этанол, соединения свинца). Поэтому для удаления невсосавшегося яда и снижения интенсивности химической травмы необходимо как можно скорее промыть желудок и вызвать рвоту, применить очистительные клизмы, а также доступные на этапе первой помощи методы антидотной терапии и детоксикации (табл. 3). Однако при отравлении, в частности, кислотами, щелочами, бензином, керосином, скипидаром, фенолом искусственное вызывание рвоты и простой метод (без зонда) промывания желудка противопоказаны для исключения повторного контакта слизистой оболочки пищевода с этими ядами и аспирации их в дыхательные пути.

Как правило, ускорение выведения и нейтрализация всосавшейся части токсинов требуют применения более сложных специальных средств и аппаратных методов (табл. 3), доступных преимущественно на госпитальных этапах оказания медицинской помощи. На этапе первой помощи применяются антидотная терапия и энтеросорбция. В зависимости от механизма действия антидоты (уголь, крахмал, тальк, мел) могут абсорбировать на своей поверхности токсические вещества, действовать по принципу функционального антагонизма, вступая во взаимодействие с биоструктурами (например, нитрит натрия образует метгемоглобин, связывающий цианиды, этиловый спирт задерживает метаболизм метанола и образование муравьиной кислоты и альдегида), нейтрализовать яды путем химического взаимодействия. Так, сульфгидрильные группы унитиола связывают тяжелые металлы; перманганат калия (0,1%-ный раствор) взаимодействует с сульфаниламидными препаратами, опиатами, морфином, никотиновой кислотой, стрихнином, нитратами; 30%-ный раствор натрия тиосульфата инактивирует соединения ртути, свинца, фосфора, цианиды.

После эвакуации отравляющего вещества из желудка с целью связывания его остатков в желудке и кишечнике на догоспитальном этапе применима и высокоэффективна энтеросорбция [8, 9]. Для оптимального связывания токсичного вещества соотношение его количества к количеству адсорбента должно составлять 1:10–1:50. Наиболее простым и общеизвестным средством для проведения энтеросорбции является активированный уголь, применяемый в дозировке 0,5 г/кг массы тела пострадавшего. Однако в настоящее время существует множество энтеросорбентов, отличающихся физико-химическими и биологическими свойствами, в том числе селективностью сорбции (табл. 4 и 5) [10].

Проблема выбора энтеросорбента для оказания первой помощи при отравлениях достаточно актуальна. Энтеросорбент первой помощи должен обладать чрезвычайно быстрым началом действия, высокой сорбционной емкостью и низкой селективностью, то есть действовать быстро, причем даже в тех случаях, когда не действуют другие методы, и связывать токсины непосредственно в кишечнике. Широкий выбор лекарственных форм активированного угля в таблетках – гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, капсулы, паста для приготовления суспензии для приема внутрь, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, порошок для приема внутрь, таблетки – позволяет полноценно использовать энтеросорбент на всех уровнях пищеварительного тракта.

Виды отравлений, классификация ядов и токсичных веществ. Экстренная медицинская помощь при острых отравлениях. Клиническая картина отравления и принципы оказания помощи больным при отравлении. Пищевые отравления от употребления загрязненных продуктов.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	09.03.2012
Размер файла	78,4 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Тема: Неотложная помощь детям при острых отравлениях

1. Актуальность проблемы

2. Классификация отравлений

3. Классификация ядов

4. Экстренная медицинская помощь при острых отравлениях

5. Клиническая картина отравления

6. Принципы оказания помощи больным при остром отравлении

7. Пищевые отравления от употребления пищевых продуктов, загрязненных контаминантами биологической природы

8. Медицинская помощь при пищевых отравлениях

1. Актуальность проблемы

пищевой отравление медицинская помощь

Отравление (интоксикация) -- патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.

По данным ВОЗ, количество острых и хронических отравлений у детей в экономически развитых странах увеличивается из года в год. В нашей стране за последние 5 лет количество отравлений у детей удвоилось (ежегодный прирост 3--15 %) и в 1988 г. составило около 80 000, т. е. I случай на 1000 детей. Для сельской местности эти данные уменьшаются до 0,3--0,4 на 1000 детей, в Российской Федерации этот показатель равен 2,5--3 на 1000. Наиболее подвержены отравлению дети до 3 лет, на этот возраст приходится более 50 % всех экзогенных интоксикаций; более 26 % составляют дети школьного возраста, преимущественно старше 13 лет.

Среди нозологических форм более 80 % составляют отравления веществами, основными среди которых являются сердечно-сосудистые препараты, преимущественно клофелин, транквилизаторы и нейролептики, се-дативные и снотворные, в том числе производные барбитуровой кислоты. Далее идут отравления сельскохозяйственными, промышленными и растительными ядами, препаратами бытовой химии, алкоголем, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов. Большой удельный вес в структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями составляют пищевые вспышки.

Среди детей старшего возраста значительное место занимают преднамеренные отравления, в том числе алкоголем и наркотиками, токсикомания, реакция имитации. Одной из причин отравления у школьников являются суицидальная и парасуицидальная установки.

Общая летальность среди детей с острыми отравлениями составляет 1,1 % и в значительной степени зависит от возраста детей (в группе до 1 года она превышает 3 %) и токсичности химических веществ, вызвавших отравление (при интоксикации дертилом -- 19 %, бледной поганкой -- 16 %, препаратом железа ферроцироном -- 3,6 %, амитриптилином -- 3,4 %, уксусной эссенцией -- 1,2 %). Особенно высок процент летальности при отравлении высокотоксичными и редко встречающимися ядами в детской токсикологической практике, например, анилином (8 %).

2. Классификация отравлений

1. По причине и месту возникновения отравлений:

· Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикация, угарный газ;

2. По способу поступления яда в организм отравлений:

· Пероральные (чаще бытовые);

· Чрескожные (инъекции, укусы змей и насекомых);

· Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).

3. По клинике отравлений:

· Острые отравления (возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами);

· Хронические отравления (развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах);

· Подо-стрые отравления (при однократном введении яда в организм клиническое развитие отравления замедленно) наблюдают редко.

4. По тяжести отравлений:

5. По природе отравляющего вещества:

· пищевое отравление у детей - расстройство пищеварения, появившееся в результате приема некачественной еды и продуктов. Пищевое отравление относят к разряду кишечных инфекций, возбудителями которых являются вирусы и бактерии.

· отравление медикаментами. Чаще всего отравление бывает в результате передозировки лекарства, применения препаратов, имеющих психотропное действие, приема нескольких средств одновременно. Иногда родители могут сами перепутать дозировку лекарства, дав ребенку таблеток больше, чем требуется. В результате возникает отравление медикаментами, последствия которого могут быть печальными.

· отравление ядовитыми веществами, к которым относятся токсичные газы, животные яды, препараты бытовой химии, ядовитые растения.

3. Классификация ядов

Оценка степени опасности токсичного вещества для ребенка является одной из важных задач, позволяющих правильно прогнозировать развитие патологического процесса, его интенсивность и возможную глубину поражения внутренних органов и систем, а это определяет своевременность начатого лечения и его объем (табл. 1).

Группа токсичных веществ

I класс (чрезвычайно опасные соединения)

Промышленные яды, растения и грибы, сельскохозяйственные препараты, препараты бытовой химии

Токсичные газы, животные яды

II класс (опасные соединения)

Лекарственные вещества, алкоголь

Условно съедобные грибы, условно-ядовитые растения

III класс (условно-опасные)

Неядовитые растения, съедобные грибы

В I класс вошли химические вещества, обладающие высокой токсической активностью, представляющие для ребенка опасность в любой дозе. Контакт с токсичными веществами I класса недопустим, такой контакт рассматривается как чрезвычайно опасное состояние, требующее экстренной госпитализации и интенсивного лечения. Вещества этого класса вызывают различной степени органические изменения внутренних органов, т. е. являются для ребенка абсолютным ядом.

Для токсичных соединений II класса характерна способность вызывать функциональные, т. е. обратимые, изменения. В этот класс вошли вещества, используемые как пищевые или лечебные средства, применяемые в быту в определенной дозировке или после соответствующей кулинарной обработки. К группе условно-ядовитых растений отнесены те растения, которые в связи с лечебными свойствами используются в фармацевтической промышленности, народной медицине, и те растения, которые в определенный период созревания на короткое время приобретают токсические свойства.

В первых двух классах в подкласс А вошли все химические вещества, вызывающие смертельный исход, в подкласс Б -- соединения, не вызывающие смертельного исхода, но обладающие значительной степенью токсичности.

В III классе сгруппированы соединения, в обычных условиях не обладающие токсичностью, но которые могут приобрести токсические свойства при неправильной обработке сельскохозяйственных продуктов пестицидами, при сборе ягод, растений или грибов на загрязненной промышленными отходами или сельскохозяйственными ядами почве, при нарушении правил хранения и кулинарной обработки консервированных продуктов. Нередки случаи отравления детей первых 3 лет жизни абсолютно съедобными грибами: белыми, подберезовиками, шампиньонами. Во всех случаях отравления детей съедобными грибами в семье не было зарегистрировано заболевание взрослых. Это, вероятно, говорит о том, что съедобные грибы содержат вещества высокой биологической активности и, возможно, организм ребенка первых 3 лет жизни еще не способен усваивать такие вещества. Массовые отравления грибами с высокой летальностью периодически встречаются и объясняются этим явлением.

4. Экстренная медицинская помощь при острых отравлениях

Исход заболевания и эффективность лечения токсикологических больных во многом зависят от своевременно начатой терапии, ее объема и строгой преемственности на различных этапах применения детоксикационной и симптоматической терапии.

Догоспитальный этап. Помощь больному начинают оказывать при первом обращении родителей за помощью к врачу. Если разговор происходит по телефону (в большинстве случаев вызов поступает на пункт скорой или неотложной помощи), то врач обязан внимательно выслушать родителей, успокоить и объяснить им, через какое время прибудет врачебная бригада и какую помощь ребенку могут оказать родители.

Общие положения: уложить больного в постель. Ребенка без сознания, с явлениями угнетения или возбуждения центральной нервной системы фиксировать, пеленая детей ясельного и грудного возраста, фиксируя конечности у детей старшего возраста. Во избежание аспирации придать больному горизонтальное положение, голову повернуть на бок и удерживать в таком положении. Если произошла рвота, необходимо пальцем, используя простынь, пеленку или другую ткань, очистить рот от пищевых масс. Наблюдение за больными должно быть постоянным. При отравлении через рот: детям старшего возраста в сознании, контактным рекомендовать прием теплой питьевой воды 1--1,5 стакана с последующей рвотой, повторить так 3--4 раза, последнюю порцию ввести с активированным углем (5 таблеток).

Детям младшего возраста при сохраненном акте глотания для уменьшения концентрации токсического вещества в желудке дать выпить воды с растворенным активированным углем (3 таблетки). При отравлении кислотами или щелочами рекомендовать повторный прием внутрь растительного масла: детям до 3 лет -- чайную ложку, до 7 лет -- десертную, старше 7 лет -- столовую. Новорожденного надо попытаться покормить, дать несколько глотков теплого чая средней крепости или ввести его пипеткой каплями через нос, При отравлении через кожу: снять загрязненную химическим веществом одежду. Теплым мыльным раствором обмыть загрязненные участки тела. При отравлении через дыхательные пути: удалить больного из зараженной территории или хорошо проветрить помещение. Снять зараженную одежду (при отравлении аэрозолями, порошком и пылеобразным веществом) и обмыть тело ребенка теплой водой. При отравлении через прямую кишку: очистительная клизма с введением в ампулу прямой кишки в конце манипуляции раствора активированного угля, а при (правлении ядами прижигающего действия -- растительного масла. При отравлении через слизистые оболочки глаз промывание глаз производится теплой питьевой водой из резиновой груши, шприца, при повреждении слизистой оболочки и боли применяется слабый раствор теплого чая. При попадании ядовитого вещества на слизистые оболочки рта или носоглотки производят полоскание и промывание носа, детям младшего возраста протирают слизистые оболочки ватным или марлевым тампоном, смоченным теплой водой.

Первая медицинская помощь (доврачебная). Оказывается средним медицинским персоналом и начинается с диагностики, которая основывается на так называемой токсикологической триаде: токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиника отравления. Токсикологическая обстановка -- ознакомление с условиями, в которых произошло отравление. Оценивают посторонние запахи, загрязненные участки детского и постельного белья, подозрительные материалы, упаковку, посуду. Токсикологический анамнез -- задаваемые вопросы должны быть лаконичны и конкретны: чем и когда произошло отравление, когда и где, как развивалось заболевание, была ли оказана помощь и какая, были ли у старших детей соучастники и где могут находиться, форма яда, количество и пути его поступления.

5. Клиническая картина отравления

Для отравления атропином характерны расширение зрачков, сухость кожи и слизистых оболочек, гиперемия с углублением интоксикации, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации; для отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС) -- сужение зрачков, гиперсаливация и бронхорея, брадикардия, миофибрилляция; отравление вероналом характеризуется каталепсией, галоперидолом -- кривошеей и гипертермией, амитриптилином -- агрессивностью, клофелином -- брадикардией и брадипноэ, гипотермией, гипотензией.

Распознаванию яда могут способствовать следующие сведения в таблице № 1.

Неотложная помощь при острых отравлениях

Общие принципы оказания неотложной помощи при пероральных отравлениях

Острые пероральные отравления связаны с употреблением ядовитых, сильнодействующих и токсических веществ внутрь. В связи с чем основные этапы оказания неотложной помощи при отравлении разными веществами имеют сходство.

Необходимо остановить всасывание отравляющего вещества и ускорить его выведение из организма.

Для обезвреживания отравляющего вещества в организме используют лекарственные препараты – антидоты. Проводят лечение, направленное на устранение симптомов острого отравления и поддержание деятельности жизненно важных органов.

До приезда медработников необходимо оказать посильную неотложную помощь в зависимости от ситуации.

Для уменьшения всасывания отравляющего вещества и его выведения из организма проводят промывание желудка и делают очистительную клизму (см. главу 18). Если провести эти манипуляции не представляется возможным, то пострадавшему дают рвотные и слабительные препараты, энтеросорбенты. Последние надо дать во многих случаях и после очищения желудочно-кишечного тракта.

В первую очередь необходимо освободить желудок от содержимого – вызвать рвоту. Для чего нужно помочь пострадавшему наклониться вниз и надавить на корень языка пальцами или шпателем. Далее желудок промывают прохладной водой – больной выпивает 1–2 стакана, и у него вызывают рвоту. На завершающем этапе промывания желудка дают пострадавшему энтеросорбенты и слабительные препараты. Выполнить это можно в том случае, если он находится в сознании. При бессознательном состоянии больного освобождение желудка от содержимого и промывание проводят с помощью толстого резинового зонда. Через него же затем вводят слабительные препараты или энтеросорбенты.

Желудок всегда промывают до появления чистых промывных вод. Необходимо следить за тем, чтобы рвотные массы или промывные воды не попали в дыхательные пути.

Для освобождения желудка можно использовать лекарственные препараты, вызывающие рвоту (1 %-ный раствор апоморфина, меди сульфат, цинка сульфат, воду с добавлением небольшого количества раствора аммиака). Следует помнить, что рвотные средства противопоказаны детям до 5 лет, пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, при отравлениях кислотами и щелочами.

Энтеросорбенты впитывают в себя различные вещества (в том числе токсины) из кишечника. К этим лекарственным препаратам относятся активированный уголь, полифепан, карболен. Они помогают вывести и часть токсинов, содержащихся в крови. Особенно необходимо это в том случае, если сильнодействующее вещество оказывает токсическое воздействие на почки и печень и приводит к нарушению обмена веществ. Активированный уголь эффективен при отравлениях снотворными препаратами, в том числе барбитуратами, а также сердечными гликозидами, алкалоидами, анестетиками, солями тяжелых металлов, сульфаниламидами. Рекомендуется принять его и при пищевых токсикоинфекциях, отравлениях синильной кислотой, газами, производными фенола. В том случае, если отравляющими веществами являются метиловый спирт, кислоты или щелочи, он не эффективен. Если вызвать рвоту или сделать промывание желудка пострадавшему не удалось, то активированный уголь дают в большей дозе (8—15 таблеток). Карболен принимают в дозе 5—10 таблеток. В зависимости от вида отравляющего вещества может понадобиться и повторный прием энтеросорбентов. Следует учитывать, что они снижают эффективность других лекарственных препаратов, так как частично вбирают их в себя. Употребление активированного угля в больших доза может привести к запору. Если лекарство вводится через зонд, то таблетки следует растолочь и развести водой. При употреблении энтеросорбентов через рот желательно предварительно тоже их растолочь и добавить немного воды до получения кашицы.

Слабительные средства при острых отравлениях рекомендуются в том случае, если предполагаемое отравляющее вещество всасывается долго. Обычно это происходит при отравлениях ядовитыми грибами и растениями, при намеренном употреблении таблеток в оболочке, пищевых токсикоинфекциях. В качестве слабительного средства при острых отравлениях используют вазелиновое масло, 30 %-ный раствор натрия сульфата (по 100–150 мл).

При оказании неотложной помощи лучше использовать комплексные меры даже при удовлетворительном состоянии пострадавшего. При длительном всасывании отравляющего вещества или медленном развитии его действия состояние пострадавшего через некоторое время может ухудшиться, поэтому не стоит этого дожидаться.

В специализированном стационаре для выведения отравляющего вещества из организма, а также при развитии почечной и печеночной недостаточности проводят искусственное очищение крови (гемодиализ, гемосорбцию, перитонеальный диализ). В состав интенсивной терапии также входит инфузионная терапия в режиме форсированного диуреза. В некоторых случаях проводится заменное переливание крови.

Сначала в вену вливают 1,5–2 л 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, 5 %-ного раствора глюкозы, гемодеза. Затем внутривенно вводят 80—200 мг фуросемида или раствор маннитола в дозе 1–1,5 г/кг массы тела. После чего переходят к вливанию растворов, содержащих глюкозу, натрия хлорид, калия хлорид. Объем вливаемых растворов зависит от количества выделяемой мочи (определяют каждый час). В процессе инфузионной терапии вводят 10–20 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Если в течение 5–6 ч объем выделяемой мочи не соответствует объему вливаемых растворов (значительно меньше), то внутривенно вводят мочегонный препарат (200–400 мг фуросемида). При отсутствии эффекта инфузионную терапию прекращают в связи с развитием острой почечной недостаточности и проводят гемодиализ. При отравлении веществами, вызывающими сдвиг кислотно-основного состояния в кислотную сторону, вводят 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната. При изменении кислотно-основного состояния в щелочную сторону вводят раствор аммония хлорида. Обязателен лабораторный контроль кислотно-основного состояния и уровня электролитов крови. Также необходимо подсчитывать соотношение объемов вливаемой жидкости и выделяемой мочи.

При оказании неотложной помощи при острых отравлениях используют антидоты – противоядия (связывают отравляющее вещество и выводят его из организма) и вещества-антагонисты (оказывают противоположное действие). Антидоты вводят в первые часы, редко – в течение 1–2 суток после попадания отравляющего вещества внутрь (табл. 2).

Лечение острых отравлений

Гемодиализ проводят при отравлении фосфорорганическими соединениями, суррогатами алкоголя, барбитуратами. При отравлении ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов, хлорированными углеводородами, транквилизаторами отдают предпочтение гемосорбции. Проводится она и при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Еще один метод лечения отравлений – гипербарическая оксигенация. Это лечение в кислородной камере при повышенном атмосферном давлении. Гипербарическая оксигенация проводится при отравлении веществами, связывающими гемоглобин и вызывающими кислородную недостаточность в организме. Она необходима при отравлении сердечными гликозидами, барбитуратами, цианидами. При тяжелых отравлениях этими веществами для замещения транспортной функции гемоглобина вводят перфторан. Этот лекарственный препарат переносит кислород к органам и тканям. Введение препарата в короткие сроки помогает уменьшить кислородное голодание организма и повреждение тканей, особенно головного мозга.

В зависимости от конкретного отравляющего вещества неотложная помощь может иметь особенности. С учетом характеристики отравляющего вещества проводится и симптоматическое лечение острых отравлений.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Белорусская медицинская академия последипломного образования,

Городская детская инфекционная клиническая больница

Отравления наносят серьезный вред здоровью. Отравления у детей по частоте занимают третье место, уступая травмам и ожогам. Пик отравлений (85–90%) приходится на возраст до 5 лет. Большинство отравлений у детей носят случайный характер, обычно протекают незаметно для родителей (опекунов), что существенно задерживает госпитализацию и оказание неотложных терапевтических мероприятий. Мальчики употребляют отравляющие вещества в 1,5–2 раза чаще, чем девочки. Суицидальные отравления могут встречаться среди подростков, чаще девочек. При таких отравлениях часто применяют несколько препаратов, что серьезно затрудняет диагностику. Все вышеперечисленное определяет необходимость умения оказать неотложную помощь каждым медицинским работником.

Отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. Ядом может являться любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций организма (не механическим путем), попав в него даже в небольшом количестве. Однако практически любое химическое вещество в зависимости от действующего количества может быть безвредным, полезным или наносить вред (выступать в качестве яда).

В связи с этим необходимо выделить несколько понятий относительно дозы ядовитого вещества:

минимальная действующая или пороговая доза (концентрация) ядовитого вещества – наименьшее количество химического вещества, которое вызывает явные, но обратимые изменения жизнедеятельности;
минимальная токсическая доза – доза, вызывающая отравление с комплексом характерных патологических сдвигов в организме, но без летального исхода;
летальная доза – количество яда, которое приводит к гибели организма (без адекватного лечения).

Основной путь поступления яда у детей – через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), что обусловливает наличие скрытого, токсикогенного, соматотогенного и восстановительного периодов течения патологического процесса.

Скрытый (латентный) период – время от момента приема яда до появления первых симптомов резорбтивного действия. Отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или легкие, а также при воздействии местнораздражающих и повреждающих веществ.

Токсикогенный период определяется резорбтивным действием яда и длится от момента появления первых симптомов отравления до развития отчетливой клинической картины действия яда. Продолжительность периода зависит от особенностей распределения яда в организме, его способности концентрироваться в тех или иных тканях и путей элиминации. Яд вызывает развитие специфических патологических реакций вследствие воздействия на клеточные мембраны, ферменты, белки, рецепторы и другие клеточные структуры определенных органов и/или тканей.

Во время соматогенного периода симптомы отравления сочетаются с клиникой развившихся осложнений (острая почечная недостаточность при отравлении солями тяжелых металлов, острая печеночная недостаточность при отравлении бледной поганкой, пневмония при отравлении бензином или керосином). Помимо специфического фармакологического воздействия яд играет роль пускового фактора, вызывая поражение центральной нервной системы, сердца, легких, печени и почек. Один и тот же яд может вызывать нарушения функций нескольких систем организма. Окончательный прогноз определяется не только степенью интоксикации, но и тяжестью вторичных осложнений: острой почечной недостаточностью (соли металлов, гемолитические яды и др.), тяжелыми пневмониями (морфин, барбитураты и др.), печеночной недостаточностью (отравления грибами и др.)

Восстановительный период характеризуется значительным уменьшением симптомов резорбтивного действия и компенсацией соматогенных повреждений.

Особенность течения острых отравлений у детей объясняется анатомо-физиологическими особенностями растущего организма: более высокой проницаемостью слизистых оболочек и гематоэнцефалического барьера, более высоким уровнем потребления кислорода и метаболизма, более лабильным водно-электролитным гомеостазом. Большую роль играет и позднее обращение. Поэтому большинство отравлений у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. У детей до 3 лет ферментные системы печени функционируют недостаточно, в результате чего обезвреживание ядов происходит медленнее, чем у взрослых. Иногда химические реакции в тканях приводят к значительному повышению токсичности яда (так называемый летальный синтез). Таким примером токсификации служит малотоксичный в чистом виде метанол, который в организме под влиянием алкогольдегидрогеназы превращается в формальдегид и муравьиную кислоту, которые и вызывают интоксикацию.

Диагностические критерии

При внезапном ухудшении состояния среди полного здоровья, не сопровождающегося признаками острого воспалительного заболевания, всегда следует заподозрить острое отравление! Возможность отравления также рассматривается у всех детей, которые при осмотре имеют следующую симптоматику:

кома неясной этиологии;
судороги без судорожного анамнеза;
клиника острой почечной/печеночной недостаточности;
депрессия костномозгового кроветворения.

Диагноз острого отравления будет основываться на таких ключевых моментах, как:

сбор анамнеза (постараться достоверно установить, какое вещество, когда и в каком количестве принял ребенок; если имеются остатки принятого препарата или сохранилась упаковка, необходимо их исследовать);
уточнить, насколько внезапно наступило ухудшение состояния ребенка и как оно проявилось, а также какие события или заболевание предшествовали ухудшению;
физикальное обследование ребенка;
выявление специфических симптомов и синдромов.

Главный принцип терапии острых отравлений у детей – обязательная госпитализация (даже при подозрении на острое отравление) и динамическое наблюдение в течение как минимум 24 ч. Поэтому при подозрении на острое отравление нужно обязательно поставить в известность врача или вызвать скорую помощь.

Неотложная помощь

Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе основываются на четырех основных моментах:

оценка состояния ребенка и коррекция витальных нарушений;
мероприятия по удалению невсосавшегося яда;
мероприятия по удалению всосавшегося яда;
применение антидотов (при наличии такой возможности).

При признаках неадекватной вентиляции легких (частое поверхностное дыхание, втяжение податливых участков грудной клетки, цианоз слизистых оболочек) необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу, при необходимости произвести интубацию трахеи (при наличии практического навыка).

Следует оценить показатели гемодинамики и периферической перфузии, при необходимости одновременно выполнить канюляцию периферических вен и постановку мочевого катетера. В случае артериальной гипотензии обеспечить волемическую нагрузку (раствор Рингера или 0,9%-й раствор хлорида натрия) в объеме 10–20 мл/кг/ч. Далее – в зависимости от волемического статуса. Обеспечить дотации по глюкозе 2 мл/кг в виде 10%-го раствора глюкозы, позже – под контролем ее уровня в плазме крови.

Мероприятия по удалению не всосавшегося яда

При ингаляционных поражениях – вывести из зоны отравления, независимо от вида яда провести оксигенотерапию. При отравлении жидкостями (яд может попасть на кожу и слизистые оболочки) – раздеть ребенка, кожу вымыть теплой водой с мылом (обязательно в резиновых перчатках, избегать растирания кожи!). При попадании яда в желудок нужно провести промывание желудка, стимуляцию рвоты, назначить сорбенты.

Стимуляция рвоты эффективна в течение ближайших минут и мало эффективна спустя 1 ч после отравления. Стимуляция рвоты категорически противопоказана при угнетении сознания, отравлениях веществами для которых характерны обжигающие испарения (нефтепродукты, пестициды, сильные кислоты, щелочи, скипидар), на фоне нарушений сердечного ритма. Рвоту можно вызвать надавливая на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем либо ложкой.

При стимуляции рвоты очень высок риск развития побочных эффектов: неукротимая рвота, аспирационная пневмония (даже на фоне сохраненного сознания), отсроченный эффект препаратов (задержка рвоты до утраты сознания – развитие аспирации).

Промывание желудка эффективно в пределах ближайших минут и обычно мало эффективно позже чем через 1 ч после отравления. Проводится только медицинским персоналом, который имеет соответствующий опыт проведения данной процедуры. В учреждениях здравоохранения – под обязательным контролем врача.

Беззондовое промывание желудка противопоказано при угнетении сознания (только после интубации трахеи), отравлениях веществами, для которых характерны обжигающие испарения, судорогах, аритмиях, декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности.

Зонд ставится через рот. Оптимальный диаметр – 9–11 мм; предпочтительное положение пациента – лежа на левом боку. Обязательно нужен контроль положения зонда.

Объем физиологического раствора комнатной температуры для однократного промывания – 10 мл/кг массы тела. Промывание желудка чистой водой может спровоцировать развитие отека головного мозга. Объем выходящей по зонду жидкости должен соответствовать объему введенной жидкости. Промывание проводят до тех пор, пока в промывной жидкости не будет содержаться твердых частиц. Общий объем жидкости для промывания желудка не должен превышать 1 л/год жизни, но не более 5 л. Размеры и ориентировочная глубина введения зонда представлены в таблице.

Возраст ребенка	Диаметр зонда, мм	Глубина введения зонда, см
До 3 месяцев	4	25
3–12 месяцев	6	28
1–5 лет	10	30
6–8 лет	12	35
9–14 лет	15	40–50

После установки зонда и его временной фиксации – проверить правильность его расположения. При правильном положении по зонду поступает желудочное отделяемое. Также провести пробу с введением воздуха: быстро ввести в зонд 5–10 мл воздуха с одновременной аускультацией в области желудка. При правильном положении зонда в момент введения воздуха четко прослушивается достаточно сильный шум. Убедившись в правильном расположении зонда, следует провести его окончательную фиксацию. При установке зонда через рот его закрепляют в углу рта, фиксируя пластырем к щеке.

При оказании неотложной помощи при отравлениях у детей наиболее часто в качестве сорбента назначается активированный уголь. Его применение наиболее эффективно в течение первых минут после поступления яда в организм и не эффективно спустя 1 ч после отравления.

После промывания желудка (или без промывания при возможности) вводят активированный уголь. Однократная стартовая разовая доза составляет 1 г/кг массы тела, максимальная первая доза – до 50 г. Поддерживающая доза – 0,25–0,5 г/кг через 4–6–12–24 ч. Одна часть активированного угля размешивается в 8–10 частях воды (например, 5 г угля размешивается в 40–50 мл воды). Если ребенок в сознании и не может проглотить весь объем сразу, следует дать его частями.

Активированный уголь противопоказан при непроходимости ЖКТ, угнетении сознания (без интубации трахеи), отравлении едкими веществами.

Мероприятия по удалению всосавшегося яда при оказании неотложной медицинской помощи включают только инфузионную терапию из расчета 10 мл/кг/ч. В качестве раствора для инфузии используется сбалансированный кристаллоидный раствор, в крайнем случае 0,9%-й раствор хлорида натрия.

Антидоты при оказании неотложной помощи обычно не используются. Главное – обеспечить быструю госпитализацию в ближайшее учреждение здравоохранения. Предупреждение отравлений у детей имеет исключительно важное значение. Необходимо наладить постоянный надзор за детьми и безопасное (недоступное для ребенка) размещение веществ, способных вызвать отравление.

Используемая литература

Баранов А. А. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей / А. А. Баранов [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2015. – № 6. – С. 657–667.
Кулагин А. Е. Основы токсикологии в педиатрической практике: учеб.-метод. пособие / А. Е. Кулагин, А. Н. Буянова. – Минск, 2014. – 43 с.
Курек В. В. Детская анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия: практ. руководство / В. В. Курек, А. Е. Кулагин. – М., 2011. – С. 323–331.
Курек В. В. Руководство по неотложным состояниям у детей / В. В. Курек, А. Е. Кулагин. – 2-е изд. – М., 2012. – С. 425–447.

Читайте также: