Морфология отравлений этиловым спиртом

Морфологические изменения при остром отравлении метиловым спиртом в эксперименте / Филимонов В.М., Калинин Л.В., Злобин А.П. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — С. 220-221.

библиографическое описание:
Морфологические изменения при остром отравлении метиловым спиртом в эксперименте / Филимонов В.М., Калинин Л.В., Злобин А.П. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — С. 220-221.

код для вставки на форум:

Судебно-медицинская экспертиза острых отравлений метиловым спиртом в настоящее время основывается на качественном обнаружении данного яда в организме, ввиду того, что метиловый спирт в норме в организме не содержится. Но в то же время известно, что к метиловому спирту у людей имеется резко выраженная индивидуальная чувствительность (Р. В. Бережной, 1977; Р. В. Бережной с соавт., 1980). Смерть может наступить при употреблении 30 мл метанола, но нередко встречаются случаи употребления 300 и более мл, а клинические проявления при этом практически отсутствуют. В связи с вышесказанным становится ясно, что основывать судебно-медицинскую экспертизу лишь на качественном и даже количественном обнаружении метанола в организме в известной мере является не вполне оправданным. Наряду с результатами судебно-химического исследования диагностическими критериями при судебно-медицинской экспертизе отравлений метанолом являются также морфологические изменения органов и тканей, которые вызывает данный яд. Описанные же в литературе морфологические изменения в виде полнокровия внутренних органов, диапедезных кровоизлияний, дистрофических изменений канальцевого эпителия, белковой дистрофии печени, дегенеративного изменения нейронов головного мозга — являются малоинформативными, т. к. не являются строго специфическими для данного отравления. Это поставило перед нами задачу — выявить те морфологические изменения на клеточном уровне, которые возникают при отравлении метанолом, изучить механизм общетоксического действия, выявить тропность действия на органы и системы.

Был проведен эксперимент на' белых беспородных крысах обоего пола весом 220—300 г, которым метанол вводился внутрижелудочно через зонд в сублетальных дозах (3 и 5 мл 50% р-ра). На четвертые сутки животных декапитировали. При изучении микроструктуры органов использовали окраски: гематоксилинэозином, альциановым синим, по Ван Гизону, по Нисслю, Шифф-реакцию.

При остром отравлении метанолом были обнаружены следующие морфологические изменения в органах и тканях экспериментальных животных.

Головной мозг — ослабление тинкториальных свойств нервных клеток, ишемические и нейродистрофические изменения с явлениями гомогенизации нейроплазмы с выраженными изменениями в сосудах микроциркуляторного русла, капилляростазами, эндотелиозом, периваскулярным отеком, круглоклеточной инфильтрацией около отдельных сосудов.
Желудок — расстройство кровообращения в виде венозного полнокровия, капилляростазов, мелких кровоизлияний в слизистой. Отмечается повышение митотической активности клеток, уменьшение Шифф-положительного материала в железах и увеличение перераспределения кислых мукополисахаридов.
Легкие — картина экзотоксического шока, с венозным полнокровием, со сладж-синдромом в сосудах, с очагами острой альвеолярной эмфиземы, ателектаза, дистелектаза и межуточного отека, очагами кровоизлияний.
Сердце — картина острого венозного полнокровия, с мелкоочаговыми кровоизлияниями, зернистой дистрофией кардиомиоцитов, уменьшением количества гликогена и увеличением кислых мукополисахаридов в местах межуточного отека.
Печень — расстройство кровообращения в виде венозного полнокровия, диапедеза эритроцитов, пролиферация клеток Купфера, зернистая дистрофия, уменьшение количества гликогена и неравномерное распределение кислых мукополисахаридов.
Почки — венозное полнокровие, межуточный отек, зернистая дистрофия проксимальных канальцев, уменьшение количества кислых и нейтральных мукополисахаридов в проксимальных канальцах и увеличение кислых мукополисахаридов в дистальных канальцах.
Селезенка — острое венозное полнокровие, мелкие диапедезные кровоизлияния, очаговая пролиферация ретикулоэндо-телия. Выявляется неравномерное перераспределение кислых и нейтральных мукополисахаридов с увеличением их в молодых клетках и клетках ретикулоэндотелия, очаговая неравномерная пролиферация иммунобластов в белой пульпе.

Таким образом, прослеживается явная закономерность морфологических изменений при остром отравлении метанолом в эксперименте. Эти изменения касаются центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, паренхиматозных органов и органов иммуногенеза. При дозе 3 мл 50% раствора метанола расстройства кровообращения и дистрофические изменения были незначительными и неравномерно выраженными. При увеличении дозы отмечалось резкое нарастание патоморфологических изменений в центральной нервной системе и легких. Отмечалась тропность влияния метанола на центральную нервную систему. Менее выраженные изменения были в паренхиматозных органах и органах иммуногенеза. Все это указывает на избирательное действие данного яда.

Случай смерти от отравления этиленгликолем / Збруева Ю.В., Кабакова С.С., Засыпкина Т.В., Лазарева А.Ю., Даниличева Н.В., Богомолов Д.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 85-87.

Отравление формалином / Устинов А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №4. — С. 22-23.

Отравление силикатным клеем / Охват Ю.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1978. — №4. — С. 47.

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Буйнов А. А.

Проведен анализ 153 судебно-медицинских экспертиз умерших в различных областях Республики Беларусь от отравления этиловым спиртом и другими одноатомными алифатическими спиртами за период с 1996 по 2003 годы. Полученные данные могут быть использованы при производстве судебно-медицинских экспертиз данного вида, позволяют повысить их научную обоснованность и качество.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Буйнов А. А.

153 medicolegal autopsies have been conducted. All persons died from lethal poisoning by ethyl alcohol and other low molecular weight alcohols in different regions of the Republic of Belarus during the period from 1996 till 2003. The received results may be used while conducting medicolegal examinations and help to raise their scientific validity and quality.

АНАЛИЗ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ УМЕРШИХ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ И ДРУГИМИ ОДНОАТОМНЫМИ АЛИФАТИЧЕСКИМИ СПИРТАМИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ ЗА ПЕРИОД С 1996 ПО 2003 гг.

Резюме. Проведен анализ 153 судебно-медицинских экспертиз умерших в различных областях Республики Беларусь от отравления этиловым спиртом и другими одноатомными алифатическими спиртами за период с 1996 по 2003 годы. Полученные данные могут быть использованы при производстве судебно-медицинских экспертиз данного вида, позволяют повысить их научную обоснованность и качество.

Ключевые слова: отравления, одноатомные алифатические спирты, судебно-медицинская экспертиза.

Abstract. 153 medicolegal autopsies have been conducted. All persons died from lethal poisoning by ethyl alcohol and other low molecular weight alcohols in different regions of the Republic of Belarus during the period from 1996 till 2003. The received results may be used while conducting medicolegal examinations and help to raise their scientific validity and quality.

Расширение производства, широкое рекламирование и продажа алкогольных напитков наряду с увеличением нелегального распространения недоброкачественных спиртных напитков по низким ценам создают условия для обострения проблем, связанных с потреблением алкоголя [4, 5]. Большие трудности у судебно-медицинских экспертов вызывает проведение дифференциальной диагностики отравлений этиловым алкоголем и этиловым алкоголем, содержащим примеси других одноатомных алифатических спиртов или так называемых суррогатов алкоголя. Данное понятие является со-

Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра судебной медицины с курсом ФПКС -Буйнов А.А.

Однако до настоящего времени проблема диагностики комбинированных смертельных

отравлений этанолом и другими спиртами далеко не решена [8].

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали, что среди анализируемых случаев смертей преобладали мужчины - 116 умерших, что составляет 75,81 % от общего числа отобранных экспертиз, женщины - 37 умерших (24,18 %). Наибольшее количество среди отравившихся включала возрастная группа 40-49 лет - 43 случая, что составило 28,10%. На втором месте оказалась возрастная группа 50-59 лет - 39 случаев (25,49%); на третьем месте возрастная группа 30-39 лет - 36 случаев (23,5%). Крайне редкими подобные отравления были у лиц моложе 19 лет

- 2 случая (1,30%). Места наступления смерти были различными: в жилых помещениях умерло 53 человека, на улице или в нежилых помещениях - 17 человек, в медицинских учреждениях - 78 человек. В 5 случаях в связи с тем, что обстоятельства дела не были указаны, конкретно высказаться о месте наступления смерти не представляется возможным. По обстоя-

0.25 врачами констатирована смерть. Случай №153: 26.11.01 около 15.00 гр-н. Ю.,59 лет, в своей комнате употребил неизвестную жидкость, после чего примерно через 10-15 мин. был обнаружен мертвым. В медицинские учреждения в 45 случаях пациенты доставлялись на машине скорой медицинской помощи. При поступлении такие пациенты, как правило, находились в тяжелом состоянии, без сознания (46 человек), либо в состоянии средней тяжести (29 человек). В 3-х случаях в медицинские учреждения пациенты доставлялись уже мертвыми. Как правило, смерть у госпитализированных наступала в 1-е сутки пребывания в стационаре - 65 человек (83,33%), на вторые сутки

Патоморфологические изменения, выявленные при наружном исследовании умерших от отравления одноатомными алифатическими спиртами

№ п/п Патоморфологические изменения, выявленные при наружном исследовании трупов Количество наблюдений Процент от общего числа

1 Синюшность кожи лица 57 37,25

2 Одутловатость кожи лица 23 15

3 Отечность, морщинистость век глаз 6 3,92

4 Инъекция сосудов конъюнктивы и склеры глаза 3 1,96

5 Кровоизлияния в конъюнктиву и склеру глаза 6 3,92

6 Разлитые сине-багровые трупные пятна 86 56,2

7 Мелкоточечные кровоизлияния на фоне трупных пятен 1 0,65

8 Бледность кожи лица 12 7,84

9 Желтоватый оттенок кожных покровов тела 5 3,26

10 Наличие рвотных масс, их следов на теле и на одежде 5 3,26

дением всех требований к транспортировке направлять биологические объекты для исследования. При изучении заключений экспертов были установлены следующие патоморфологические изменения, выявленные при наружном и внутреннем исследовании трупов лиц, умерших от отравления спиртосодержащими жид-

костями (табл. 1, 2). В одном случае были установлены кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки диаметром от мелкоточечных до 0,6-0,8 см. В наблюдении № 41 экспертом была выявлена недостаточность аортального клапана сердца. Данная патология отношения к причине наступления смерти не имела, т. к. смерть насту-

Патоморфологические изменения, выявленные при внутреннем исследовании умерших от отравления одноатомными алифатическими спиртами

№ п/п Патоморфологические изменения, выявленные при внутреннем исследовании трупов Количество наблюдений Процент от общего числа

1 Застойное полнокровие внутренних органов 142 92,8

2 Темная жидкая кровь в крупных венозных сосудах и правой половине сердца 142 92,8

3 Отек головного мозга и мягких мозговых оболочек 130 84,9

4 Кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки 4 2,61

5 Кровоизлияния в вещество головного мозга 2 1,3

6 Отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода 9 5,88

7 Кровоизлияния в слизистой оболочке пищевода 5 3,26

8 Отек и гиперемия слизистой оболочки желудка 21 13,7

9 Кровоизлияния в слизистой оболочке желудка 29 18,9

10 Обильная слизь в желудке 7 4,57

11 Отек и гиперемия слизистой оболочки тонкого кишечника 6 3,92

12 Кровоизлияния в слизистой оболочке тонкого кишечника 4 2,61

13 Обильная слизь в проксимальном отделе тонкого кишечника 5 3,26

14 Отек легких 49 32

15 Кровоизлияния в чашечно-лоханочную систему почки 2 1,3

16 Мелкоточечные кровоизлияния под эпикард 18 11,76

17 Мелкоточечные кровоизлияния под легочную плевру 32 20,9

18 Переполнение мочевого пузыря 19 12,4

19 Специфический запах от органов и полостей трупа 58 37,9

пила от острого отравления метиловым спиртом. У 52 умерших (33,98%) наблюдались атеросклеротические поражения венечных артерий сердца, у 47 (30,7%) - аорты. Наличие склеротических изменений в сердечной мышце установлено в 62 наблюдениях (40,52%). Кроме того, нередко в миокарде находили дистрофические изменения в виде фрагментации мышечных волокон, отека стромы, сопровождавшиеся элементами расстройства кровообращения. Отек вещества головного мозга и мягких мозговых оболочек, который также мог сопровождаться элементами расстройства кровообращения, отмечен в 84,96% наблюдений (табл. 2). Данные изменения обнаруживались и при судебно-гистологическом исследовании, однако выявленные изменения не являются специфическими, так как встречаются при других видах смерти. При отравлении спиртосодержащими жидкостями патоморфологические изменения в легких проявлялись отеком легочной ткани (32%), который в ряде случаев сопровождался геморрагическим компонентом, острой эмфиземой - 19 случаев (12,4%) и кровоизлияниями в легочную ткань - 13 случаев (8,49%). В 28 (18,3%) наблюдениях имела место бронхопневмония, в 2 - очаговая межуточная пневмония (1,3%). При гистологическом исследовании печени довольно часто встречался жировой гепатоз - 74 случая (48,3%), паренхиматозная белковая дистрофия -24 случая (15,68%). Выраженные очаговые некротические изменения имели место в 2 случаях (1,3%). Цирротические изменения печеночной ткани были выявлены в 8 наблюдениях (5,2%). Изменения в почках чаще носили дистрофический характер в виде паренхиматозной белковой дистрофии - 41 случай (26,79%), однако в 10 наблюдениях (6,53%) они проявлялись и нефронекротическими изменениями почечного эпителия ). Склеротические изменения паренхимы почек установлены в 23 случаях (15%). При судебно-медицинском исследовании стенки желудка патоморфологические изменения проявлялись от выраженного отека со стороны желудочной стенки до очагов некроза и кровоизлияний в нее. Похожая гистологическая картина наблюдалась, если на исследование направлялась стенка пищевода, взятая с наиболее измененными участками. Отек и венозное полнокровие внутренних органов отдельно в вы-

водах судебно-медицинского эксперта - гистолога отмечены в 53 заключениях (34,6%). Гистологическое исследование внутренних органов было проведено в 129 случаях, что составило 84,3% от общего числа отобранных нами для изучения экспертиз. В 22 случаях (14,37%) исследованные судебно-медицинскими экспертами трупы находились в различной степени гнилостных изменениях, что в наших исследованиях не помешало выявлению одноатомных алифатических спиртов в биологических жидкостях и (или) во внутренних органах погибших. В структуре отравлений одноатомными алифатическими спиртами чаще всего, после отравлений этиловым спиртом, встречаются отравления следующими спиртами: метиловым - 31 (20,26% от общего числа экспертиз), изопропиловым - 10 (6,53%). Смесями, которые содержат два компонента: этиловый-пропиловый - 26 (16,99%), этиловый-изопропиловый - 17 (11,1%). Смесями, которые содержат три компонента (спирта): этиловый-изопропиловый-пропило-вый - 5 (3,26%), этиловый-пропиловый-бутило-вый - 3 (1,96%). Если смесь включала в себя четыре компонента: этиловый-пропиловый-изо-бутиловый-изоамиловый - 9 (5,88%), метило-вый-этиловый-пропиловый-изопропиловый - 3 (1,96%). Смесями, содержащими пять и шесть компонентов: этиловый-пропиловый-бутило-вый-изобутиловый-изоамиловый - 2 (1,3%) и этиловый-пропиловый-изопропиловый-бутило-вый-изобутиловый-изоамиловый - 3 (1,96%). В изученных нами экспертизах максимальное количество компонентов в смеси спиртов, которые обнаруживались при исследовании биологических жидкостей и внутренних органов, составило шесть.

При изучении заключений эксперта производивших судебно-химические исследования и приложенных к ним хроматограммам, установлено, что этиловый спирт в биологических жидкостях и органах обнаружен в 102 случаях (66,66%). В 51 случае он не был обнаружен, что составляет 33,34%, а были установлены другие спирты. Количественное определение одноатомных алифатических спиртов в исследуемом экспертами биологическом материале было произведено в 80 случаях, что составило чуть больше половины от общего числа отобранных экспертиз (52,28%). Именно количественная оцен-

ка уровней всех обнаруженных спиртов в биологическом материале с учетом их токсичности может использоваться в качестве критерия оценки отравления спиртами. Необходимо отметить, что в тех случаях, когда была произведена количественная оценка уровней одноатомных спиртов, экспертами были использованы различные единицы измерения. Так, наиболее часто применяемой единицей измерения в исследованном нами материале были промилле (%о) - 48 случаев, второй наиболее часто используемой величиной было мг./100 гр. - 21 случай, мкг./мл - 7 случаев, мг./% - 3 случая, гр./100гр. - 4 случая. В 36 экспертизах (23,52% от общего числа) была произведена оценка ко -эффициента активности холинэстеразы крови.

1. Количественная оценка содержания одноатомных алифатических спиртов (исключая этиловый) выполнена в незначительном количестве случаев, что является недостаточным для проведения дифференциальной диагностики смертельных отравлений этиловым алкоголем и алкоголем, содержащим примеси других спиртов.

2. Критерием оценки отравлений должна быть количественная оценка уровней всех спиртов, обнаруженных в биологических жидкостях, органах и тканях трупов, умерших от отравления одноатомными алифатическими спиртами с учетом их токсичности.

3. При совместном обнаружении этилового алкоголя и других спиртов причина смерти должна устанавливаться исходя из соотношения их токсичности. Если суммарная токсичность других спиртов составляет менее 10-15 %, по нашему мнению, следует говорить об отравлении этиловым алкоголем. При более высоких концентрациях их - следует делать вывод о сочетанных отравлениях этанолом и другими спиртами или только от отравления другими спиртами.

4. Установление причины смерти от отравления спиртами, кроме морфологических, гистологических признаков, обязательно необходимо учитывать данные количественного анализа. При исследовании трупов, находящихся в состоянии выраженных гнилостных изменений, должна быть проведена дифференцировка эндогенных и экзогенных спиртов посредством исследования таких объектов, как стекловидное тело или спинномозговая жидкость.

1. Бережной Р.В. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М.: Медицина, 1977. - С. 26-56.

4. Козловский А.В., Разводовский Ю.Е., Лелевич В.В., Зиматкин С.М. Алкогольная ситуация в Беларуси и ее регионах // Медицинские новости. - 2000. - №1.

5. Литвинов Н.Н., Остапенко Ю.Н., Казачков В.И., Г асимов З.М., Григоревская З.П., Лужников Е. А., Каштанова И.С., Жаров В.В. Анализ зарубежных и отечественных статистических данных по острым химическим отравлениям // Токсикологический вестник. - 1997. - №5. - С. 5-12.

6. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / Под ред. Я.С. Смусина, Р.В. Бережного, В.В. Томилина, П.П. Ширинского. - М.; Медицина, 1980. - С. 314-325.

8. Томилин В.В., Саломатин Е.М., Назаров Г.Н., Шаев А.И. О смертельных отравлениях этиловым спиртом и его суррогатами в различных субъектах Российской Федерации //Судебно-медицинская экспертиза .- 1999. - №6. - С. 3-7.

Поступила 05.10.2004 г. Принята в печать 09.12..2004 г.

№ 227 - 228
19 - 31 декабря 2005

Электронная версия бюллетеня Население и общество
Центр демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН

Острая интоксикация этиловым спиртом, а не его суррогатами - основная причина смертельных отравлений алкоголем в России

Токсичность алкогольных напитков из непищевого сырья на российском рынке

Поэтому удельный вес отравлений истинными и ложными суррогатами алкоголя среди всех отравлений алкоголем в 1994 году, вероятно, был выше, чем в 2001 году, но если даже это превышение составит 5 раз по сравнению с 2001 годом, то удельный вес таких отравлений не превысит 13,5%!

Таблица 6. Отравления в целом и смертельные отравления этиловым спиртом и его суррогатами по данным 2-го танатологического отделения Бюро СМЭ Департамента здравоохранения Москвы за 2000-2003 годы (в %)

1. Отравления в целом (в % от общего числа случаев насильственной смерти)

2. Отравления этиловым спиртом (в % от общего числа случаев насильственной смерти)

3. Отравления метиловым спиртом (в % от общего числа случаев насильственной смерти)

4. Отравления суррогатами алкоголя (в % от общего числа случаев насильственной смерти)

5. Комбинированные отравления (в % от общего числа случаев насильственной смерти)

По данным М.Г. Новиковой 10 (из анализа госпитализаций в гастроэнтерологическое отделение), в среднем за 1984 - 1997 годы лидирующее положение занимали отравления самогоном и брагой 44,6%, на втором месте — отравления алкогольными напитками, приобретенными через торговую сеть — 30,7%, реже встречались отравления токсикантами — 9,5%, ложными суррогатами — 8,6% и отравления вследствие употребления алкогольных напитков в сочетании с лекарственными препаратами — 6,9%.

Как видно из табл. 7, в 1993 году отравления алкогольными напитками, приобретенными в торговой сети, составили 54,6% от всех отравлений алкоголем, а в 1994 году они были почти равны числу отравлений брагой и самогоном 11 .

Таблица 7. Динамика и структура отравлений алкогольными напитками и суррогатами на основе этилового спирта 12

Отравления алкогольными напитками, приобретенными через торговую сеть, %

Отравления истинными суррогатами

Прочие суррогаты на основе этилового спирта, %

К анализу причин динамики алкогольных отравлений в России

Душевое потребление алкоголя

Каково же происхождение пиков отравления алкоголем в 1994 и в 2001 годах?

Рассмотрим возможные причины появления двух пиков роста заболеваемости алкогольными психозами и роста смертности от причин, связанных с употреблением алкоголя, и смертности от случайных отравлений алкоголем. Этот прирост начался после 1992 года и достиг первого максимума в 1994—1995 годах, и второго — после 1997 года. С продолжающимся ростом показателей по настоящее время. Напомним, что 1992 год — начало предложенных Е.Т. Гайдаром

Работа В.П. Нужного создает основу для понимания механизма столь многочисленных смертельных отравлений алкоголем в России.

Северный тип потребления алкоголя

Характер потребления АН в России — это так называемый северный тип, традиционный кроме России для других северных стран, например для Швеции, Норвегии и других, хотя в этих странах в результате длительной и целенаправленной алкогольной политики удалось не только сократить подушевое потребление алкоголя, но и изменить структуру его потребления с крепких алкогольных напитков на преимущественное потребление слабых. Напомним, что в 1997 году 14 :

«Россия традиционно относится к поясу потребления крепких спиртных напитков. Указанный пояс простирается от северных стран (фактически от Шотландии) до Прибалтики и захватывает Польшу и Россию. Этот пояс крепких напитков характеризуется тремя чертами.

Первое — крепкие напитки являются традиционно предпочитаемыми напитками.

Второе — когда потребляют алкоголь, его потребляют в больших количествах. Пьют не "просто так", а "чтобы напиться".

Рис 2. Половозрастные показатели смертности от случайного отравления(воздействия) алкоголем в 2002 году (число умерших на 100 тысяч населения) 18

Противоположностью "северному типу потребления" является так называемый континентальный, или средиземноморский, тип потребления 19 . В принципе "сильно пьющих", например, во Франции (типичный пример "континентального типа потребления"), больше, чем в Норвегии, учитывая долю в процентах лиц, потребляющих большое количество алкоголя. Однако во Франции 80% алкоголя — это вино и пиво, которые не создают той высокой и нередко опасной для здоровья концентрации алкоголя в крови, как крепкие напитки. Кроме того, потребление алкоголя при "континентальном" типе потребления более равномерно распределяется среди населения разных возрастов и разных полов, тогда как, например, в России основные потребители алкоголя — это мужчины трудоспособного возраста.

"В северных странах намного большая доля потребления алкоголя происходит в ситуациях с целью напиться, в то время как в средиземноморских странах намного в большей степени оно связано с приемами пищи" 20 . "Распространенность отравлений, насилия, различных видов несчастных случаев больше связана с количеством случаев интоксикаций высокой степени тяжести, эта же закономерность относится и к развитию цирроза печени" 21 .

Как происходит большинство отравлений в России

Отравление по типу отравление/передозировка происходит при употреблении большого количества крепкого алкоголя. Это могут быть самогон, спирт, водка. Традиционно такие люди, как правило, пьют стаканами, чтобы быстрее напиться, закуска представлена весьма символически, да и аппетит у таких больных уже давно резко снижен.

Если в алкогольном напитке высокое содержание, например, метилового спирта, то это может привести к сочетанному отравлению со смертельным исходом и примеров этому множество.

Как видно из рис. 2, смертность мужчин от случайного отравления алкоголем значительно превышает смертность женщин. Наибольшая смертность у мужчин, как и у женщин, отмечается в наиболее активном возрасте от 40 до 64 лет.

Как пишет В.П.Нужный 23 , "смертельная доза этанола при однократном приеме составляет от 4 до 12 г/кг массы тела, в среднем 300 мл 96%-ного этанола при отсутствии толерантности к нему. Популяционная и индивидуальная чувствительность к токсическому действию этанола варьирует в широких пределах".

Толерантность к этанолу зависит от возраста. Поверхностная (неосложненная) кома у детей развивается при концентрации этанола в крови 0,8—3,0 г/л, а у взрослых 2,0—6,0 г/л. Состояние глубокой комы фиксируется при содержании этанола в крови детей 2.0—5,4 г/л, а у взрослых 3,0-8,5 г/л 24 .

С другой стороны, в английском языке существует слово (понятие) drunk и drunk and disorderly, вторая степень алкогольного опьянения, "пьяный и необузданный" (3 мг/мл алкоголя в крови).

Таким образом, доступность в большом количестве крепких спиртных напитков одновременно — основная причина смертельных (и несмертельных) отравлений алкоголем в России, даже если качество этих напитков соответствует ГОСТу.

Число больных алкоголизмом и лиц, злоупотребляющих алкоголем, в современной России

Учитывая, что все взрослое население условно можно разделить на абсолютных трезвенников (примерно 4-5% популяции), умеренно употребляющих — 80-85%, злоупотребляющих (пьяниц) — 10-12%, алкоголиков — 4-5% 26 , численность злоупотребляющих и алкоголиков в сумме составляет 14-17% 27 .

По данным О. Аасланда 28 , в России примерно 20% пьющих имеют довольно злостную форму потребления с ранним и быстрым развитием зависимости.

Таблица 8 Число больных, состоящих под наблюдением на конец года с диагнозом алкоголизм (все возрасты)

Синдром зависимости, в том числе

На 100 тыс. населения

Алкоголизм (без алк. психозов)

Употребление алкоголя с вредными последствиями

Алкоголизм, включая алк. психозы

Потребители алкоголя — всего

** — показатели в расчете на переписное население 2002 г.

Источники: Кошкина Е.А. Киржанова В.В., Гуртовенко В.М. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации. Аналитический обзор. М.: Национальный научный центр наркологии Минздрава России, 2002: 1-52; Кошкина Е.А. Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности наркологиченских расстройств в Российской Федерации в 2002 г. / Психиатрия и психофармакотерапия. 2003, т. 5, №4: 140-143.

Если больных алкоголизмом второй стадии в стране в 2002 году было 1739396 человек, то с третьей стадией заболевания их было лишь 55038 человек, или в 31,6 раза меньше. Ясно, что больные со второй стадией заболевания не были излечены и не были сняты с учета, скорее всего, в большинстве они умерли от разных причин, в том числе от отравлений алкоголем и его суррогатами, от соматической патологии и т.п. 34 . Достаточно сказать, что средний возраст смерти больных алкоголизмом у мужчин в 1999 году составлял (округленно) 51 год, у женщин — 52 года 35 .

Целью обзора является анализ литературных данных о различных вариантах течения острого повреждения почек, вызванного СА, и поиска ряда факторов, определяющих тяжесть поражения почечной ткани.

В исследовании причин преждевременной смерти мужчин трудоспособного возраста McKee M. et al. [12] показали, что значительная часть мужского населения Российской Федерации (7,3 %) употребляла различные СА. Клиническая картина и морфологические признаки отравлений СА отличаются от таковых при отравлении этиловым спиртом. Смертельный исход при отравлении СА зачастую наступает при невысоких концентрациях этилового спирта в крови или даже при его отсутствии. В настоящее время хорошо изучены клинические проявления острых отравлений этиловым алкоголем, однако морфологическая картина отравлений алкоголем и его суррогатами остается дискутабельной. Характерными особенностями отравлений СА в 1990-е годы считали: отсроченное начало заболевания, частое поражение печени по типу токсической дистрофии, поражение почек характеризовалось диапазоном от минимальных изменений осадка мочи до тяжелой острой почечной недостаточности. В настоящее время наблюдается не только заметное увеличение числа острых отравлений СА, но и появление необычных форм поражения внутренних органов [1].

При интоксикации СА наблюдается повышенная склонность к образованию тромбов. Как правило, большинство тромбов накапливается в местах с наибольшей концентрацией токсичных веществ, а также в органах, отвечающих за элиминацию токсинов, т.е. в печени и почках. Непосредственное воздействие метанола и высших спиртов на клетки паренхиматозных органов, в том числе и почек, заключается в процессе хроматолиза с последующим цитолизом [5]. Таким образом, острое почечное повреждение наряду с повреждением печени является ожидаемым следствием интоксикации СА. Данное повреждение сопровождается выраженной воспалительной реакцией.

Воспалительная реакция, в свою очередь, усиливает синтез профибротических цитокинов, таких как TGF1 (transforming growth factor-1), которые вызывают трансформацию ренальных эпителиальных и эндотелиальных клеток в миофибробласты (так называемая эпителиальная мезенхимальная трансформация) с последующим развитием тубулоинтерстициального фиброза и атрофии. Поэтому степень фиброза можно рассматривать в качестве гистопатологического предиктора прогрессии ОПП, ведущего к необратимой утрате функции почек, фактически к почечной смерти [11].

Однако стоит отметить, что одного только фиброза недостаточно, чтобы нарушить функцию почек. В экспериментах, проведенных на животных, не установлено прямой связи между снижением количества перитубулярных капилляров и развитием клубочкового или тубулоинтерстициального фиброза [4].

Возникающая при токсическом воздействии СА ишемия приводит к разрушению двух групп белков базальной мембраны – Na + ,К + -АТФазы и интегринов. В норме Na + ,К + -АТФазы соединяются с белками спектриновой основы цитоскелета базолатерального домена через адаптерный белок анкирин. В культуре клеток канальца почек человека и животных ишемия приводит к обратимым накоплениям внутри жизнеспособных клеток Na + ,К + -АТФазы, анкирина и спектринов. Гиперфосфорилирование анкирина с последующим отщеплением спектринового компонента от Na + ,К + -АТФазы при почечной ишемии сопровождается активацией таких протеаз, как кальпаин. Патофизиологическими последствиями потери базолатеральной Na + ,К + -АТФазы являются невозможность реабсорбции ионов натрия в проксимальных канальцах, увеличение фракциональной экскреции натрия, которая является одним из лабораторных диагностических критериев ОПП. Однако по результатам исследования, проведенного G. Liamis et al. [9], гипернатриемия была диагностирована лишь у 15,3 % из 196 случаев зарегистрированных отравлений алкоголем и его суррогатами. Наблюдавшаяся гипернатриемия служила неблагоприятным прогностическим признаком острого повреждения почек.

При ишемии, вызванной повреждением паренхимы почек, кислородный баланс в почечных канальцах поддерживается за счет снижения скорости клубочковой фильтрации и уменьшения транспорта растворенных веществ в канальцах. Этот процесс приводит к генерации активных форм кислорода и последующему повреждению эндотелия. Возникающая воспалительная реакция приводит к сосудистому переполнению, отеку, усугублению гипоксии и повышает отрицательное воздействие кислородных радикалов. Помимо этого отмечается усиление лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий с увеличением экспрессии молекул межклеточной адгезии, таких как ICAM-1, P- и Е-селектины, В71, что сопровождается проникновением нейтрофилов и макрофагов в гликокаликс из эндотелия [15]. В результате исследования, проведенного Tabatabai E и соавторами [18], были обнаружены KE- и EE-генотипы ICAM-1 в гене K469E, отвечающем за синтез данного белка. Также были обнаружены различные варианты миссенс-мутаций ICAM-1 v (G241R; I316V; P352L; K469E; R478W), обусловливающие различия течения хронических заболеваний. Результаты проведенных исследований можно интерпретировать так, что выраженность воспалительной реакции при тубулярном некрозе зависит от гена K469E, либо от наличия определенного типа мутации данного гена. Стоит отметить, что зависимость между тем или иным вариантом мутации гена K469E и тяжестью повреждения почек суррогатами алкоголя не изучена.

Острое почечное повреждение сопровождается состоянием гипоксии и ишемии. Гипоксия, возникающая при остром тубулярном некрозе, увеличивает транскрипцию генов, и главную роль в этом, как полагают, играет гипоксией индуцируемый фактор HIF (ГИФ). Ген HIF1A локализуется на 14 хромосоме (14q21-q24), состоит из 15 экзонов и кодирует субъединицу HIF-1a. HIF считается ведущим транскрипционным регулятором генов млекопитающих, ответственных за реакцию на недостаток кислорода. Данный фактор активируется в физиологически важных местах регуляции кислородных путей, обеспечивая быстрые и адекватные ответы на гипоксический стресс, включает гены, регулирующие процесс ангиогенеза, вазомоторный контроль, энергетический метаболизм, эритропоэз и апоптоз. Субъединица HIF1А является кислородчувствительной, имеет специфическую функцию в стимулированной гипоксией генной регуляции и является мишенью для кислородчувствительных сигнальных молекул. Обе HIF1a и HIF2a субъединицы подвергаются быстрой гипоксической белковой стабилизации и соединяются с идентичной мишенью в последовательности ДНК. В ходе многочисленных исследований были обнаружены различные варианты мутаций гена HIF1A, что сказывается на функциональной активности ГИФ. Распространенность мутации данного гена варьирует в различных популяциях, что, вероятно, обусловливает тот или иной вариант течения тубулярного некроза на фоне отравления СА. Влияние мутации гена HIF-1 на течение тубулярного некроза вследствие острого отравления СА не исследовалось, а потому требует дальнейшего изучения.

Гипоксия приводит к быстрой деградации АТФ до АДФ и АМФ. При длительно сохраняющейся гипоксии АМФ метаболизируется до адениннуклеотидов и гипоксантина. Накопление гипоксантина способствует генерации активных форм кислорода. Адениннуклеотиды свободно диффундируют из клетки, и их истощение препятствует повторному синтезу АТФ при восстановлении нормального кровотока. Но использование экзогенных адениннуклеотидов или тироксина, который повышает синтез митохондриальной АТФ, не привело к положительным результатам у пациентов с ОПП [2].

Снижение концентрации АТФ приводит к уменьшению накопления кальция в эндоплазматической сети, а также снижению выделения цитозольного кальция в экстрацеллюлярное пространство, что ведет к значительному увеличению содержания внутриклеточного кальция, активации протеиназ и фосфолипаз, разрушению цитоскелета. Вследствие увеличения цитозольного кальция стимулируется синтез кальцийзависимых белков, таких как аннексин А2 и S100А6, играющих важную роль в клеточной пролиферации во время реперфузии, как было показано в экспериментах на животных [6]. Мета-анализ, проведенный I. R. Shilliday et al. [16], показал, что использование препаратов из группы антагонистов кальция обеспечивало некоторую защиту от повреждения при трансплантации почек, однако их терапевтическая эффективность при поражении почек суррогатами алкоголя не доказана.

Истощение внутриклеточной АТФ на фоне гипоксии, вызванной интоксикацией суррогатами алкоголя, приводит к быстрому разрушению цитоскелета и перераспределению актина из апикальной области и микроворсинок в цитоплазму [13]. В результате изменений в микроструктуре образуются свободно плавающие внеклеточные пузырьки. Белковые слепки и пузырьки, содержащие актин и актиндеполимеризующий фактор (АДФ/кофилин), обнаруживаются в моче человека и животных при ОПП. АДФ/кофилин представляет собой цитозольный белок, который обычно содержится в виде неактивной фосфорилированной формы сигнального белка Rh0ГТФазы [3]. Истощение актинстабилизирующих белков тропомиозина и эзрина активирует АДФ/кофилин и, следовательно, сопровождается разрушением актина, что, в свою очередь, ведет к нарушению структуры цитоскелета. Активация белка АДФ/кофилина индуцирует процесс апоптоза, вызывая высвобождение цитохрома С, усиливающего внутриклеточное повреждение.

Имеется большое количество данных о роли активных форм кислорода в патогенезе острого повреждения почек, в том числе вызванного СА. При реперфузии переход гипоксантина в ксантин вызывает превращение перекиси водорода в супероксидион. В присутствии ионов железа пероксид водорода обладает высокой реакционной способностью. Вместе с тем гипоксия стимулирует образование NO-синтетазы в клетках тубулярного аппарата почек, и NO, взаимодействуя с супероксиданионом, образует пероксинитрат, который обусловливает клеточное повреждение путём нитрозилирования целлюлярных белков, перекисного окисления липидов, повреждения ДНК и запуска апоптоза. J. Himmelfarb и et al. установили резкое усиление окислительного стресса у больных с острой почечной недостаточностью, о чем свидетельствовало истощение белковых тиолов и повышение образования карбонильных соединений [8].

Проведен анализ результатов изучения динамики клинической картины отравления СА в зависимости от сроков начала и видов лечения. Так, литовскими учеными было проведено исследование по оценке эффективности лечения и исходов острой почечной недостаточности у пациентов с интоксикацией суррогатами алкоголя. Проанализировано 94 случая отравления. Больные получали лечение в клинике нефрологии Kaunas University в период с 1997 года по 2006 год. У 34 пациентов наблюдались признаки острой почечной недостаточности. В 31 случае проведено лечение гемодиализом. Из восьми пациентов, которым лечение было назначено и начато в течение первых 12 часов после отравления, у семи (87,5 %) острая почечная недостаточность (ОПН) была купирована. У 23 пациентов, которым гемодиализ проведен спустя 12 часов после отравления, развилась ОПН. Три пациента умерли в течение 48 часов после госпитализации из-за тяжелой интоксикации. Следовательно, тяжесть течения острого повреждения почек зависит от своевременности проведения комплексной терапии, включающей временное протезирование почечной функции – гемодиализ [17].

Одним из наиболее часто встречающихся веществ, служащих причиной отравления СА, является этиленгликоль. Этиленгликоль быстро всасывается, и его концентрация в крови достигает максимума через 2 ч после приема внутрь. Его объем распределения составляет 0,6–0,8 л/кг. Под действием алкогольдегидрогеназы он превращается в гликолевый альдегид, а затем в гликолевую кислоту, глиоксиловую кислоты и щавелевую кислоту. С мочой в неизмененном виде выделяется 20 % этиленгликоля. Его Т_1/2 составляет 3–8 часов. Гликолевая кислота токсичнее этиленгликоля. Она вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, а также повреждение почечных канальцев.

В 2001 году Porter W. H. и соавторы провели исследование, в ходе которого у 39 пациентов измерялся уровень сывороточного этиленгликоля и гликолевой кислоты с помощью газовой хроматографии/масс-спектрометрии, а также осуществлялся ретроспективный анализ историй болезней. Установлено, что начальный уровень гликолевой кислоты 10 ммоль/л и более является прогностическим признаком развития острой почечной недостаточности с чувствительностью 100 % и специфичностью 94,4 %. К прогностическим признакам развития ОПН также отнесли анионный разрыв более 20 ммоль/л (чувствительность 95,6 %, специфичность 94,4 %) и начальный рН менее 7,30 (чувствительность 100 %, специфичность 88,5 %). Это позволило предположить, что тяжесть ОПП при отравлении этиленгликолем зависит от уровня его наиболее токсичного метаболита в крови, изначального состояния кислотно-щелочного равновесия и анионного разрыва [14].

Анализ проведенных исследований показывает, что основные механизмы повреждения структурных элементов ткани почек при отравлении СА связаны с гипоксией, к которой может привести множество факторов (локальный ацидоз, ишемия, повреждение капилляров и мембран клеток, тромбозы и т.д.). В то же время степень выраженности каждого из составляющих компонентов общего механизма острого повреждения почек при отравлении СА оказывает существенное влияние на развитие процесса, что влечет за собой разный прогноз развития заболевания и разную тактику ведения больных.

Таким образом, детально рассмотрев проблему изучения механизмов острого повреждения почек при отравлении суррогатами алкоголя, можно сделать несколько выводов. Во-первых, часть известных механизмов может модулироваться в зависимости от характера отравляющего вещества, а учитывая тот факт, что при отравлении СА мы чаще всего видим действие смеси веществ, сложно выделить один конкретный преобладающий механизм развития событий. Во-вторых, несмотря на различие и сходство механизмов повреждения почек при отравлении СА необходим поиск общих признаков, позволяющих быстро оценить как скорость развития процесса гибели почечной ткани, так и степень дальнейшего воздействия на ткань отравляющих веществ и продуктов их метаболизма.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.