Литература по острым отравлениям
Условные сокращения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЛСД – диэтиламид d-лизергиновой кислоты
ОПН – острая почечная недостаточность
РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых
ФОС – фосфорорганические соединения
Введение
В настоящее время известно более 10 млн химических соединений, многие из которых способны вызывать отравления человека. В связи с этим возрастает вероятность развития острых интоксикаций, способных привести к смерти или служить фоном, на котором развиваются иные поражения или заболевания. В резолюции Второго съезда токсикологов России (2003) отмечается, что в настоящее время острые химические отравления находятся на 3–4-м месте по общему числу случаев и на первом месте – по абсолютному числу смертельных исходов, превышая данный показатель для новообразований и инфаркта миокарда в 2 и 3 раза соответственно. Такое широкое распространение острых отравлений требует от врачей не только специальных знаний, но и токсикологической настороженности.
В практике судебных медиков и патологоанатомов реализацией токсикологической настороженности является такой подход, при котором одной из задач исследования трупа является исключение экзогенной интоксикации. Большое количество токсичных веществ и многообразие клинических проявлений острых отравлений создают условия, не позволяющие в значительном числе случаев исключить отравление только лишь на основании обстоятельств наступления смерти.
Посмертная диагностика острых смертельных отравлений – многоэтапный процесс, начинающийся с анализа условий получения повреждения, включающий оценку клинической картины (в том числе и данных химико-токсикологического исследования), выявление морфологических изменений, обнаружение токсиканта в биологических объектах и завершающийся синтезом полученной информации. Справедливо считается, что ведущим критерием в диагностике острых отравлений является обнаружение токсиканта в биологических объектах. Однако нередко в силу объективных или субъективных причин не удается выявить вещество, вызвавшее отравление.
Токсикодинамические эффекты ксенобиотиков зависят от фазы интоксикации. В токсикогенной фазе, для которой характерна токсическая концентрация яда в крови, эффект в первую очередь определяется видом и функциональной ролью рецепторов, с которыми взаимодействует токсикант. В случаях наступления смерти в соматогенной фазе (после выведения яда из организма) ведущими диагностическими критериями становятся клиническая картина и морфологические изменения, характеризующие органные и системные поражения.
Говоря о современных отравлениях, следует помнить о том, что вследствие широкого применения новых методов детоксикации (гемосорбция, гемодиализ и др.) и реанимации, непосредственной причиной смерти становятся не острые проявления интоксикации, характерные для токсикогенной фазы, а различные осложнения в соматогенном периоде.
В то же время хорошо известно, что пребывание пострадавшего в неспециализированном стационаре, например общетерапевтическом, ограничивает возможности прижизненной диагностики отравления – клинической и, в особенности, химико-токсикологической.
В практике судебно-медицинского эксперта сведения о течении отравления или отдельных его этапов зачастую весьма скудные, а иногда и вовсе отсутствуют, что в случаях отрицательных результатов судебно-химического исследования может создавать трудности при установлении причины смерти и решении иных вопросов, поставленных перед экспертом.
Специфические морфологические признаки наблюдаются при действии весьма ограниченного числа токсикантов. В то же время комплекс неспецифических изменений нередко характеризует тот или иной синдром, обусловленный повреждающим действием ксенобиотика, что может служить диагностическим критерием, указывающим на группу, в которую входит вещество, вызвавшее отравление.
Не стоит забывать о том, что формирование диагностических критериев обычно осуществляется с учетом принятого в медико-биологических исследованиях 95 %-го доверительного интервала, но именно случаи, выходящие за пределы этого интервала, и вызывают особенные трудности. Потому нельзя оставлять без внимания и редкие, возможно даже описанные в единичных наблюдениях признаки.
Практический подход к диагностике с учетом этапов диагностического процесса делает целесообразным раздельное представление морфологических признаков токсического поражения, наблюдающихся в различных органах и системах. Такой подход на этапе анализа, с одной стороны, обеспечивает целенаправленный поиск морфологических эквивалентов, с другой – позволяет избежать ошибок, обусловленных недооценкой, а иногда и отказом от оценки изменений, не укладывающихся в казалось бы стройную картину диагностических признаков того или иного поражения, которая может сложиться у эксперта еще до полного окончания исследования.
Анализ современных исследований, посвященных проблемам судебно-медицинской токсикологии, показывает, что основной упор делается на разработку новых и совершенствование существующих методов лабораторной диагностики. Важность этих методов не вызывает сомнений. Однако для реализации их возможностей в полном объеме необходимо на этапе секционного исследования провести целенаправленный забор материала и четко сформулировать цели исследований. При решении этих задач нередко можно опираться на выявленные макроморфологические изменения.
Задача дифференциальной диагностики между изменениями, обусловленными экзогенной интоксикацией, и заболеваниями в данной работе не ставилась. Патологические изменения, обусловленные различными заболеваниями, достаточно подробно изложены в многочисленных руководствах по патологической анатомии, доступных каждому морфологу.
Авторы также постарались по возможности избегать подробного освещения морфологических изменений, развивающихся при хронических наркотической и алкогольной интоксикациях, поскольку на протяжении многих лет изучению этой проблемы уделяется пристальное внимание. Результаты исследований отражены в публикациях, которые хорошо известны судебным медикам и патологоанатомам.
В основу работы положены сведения из литературных источников, часть которых приведена в списке литературы. При этом использованы как публикации, носящие обобщающий характер, так и описания отдельных случаев. В работу также включены и некоторые собственные практические наблюдения.
Охватить в рамках одной книги все многообразие веществ, способных вызывать острые отравления, и свойственные им морфологические эффекты – заведомо невыполнимая задача. Однако представляется целесообразным продолжение начатой работы, поскольку число токсичных веществ постоянно увеличивается, меняются структура и условия острых отравлений. В связи с этим авторы будут благодарны за конструктивные замечания и пожелания и особо признательны коллегам за сообщения о практических наблюдениях.
Глава 1. Морфологические изменения
При исследовании трупа морфологические признаки, позволяющие заподозрить отравление, могут быть выявлены на обоих его этапах – при наружном и внутреннем исследованиях. Особого внимания заслуживает наружное исследование трупа, так как именно на этом этапе выбор тактики исследования, а нередко и своевременная ее корректировка позволяет в максимально полном объеме провести комплекс исследований, направленных на диагностику отравления.
Приступая к исследованию трупа, иногда можно заметить такой признак действия токсичных веществ, как запах. Довольно характерным и стойким запахом обладают фосфорорганические соединения, углеводороды, некоторые спирты и др. Иногда запах может стать ощутимым или усилиться после надавливания на грудь и живот.
Среди трупных явлений, оцениваемых при наружном исследовании, диагностическое значение имеют характеристики трупных пятен и трупного окоченения. Значимой для диагностики отравлений характеристикой трупных пятен является их окраска, которая, как правило, связана с общим оттенком или цветом кожных покровов. В связи с этим особенности трупных пятен, наблюдающиеся при отравлениях, излагаются в подразделе 1.1.2.
Введение
Острые отравления у детей лекарственными препаратами, веществами бытовой и промышленной химии, ядовитыми растениями и грибами, к сожалению, наблюдаются довольно часто, нередко сопровождаются развитием тяжелой интоксикации и при несвоевременно или при неправильно оказанной первой помощи могут привести к смертельному исходу.
Цель этой книги – познакомить родителей с наиболее часто встречающимися острыми отравлениями у детей. Родители должны знать, что нужно делать, если произошло острое отравление ребенка, как вести себя в этой экстремальной ситуации.
В первую очередь задача родителей – не допустить возникновения острого отравления, а для этого необходимо знать, когда, при каких обстоятельствах, при употреблении каких веществ наиболее часто происходят острые отравления у детей.
Острые отравления лекарственными препаратами, и особенно при применении одновременно смеси лекарств, происходят или в результате их передозировки, или при неправильном их применении, или при непереносимости ребенком лекарственного средства. Поэтому, проводя лекарственную терапию, родители должны тщательно соблюдать указания врача в отношении дозировки, времени приема лекарства, длительности курса лечения, а также знать, какие побочные эффекты возможны при приеме лекарства.
Возможны случайные отравления лекарствами, находящимися в домашних аптечках. Во избежание этого необходимо хранить лекарства в недоступных для детей местах.
Острые отравления химическими веществами прижигающего действия (крепкие кислоты, щелочи) обычно происходят при их неправильном хранении в домашних условиях. Эти отравления являются одними из самых тяжелых и дают высокую летальность.
Отравления фосфорорганическими соединениями наблюдаются главным образом при несоблюдении правил их применения.
В дачный период родители должны очень внимательно следить за тем, какие ягоды, грибы, цветы собирают дети, и показать им, какие растения ядовиты.
Если же произошло острое отравление ребенка, необходимо попытаться выяснить, чем отравился ребенок, когда это произошло, при каких обстоятельствах.
Для того чтобы быстро и правильно оказать первую помощь, нужно знать основные симптомы, возникающие при том или ином отравлении, и что необходимо сделать в первую очередь в каждом конкретном случае.
При всех острых отравлениях необходимо как можно скорее оказать ребенку квалифицированную медицинскую помощь. Если помощь была несвоевременной, недостаточной, а тем более неправильной, это может привести к тяжелым последствиям.
В книге дана общая характеристика наиболее часто встречающихся острых отравлений у детей. Описаны основные приемы неотложной помощи, показания к их применению, а также противопоказания.
Отдельная глава посвящена укусам ядовитых змей и других ядовитых животных, укусам насекомых и оказанию первой помощи в этих ситуациях. Особое внимание уделено тому, какие мероприятия при этом противопоказаны.
Книга написана на основании собственного большого клинического опыта, анализа современной литературы; использованы клинические материалы отделения реанимации детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса (Санкт-Петербург), предоставленные начмедом больницы Л.И. Егоровой и врачом-реаниматологом П.А. Муратовым.
Автор надеется, что книга будет полезна родителям, и с благодарностью примет все замечания и пожелания по ее дальнейшему совершенствованию.
Глава I
Общая характеристика наиболее частых отравлений у детей
Отравление – нарушение здоровья, возникающее при взаимодействии организма с поступающими в него извне токсическими (ядовитыми) веществами.
Различают отравления лекарствами (медикаментозные), бытовые, пищевые.
Острые отравления наиболее часто связаны с использованием лекарственных препаратов. В настоящее время существует более 300 наименований лекарств, способных вызвать отравления, причем некоторые лекарства особенно опасны для детей (аминазин, эуфиллин, бромкамфора, амитриптилин и др.). Отравления лекарствами возникают при их передозировке, при повышенной индивидуальной чувствительности ребенка к данному препарату, при приеме нескольких лекарственных препаратов без учета их совместимости. У детей наблюдается большое количество так называемых случайных отравлений, возникающих вследствие неправильного хранения лекарственных препаратов дома, в доступных для детей местах. Детей привлекают красочно оформленные лекарства в виде разноцветных горошин, капсул и т.п.
Актуальной проблемой, особенно среди молодежи, является наркомания – употребление наркотических веществ. По данным литературы, в России за последние 10–15 лет отмечается устойчивый рост числа наркоманов. Особенно тяжелые отравления наркотиками наблюдаются у детей 10–15 лет.
Этиловый спирт (этиловый алкоголь) – одно из наиболее часто употребляемых населением веществ. Он является основной составляющей водки, входит в состав различных алкогольных напитков, а также некоторых лечебных препаратов. Алкогольные отравления чаще всего наблюдаются у детей в возрасте 8–15 лет: даже при принятии небольшой дозы алкоголя у них может быстро развиться тяжелая интоксикация.
Интоксикацией называют повреждение организма ядами (токсинами), либо попавшими извне, либо образовавшимися в нем самом.
Среди бытовых отравлений довольно часто встречаются отравления окисью углерода (СО), бытовым газом, выхлопными газами (особенно у детей в возрасте 1–3 лет во время прогулок по загазованным улицам), щелочами, кислотами (уксусной кислотой и др.), препаратами бытовой химии (стиральным порошком, различными чистящими средствами и др.), ядовитыми веществами (карбофосом, средствами для уничтожения тараканов, грызунов), особенно если эти препараты находятся в доступных для детей местах.
Существует группа нетоксических веществ, которые при использовании их не по назначению, особенно при приеме внутрь, также могут вызвать отравления. В эту группу входят витамины, косметические средства (различные кремы, шампуни, дезодоранты, губная помада и др.), акварельные краски, цветные мелки.
Случайные отравления в основном происходят у детей в возрасте 1–3 лет – в период, когда ребенок знакомится с окружающей средой, когда все привлекающее внимание он не только берет в руки, но и пробует на вкус.
В летнее время довольно часто встречаются отравления грибами, ядовитыми растениями. Тяжелая интоксикация может также возникнуть при укусе ребенка насекомыми (пчелы, осы и др.) и ядовитыми змеями (гадюки и др.).
Эмоционально лабильные (неустойчивые) подростки, склонные к подавленному (депрессивному) состоянию, особенно при конфликтных ситуациях в семье или в детском коллективе (школе и др.), могут принимать различные лекарственные препараты или бытовые средства с суицидной целью, то есть с целью самоубийства.
Клиническая картина отравления, его течение и исход зависят от следующих факторов:
● количество токсического вещества, введенного в организм;
● пути введения (через рот, через дыхательные пути, через кожу, внутривенно);
● скорость всасывания токсического вещества;
● возраст пострадавшего ребенка;
● общее состояние, на фоне которого произошло отравление (был ли ребенок здоров или страдал каким-либо заболеванием);
● условия окружающей среды, при которых произошло отравление (метеорологические условия, открытое или замкнутое пространство и др.);
● время, прошедшее после последнего приема пищи (особенно это важно, если токсическое вещество было принято через рот).
При большинстве отравлений клинические симптомы в течение некоторого времени от момента принятия ядовитого вещества через рот отсутствуют. Длительность бессимптомного периода зависит от дозы, фармакологических свойств яда, условий внешней среды, состояния здоровья ребенка. Поэтому отсутствие каких-либо симптомов сразу после попадания яда в организм не должно успокаивать родителей (и врача). В этот период необходимо установить тщательное наблюдение за пострадавшим и начать проведение мероприятий по удалению яда из организма.
При отравлении чрезвычайно токсичными веществами, при внутривенном введении ядовитого вещества бессимптомный период отсутствует.
При поступлении в организм токсического вещества через рот можно выделить основные этапы развития острой интоксикации.
1. Скрытый период – время от момента приема яда до появления первых клинических признаков его действия (болей в животе, тошноты, рвоты, головокружения и др.).
2. Токсический период, во время которого ядовитое вещество всасывается в желудочно-кишечном тракте, попадает в кровь и оказывает свое токсическое воздействие на органы и ткани. Именно в этот период развиваются симптомы, характерные для отравления данным веществом.
3. Соматогенный период, когда яд выводится из организма, но повреждения органов и тканей, развившиеся под действием яда, еще остаются.
4. Восстановительный период – период последствий острого отравления, которые могут наблюдаться длительное время (месяцы и годы). При тяжелых отравлениях у многих детей, особенно у ослабленных, часто болеющих, детей с нарушениями питания, гиповитаминозом и др., отдаленным последствием могут быть церебростения (общая вялость, нарушения сна, эмоциональная лабильность, нарушение процесса запоминания и др.), которая может сохраняться до двух лет. При отравлении фосфорорганическими соединениями (карбофосом и др.), тетрациклинами, препаратами железа, бледной поганкой, особенно у детей, перенесших гепатит, отдаленным последствием может быть развитие цирроза печени. Поэтому за детьми, перенесшими тяжелое отравление, необходимо тщательное врачебное наблюдение в течение длительного времени.
По степени тяжести отравления делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. При определении степени тяжести, кроме клинической картины, которая развивается у ребенка, необходимо точно знать отравляющее вещество, принятую дозу (хотя бы ориентировочно), время приема. Отравление смесью токсических веществ всегда надо рассматривать как более тяжелое.
Отравления могут быть острыми и хроническими. Острые отравления характеризуются острым развитием симптомов, специфичных для данного отравления. Хронические отравления возникают при длительном поступлении в организм субтоксических доз отравляющих веществ и проявляются вначале неспецифическими симптомами. Обычно это нарушения со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта: вялость, слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, снижение массы тела и др.
При подозрении на острое отравление или при явном остром отравлении чрезвычайно важно выяснить, чем отравился ребенок.
Если есть четкое указание на прием лекарственного вещества или какого-либо токсического препарата, то необходимо получить следующие данные.
| Год издания: | 1982 |
| Издательство: | Наука |
| Серия: | Человек и окружающая среда |
| Язык: | Русский |
В книге на примерах распространенных отравлений рассматриваются сущность и особенности взаимодействия реактивных структур организма, ядов и противоядий. Освещаются пути и характер научного поиска токсикологов, химиков, биохимиков, фармакологов в раскрытии молекулярных механизмов токсических процессов. В связи с расширяющимся внедрением химических веществ в различные сферы человеческой деятельности особое место в книге занимает описание достижений науки и практики в создании эффективных антидотов, характеризуются возможности и перспективы их применения.
В книге на примерах распространенных отравлений рассматриваются сущность и особенности взаимодействия реактивных структур организма, ядов и противоядий. Освещаются пути и характер…
| ISBN: | 5-9518-0134-6, 5-98230-009-8, 1-56053-410-9 |
| Год издания: | 2006 |
| Издательство: | Бином |
| Язык: | Русский |
В очередной книге из серии "Секреты медицины" в удобной для читателя форме вопрос-ответ освещены наиболее важные для врача проблемы токсикологии. Обсуждаются симптомы, методы лечения и прогноз отравлений различными лекарственными средствами,
В очередной книге из серии "Секреты медицины" в удобной для читателя форме вопрос-ответ освещены наиболее важные для врача проблемы токсикологии. Обсуждаются симптомы, методы…
| ISBN: | 5-225-04609-6 |
| Год издания: | 2002 |
| Издательство: | Медицина |
| Язык: | Русский |
В книге с современных позиций рассмотрены и проанализированы основные механизмы действия химических веществ различных классов на организм человека, патогенез и симптоматика интоксикаций в зависимости от количества вещества, путей поступления и
В книге с современных позиций рассмотрены и проанализированы основные механизмы действия химических веществ различных классов на организм человека, патогенез и симптоматика…
| ISBN: | 978-5-9704-0613-7 |
| Год издания: | 2008 |
| Издательство: | ГЭОТАР-Медиа |
| Язык: | Русский |
В книге на современном научно-теоретическом уровне изложен материал о методах проведения экспертизы наркотических средств, психотропных веществ, допингов, природных токсинов, макро- и микроэлементов, алкоголя, технических жидкостей, пестицидов и других токсикантов.
Обсуждаются механизмы действия и метаболизм токсикантов с учетом токсикогенетических факторов, а также технологии метаболомики и метабономики, вопросы биобезопасности.
Для решения задач судебно- химического, клинико-токсикологического, криминалистического анализа, допинг- и наркоконтроля представлены различные способы пробоподготовки биообразцов и методы определения токсикантов (ГХ-МС, ВЭЖХ-МС-ЯМР, ВЭЖХ-ИСП-МС, ГХ-ИК-Фурье, ГРС, КЭ- ИСП-МСидр.). Особое внимание уделено вопросам обеспечения качества получаемых результатов на основе надлежащей лабораторной практики, системы валидации и квалификации в химико-токсикологических лабораториях. Книга демонстрирует междисциплинарный подход к решению задач определения токсикантов в биообъектах.
Приведены примеры ситуационных задач и тестовых вопросов.
Пособие имеет приложение на компакт-диске, в котором представлены нормативные документы, информационные материалы, экспертные методики, примеры из экспертной практики ряда профильных лабораторий г. Москвы, некоторые электронные ресурсы, материалы по истории становления судебной химии в России.
Для студентов вузов, обучающихся по специальности "Фармация". Может быть использовано студентами, обучающимися по специальностям химического, биологического и экологического профиля, а также слушателями факультетов последипломного медицинского и фармацевтического образования, специализирующимися в области судебно-химической экспертизы, клинико-токсикологического анализа, допинг- и наркоконтроля, профпатологии, токсикологической экологии, клинической фармакологии.
В книге на современном научно-теоретическом уровне изложен материал о методах проведения экспертизы наркотических средств, психотропных веществ, допингов, природных токсинов,…
В последнее десятилетие острые отравления вошли в число актуальных медико-социальных проблем. Значительную часть всех несчастных случаев у детей и подростков занимают различные виды острых отравлений. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о нарастании распространённости острых отравлений в различных регионах страны [3, 4, 5]. Анализ проблемы показал, что вопрос химического отравления детей и подростков в отечественной и зарубежной библиографии изучен недостаточно [1, 2, 6, 8]. В рамках профилактики детских отравлений учёные отмечают важность поддержания более безопасной окружающей среды, необходимость создания регистра химических отравлений и образовательных превентивных программ [1, 7, 10]. Необходимость уменьшения частоты отравлений, а также снижения летальности от них ставят перед медицинской наукой задачу изыскания действенных профилактических мер [1, 5, 9]. Все понимают, что отравления и борьба с ними являются дорогостоящей проблемой [1, 2, 10].
Учитывая актуальность и практическую значимость данной проблемы, целью исследования явилось изучение частоты острых отравлений химической этиологии детей и подростков г. Оренбурга в динамике за период 2005–2014 гг., их структуры и медико-социальных факторов.
Материал и методы исследования
Оценивались распространённость, структура, половозрастной состав пациентов, сезонность госпитализации, вид острого отравления. Обстоятельства острой химической травмы изучались на основании анализа 180 историй болезни (медицинская карта стационарного больного – форма № 003/у). На всех этапах исследования по результатам анализа проводился промежуточный контроль качества выборки – соответствия характеристик выборочной и генеральной совокупностей. Статистическая обработка данных осуществлялась путём расчёта экстенсивных и интенсивных статистических коэффициентов, определения темпа роста и прироста показателей.
Результаты исследования и их обсуждение
Из анализа материалов Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Оренбургу установлено, что первичная заболеваемость на 1000 детского населения за исследуемый период 2005–2014 гг. в среднем составила – 2011,5 с тенденцией роста в последние годы. Травмы и отравления в структуре первичной заболеваемости детей занимают второе-третье место, конкурируя по ранговому положению в различные годы с болезнями кожи и подкожной клетчатки, и составляют в среднем 5,7 %.
За период с 2005 по 2014 гг. увеличилось абсолютное количество случаев госпитализации детей и подростков с острой химической травмой от 181 до 378. В возрастной структуре госпитализированных детей с острыми отравлениями преобладают дети от 0 до 3 лет, на долю которых приходится в среднем 40 %. Дети дошкольного возраста составляют в среднем 12,4 %, а в возрасте от 7 до 15 лет – 25,9 %, подростки 15–18 лет – 21,7 %. В динамике с 2005–2014 гг. доля детей раннего возраста с острыми отравлениями сократилась с 43,4 до 36,6 %, а подростков старше 15 лет – возросла с 17,3 до 28,7 %. Существенных гендерных различий в структуре острых отравлений у детей и подростков не установлено (табл. 1).
Анализ частоты госпитализации (рисунок) детей и подростков с острыми отравлениями позволил установить неблагоприятную общую тенденцию роста по всем возрастным группам. Среди детей в возрасте от 0–15 лет данный показатель за изучаемый период возрос в 2 раза – с 1,9 до 3,8 на 1000 детского и подросткового населения. Самая тревожная ситуация среди подростков 15–18 лет: при сравнительно минимальных значениях в 2005 г. – 1,5 на 1000 населения данной возрастной группы, он ежегодно возрастал и достиг 7,0 в 2014 г. при условии, что численность подрастающего поколения этой категории сократилась в 1,6 раз.
Половозрастная структура госпитализированных детей и подростков с острыми отравлениями за период 2005–2014 гг. (%)
Оглавление диссертации Коваленко, Лилия Анатольевна :: 2005 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы.
1.1.Распространенность острых отравлений карбамазепином и общая характеристика препарата.
1.2.Клиническая картина острых отравлений психотропными препаратами и карбамазепином
1.3.Химико-токсикологическое исследование при острых отравлениях карбамазепином.
1.4.0бщие принципы лечения при острых отравлениях психотропными препаратами и карбамазепином.
1.5.Анатомо-физиологические особенности сердца и сосудов у детей.
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Первичная реакция организма на острую химическую травму.
3.1. Общая клиническая характеристика острых отравлений карбамазепином у детей.
3.2. Состояние нервной системы.
3.3. Состояние вегетативной нервной системы.
3.4. Состояние сердечно-сосудистой системы.
3.5. Состояние желудочно-кишечного тракта и почек.
3.6. Изменение некоторых лабораторных показателей при острых отравлениях карбамазепином.
Глава 4. Лечение острых отравлений карбамазепином.
Введение диссертации по теме "Токсикология", Коваленко, Лилия Анатольевна, автореферат
Интенсивное развитие фармацевтической промышленности, увеличение выпуска различных лекарственных средств создали условия для роста количества острых лекарственных отравлений среди населения. В нашей стране и за рубежом на их долю приходится более 60 % всех острых химических болезней, а также - более 10 % погибших при этой патологии [Е. А. Лужников, Л.Г.Костомарова, 2000].
В последние годы заметно возрос удельный вес отравлений лекарственными препаратами психотропного действия, применяемыми для лечения многих острых и хронических заболеваний на дому. К ним относятся - трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины, карбамазепин и пр. [Е.А.Лужников, 1999]. По данным Европейской Ассоциации Токсикологических Центров отравления противоэпилептическими препаратами, в том числе карба-мазепином (финлепсином), в развитых странах занимают 6-7 место среди лекарственных отравлений [И.В. Маркова и соавт., 1998].
По данным детского токсикологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова процент данного экзотоксикоза невелик и составляет 2,8% - 3,6%, относясь к разряду редких патологий, которые мало известны практическим врачам. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки у детей старшего возраста и случайное проглатывание таблеток у детей раннего возраста.
В современной медицинской литературе имеются данные о терапевтических и токсических концентрациях КБ в крови человека [Е.А. Лужников и соавт., 2000; F.H. Stedd, 1983]. Однако материалов по комплексному изучению нарушений функций различных органов и систем при острых отравлениях этим препаратом и осложнений в токсикогенной и соматогенной стадии заболевания не имеется. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются только основных клинических проявлений заболевания у взрослых, которые носят единичный характер. Практически не освещен вопрос о нарушениях гемодинамики и вегетативной нервной системы при этих отравлениях у детей в возрастном аспекте, что необходимо для объяснения различий в клинических проявлениях заболевания. Нет единого мнения о критериях степени тяжести при отравлении КБ. Не выработана рациональная, патогенетически обоснованная схема лечения больных с данной патологией, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования. Цель исследования
Изучение клинического течения острых отравлений карбамазепином у детей младшего и старшего возраста, выявление особенностей токсического поражения органов и систем, определение наиболее эффективных методов диагностики и комплексного лечения данной патологии в возрастном аспекте. Задачи исследования
1. Выявить особенности клинического течения острых отравлений КБ у детей.
2. Исследовать характер нарушений вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистой системы у детей при данной патологии.
3. Провести клиническую токсикометрию содержания карбамазепина в крови у детей при средней и тяжелой степени отравления.
4. Провести сравнительный анализ клинического течения острых отравлений КБ у детей младшего и старшего возраста.
5. Патогенетически обосновать рекомендации по комплексному лечению данной патологии в зависимости от тяжести отравления.
Впервые с помощью комплексного клинико-лабораторного исследования выделены основные клинические проявления острых отравлений КБ у детей, установлен характер зависимости нарушений гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС) от интенсивности химической травмы и возраста детей. Впервые определена пороговая и токсическая концентрация КБ в крови, что позволило провести сравнительный анализ первичной реакции организма на острую химическую травму и выявить особенности течения отравления КБ в возрастном аспекте. Практическая ценность
На основании полученных результатов предложены критерии оценки степени тяжести и прогноза заболевания при острых отравлениях КБ у детей. Определен комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющий оценить степень нарушения жизненно важных функций организма, в том числе состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, для дифференцированного подхода к выбору лечебных мероприятий при данной патологии.
Диссертация апробирована на заседании ученого совета информационно-консультативного токсикологического центра МЗ РФ (Москва 2003).
Результаты исследований доложены на городских научно-практических конференциях "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (г. Москва, 24 октября 2001 года) и "Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия" (г. Москва, 18 декабря 2002 года); а также на первом конгрессе Болгарской ассоциации клинических токсикологов (София, 23-25 октября 2003 г) и 2-м съезде токсикологов России (Москва, 10-13 ноября 2003 г.) Внедрение результатов работы
Полученные результаты исследований используются в работе детского токсикологического центра г. Москвы ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, а также в преподавательской работе кафедры клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре анестезиологии и реанимации факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, а также при обучении в этих учреждениях специалистов на рабочем месте. Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати, а также тезисы в сборниках трудов научно-практических конференций и конгрессов. Положения выносимые на защиту
1. В первые часы после отравления КБ отмечаются нарушение вегетативной регуляции, что связано с развитием гиперсимпатикотонии. У детей младшего возраста гиперсимпатикотония обусловлена повышением тонуса симпатического отдела и снижением тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо 1,25 раза и ИН в 6,4 раза, а также снижение АХ в 2,4 раза). В старшей возрастной группе выявлено умеренное повышение тонуса симпатического отдела и выраженное снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо в 1,1 раза и ИН в 3,4 раза, а также снижение АХ в 2,25 раза).
2. При отравлении КБ средней тяжести на фоне нормального или измененного артериального давления изменения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией у 71% детей. При тяжелых отравлениях тахикардия регистрировалась в 62% наблюдений и брадикардия - в 20%. Артериальная гипотония определялась в 37,5%. Гемодинамические показатели у детей младшего возраста соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения, а у детей старшего возраста в 60% случаев эукинетическому (переходному) типу и в 40% - гиперкинетическому типу кровообращения.
3. Для младшей возрастной группы больных с острыми отравлениями КБ характерно более быстрое развитие первых симптомов поражения ЦНС (оглушение, кома) при концентрациях от 4,4 до 10,7 мкг/мл. В вегетативном статусе превалируют явления гиперсимпатикотонии, которые подтверждаются ЭКГ признаками вегетативной дисрегуляции. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием гиперкинетического типа кровообращения и более частыми нарушениями проводимости сердца. У детей старшего возраста схожая клиническая симптоматика наблюдается при больших концентрациях КБ в крови (от 9,12 до 21,1 мкг/мл).
Объем и структура работы.
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 128 источник, из которых 67 отечественных и 61 - зарубежный.
Заключение диссертационного исследования на тему "Острые отравления карбамазепином в возрастом аспекте у детей"
1. В клинической картине острых отравлений КБ преобладают нарушения центральной нервной системы, которые зависят от степени тяжести заболевания. При отравлении средней степени тяжести отмечается выраженная вялость, сонливость (42%) и оглушение (58%), а также мозжечковые расстройства в виде атаксии, неустойчивости в позе Ромберга и установочного горизонтального нистагма. При тяжелом отравлении в 50% случаев регистрировался сопор, а в 42% -поверхностная кома и в 8% глубокая кома, также в 18% случаев отмечалась судорожная готовность и у 32% пациентов — судороги.
2. В первые часы после отравления КБ отмечаются нарушение вегетативной регуляции, что связано с развитием гиперсимпатикотонии. У детей младшего возраста гиперсимпатикотония обусловлена повышением тонуса симпатического отдела и снижением тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо 1,25 раза и ИН в 6,4 раза, а также снижение АХ в 2,4 раза). В старшей возрастной группе выявлено умеренное повышение тонуса симпатического отдела и выраженное снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо в 1,1 раза и ИН в 3,4 раза, а также снижение АХ в 2,25 раза).
3. При отравлении КБ средней тяжести на фоне нормального или измененного артериального давления изменения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией у 71% детей. При тяжелых отравлениях тахикардия регистрировалась в 62% наблюдений и брадикардия - в 20%. Артериальная гипотония определялась в 37,5%. Гемодинамические показатели у детей младшего возраста соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения, а у детей старшего возраста в 60% случаев эукинетическому (переходному) типу и в 40% - гиперкинетическому типу кровообращения.
4. Токсические концентрации КБ в крови у детей от 4,45 до 21,1 мкг/мл можно считать критическими. При этом у больных наблюдается развернутая клиническая картина острого отравления КБ, соответствующая средней или тяжелой степени заболевания.
5. Для младшей возрастной группы больных с острыми отравлениями КБ характерно более быстрое развитие первых симптомов поражения ЦП С (оглушение, кома) при концентрациях от 4,4 до 10,7 мкг/мл. В вегетативном статусе превалируют явления гиперсимпатикотонии, которые подтверждаются ЭКГ признаками вегетативной дисрегуляции. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием гиперкинетического типа кровообращения и более частыми нарушениями проводимости сердца. У детей старшего возраста схожая клиническая симптоматика наблюдается при больших концентрациях КБ в крови (от 9,12 до 21,1 мкг/мл).
6. Лечение острых отравлений КБ имеет комплексный характер и назначается с учетом степени тяжести, а также нарушения деятельности отдельных органов и систем. В его состав входит детоксикационная терапия - гастроэнтеро-сорбция, инфузионная терапия с последующим форсированным диурезом. При тяжелых отравлениях используется экстракорпоральная гемосорбция у пациентов старшего возраста, а у детей младшего возраста — ОЗК. Наряду с этим необходима симптоматическая и корригирующая терапия, направленная на лечение ведущих синдромов.
1. С целью установления вида токсиканта и объективной оценки степени тяжести отравления, прогнозирования его течения и оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии у детей и взрослых необходимо определение концентраций КБ в крови и моче.
2. Метод кардиоинтервалографии рекомендуется для объективной оценки тяжести отравлений у детей, а также эффективности проводимого лечения. Критическим концентрациям КБ соответствуют следующие показатели КИГ: у детей раннего возраста Мо - 0,46-0,56 сек, АМо - 24-39,3%, АХ - 0,08-0,12 сек, ИН -473-905,8 усл.ед.; у детей старшего возраста Мо - 0,66-0,74 сек, АМо - 21,128,7%, АХ - 0,11-0,13 сек, ИН - 190,1-315,7 усл.ед
4. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести отравления у детей можно использовать соотношение нейтрофилов к лимфоцитам. Среднетяже-лому состоянию соответствует данное соотношение от 5,6 до 6,0; тяжелому — от 7,4 до 9,9.
5. Детоксикационная терапия при отравлениях КБ начинается с промывания желудка и повторного введения в желудок угольных сорбентов из расчета 1гр/кг массы тела в течении первых суток от момента приема яда.
6. При тяжелых отравлениях у детей необходим дифференцированный подход к выбору методов искусственной детоксикации организма. У детей старшего возраста, после стабилизации жизненно-важных функций (функции дыхания и сердечно-сосудистые нарушения) целесообразно проведение операции экстракорпоральной гемосорбции. У пациентов раннего возраста предпочтение отдается операции замещения крови.
7. Необходимо проведение мероприятий направленных на профилактику метаболических нарушений миокарда. С этой целью показано применение мем-браностабилизирующей терапии (10% раствор а-токоферола 5 — 10мг/кг, гидрокортизон 3-5 мг/кг и унитиол 1мл на 10кг массы тела), а также 10% раствор АТФ 2 - 2,5 мг/кг и раствор ККБ 3 мг/кг.
Читайте также:
