Лабораторными проявлениями интоксикации витамином д являются

Оглавление диссертации Андросова, Лариса Аркадьевна :: 2005 :: Челябинск

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Обмен и основные физиологические функции витамина D в брганизме

1.2. Тубулоинтерстициальные болезни почек.

1.3. Влияние высокой концентрации витамина D на мочевыводящую систему

1.4. Влияние высокой концентрации витамина D на сердечнососудистую систему

1.5. Влияние высокой концентрации витамина D на иммунную систему и клетки крови

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика групп больных

2.2. Методы исследования больных

ГЛАВА 3. КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОЙ И ПОСТИНТОСИКА

ЦИОННОЙ ВИТАМИН D3 - НЕФРОПАТИЙ.

3.1 Основные клинические синдромы при острой токсической витамин D3 - нефропатии.

3.2.Основные клинические синдромы при постинтоксикационной витамин D3 - нефропатии.

ГЛАВА 4. ВИТАМИН D3 -НЕФРОПАТИИ И СИСТЕМА

4.1. Взаимосвязь клиники витамин D3 -нефропатии с HLА -принадлежностью по системе гистосовместимости.

4.2. Влияние отдельных генетических факторов (пола, возраста, типа тканей HLA) на течение витамин D3 -нефропатии.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТОКСИЧЕСКОЙ ВИТАМИН D3 -НЕФРОПАТИЕЙ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНТОКСИ -КАЦИОННОЙ ВИТАМИН D3 - НЕФРОПАТИЕЙ 82 5.1.Основные принципы лечения больных токсической витамин D3-неропатией

5.2.0сновные принципы реабилитации больных с постинтоксикационной витамин Б3-нефропатией

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Андросова, Лариса Аркадьевна, автореферат

Прием жирорастворимого витамина D в концентрации, превышающей допустимую, вызывает у человека развитие интоксикации с полиорганными поражениями. Потенциальная опасность передозировки возникает при длительном применении препаратов BD с лечебной или профилактической целью среди лиц с нарушением метаболизма BD, повышенной чувствительностью к ним, а также при бесконтрольном применении их. Одной из причин поступления в организм человека гипердоз BD является случайное употребление в пищу растительного масла, обогащенного ВБз (пищевой добавки для птиц), используемого на птицефабриках для профилактики рахита. В СССР и РФ за последние 20 лет описано свыше 300 случаев острой интоксикации BD. В 1994 (12) - 1995 (01) гг. в г.Тюмени наблюдался эпидемический очаг интоксикации BD3 в результате употребления населением растительного масла, содержащего высокую концентрацию ВБз (52635 ME холекальциферола в 1 мл).

Разработать диагностические клинические критерии токсической витамин D3 - нефропатии и постинтоксикационной витамин D3 - нефропатии в виде матрицы с выделением группы риска прогредиентного течения в зависимости от генетических факторов (пола, возраста, типа тканей HLA).

1 .Провести диагностический скрининг на токсическую ВОз-нефропатию у больных с острой интоксикацией BD3 и на постинтоксикационную BD3-нефропатию у больных в отдаленном периоде после острой интоксикации BD3 (более 5 лет).

2. Провести генетический скрининг на тип тканей HLA у больных с токсической ВОз-нефропатией.

3. Изучить влияние некоторых генетических факторов: пола, типа тканей HLA и возраста на клиническое течение токсической ВОз-нефропатии и постинтоксикационной ЬЮз-нефропатии.

4. По итогам лечения больных токсической ЬЮз-нефропатии и постинтоксикационной ЕЮз-нефропатии разработать практические рекомендации для врачей.

Научная новизна работы:

Впервые разработаны диагностические клинические матрицы токсической ВБз-нефропатии и постинтоксикационной ВОз-нефропатии. Выявлена вариабельность ренальных и экстраренальных симптомов, тяжести течения в зависимости от некоторых генетических факторов: пола, возраста и HLA - принадлежности. Выделена группа лиц с прогредиентным течением нефропатий. Установлены маркеры повышенной токсикологической чувствительности к BD3 , которые локализируются на коротком плече 6 хромосомы в главном комплексе гистосовместимости (6р21.3) в локусах: HLA-A и HLA-B. Для разграничения БЭз-нефропатий по временному фактору и от других экзогенных токсических нефропатий использованы обозначения токсической ВОз-нефропатии (для острого течения нефропатии) и постинтоксикационной BD3 - нефропатии (для хронического течения нефропатии в отдаленном периоде). Разработаны практические рекомендации для врачей " Токсическая и постинтоксикационная витамин Бз-нефропатии ".

Практическая значимость работы:

Разработанные диагностические клинические матрицы токсической

BD3 - нефропатии и постинтоксикационной BD3 - нефропатии (в отдаленный период) важны для нозологической дифференциальной диагностики и целенаправленной терапии. Выделение групп риска прогредиентного течения токсической BD3 - нефропатии и постинтоксикационной BD3 - нефропатии имеет прогностическое значение. Маркеры повышенной токсикологической чувствительности к BD3, локализованные в главном комплексе гистосовместимости 6 хромосомы, могут быть использованы в клинической практике при лечении и профилактике препаратами, содержащими ЕШз. Опыт диагностики, лечения, профилактики токсической ЕЮз - нефропатии и постинтоксикационной ЕШз -нефропатии, изложенный в методических рекомендациях для врачей "Токсическая и постинтоксикационная ЕШз-нефропатии", позволит своевременно распознать причину нефропатии, предупредить развитие осложнений и улучшить качество жизни. Основные положения выносимые на защиту:

1. Диагностическую клиническую матрицу токсической BD3 -нефропатии и постинтоксикационной BD3 - нефропатии составляют ренальные и экстраренальные симптомы, которые подразделяются на основные и дополнительные.

2. Выраженность клинических симптомов и характер течения токсической BD3 - нефропатии и постинтоксикационной BD3 -нефропатии определяются генетическими факторами: полом, возрастом, типом ткани HLA главного комплекса гистосовместимости.

3. Маркеры повышенной токсикологической чувствительности к BD3 локализуются в локусах А и В главного комплекса системы гистосовместимости, расположенного в 6 -ой хромосоме.

Результаты исследования представлены и обсуждены на:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественной литературе.

Структура и объем работы:

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (130 отечественных и 89 зарубежных источников). Работа изложена на 116 страницах печатного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 35 таблицами.

Гипервитаминоз D- патологическое состояние, возникающее вследствие интоксикации организма, обусловленной гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях. Гипервитаминоз возникает в результате передозировки или индивидуальной повышенной чувствительности к витамину D.

Передозировка витамина D развивается при приеме больших доз препарата, назначении его в летнее время, при одновременном назначении с препаратами кальция, применении витамина D без учета содержания кальциферола в молочных смесях.

Повышенной чувствительностью к токсическому действию витамина D обладают недоношенные и дети, родившиеся с малой массой тела, больные гипотрофией, а также дети, находящиеся на частично грудном и искусственном вскармливании.

Патогенез. При гипервитаминозе D возрастает всасывание кальция в кишечнике, развивается гиперкальциемия, что приводит к усиленному отложению солей кальция не только в зонах роста трубчатых костей, но и в почках, стенках сосудов, миокарде, легких и других органах с их необратимым кальцинозом. Кроме того, витамин D оказывает прямое токсическое действие на клетки. Грубо нарушаются функции внутренних органов, развивается инволюция тимуса, нарушается иммунитет.

Клиническая картина. Различают острую и хроническую интоксикацию витамином D. Острая интоксикация развивается при приеме больших доз витамина D в течение короткого времени (2-10 недель). Ведущими проявлениями заболевания являются признаки кишечного токсикоза и нейротоксикоза. У ребенка резко снижается аппетит, появляются рвота, запоры, быстро уменьшается масса тела, возникает обезвоживание, повышается температура тела. Ребенок становится вялым, сонливым, может на короткое время терять сознание. Иногда возникают судороги. Тоны сердца приглушены. Появляются систолический шум, тахикардия. Артериальное давление повышено. Увеличивается печень. Выражен почечный синдром: полиурия или олигурия, в тяжелых случаях развивается почечная недостаточность.

Хроническая интоксикация витамином D возникает при небольшой передозировке препарата длительностью свыше 6 месяцев. Клиническая картина заболевания характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Кожа теряет эластичность, становится сухой с серовато-желтым оттенком. Постепенно снижается масса тела. Нарушается функция сердечно-сосудистой системы. Развивается хронический пиелонефрит. Преждевременно закрываются швы между плоскими костями черепа и большой родничок. Повышается плотность костей, кальций избыточно откладывается в зонах роста.

Лабораторная диагностика. При биохимическом исследовании крови определяется гиперкальциемия, в моче - гипер- фосфатурия, гиперкальциурия. Повышенное содержание кальция в моче устанавливается пробой Сулковича. Реактив Сулковича смешивают с двойным количеством мочи: у здоровых детей через 1-2 мин возникает молочноподобное помутнение, при гиперкальциурии сразу появляется грубое помутнение, при гипокальциурии смесь остается прозрачной. В сомнительных случаях рекомендуется проверять содержание кальция и фосфора в крови.

Лечение. Немедленно прекращают прием витамина D и препаратов кальция. Больных госпитализируют. Лечебные мероприятия направлены на дезинтоксикацию, восстановление функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием (коровье молоко, творог), увеличивают количество продуктов растительного происхождения, которые хорошо связывают кальций и витамин D в кишечнике и способствуют его удалению (овощные блюда, каши, соки с мякотью). Назначается обильное питье. Для связывания кальция и усиления его выведения применяются холе- стирамин, трилон Б, алъмагелъ, ксидифон. Рекомендуются антидоты - витамины А, Е, группы В. Для снижения уровня кальция в крови назначается гормон тиреокалъцитонин. По показаниям проводится инфузионная терапия с одновременным введением кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

Егор Баторов о причинах и проявлениях различных гипервитаминозов

Гипервитаминоз — острое или хроническое патологическое состояние, которое протекает в виде клинически выраженной интоксикации и развивается в результате повышенного поступления витамина в организм. Не стоит путать гипервитаминоз с гиповитаминозом, который характеризует состояния недостатка витаминов.

иммунолог-аллерголог, работает в НИИ фундаментальной и клинической иммунологии, кандидат медицинских наук

Чаще встречаются и тяжелее протекают гипервитаминозы A и D. Эти жирорастворимые витамины хорошо всасываются и медленно выводятся, в неизмененной форме свободно проникают в клетки и связываются с ядерными рецепторами, поэтому токсические эффекты могут наступить уже при десятикратном превышении возрастной суточной нормы. Кроме того, даже невысокие дозы витамина А обладают серьезным тератогенным эффектом.

Гипервитаминоз А

Витамин А (ретинол и ретиноиды) участвует в процессах пролиферации и дифференцировки клеток, синтезе половых гормонов, необходим для сумеречного зрения, а также является одним из основных антиоксидантов. Содержится в продуктах животного происхождения: печени, рыбьем жире, яйцах, молочных продуктах. Растительная пища содержит предшественники витамина А — каротиноиды, часть из которых при всасывании способна превращаться в ретинол. Гипервитаминоз может развиться только при поступлении в организм самого витамина А (ретинола и ретиноидов), провитамины (каротиноиды) безопасны. Суточная потребность для взрослого — 0,9 мг (3000 МЕ).

Приём витамина А в дозе 25 000 МЕ/кг веса вызывает развернутую картину острого отравления, иногда с опасностью для жизни. Такую дозу с пищей могут получить разве что голодные полярники: больше всего ретинола содержится в печени белого медведя — около 3500–20 000 МЕ/г. Отравлением чревато употребление печени и другой северной фауны: рыб, чаек, китов, тюленей, моржей, песцов, ездовых собак и — в меньшей степени — лосей. На юге можно отравиться печенью акулы.

В повседневной жизни, лишенной северной романтики, для развития острого гипервитаминоза А среднему человеку придется съесть больше трех килограмм говяжьей печени. Для хронического гипервитаминоза достаточно 4000 МЕ/кг (три капсулы аевита, например) в течение полугода и больше. Однако появление отдельных симптомов возможно при употреблении более низких доз.

Симптомы гипервитаминоза витамина А: эмоциональная лабильность, слабость, сильная головная боль, боли в животе, костях и суставах, тошнота, рвота; при приёме очень высоких доз — полкило печени белого медведя — потеря сознания и судороги. Объективно: повышение температуры тела, гиперемия и/или пожелтение кожи (но склеры белые), шелушение, зуд, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта, тахикардия, гепатоспленомегалия. У грудных детей — потеря аппетита, рвота, выбухание родничка, в тяжелых случаях — гидроцефалия.

Гипервитаминоз D

Витамин D (кальциферол, антирахитический витамин) участвует в регуляции минерального обмена, росте костной ткани, пролиферации клеток, иммунном ответе, функционировании щитовидной железы, обладает апоптогенным, антиангиогенным, нейропротекторным действием.

Частично вырабатывается в коже под действием ультрафиолета, содержится в рыбьем жире, печени трески, просто в жирной рыбе, в меньшей степени — в молочных продуктах, однако в некоторых странах распространена практика дополнительно обогащать их витамином D. Суточная потребность для взрослого — 5–15 мкг (200–600 МЕ).

Токсическая доза для доношенного новорожденного — 15 мг, для взрослого ≥ 50 мг либо длительный приём 1–2 мг/день. Белковое голодание и гиповитаминозы А, C и самого D снижают порог токсичности. Гипервитаминоз D протекает более тяжело на фоне значительной инсоляции весной и летом.

Симптомы гипервитаминоза D: слабость, сонливость, головные боли, боли в суставах, костях, мышцах, животе, зуд, жажда, тошнота, рвота, снижение массы тела, возможны судороги. Объективно: повышение температуры, артериальная гипертензия, брадикардия, запор или диарея, полиурия. По данным лабораторного обследования: гиперкальциемия при одновременной гипофосфатемии, гипергликемия, гиперхолестеринемия, увеличение концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови при возможном уменьшении в моче, гиперкальциурия, снижение клубочковой фильтрации.

В большинстве случаев гипервитаминоза D, не связанного с приемом витамина в виде лекарства, постановка диагноза затруднительна, первоначально симптомы трактуют как пищевую токсикоинфекцию, реже — как гипертонический криз, дебют или декомпенсацию сахарного диабета.

Особенности других гипервитаминозов

Передозировка других витаминов случается значительно реже, не для всех даже установлен точный порог токсической дозы.

При длительном приеме высоких доз витамина К (нафтохинон, антигеморрагический витамин) возможны тромбоцитоз, анемия, увеличение вязкости крови, гипербилирубинемия.

Длительный прием больших доз (>2 г/день) всеми любимого витамина C (аскорбиновая кислота, антицинготный фактор) может вызвать бессонницу, чувство жара, головные боли и боли в животе, головокружение, сыпь или покраснение кожи, зуд, повреждение эмали зубов, повышение артериального давления, диарею, мочекаменную болезнь.

При приеме витамина РР (никотиновая кислота, витамин B₅) более 50 мг на голодный желудок может развиваться характерная гиперемия лица и туловища выше пояса, сопровождаемые чувством жара. При превышении суточной нормы (15–25 мг) более чем в 100 раз возможны головокружение, парестезии, боли в мышцах, сухость кожи, зуд, тошнота, рвота, диарея, нарушения ритма сердца, гипергликемия, гиперурикемия.

При хроническом гипервитаминозе витамина B₆ (пиридоксамин, пиридоксаль, пиридоксин, антидерматитный витамин) — 2–5 г, 1000‑кратное превышение суточной нормы, — возникают нейротоксические реакции: парестезии, онемение конечностей, ухудшение мелкой моторики. Впрочем, у отдельных лиц такие эффекты возможны и при приеме 100 мг.

При приеме фолиевой кислоты (В₉, В_с, фолацин, антианемический витамин) >20 мг/день (суточная потребность — 200 мкг/день) могут развиться эмоциональная лабильность, слабость, повышенная утомляемость, нарушения пищеварения, гиповитаминоз B₁₂.

Гипервитаминоз витамина витамина B₁₂ (цианкобаламин, антианемический фактор) приводит к появлению или усилению угревой болезни.

Лечение

Основное условие улучшения при любом гипервитаминозе — прекращение поступления витамина в организм, при лечении гипервитаминоза D показано также ограничение кальция. При необходимости: дезинтоксикационные мероприятия, форсированный диурез, глюкокортикоиды, лечение повреждений отдельных органов.

При своевременном выявлении и оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Исключение — витамин D, высокие дозы которого могут привести к хронической почечной недостаточности.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Larry E. Johnson

, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences

Last full review/revision March 2018 by Larry E. Johnson, MD, PhD

Витамин D имеет 2 основные формы:

D₃ ( холекальциферол ): в естественном виде и в виде добавки, используемой для восполнения недостаточности

Витамин D₃ синтезируется в коже под воздействием прямых солнечных лучей (ультрафиолет B), с пищей его можно получить в основном из морских рыб и рыбьего жира ( Источники, функции и воздействие витаминов). В некоторых развитых странах витамином D обогащается молоко и другие продукты питания. Женское грудное молоко содержит мало витамина D, в среднем лишь 10% количества, которое есть в обогащенном коровьем молоке.

Уровень витамина D может снижаться с возрастом из-за снижения его синтеза кожей. Использование солнцезащитного крема и темная пигментация кожи также уменьшают синтез витамина D в коже.

Витамин D является прогормоном с несколькими активными метаболитами, которые дейс­твуют как гормоны. Витамин D превра­щается в печени в 25(ОН)D, который за­тем в почках превращается в 1,25(OH)₂D (1,25-дигидроксихолекальциферол, кальцитриол или активный гормон витамина D). 25 (ОН) D, главная циркулирующая форма, обладает некоторой метаболи­ческой активностью, но 1,25 (01–1)₂ D наиболее метаболически активен. Превращение в 1,25(ОН)₂D регулируется его собственной концентрацией, паратиреоидным гормоном (ПТГ) и концентрациями кальция и фос­фатов в сыворотке крови.

Витамин D влияет на функционирование многих органов и систем ( Действие витамина D и его метаболитов), но главным образом он увеличивает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике и способствует нормальному остеогенезу и минерализации.

Витамин D и его аналоги могут применяться для лечения псориаза, гипопаратиреоза и почечной остеодистрофии. Целесообразность витамина D относительно предотвращения развития лейкемии и рака молочной железы, простаты и толстого кишечника не доказана, так же как и эффективность при лечении различных заболеваний, не связанных с костной системой (1) или в отношении предотвращения падений (2,3,4) у людей пожилого возраста. Вопрос о том, полезен ли витамин D для профилактики переломов как здоровым пожилым, так и людям с более хрупкими костями, в настоящее время изучается (5).

Способствует костеобразованию путем поддержания необходимых концентраций кальция и фосфатов

Стимулирует иммуногенность и обладает противоопухолевой активностью

Понижает риск аутоиммунных заболеваний

Усиливает транспорт (абсорбцию) кальция и фосфатов

Усиливает реабсорбцию кальция канальцами

Угнетает секрецию паратиреоидного гормона

Стимулирует выработку инсулина

Общие справочные материалы

1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1.

2. Cummings SR, Kiel DP, Black DM: Vitamin D supplementation and increased risk of falling: A cautionary tale of vitamin supplements retold. JAMA Intern Med 176 (2):171–172, 2016.

3. Uusi-Rasi K, Patil R, Karinkanta S, Kannus P, et al: Exercise and vitamin D in fall prevention among older women: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 75 (5):703–711, 2015.

4. LeBlanc ES, Chou R: Vitamin D and falls—Fitting new data with current guidelines. JAMA Intern Med 175 (5):712–713, 2015.

5. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L: Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults: A systematic review and meta-analysis. JAMA 318:2466–2482, 2017.

Недостаточность витамина D и зависимость

Дефицит витамина D – явление, распространенное во всем мире. Он является частой причиной рахита и остеомаляции, но эти нарушения могут также быть результатом других заболеваний, таких как хроническое заболевание почек, различные заболевания почечных канальцев, семейная форма гипофосфатемического (резистентного к витамину D) рахита, хронический метаболический ацидоз, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, недостаточное количество кальция в пище, а также расстройства или прием лекарственных средств, которые нарушают минерализацию костного матрикса.

Дефицит витамина D вызывает гипокальциемию, которая стимулирует выработку ПТГ, вызывая гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз увеличивает абсорбцию, костную мобилизацию и сохранение кальция в почках, но при этом увеличивает экскрецию фосфатов. В результате уровень кальция в сыворотке может быть нормальным, но из-за гипофосфатемии минерализация костей ухудшается.

Дефицит витамина D может произойти по следующим причинам:

Недостаточное пребывание на сол­нце

Недостаточное поступление витамина D

Снижение всасывания витамина D

Аномальный метаболизм витамина D

Устойчивость к воздействию витамина D

Недостаточное пребывание на солнце и использование солнцезащитного крема, недостаточный прием с пищей обычно должны наличествовать вместе, чтобы привести к клиническому дефициту. К восприимчивым к данному заболеванию лицам относятся следующие категории

Пожилые люди (которые часто недоедают и не подвергаются достаточному воздействию солнечного света)

Представители некоторых общин (например, женщины и дети, ограниченные пребыванием дома, или люди, носящие одежду, которая покрывает все тело и лицо)

Неадекватные запасы витамина D типичны среди пожилых, осо­бенно тех, кто прикован к дому, помещен в дом престарелых, госпитализирован или имел перелом бедра.

Рекомендуемое прямое воздействие солнечного света составляет 5–15 мин (субэритемная доза) на руки и ноги или на лицо, руки и ноги, по крайней мере, 3 раза в неделю. Тем не менее, многие дерматологи не рекомендуют увеличение времени воздействия солнечных лучей из-за увеличения риска развития рака кожи.

Мальабсорбция может лишить организм пищевого вита­мина D; Лишь небольшое количество 25(ОН) D подвергается печеночно-кишечной рециркуляции.

2Дефицит витамина D может явиться следствием дефектов в синтезе 25(ОН)₂D или 1,25(OH)2D. У людей с хроническими заболеваниями почек обычно развиваются рахит или остеомаляция, потому что синтез 1,25 (OH)₂ D в почках уменьшается, а уровень фосфатов повышается. На выработку активных метаболитов витамина D может также повлиять печеночная дисфункция.

Наследственный витамин D-зависимый рахит I типа является аутосомным рецессивным заболеванием, характеризующимся отсутствием или нарушенным превращением 25 (OH) D в 1,25 (OH)₂D в почках. Связанная с Х-хромосомой наследственная гипофосфатемия снижает синтез витамина D в почках.

Многие противосудорожные препараты и использование глюкокортикоидов повышают потребность в витамине D.

Наследственный витамин D-зависимый рахит II типа имеет несколько форм и вызван мутациями рецептора к 1,25 (OH)₂D. Этот рецептор влияет на метаболизм кишечных, почечных, костных и других клеток. При таких формах, несмот­ря на наличие 1,25 (ОН)₂D в достаточном количестве, функция его блокирована из-за так как данный рецептор не функционирует.

Дефицит витамина D может вызывать мышечную боль, слабость и боли в костях в любом возрасте.

Дефицит витамина D у беременной женщины вы­зывает дефицит его у плода. Иногда серь­езный дефицит может вызвать остеома­ляцию у матери, что приводит к рахиту с поражениями метафизов костей у ново­рожденных.

У младенцев раннего возрас­та рахит вызывает размягчение костей всего черепа (краниотабес). При пальпа­ции затылочная и задняя теменная кости осязаются как шарик для пинг-понга.

При рахите у младенцев более старшего воз­раста задерживаются сроки начала сиде­ния и ползания, закрытия родничков; у них выпуклый череп и реберно-хрящевые утолщения. Реберно-хрящевые утолще­ния похожи на выступающие по бокам грудной клетки бусы (рахитические чет­ки).

У детей в возрасте 1-4 года увеличи­вается эпифизарный хрящ в нижних кон­цах лучевой, локтевой, большеберцовой и малоберцовой костей; развивается кифосколиоз и задерживаются сроки нача­ла ходьбы.

Рахитическая тетания обусловлена гипокальциемией и может сопровождать дефицит витамина D как у детей, так и у взрослых. Тетания может вызывать па­рестезии губ, языка и пальцев; спазм кис­тей и стоп, лицевых мышц; в тяжелых слу­чаях могут развиться судороги и парали­чи. Дефицит витамина D у матери может вызвать тетанию у новорожденных.

Остеомаляция предрасполагает к пе­реломам. У пожилых переломы бедра мо­гут быть следствием даже минимальной травмы.

Недостаточность витамина D можно заподозрить на основании:

Недостаточное пребы­вание на солнце или недостаточное питание

Симптомы и признаки рахита, ос­теомаляции, неонатальной тетании

Характерные изменения костей, наблюдаемые при рентгеноскопическом исследовании

Рентгеногра­фия лучевой и локтевой костей в сочетании с определением сывороточных уровней кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, ПГ и 25(ОН)D необходимы для дифференцировки недостаточности витамина D от других причин деминерализации костей.

Младенцам с краниотабесом следует измерить уровень витамина D и провести серологические тесты на сифи­лис, основываясь на анамнезе и физикальном обследовании, но в большинстве случаев краниотабес проходит самостоятельно. Рахит можно от­личить от хондродистрофии, поскольку для последней характерны большая голова, короткие конечности, утолщен­ные и плотные кости, при этом сыво­роточные уровни кальция, фосфатов и щелочной фосфатазы соответствуют норме.

Тетания при младенческом рахите мо­жет быть клинически неотличима от су­дорог, обусловленных другими причина­ми. Анализы крови и анамнез болезни могут помочь в дифференциальной диа­гностике.

Изменения костей, выявленные на рентгенографии, предшествуют появлению клинических симптомов. При рахите из­менения наиболее очевидны на нижних концах лучевой и локтевой костей. Диафизарные концы теряют свою отчетли­вость, очертания имеют форму чаши с пятнистыми или каемчатыми разрежени­ями. Впоследствии из-за того, что концы лучевой и локтевой костей некальцифицируются, они становятся проницаемы для рентгеновских лучей, расстояние между ними и пястными костями кажется увеличенным. Костный матрикс в других местах также становится проницаем для рентгеновских лучей. Характерные де­формации являются следствием сгиба­ния костей в области сочленения хряща с диафизом (стержнем), потому что стер­жень слаб. Как только начинается зажив­ление, в области эпифиза появляется тонкая белая линия кальцификации, кото­рая становится более плотной и толстой при дальнейшем развитии процесса каль­цификации. Затем кальцифицируется костный матрикс и выглядит как затемне­ние на поднадкостничном уровне.

У взрослых на рентгенограмме видна деминерализация костей, особенно позвоночника, таза и нижних конечностей. Также могут быть видны фиброзные плас­тинки, а в кортикальном слое костей по­являются дефектные, похожие на узкую ленту участки деминерализации (псев­допереломы, линии Лузера, синдром Милкмана).

Поскольку уровни 25(ОН)D в сыворот­ке отражают запасы витамина D в орга­низме и коррелируют с признаками и симптомами его дефицита лучше, чем уровни других метаболитов этого вита­мина, то лучшим способом диагностики дефицита витамина D считается:

измерение уровней 25(OH)D (D₂ + D₃)

Для обеспечения максимального здоровья костей необходимо достигнуть уровней витамина 25(OH)D > 20-24 нг/мл (приблизительно 50-60 нмоль/л). Однако остается неизвестным, имеют ли высокие концентрации этого витамина и иные преимущества, при этом повышенная всасываемость кальция может увеличить риск развития ишемической болезни сердца.

Если диагноз неясен, то можно изме­рить сывороточные уровни 1,25(ОН)₂D и концентрацию кальция в моче. При тяжелом дефиците уровни 1,25(OH)₂D в сыворотке ненормально низкие и обычно не опреде­ляются. Содержание кальция в моче низкое при всех формах дефицита, кроме случа­ев, обусловленных ацидозом.

При дефиците витамина D уровень сывороточного кальция может быть низким или, вследствие вторичного гиперпаратиреоза, нор­мальным. Фосфат сыворотки обычно уменьшается, а щелочная фосфатаза увеличивается. Сывороточный ПТГ может быть нормальным или повышенным.

При наследственном витамин D-зависимом рахите I типа содержание в сыво­ротке крови 25(OH)D в норме, 1,25(ОН)₂D и кальция – снижено, а фосфатов – в норме или повышено.

Коррекция недостаточности кальция и фосфата

Дополнительный прием витамина D

Дефицит кальция (который является общераспространенным) и фосфатов следует корректировать.

Пока потребление кальция и фосфатов достаточное, взрослым с остеомаляцией и детям с неосложненным рахитом назначается витамин D₃ в дозе 40 мкг 1 600 МЕ перорально 1 раз/день. Сывороточные 25 (ОН) D и 1,25(ОН)₂D начинают повышаться в те­чение 1 или 2 дней. Уровни сывороточных кальция и фосфатов увеличиваются, а уровень щелочной фосфатазы снижается приблизи­тельно в течение 10 дней. К 3-й неделе в кос­тях запасается достаточно кальция и фосфатов, чтобы это можно было видеть на рентгенограм­ме. Приблизительно через месяц доза может быть уменьшена до обычного под­держивающего уровня 15 мкг (600 МЕ) 1 раз/день.

При наличии тетании, терапия витамином D должна быть дополнена внутривенным введением солей кальция на срок до 1 недели ( Гипокальциемия : Лечение).

Некоторым пациентам пожилого возраста показан прием витамина D₃ от 25 до > 50 мкг (от 1 000 до ≥ 2 000 МЕ) ежедневно для поддержания уровня 25(OH)D > 20 нг/мл ( > 50 нмоль/л). Эта доза выше рекомендуемой суточной нормы (РСН) для людей до 70 лет (600 МЕ) или старше 70 лет (800 МЕ). Верхний предел потребления витамина D составляет 4 000 МЕ/день. Иногда назначают более высокие дозы витамина D₂ (например, от 25000 до 50000 МЕ каждую неделю или каждый месяц), витамин D₃ предпочтительнее, поскольку он эффективнее витамина D₂.

Так как из-за нарушения образования метаболитов витамина D рахит и остеомаляция являются витамин D-устойчивыми они не поддаются лечению дозами, обычно эффективными при рахи­те, обусловленном недостаточным вса­сыванием. Необходима оценка эндокри­нологического статуса, потому, что лечение зависит от конкретного нарушения. Когда выработка 25(OH)D нарушена, прием витамина D₃ в дозе 50 мкг (2 000 МЕ) 1 раз/день увеличивает уровни сыворотки крови и приводит к клиническому улучшению. Пациентам с заболеваниями почек часто необходим дополнительный прием 1,25(ОН)₂D (кальцитриола).

Наследственный витамин D-зависимый рахит I типа поддается лечению 1,25(ОН)₂D в дозе 1-2 мкг перорально 1 раз/день. Некоторым пациентам с наследс­твенным витамин D-зависимым рахитом II типа помогают очень большие дозы (на­пример, 10-24 мкг/день) 1,25(ОН)₂D; другим необходимы длительные инфузии кальция.

Особенно важны рекомендации по питанию тем категориям лиц, которые име­ют риск дефицита витамина D. Очень эффектив­ным оказалось обогащение витамином D (125 мкг/кг) муки для пресных лепешек-чапати, которая использует­ся индийскими иммиг­рантами в Великобритании. Пользу от воздействия солнечных лучей для выработки витамина D следует сравнивать с повышенным повреждением кожи и риском развития рака кожи.

Младенцам на грудном вскармливании рекомен­дуется дополнительно назначать витамин D в дозе 10 мкг (400 МЕ) 1 раз/день от момента рождения и до 6 мес, начиная с 6 мес уже доступно более разнообразное питание. Любое преимущество приема доз выше РСН является недоказанным.

Недостаточность витамина D является распространенным заболеванием и вытекает из недостаточного воздействия солнечного света и недостаточного приема пищи (обычно в комплексе) и/или из хронического заболевания почек.

Недостаточность может вызывать мышечную боль, слабость мышц, боли в костях и остеомаляцию.

Недостаточность витамина D следует предполагать у пациентов, не получающих необходимого количества солнечного света и пищи, а также имеющих типичные симптомы и признаки (например, рахит, боль в мышцах или костях) или с деминерализацией костей при ренгеноскопическом исследовании.

Для подтверждения диагноза необходимо измерить уровень 25(OH)D (D₂+D₃).

Для лечения недостаточности витамина D необходимо устранить недостаточность кальция и фосфата и принимать дополнительные дозы витамина D.

Гипервитаминоз витамина D

Поскольку синтез самого активного метабо­лита витамина D – 1,25(ОН)₂D – находится под жест­ким контролем, интоксикация витамином обычно встречается, только если при­нимались чрезмерные дозы (назначенные или при передозировке). Витамин D в дозировке 1 000 мкг (40 000 МЕ)/день у младенцев 1–4 мес. вызывает гипервитаминоз. У взрослых прием витамина в дозе 1250 мкг (50 000 МЕ)/день в течение нескольких месяцев может привести к гипервитаминозу. Передозировка витамина D может развиться ятрогенно при излишне агрессивном лечении гипопаратиреоза.

Основные симптомы передозировки витамина D вызываются гиперкальциемией. Могут развиваться анорексия, тошнота и рвота, которые часто сопровождают полиурия, полидипсия, слабость, нервозность, зуд, и со временем, почечная недостаточность. Могут развиться протеинурия, появляться цилиндры в канальцах, азотемия и метастатическая кальцификация (особенно в почках).

Гиперкальциемия в сочетании с факторами риска или повышенный сывороточный уровень 25 (OH) D

Прием чрезмерных количеств витами­на D в анамнезе может быть единствен­ным ключом, позволяющим дифференци­ровать интоксикацию витамином D от других причин гиперкальциемии. Повы­шение кальция в сыворотке крови до уровня 12-16 мг/дл (3-4 ммоль/л) – верный признак по­явления симптомов интоксикации. Уров­ень витамина 25(ОН)D в сыворотке крови обычно повышается до более чем 150 нг/мл при интоксикации витами­ном D ( > 375 нмоль/л). Уровень 1,25(ОН)₂D, который нет необходимости определять для под­тверждения диагноза, обычно в норме.

Уровень кальция в сыворотке следует измерять часто (сперва еженедельно, позже ежемесячно) у всех пациентов, получающих высокие дозы витамина D, в частности, сильнодействующий 1,25(ОН)₂D.

Восполнение потери жидкости внутривенно в сочетании с введением кортикостероидов или бисфосфонатов

После прекращения приема витамина D показана гидратация (с внутривенным введением физиологического раствора), также для снижения уровня кальция в крови назначаются кортикостероиды или бисфосфонаты (они замедляют резорбцию костей).

Развившееся поражение почек или ме­тастатические кальцификаты могут быть необратимыми.