Справки при заболевании вследствие опьянения или отравления
На ваши вопросы отвечает Екатерина Бреева, специалист-эксперт в области обязательного социального страхования с 14-летним опытом работы в Московском региональном отделении ФСС России.
В медицинскую организацию Московской области обратился пациент, которому в Ярославле был выдан листок нетрудоспособности. Лечение было продолжено в медицинской организации Московской области, там же листок нетрудоспособности был закрыт. При выписке, в процессе заполнения листка нетрудоспособности, врач допустил ошибку, и документ был испорчен. Имеет ли право медицинская организация в Московской области в такой ситуации самостоятельно выдать пациенту новый листок нетрудоспособности взамен испорченного, или пациенту необходимо ехать за новым документом в Ярославль?
В соответствии с п. 56 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н (далее – Порядок выдачи листков нетрудоспособности) при наличии ошибок в заполнении листка нетрудоспособности он считается испорченным и взамен него оформляется дубликат.
Учитывая, что при оформлении дубликата листка нетрудоспособности в таблице "Освобождение от работы" весь период нетрудоспособности указывается одной строкой (п. 60 Порядка выдачи листков нетрудоспособности), дубликат листка нетрудоспособности должна оформить медицинская организация Московской области.
В государственном медицинском учреждении введена новая амбулаторная процедура: инвазивная пренатальная диагностика (хориобиопсия, амниоцентез). Процедура не требует специальной подготовки для женщины, и после ее проведения достаточно двух-трех часов наблюдения за пациентом. Имеет ли право медицинская организация в такой ситуации выдавать пациенту листок нетрудоспособности и по какой категории (так как в данном случае это не заболевание)?
Листок нетрудоспособности выдается только в случаях, определенных Порядком выдачи листков нетрудоспособности, а именно:
- при заболеваниях, профессиональных заболеваниях, травмах, в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве, отравлениях;
- при направлении на медико-социальную экспертизу;
- на период санаторно-курортного лечения в установленных случаях;
- на период ухода за больным членом семьи;
- при карантине;
- при протезировании;
- по беременности и родам.
Вместе с тем следует отметить, что в отдельных случаях (сложные урологические, гинекологические, проктологические и другие исследования, манипуляции, процедуры) при амбулаторном лечении по прерывистому методу листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии на дни проведения соответствующего исследования (манипуляции, процедуры) (п. 21 Порядка выдачи листков нетрудоспособности).
Таким образом, вопрос о выдаче листка нетрудоспособности на период проведения инвазивной пренатальной диагностики (хориобиопсия, амниоцентез) решается врачебной комиссией с учетом возможности отнесения данной процедуры к сложным исследованиям, манипуляциям, процедурам.
Работник сдал больничный, где есть запись об определении ему второй группы инвалидности, но не указана дата выхода на работу. Работника уволили на основании п. 5 ч. 1 ст. 83 ТК РФ. Суд восстановил его на работе, поскольку руководитель бюро МСЭ заявила, что работник просто не захотел идти к лечащему врачу и на ВК, и ничего страшного нет. Однако председатель ВК объяснила, что в этой ситуации с работником необходимо расторгнуть трудовой договор. Кто прав в этой ситуации?
Статья 83 ТК РФ определяет обстоятельства, не зависящие от воли сторон, в связи с которыми трудовой договор подлежит прекращению. В соответствии с п. 5. ч. 1 ст. 83 ТК РФ таким обстоятельством является признание работника полностью неспособным к трудовой деятельности в соответствии с медицинским заключением, выданным в соответствии с Порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 2 мая 2012 г. № 441н).
По общему правилу, медицинские заключения выдаются по результатам проведенных медицинских освидетельствований, медицинских осмотров, диспансеризаций, решений, принятых врачебной комиссией и содержат комплексную оценку состояния здоровья гражданина, включая в том числе обоснованные выводы о соответствии состояния здоровья работника поручаемой работе. Медицинские заключения оформляются в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на ее бланке, подписываются врачами-специалистами, участвующими в вынесении медицинского заключения, руководителем медицинской организации, заверяются личными печатями врачей-специалистов и печатью медицинской организации.
Таким образом, увольнение по п. 5 ч. 1 ст. 83 ТК РФ возможно только при наличии медицинского заключения, выданного в указанном порядке о неспособности к трудовой деятельности. Иные документы, в том числе справка об установлении инвалидности, листок нетрудоспособности, содержащий сведения о направлении на медико-социальную экспертизу и об установлении инвалидности, не могут являться основанием для увольнения по п. 5 ч. 1 ст. 83 ТК РФ.
Вместе с тем в данном случае может идти речь об увольнении на основании подп. "а" п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ, т. е. за прогул.
В соответствии с п. 28 Порядка выдачи листков нетрудоспособности при установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ). Период освидетельствования в бюро МСЭ не входит в период временной нетрудоспособности, и пособие за этот период не выплачивается.
Листок нетрудоспособности в этом случае оформляется следующим образом:
Работник должен приступить к работе на следующий день после даты, указанной в строке "Освидетельствован в бюро МСЭ". Если он не может приступить к работе вследствие временной нетрудоспособности, ему выдается новый листок нетрудоспособности.
На основании изложенного в данном случае листок нетрудоспособности выдан и оформлен в установленном действующим законодательством порядке.
В медицинском учреждении наблюдается взрослый пациент, имеющий первую группу инвалидности. Допустима ли выдача листка нетрудоспособности родственникам для ухода за ним?
Пункт 35 Порядка выдачи листков нетрудоспособности допускает выдачу листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи старше 15 лет: при амбулаторном лечении – на срок до трех дней, по решению врачебной комиссии – до семи дней по каждому заболеванию.
При стационарном лечении и для ухода за хроническими больными в период ремиссии листок нетрудоспособности не выдается (п. 40 Порядка выдачи листков нетрудоспособности).
Следует отметить, что хотя это прямо и не установлено законодательством, листок нетрудоспособности по уходу за больным взрослым выдается в исключительных случаях, когда больной требует постороннего ухода и его нельзя госпитализировать. Этим и объясняется тот факт, что листок нетрудоспособности выдается лишь на короткий срок, в течении которого состояние больного стабилизируется либо до возможности самостоятельно осуществлять уход за собой, либо до возможности госпитализации.
Инвалиды первой группы, как правило, нуждаются в постоянном постороннем уходе, и листок нетрудоспособности по уходу за такими больными не выдается. Это правило применимо и в данном случае.
При проверке нашей медицинской организации (наркологического диспансера) территориальным отделением ФСС нам было указано на необходимость проставлять дополнительный шифр "021" в графе "Причины нетрудоспособности" в тех случаях, когда у нас лечатся больные алкоголизмом и наркоманией. Насколько это требование обосновано, ведь алкоголизм вызван не состоянием опьянения, а хронической алкогольной интоксикацией?
Данное требование необоснованно, поскольку код "021" в графе "Причины нетрудоспособности" проставляется при заболеваниях или травме, наступивших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением. Например, отравление, травмы при падении и другие случаи, причиной которых явилось опьянение алкогольное, наркотическое, токсическое.
В данном случае речь идет о заболеваниях – алкоголизме и наркомании, причиной которых является регулярное употребление алкоголя и наркотиков. На лечение указанных заболеваний больной может поступить, не находясь в состоянии опьянения.
В период между открытием и закрытием листка нетрудоспособности я изменила фамилию в связи с замужеством. Какие последствия этот факт будет иметь для оформления листка нетрудоспособности и представления его работодателю?
Строка "ФИО" заполняется при оформлении листка нетрудоспособности в соответствии с документом, удостоверяющим личность (п. 58 Порядка выдачи листков нетрудоспособности).
Если на момент выздоровления и предъявления листка нетрудоспособности работодателю документ, удостоверяющий личность, заменен в связи с вступлением в брак и изменением фамилии, то замена листка нетрудоспособности не требуется. Следует лишь представить документы, являющиеся основанием для изменения фамилии, в данном случае – свидетельство о браке.
У работника оформлен очередной отпуск в период с 21 октября 2013 года. Однако на период с 19 по 28 октября 2013 года работник предоставил листок нетрудоспособности. Статья 124 ТК РФ предусматривает продление или перенос очередного оплачиваемого отпуска в случае временной нетрудоспособности работника. Должна ли организация в рассматриваемом случае продлевать или переносить отпуск работника за период его нетрудоспособности во время отпуска с 21 по 28 октября 2013 года, если сама нетрудоспособность наступила до начала отпуска – 19 октября 2013 года?
Статья 124 ТК РФ не устанавливает каких либо иных условий для продления или переноса ежегодного основного оплачиваемого отпуска, кроме самого факта временной нетрудоспособности работника. В связи с чем в данном случае отпуск должен быть перенесен на другой срок, определяемый работодателем с учетом пожеланий работника.
В каком порядке и кем выплачивается пособие по временной нетрудоспособности работнику, уволенному в связи с ликвидацией организации либо прекращением деятельности индивидуальным предпринимателем и заболевшему до истечения 30 дней с момента увольнения, если предприятие на этот момент уже не существует?
Если на момент обращения за пособием по временной нетрудоспособности организация ликвидирована или индивидуальный предприниматель прекратил деятельность, пособие назначается и выплачивается территориальным органом ФСС РФ по месту регистрации ликвидированной организации или индивидуального предпринимателя. Для назначения и выплаты пособия необходимо представить следующие документы:
- листок нетрудоспособности;
- справку (справки) о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие;
- документы, подтверждающие страховой стаж.
Такой порядок определен ст. 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее – Закон № 255-ФЗ) и применяется не только к случаям заболевания в течении 30 календарных дней после увольнения, но и к случаям заболевания до дня увольнения.
При этом первые три календарных дня временной нетрудоспособности территориальным органом ФСС РФ не оплачиваются, поскольку в соответствии со ст. 3 Закона № 255-ФЗ данный период оплачивается за счет средств работодателя.
Работник болел в течение четырех месяцев. Каждые 12 дней он проходил комиссию для продления листка нетрудоспособности, каждый раз выписывали новый. На одну из комиссий он явился на два дня позже, и при закрытии данного листка нетрудоспособности ему поставили отметку о нарушении режима. Все остальные комиссии работник посещал вовремя, и последующие листки нетрудоспособности не содержат отметок о нарушении режима. Как следует оплачивать пособие по нетрудоспособности данному работнику: по МРОТ за период действия только одного листка нетрудоспособности с отметкой о нарушении режима или и по всем последующим листкам нетрудоспособности до окончания болезни?
Исходя из описанной ситуации, можно сделать вывод, что речь идет об одном страховом случае (одном заболевании), подтвержденном несколькими листками нетрудоспособности, один из которых первичный, а все остальные – продолжения. Если же по одному заболеванию каждый из листков нетрудоспособности является первичным, то есть все основания для признания таких листков нетрудоспособности выданными необоснованно и подлежащими переоформлению.
Статьей 8 Закона № 255-ФЗ установлено, что неявка без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр является основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности. В этом случае пособие выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда за период со дня, когда было допущено нарушение, до выздоровления.
Таким образом, в данном случае пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере, не превышающем МРОТ, со дня неявки на осмотр до окончания болезни.
Обязан ли работодатель продлевать или переносить отпуск работнику, представившему листок нетрудоспособности по уходу за ребенком? Период нетрудоспособности начался до начала отпуска, окончился в период отпуска. Статья 124 ТК РФ указывает, что отпуск продлевается или переносится в случае временной нетрудоспособности работника. Подразумевает ли эта норма, что отпуск продлевается или переносится также и в случае ухода за заболевшими членами семьи?
В соответствии со ст. 124 ТК РФ ежегодный основной оплачиваемый отпуск переносится или продлевается только в случае временной нетрудоспособности самого работника.
Кроме того, ст. 9 Закона № 255-ФЗ установлено, что пособие по временной нетрудоспособности, наступившей в период ежегодного оплачиваемого отпуска, выплачивается только в случаях заболевания или травмы самого работника.
Таким образом, если необходимость ухода за больным членом семьи возникла в период ежегодного оплачиваемого отпуска, то отпуск не продлевается и не переносится, а пособие по временной нетрудоспособности выплачивается за периоды, не совпадающие с предоставленным отпуском.
Что же касается ситуации, когда ребенок заболел до начала отпуска, то действующее законодательство не запрещает работодателю пойти навстречу работнику и отменить уже оформленный отпуск, предоставив его в другое время.
Сотрудником представлено два листка нетрудоспособности. Первый закрыт с пометкой "31 – продолжает болеть", в поле "Выдан листок нетрудоспособности (продолжение)" ничего не указано и подпись врача отсутствует. Второй выдан уже другой медицинской организацией без указания на первый листок. Следует ли принимать к оплате первый листок нетрудоспособности?
В соответствии со ст. 13 Закона № 255-ФЗ основанием для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности является листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по установленной форме и в установленном порядке.
В данном случае листок нетрудоспособности оформлен с нарушением Порядка выдачи листков нетрудоспособности и подлежит дооформлению. Пособие по временной нетрудоспособности может быть назначено и выплачено после заполнения всех необходимых строк бланка листка нетрудоспособности.
Зачем бухгалтеру знать, что означают коды в больничном листе? Чтобы правильно начислить пособие. Бывают ситуации, когда от верной расшифровки зависит, какие дни бюллетеня нужно оплатить исходя из среднего заработка, а какие — исходя из МРОТ. Иногда коды подсказывают, какой процент от стажа надо применять при расчете пособия. Об этих и других тонкостях рассказано в настоящей статье.
Что значит код причины нетрудоспособности
Все значения с расшифровкой приведены в порядке выдачи листков нетрудоспособности (утв. приказом Минздравсоцразвития от 29.06.11 № 624н) и на оборотной стороне бланка бюллетеня.
Первый блок (первоначальная причина обращения к врачу)
Код
Расшифровка
Несчастный случай на производстве или его последствия
Отпуск по беременности и родам
Протезирование в стационаре
Профессиональное заболевание или его обострение
Долечивание в санатории
Уход за больным членом семьи
Иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.)
Заболевание, указанное в пункте 1 Перечня социально значимых заболеваний (утв. постановлением Правительства РФ от 01.12.04 № 715). Например, туберкулез, гепатиты B, C, сахарный диабет и др.
Уход за ребенком в возрасте до 7 лет, если его болезнь включена в специальный перечень (утв. приказом Минздравсоцразвития от 20.02.08 № 84н)
Уход за ребенком-инвалидом
Уход за ребенком, болезнь которого связана с поствакцинальным осложнением или злокачественным новообразованием (проставляется при согласии сотрудника)
Уход за ВИЧ-инфицированным ребенком (проставляется при согласии сотрудника)
Второй блок (дополнительные трехзначные кодификаторы)
Код
В каком случае проставляется
При лечении в специализированном санатории
При санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)
При лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации
При дополнительном отпуске по беременности и родам
При заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением
Сформировать и сдать реестр больничных через интернет
Причины заболеваний и правовые последствия для работодателя
Код 01 в больничном листе означает, что сотрудник отсутствовал на работе из-за болезни (грипп, пневмония, гайморит и проч.).
Код 02 означает, что человек пропускал работу из-за травмы.
Бесплатно рассчитать зарплату и пособия в веб‑сервисе
Код 04 в листке нетрудоспособности означает, что человек пропустил работу из-за несчастного случая на производстве или его последствий.
Пособие по такому бюллетеню нужно выдать за все время вплоть до даты выздоровления или до установления факта стойкой утраты трудоспособности. Размер выплаты рассчитывается исходя из 100% среднего заработка независимо от стажа, но за полный календарный месяц не может превышать максимального размера. Он равен утвержденному законом максимальному размеру ежемесячной страховой выплаты, умноженному на четыре ( ст. 9 Федерального закона от 24.07.98 № 125-ФЗ).
ВАЖНО. Сначала организация или ИП выплачивает пособие из своих денег, а потом может возместить его за счет средств Фонда социального страхования. Для этого необходимо, чтобы инцидент был расследован специальной комиссией, которая признала его несчастным случаем ( ст. 229 Трудового кодекса ). Далее бухгалтер должен отразить расходы на пособие в таблице 3 расчета по форме 4-ФСС (утв. приказом ФСС от 26.09.16 № 381).
Бесплатно заполнить и сдать через интернет 4‑ФСС по действующей форме
Коды нарушения режима 23, 24
Код 23 показывает несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача.
Код 24 показывает несвоевременную явку на прием к врачу.
Если стоят данные значения, то начиная с указанной в этом поле даты пособие необходимо считать в размере, который не превышает за полный календарный месяц МРОТ, установленного на текущий год и умноженного на районный коэффициент (при его наличии). Это правило применяется даже в случае, когда фактический средний заработок сотрудника превышает МРОТ.
Стаж специалиста составляет 15 лет, его средний заработок больше, чем минимальный размер оплаты труда.
С 10 по 17 февраля 2020 года он находился на лечении в стационаре. 14 февраля сотрудник нарушил режим, и врач сделал отметку в бюллетене.
Бухгалтер рассчитал пособие:
- за период с 10 по 13 февраля — исходя из фактического среднего заработка, умноженного на 100%;
- за период с 14 по 17 февраля — по формуле: МРОТ на 2020 год, деленный на 29 (число дней в феврале) и умноженный на 4 (число дней больничного, начиная с даты, когда был нарушен режим).
В ней в зашифрованном виде приведены дополнительные сведения. Вот некоторые из них.
Код 36 указывает на следующую ситуацию. Сотрудник, находясь на больничном, пропустил очередной прием у врача. А когда явился (позже назначенной даты), был признан трудоспособным. Поля бюллетеня заполняются так:
Код подчиненности в больничном листе
Это поле находится в том разделе листка нетрудоспособности, который заполняют работодатели.
Здесь нужно проставить пять цифр, присвоенных компании или предпринимателю при постановке на учет в Фонде социального страхования. Посмотреть их можно в извещении о регистрации, полученном в отделении ФСС.
Какие коды указывать работодателю
ВАЖНО. Если медики заполнили больничный лист с ошибками (в том числе с неверными кодами заболеваний), и бухгалтерия его оплатила, ФСС скорее всего откажет в возмещении пособия. Но суды в подобных ситуациях поддерживают страхователей.
Поступила в редакцию 9/IV 1960 г.
библиографическое описание:
Судебномедицинское значение алкогольного опьянения в генезе смерти / Алякритская А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1961. — №1. — С. 10-13.
код для вставки на форум:
В судебномедицинской практике встречаются случаи быстрой смерти в состоянии алкогольного опьянения.
Далеко не всегда причину смерти можно объяснить отравлением алкоголем. Часто алкоголь является только способствующим фактором в наступлении смерти, например при наличии хронического заболевания сердечно-сосудистой системы.
При этих заболеваниях даже сравнительно небольшие дозы принятого алкоголя могут привести к смерти. Ряд авторов указывает на то, что алкогольная интоксикация является способствующим моментом, вызывающим коронарную недостаточность (И.Г. Артемьева, М.Ю. Платоч, Н.В. Попов и др.).
Учитывая значение алкогольного опьянения, мы изучили секционный материал в случаях смерти при наличии опьянения.
Нами разработан секционный материал 105 случаев смерти, связанной с принятием алкоголя в разных количествах. Весь материал условно мы разбили на три группы. В первую группу вошли случаи скоропостижной смерти, обусловленной осложнением какого-либо хронического патологического процесса в состоянии алкогольного опьянения. Вторую группу составляют случаи смерти от алкогольного отравления при незначительных патологических изменениях во внутренних органах или даже без таковых. В третью группу вошли те случаи смерти, когда болезненные изменения во внутренних органах и алкогольное опьянение имели равноценное значение для наступления смерти.
Исследуемый нами материал разбит на указанные три группы потому, что при исследовании трупа не всегда легко решить, вследствие чего наступила смерть — в результате отравления алкоголем или от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Так, Л.С. Велишева и Б.Г. Гольдина полагают, что чаще смерть наступает от этой недостаточности, но развитию ее способствует алкоголь.
И.Г. Артемьева отмечает, что не всегда правильно считать причиной смерти отравление алкоголем, если при химическом исследований в крови обнаружено менее 4‰ этилового спирта.
В первую группу мы отнесли 32 случая смерти. В большинстве случаев смерть наступала при выраженных болезненных изменениях в органах в состоянии слабой степени алкогольного опьянения (15 случаев) ; при судебнохимическом исследовании в органах или обнаруживались следы алкоголя, или количество его не превышало 1‰. Несколько меньшее количество случаев смерти (12) с такими же изменениями во внутренних органах в состоянии алкогольного опьянения средней степени наблюдалось тогда, когда количество этилового алкоголя в органах было от 1 до 2‰. И только в 5 случаях при судебнохимическом исследовании в органах было обнаружено от 2 до 2,7‰ этилового спирта. Наличие значительно выраженных болезненных изменений во внутренних органах дало нам основание отнести их к первой группе.
Болезненные изменения во внутренних органах, которые обусловили в этих случаях наступление смерти, были следующие: гипертоническая болезнь в 18 случаях, универсальный выраженный атеросклероз в 13 случаях и в одном случае острый ревматический эндомиокардит. Ближайшей причиной смерти были осложнения перечисленных выше хронических заболеваний. Так, при гипертонической болезни в 14 случаях наступила острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 3 случаях — инфаркт миокарда и в одном, случае — кровоизлияние в мозг. При атеросклерозе в 11 случаях смерть наступила от острой сердечнососудистой недостаточности, в одном — от инфаркта миокарда и в одном случае — от кровоизлияния в поджелудочную железу.
Наше мнение по материалам первой группы совпадает с мнением, Л.С. Велишевой и Б.Г. Гольдиной и И.Г. Артемьевой.
В некоторых случаях при изучении секционного материала мы не считаем возможным согласиться с выводами судебномедицинских экспертов. Приведем следующие примеры.
- Мужчина, 61 года, после ночной работы утром пришел домой и сразу же отправился на свадьбу, выпил 3 стакана самогона. Вскоре потерял сознание. Быстро был доставлен в больницу, где ему промыли желудок; не приходя в сознание, он умер. При исследовании трупа обнаружено: выраженный атеросклероз аорты, коронарных артерий, миокарда; при гистологическом исследовании кусочков из внутренних органов обнаружен склероз сосудов, оболочек и вещества мозга, мелких артерий почек, катаральная бронхопневмония; при судебнохимическом исследовании — алкоголь и сивушные масла не обнаружены. Судебномедицинский эксперт пришел к выводу, что смерть наступила в результате отравления алкоголем. Мы трактуем этот случай иначе: пожилой человек, в возрасте 61 года, с выраженными болезненными изменениями во внутренних органах после ночной работы принял алкоголь, который вызвал спазм сосудов с последующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и наступлением смерти.
- Мужчина, 23 лет, вернувшись от родственников, у которых пил водку, пожаловался на боли в груди и животе, но явился на работу. Через 4 дня он пошел с товарищами погулять, выпил с ними, сам идти не мог и домой его принесли. На следующее утро он был обнаружен мертвым. При исследовании трупа установлена значительная гипертрофия миокарда и признаки расстройства кровообращения: мелкие кровоизлияния на фоне полнокровия в мозгу, миокарде, легких.
При судебнохимическом исследовании в органах обнаружено 1‰ этилового алкоголя. Судебномедицинский эксперт пришел к заключению, что смерть наступила в результате отравления алкоголем. Мы считаем, что имеющиеся изменения сердечной мышцы в виде ее гипертрофии можно расценить как признак гипертонической болезни (начальная форма), что при употреблении алкоголя давало гипертонические кризы в виде болей в груди (как это было за 4 дня до смерти); повторное употребление алкоголя дало повторный криз и острую сердечно-сосудистую недостаточность.
Во вторую группу нами отнесено 48 случаев смерти на почве отравления этиловым алкоголем при отсутствии патологических процессов в органах.
М.Ю. Платоч пишет, что причиной смерти следует считать отравление алкоголем только тогда, когда при гистологическом исследовании исключаются болезненные изменения во внутренних органах, а количество алкоголя, обнаруживаемое в частях внутренних органов, превышает 3‰.
И.В. Скопин полагал, что смертельный исход в результате отравления алкоголем возможен, если концентрация алкоголя в органах будет более 3‰.
Наши выводы по материалам второй группы не совпадают с данными И. В. Скопина и М. Ю. Платоч. В исследуемом нами материале из 48 случаев смерти в результате отравления алкоголем только в 33 случаях смерти количество алкоголя в органах было больше 3‰, а в 15 случаях количество алкоголя было ниже, в пределах 1,9—2,8‰. Из 15 случаев с небольшим содержанием этилового алкоголя в органах в 10 случаях были обнаружены сивушные масла, которые, как известно, увеличивают токсичность алкоголя, а в 5 случаях во внутренних органах не обнаружено никаких патологических изменений, но найден алкоголь, что дало, основание отнести эти 5 случаев к второй группе.
При разборе материала этой группы в одном случае мы не согласились с мнением эксперта о причине смерти.
Приведем этот случай.
- Мужчина, 40 лет, в состоянии сильного алкогольного опьянения в праздничный день пришел к своим сестрам отдохнуть. Там выпил еще -200 г водки и лег спать. Вечером его обнаружили мертвым. При исследовании трупа патологических изменений во внутренних органах не обнаружено. При гистологическом исследовании, кроме полнокровия органов и мелких кровоизлияний в мозгу, других изменений не установлено. При судебнохимическом исследовании частей внутренних органов обнаружено 2,2%о этилового алкоголя. В заключение эксперт считает, что смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности в состоянии алкогольного опьянения. На основании всего изложенного выше мы не нашли возможным отнести этот случай к первой группе.
Не во всех случаях и не всегда, даже после дополнительных исследований, можно с уверенностью сказать, что явилось определяющим в наступлении смерти: алкоголь или болезненные изменения в органах.
И.В. Скопин считает, что чаще всего смерть в результате отравления алкоголем наступает в период снижения концентрации спирта в организме; редко — в период всасывания или на высоте содержания алкоголя в крови; подобные случаи обычно связаны с наличием тех или иных болезненных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Мнение И.В. Скопина не совпадает с нашими данными, так как нами установлено, что смерть в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев наступает при малой концентрации алкоголя в органах и, наоборот, при больших его количествах, как показывает анализируемый материал, в органах не наблюдалось никаких изменений, поэтому случаи эти отнесены к отравлению алкоголем.
Кроме описанных двух групп, нами выделена третья группа случаев, когда устанавливалась причина смерти — отравление алкоголем, но судебномедицинскими экспертами не принимались во внимание болезненные изменения в органах и отношение их к причине смерти. Такое конкурирующее взаимоотношение в генезе смерти выраженных патологических процессов, с одной стороны, и алкогольного опьянения — с другой, в трактовке случаев смерти судебномедицинскими экспертами нам не встречалось.
Мы считаем, что нельзя случаи смерти при наличии также выраженных патологических процессов в органах и алкогольного отравления обусловить только лишь одним из перечисленных факторов. Необходимо признавать конкурирующее взаимоотношение между этими факторами и объяснять наступление смерти наличием как патологических процессов, так и алкогольным опьянением.
Мы наблюдали 25 таких случаев. Это те случаи смерти в состоянии алкогольного опьянения, при которых смерть наступала в результате отравления алкоголем на фоне выраженных хронических патологических процессов в органах, снижающих силы организма; сами по себе эти заболевания не привели к смерти, но явились предрасполагающим фактором отравления организма алкоголем.
В большинстве случаев такими заболеваниями были выраженные явления общего атеросклероза (14 случаев), в 5 случаях — гипертоническая болезнь, в 3 случаях — инфильтративный туберкулез легких и в 3 случаях — хроническая с обострениями язва желудка.
В 18 случаях смерть наступала на фоне перечисленных заболеваний, когда в органах при судебнохимическом исследовании было обнаружено больше 3‰ этилового алкоголя и сомнений в том, что смерть наступила в результате отравления алкоголем, не было.
В 7 случаях количество алкоголя в органах было ниже — от 2,1 до 2,9‰, причем в 4 из них оно доходило до 2,8—2,9‰ и только в 3 случаях было 2,1—2,4‰. Учитывая то обстоятельство, что умирали люди в возрасте 68—70 лет при значительно выраженных болезненных изменениях в органах и явлениях сильного алкогольного опьянения, мы считаем, что в данных случаях причина смерти была комбинированной.
Выводы
- Скоропостижная смерть у людей, страдающих хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы и находящихся в той или иной степени алкогольного опьянения, встречается довольно часто и наступает в результате тяжелых осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы.
- Учитывая индивидуальные особенности организма и возраст умерших, мы считаем, что смерть может наступить при концентрации алкоголя в органах менее 3‰.
- Необходимо иметь в виду, что в ряде случаев выраженные изменения во внутренних органах и значительное алкогольное опьянение являются конкурирующими; и то и другое может быть причиной смерти.
Методические рекомендации по судебно-медицинской экспертизе отравления алкоголем / Клевно В.А., Максимов А.В., Кучук С.А., Григорьева Е.Н., Заторкина О.Г., Кислов М.А., Крупина Н.А., Лысенко О.В., Тарасова Н.В., Плис С.С. — 2019.
Особенности некоторых морфологических и биохимических изменений печени при острой алкогольной интоксикации в эксперименте / Алябьев Ф.В., Серебров Т.В., Толмачева С.К., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 137-138.
Морфофункциональная характеристика коры надпочечников при остром отравлении угарным газом в состоянии алкогольного опьянения / Алябьев Ф.В., Толмачева С.К., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Сапега А.С., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 39-40.
Динамика изменений некоторых ультрамикроскопических характеристик почек при острой алкогольной интоксикации в эксперименте / Алябьев Ф.В., Арбыкин Ю.А., Толмачева С.К., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Сапега А.С., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 36-39.
Особенности некоторых морфологических и биохимических изменений печени при острой алкогольной интоксикации в эксперименте / Алябьев Ф.В., Серебров Т.В., Толмачева С.К., Долбня А.Д., Налтакян А.Г., Стрельцова Н.Ю., Паксюткина А.В., Возняк А.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 32-33.
Читайте также:
