Клиника второй фазы интоксикации каннабиноидами включает в себя

Ключевые слова: шизофрения, коморбидность, каннабиноидная зависимость, патоморфоз, галлюцинаторно-параноидная симптоматика, абстинентный синдром.

Актуальность. Несмотря на различные меры по предупреждению употребления каннабиноидов, распространенность употребления данного вида наркотика неуклонно растет. По данным разных авторов, каннабис остается наиболее широко распространенным наркотиком (3,9 % населения в возрасте 15–35 лет). В США около 3,6 млн. человек являются наркозависимыми [7, 10, 15, 19–21].

В Великобритании около 50 % молодежи в возрасте 16–29 лет хотя бы 1 раз принимали коноплю. Гашишизм является одним из распространенных заболеваний в настоящее время, возникает в результате злоупотребления различными сортами конопли. Согласно данным разных авторов, распространенность достигает 60–80 % среди населения в общей популяции [1, 5, 6, 18, 23]. На основании обзора литературных данных установлено, что каннабиноиды применяют в медицинской практике в качестве анальгетиков, в Германии в 2011 году было предложено использование экстракта каннабиса при лечении рассеянного склероза [3, 12, 23]. По данным литературы, курение марихуаны улучшает состояние онкологических больных и предупреждает потерю памяти у пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера [2, 4]. В лечебных целях применение конопли разрешено в Израиле и США в онкологии и психиатрии при наличии официального разрешения. Легализация марихуаны в 2-х штатах США была использована для получения сверхприбылей косметическими компаниями, которые вводили этот компонент в косметические препараты [8].

В отдельных публикациях показано, что особенности психической деятельности у лиц, имеющих склонность к злоупотреблению каннабиноидами, связаны с наличием психических расстройств, а не других медицинских и социальных факторов. Согласно данным исследований зарубежных авторов, количество пациентов с так называемым двойным диагнозом неуклонно растет и по некоторым оценкам достигает 50 %. В связи с этим в последние годы увеличился интерес как отечественных [7, 13], так и зарубежных исследователей [14, 16] к проблеме формирования наркоманий на фоне иной психической патологии. Клинические и социальные последствия коморбидности каннабиноидной зависимости и параноидной шизофрении изучены недостаточно. Работ, касающихся зависимости от каннабиноидов в структуре сочетанной патологии, немного [1, 6, 12]. Имеющиеся исследования не отражают всей полноты проблемы, многие ее аспекты трактуются противоречиво, нет единого мнения в отношении патопластики развития наркологического процесса у пациентов с коморбидной патологией, отсутствуют эффективные терапевтические программы [14, 19, 22].

Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что среди больных шизофренией коморбидной каннабиноидной зависимостью большой удельный вес составляют лица трудоспособного возраста [15, 22].

Цель исследования: выявление клинических особенностей каннабиноидной наркомании у пациентов, страдающих шизофренией, выявление особенностей и характера психопродуктивной симптоматики, наличие аффективных нарушений.

Исследование проводилось на этапе отсутствия острой психотической симптоматики, отсутствия интоксикации, вызванные употреблением каннабиноидов, отсутствия выраженного интеллектуально-мнестического снижения. Использовалось информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Для оценки суицидального риска были использованы шкала оценки суицидального риска (Tool for Assessment of Suicide Risk — TASR), тест-опросник депрессии (Beck Depression Inventory).

Шкала TASR состоит из трех блоков: профиль индивидуального риска, включающий социодемографические характеристики, профиль симптоматического риска и профиль риска на момент интервью. Суммарная оценка по данной шкале базируется на общем клиническом впечатлении в ходе обследования, в результате которого пациенты относятся к группам высокого, среднего и низкого суицидального риска.

Тест-опросник депрессии (Beck Depression Inventory), предложенный Аароном Т. Беком в 1961 году, включает в себя 21 вопрос-утверждение наиболее часто встречаемых симптомов и жалоб, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии.

Специально для данного исследования были разработаны анкеты с вопросами касательно описания субъективных ощущений гашишного опьянения.

Дизайн исследования: исследование пациентов проводилось дважды с интервалом в 6 месяцев. Сравнивались результаты, полученные в обеих группах респондентов.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета анализа Microsoft Exсel. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследования: 93 % отмечают одиночное курение гашиша (p

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

1. Какова последовательность смены фаз опийной интоксикации?

2. Опишите основные клинические проявления первой стадии зависимости от приѐма опиатов.

3. Опишите основные клинические проявления второй стадии зависимости от приѐма опиатов.

4. Расскажите о последовательности развития основных проявлений синдрома отмены на второй стадии зависимости от приема опиатов.

5. Опишите основные клинические проявления третьей стадии зависимости от приѐма опиатов.

6. Расскажите о медико-социальных последствиях и осложнениях хронической интоксикации опиатами.

7. Каковы основные особенности наркотической зависимости при опиомании?

10. Клинические особенности опийных психозов.

ТЕМА 9: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ КАННАБИНОИДОВ (F12)

Содержание : Фазность интоксикации каннабиоидами. Стадии развития зависимости: синдромология, особенности клиники и течения, абстинентный синдром. Характерные особенности наркоманической зависимости при употреблении каннабиоидов. Последствия и осложнения хронической интоксикации каннабиоидами.

Цель : Изучение особенностей формирования, клиники и течения наркомании каннабиоидами.

Употребление препаратов конопли (каннабиса) является одной из самых распространѐнных форм наркомании. Большинство эффектов конопли связаны с транс - тетрагидроканнабинолом (ТГК). Другие активные соединения содержатся в значительно меньших количествах.

Марихуана – это высушенные измельчѐнные цветы и листья определѐнных видов конопли, гашиш – смола, полученная из конопли. Марихуана менее наркогенна, нежели гашиш. Вдыхание дыма является наиболее распространѐнным способом употребления (в кальянах, наргиле, килимах). Каннабис жуют, глотают в пилюлях, заваривают как чай или кофе, добавляют в пищу, принимают в форме чистого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. В странах европейской цивилизации гашишное опьянение достигается курением в смеси с табаком, то есть возникает смешанная гашишноникотиновая интоксикация. Определение дозировки и толерантности затруднено: дозировка определяется качеством наркотика, числом затяжек, умением использовать вдыхаемый дым; о толерантности судят по числу выкуренных папирос.

Каннабиоиды обладают стимулирующим, седативным, миорелаксирующим и галлюциногенным (в высоких дозах) эф-

фектами. Все эффекты являются дозозависимыми. При ингаляции в процессе курения активные тетрагидроканнабиноиды всасываются, попадают в кровь и очень быстро достигают максимального уровня. Наркотический эффект при курении каннабиса наступает быстрее, вследствие чего требуются меньшие количества препарата, чем при его использовании другим способом. При употреблении внутрь пик концентрации в крови достигается приблизительно через два часа. Наркотик является жирорастворимым и накапливается в жировых тканях. Каннабиноиды метаболизируются в печени и лѐгких. Период полураспада – 19-57 часов. Следы наркотика могут быть обнаружены в кровянном русле в течение двух-четырѐх недель.

Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов (F12.0х)

Первая фаза возникает через 2-5 минут после употребления: появляется тревожность, подозрительность. Обостряется восприятие внешних раздражителей. Длится 5-10 минут. Возникает не всегда.

В третьей фазе по мере углубления интоксикации происходит последовательное изменение сознания - оглушение, сумерки. Возникает парадоксальность восприятия. Мышление приобретает черты бессвязности вплоть до отрывочного бреда.

Речь бессвязная. Эмоции характеризуются хаотичностью переживаемых чувств; спутанностью, которая проявляется в форме индуцированной имитации аффектов. Наркоман смеѐтся, если смеѐтся сосед, не испытывая при этом веселья; плачет, если сосед плачет, не испытывая печали. Артериальное давление повышено, тахикардия. В двигательной сфере чередуются состояния возбуждения и вялости. Отмечается дискоординация.

Четвѐртая фаза характеризуется спадом возбуждения. Наркоман бледен, вял, слаб. Имеется гипотензия, снижены рефлексы. Аппетит повышен. Сознание ясное, отмечается медлительность, заторможенность, апатия. Вскоре наступает сон продолжительностью до 12 часов, беспокойный, поверхностный, со вздрагиваниями, бормотанием. После пробуждения наркоман много ест и пьѐт.

Развитие наркомании каннабиоидами

В течение первого года эпизодического (один - два раза в неделю) употребления гашиша привыкания не развивается к наркотику. Нет предпочтения исключительно гашиша. В первое время повышается либидо и потенция, что может служить причиной эпизодического употребления наркотика. Толерантность возрастает от одной до трѐх-пяти сигарет за вечер. Постепенно курение гашиша становится привычным удовольствием, отсутствие которого вызывает неудовлетворѐнность. До появления первых признаков влечения проходит 1–1,5 года. Курение обычно чередуется с алкоголизацией. При учащении наркотизации прием спиртного постепенно уменьшается.

Стадии каннабиноидной зависимости

Начальная (первая) стадия зависимости (F12.2х1х)

Синдром изменѐнной реактивности представлен: систематическим курением; наркотическое опьянение протекает без первой фазы страха и тревоги; уменьшаются физиологические эффекты наркотика: гиперемия лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в нижних конечностях. Синдром психиче-

ской зависимости представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, дающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворенностью в отсутствие гашиша. Но пока ещѐ отсутствует выраженный психический дискомфорт вне опьянения. Длительность первой стадии 2–5 лет.

Средняя (вторая) стадия зависимости (F12.2х2х)

Синдром изменѐнной реактивности на этой стадии заболевания проявляется возрастанием толерантности к наркотику. Для усиления седативного действия гашиша и продления опьянения дополнительно употребляется алкоголь, теплое питье, согревание тела (теплая ванна). Больные переходят на одиночное курение. Седативный эффект наркотика становится стимулирующим. В интоксикации гашишист испытывает непродолжительное психическое и физическое расслабление. В дальнейшем он собран, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышления ускорен. Первая и четвертая фазы опьянения исчезают. Вторая и третья фазы опьянения как бы сливаются в одну. Опьянение теперь длится 1–1,5 часа, после чего наступает снижение тонуса, энергии, работоспособности, интереса к окружающему. Синдром психической зависимости на этой стадии достигает полного развития: наркоман испытывает выраженный психический дискомфорт вне интоксикации. Состояние опьянения становится единственно комфортным для наркомана. Синдром физической зависимости проявляется состоянием физического комфорта в наркотическом опьянении. Появляется умеренно выраженное компульсивное влечение (в отличие от компульсивного влечения при опиомании оно не сопровождается выраженными вегетативными реакциями и психической напряжѐнностью). Компульсивное влечение при гашишизме бывает двух видов: в абстиненции и в ремиссии. Синдром отмены каннабиноидов (F12.3х) развивается спустя два – три года систематического курения (в отличие от абстинентного синдрома при опиизме и барбитуратизме, который появляется через несколько дней или недель регулярной наркотизации). По темпу формирования он сходен с алкогольным абстинентным синдромом. Полное формирование абстинентного синдрома требует шесть – во-

семь месяцев постоянного курения. Длительность абстиненции у гашишистов составляет от 3-14 дней до одного месяца. Максимально выраженные проявления абстиненции обычно на третьи – седьмые сутки. Со второй недели острота симптомов начинает снижаться. Остаточными явлениями абстиненции служат обсессивное влечение к наркотику, астения и ипохондрические ощущения. Синдром отмены каннабиоидов (F12.3х). Первая фаза развивается через четыре-пять часов после курения. Она представлена расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью, беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита. Вторая фаза появляется к концу первых суток отнятия. Симптомы первой фазы усиливаются. К ним присоединяется компульсивное влечение. Общее вегетативное возбуждение нарастает. Мышцы напряжены, появляются мелкий тремор, гиперрефлексия, подергивания отдельных мышечных пучков. Повышается артериальное давление, учащается пульс, дыхание. Третья фаза начинается на вторые сутки после отнятия с появления сенестопатических жалоб - типичного синдрома гашишной абстиненции. Больные ощущают затруднѐнное дыхание; боль и сжимание в сердце; сжатие и сдавление в височной и теменной областях головы. На коже и под кожей - ощущение жжения, неприятного покалывания, дѐргания, ползания. Больные капризны, плаксивы, беспокойны. Напряжѐнная дисфория предыдущих фаз постепенно переходит в астеническую депрессию.

Конечная (третья) стадия зависимости (F12.2х3х)

Развивается спустя 10 лет постоянной наркотизации. Падает толерантность, наркотик оказывает лишь тонизирующий эффект. Вне интоксикации наркоман анергичен, форма потребления систематическая. Возможен, как и при алкоголизме, переход на периодическую наркотизацию. Синдром физической зависимости выходит на первый план. Синдром отмены носит затяжной характер, преобладают ипохондрические и астенические проявления.

В целом наркоманическая зависимость при употреблении препаратов конопли характеризуется:

1. Психической зависимостью, выраженной сильно или в средней степени.

2. Нерезко выраженной физической зависимостью при употреблении высоких доз каннабиса.

3. Умеренным повышением толерантности.

Психотические состояния, вызванные употреблением каннабиоидов (F12.5)

При гашишизме различные психотические состояния возникают в интоксикации, в абстиненции. Кроме того, психозы могут быть осложнением течения гашишизма, результатом длительного злоупотребления.

Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным, делириозным или делириозно-онейроидным нарушением сознания. Такие острые психотические эпизоды обычно редуцируются в течение трех дней, но могут продолжаться и до семи дней. При абстинентном гашишном психозе наиболее частый синдром – делириозный (F 12.4), но могут встречаться сумеречные помрачения сознания и острый галлю- цинаторно-параноидный синдром. Длительность абстинентного гашишного психоза около недели. Клиническая картина сходна с картиной алкогольного делирия. Отличием служит отсутствие гиперемии лица, гипергидроза, крупноразмашистого и общего тремора, атаксии, отсутствие специфического запаха, исходящего от больного с алкогольным психозом. Больной бледен, отмечается блеск глаз, сухость во рту и дыхательных путях (хриплый голос). Эмоциональные переживания отрицательны (страх, тревога). Могут быть галлюцинации, напоминающие расстройства восприятия в опьянении. Выход из гашишного психоза постепенный, без критического сна.

Последствия и осложнения гашишной наркомании отражены в таблице. Смертность при гашишизме предопределяется нарушением сердечной регуляции и легочными заболеваниями, особенно инфекционными.

Последствия и осложнения наркомании каннабиоидами

Наркомания при употреблении каннабиноидов.

Выделяют три основных формы каннабиноидов, производимых из растения конопли (Cannabis sativa) – марихуана, гашиш, гашишное масло. Наиболее ярко проявления зависимости и интоксикации препаратами конопли проявляются при гашишизме.Диагностические критерии интоксикации каннабиноидами (МКБ-10, F12.0x) Выявляются общие критерии для острой интоксикации (Flx.O). Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; подозрительность (параноидная настроенность); чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; нарушения внимания; изменение скорости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования. Могут присутствовать признаки, из числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

Фазы интоксикации гашишем

(Пятницкая И.Н., 1994). I. Проявляется через 2-5 минут. Характерно чувство страха, тревожности, подозрительности. Длительность 5-10 мин. Не обязательна. II. Расслабление, легкость, благодушие. Расстройства восприятия (индивидуально нарушается восприятие цветов, интенсивности звуков, пространства, схемы тела). Эмоциональные расстройства в виде благодушия, иногда страха. Характерна легкость решения, беспечность в действиях. Темп мышления ускорен. Сознание сужено, затем оглушено. Инъекция склер. III. Эмоциональная спутанность. Мышление с чертами бессвязности. Сознание оглушено. Эмоциональные нарушения проявляются в виде насильственной имитации аффектов (опьяневший смеется вслед за соседом, но радости при этом не испытывает). АД повышено, тахикардия. В моторной функции вялость. IV.Бледность, вялость, слабость, гипотензия. Повышение аппетита. Сознание ясное. Вскоре наступает поверхностный сон до 10-12 часов. По пробуждении жажда, повышенный аппетит. После употребления (даже пассивного курения) каннабиноиды и их метаболиты обнаруживаются в моче в течение 3-4 недель, в зависимости от интенсивности потребления.

В течение первого года эпизодическое употребление. Привыкания не развивается. Активного поиска наркотика нет. I.Стадия. Наступает через 1,5-3 года после начала употребления. В опьянении исчезает первая фаза. Употребление систематическое, наблюдается активный поиск наркотика. Отмечается рост толерантности. Проявляется психическая зависимость, проявляющаяся обсессивным влечением. Продолжительность стадии – 2-5 лет. II.Стадия.Развивается через 3-5 лет от начала систематического употребления. Появляется физическая зависимость. Четвертая фаза острой интоксикации исчезает. Вторая и третья фазы интоксикации сливаются в одну. В интоксикации отмечается короткое психосоматическое расслабление, быстро сменяющееся состоянием приподнятости, двигательной активности, работоспособности, смешливости, собранности. Темп мышления ускорен. По окончании опьянения (через 1-1,5 часа) наступает снижение тонуса, работоспособности. Толерантность к наркотику достигает максимальных величин. Наркотик становится средством для достижения необходимого физического и психического комфорта. Формируется абстинентный синдром.

Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов (МКБ-10, F12.3х).

Это плохо очерченный синдром для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии. Развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах. Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли. Фазы абстинентного синдрома (Пятницкая И.Н., 1994).

1. Проявляется через 4-5 часов после употребления. Зрачки расширены, зевота, озноб, вялость, мышечная слабость, беспокойство, дисфория, исчезновение сна и аппетита. 2. Проявляется к концу первых суток после отнятия наркотика. Нарастает вегетативное возбуждение. Мышцы напряжены, мелкий тремор, гиперрефлексия, повышение АД, учащение пульса, дыхания, судорожные подергивания отдельных мышц. 3. Проявляется на вторые сутки после отнятия наркотика. Сенестопатические жалобы. Тяжесть, сдавление в груди, затрудненное дыхание, боль и сжимание в сердце, сдавление головы. На коже и под ней ощущение жжения, покалывания, дергания, ползания. Плаксивость. При неосложненной абстиненции развивается астеническая депрессия, возможен абстинентный психоз на 3-5 сутки воздержания. Длительность абстиненции от 3-14 суток до 1 месяца. Улучшение сна и появление абстиненции указывают на улучшение состояния. Абстинентный синдром формируется через 8-12 месяцев систематического употребления наркотика. III.Стадия.Формируется через 9-10 лет систематического употребления наркотика. Развивается через 9-10 лет постоянной наркотизации. Толерантность падает. Наркотик оказывает только тонизирующий эффект. Наблюдается прогрессивное снижение энергетического потенциала, физическое и психическое истощение, потеря социальных связей, деменция.

I. Проявляется через 2-5 минут. Характерно чувство страха, тревожности, подозрительности. Длительность 5-10 мин. Не обязательна. II. Расслабление, легкость, благодушие. Расстройства восприятия (индивидуально нарушается восприятие цветов, интенсивности звуков, пространства, схемы тела). Эмоциональные расстройства в виде благодушия, иногда страха. Характерна легкость решения, беспечность в действиях. Темп мышления ускорен. Сознание сужено, затем оглушено. Инъекция склер. III. Эмоциональная спутанность. Мышление с чертами бессвязности. Сознание оглушено. Эмоциональные нарушения проявляются в виде насильственной имитации аффектов (опьяневший смеется вслед за соседом, но радости при этом не испытывает). АД повышено, тахикардия. В моторной функции вялость. IV.Бледность, вялость, слабость, гипотензия. Повышение аппетита. Сознание ясное. Вскоре наступает поверхностный сон до 10-12 часов. По пробуждении жажда, повышенный аппетит. После употребления (даже пассивного курения) каннабиноиды и их метаболиты обнаруживаются в моче в течение 3-4 недель, в зависимости от интенсивности потребления.

Наркомания при употреблении каннабиноидов.

Фазы интоксикации гашишем

Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов (МКБ-10, F12.3х).

Употребление препаратов конопли (каннабиса) с наркотической целью является наиболее распространенной формой наркомании. Наркотическое действие оказывают психоактивные вещества, содержащиеся в конопле, — каннабиноиды. Конопля содержит около 60 каннабиноидов, часть из которых биологически активна. Наиболее активным считается транс-Д-9-те-трагидроканнабиол (ТГК), от количества которого в том или ином сорте конопли и зависит наркотический эффект. Особенно богата ими индийская конопля ( cannabis indica ). Но и в других сортах конопли, в том числе и в дикорастущих, содержится то или иное количество ТГК. Богата им, например, южноманчжурская конопля, растущая на Дальнем Востоке, и южно-чуйская конопля, произрастающая в Чуйской долине Киргизии. Содержание ТГК в сырье зависит также от условий роста растения, его возраста, от сроков и условий хранения собранного материала. Поскольку ТГК неравномерно распределен в разных частях растения, наркотические вещества, приготовленные из разных частей конопли, обладают разной наркогеннос-тью.

Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуана — от португальского слова mariguango (на языке наркоманов — "травка", "сено"). Смолистое же вещество, собранное из цветущих верхушек травы каннабиса, называется гашиш (анаша, банг, хуррус и др.; на языке наркоманов — "план", "дурь", "грязь"). Гашишное масло — это концентрированные каннабиноиды, получаемые с помощью экстракции из необработанного материала или смолы. Марихуана распространена преимущественно в Америке и в странах Западной Европы. Последнее время там пользуется спросом также гашишное масло. В нашей стране наркоманы употребляют преимущественно гашиш. Марихуана значительно менее наркогенна, чем гашиш, а в последние несколько лет распространение получила и марихуана. В ней содержится 0,5—4 % ТГК, в гашише — 2—8 %, но может быть 10—20 %. В гашишном масле концентрация ТГК — от 15 до 50 %.

Наркотические свойства конопли были известны еще древним народам. Упоминание о них можно найти в древнеиндийских и древнекитайских рукописях. Широкое распространение в качестве опьяняющего средства конопля получила в мусульманских странах Востока, где было запрещено употребление спиртных напитков. Гашиш в этих странах стал как бы заменителем алкоголя.

Первые научные исследования препаратов конопли относятся к началу и середине XIX столетия. В 1810 г. фармацевт Rouger опубликовал статью о каннабисе, затем появились работы W . B . O . Shanghnessy (1838), J . Moren de Tours (1845), A . Brigham (1846), J . P . Hay (1860) и других авторов, в которых исследовались терапевтические свойства конопли. Однако уже к концу XIX в. "целебные" свойства конопли были поставлены под сомнение, что привело к отказу от ее применения в медицине. Тем не менее период увлечения гашишем, очевидно, сыграл определенную роль в распространении наркотика среди европейского и американского населения.

До середины XX в. употребление препаратов конопли в качестве наркотических средств было ограниченным. В США в 30-х годах распространение марихуаны было запрещено и строго наказывалось. С начала 60-х годов в США, а затем и в Европейских странах злоупотребление марихуаной приняло эпидемический характер. Наибольший рост курения марихуаны в США, особенно подростками, наблюдался в 70-е годы с пиком в 1979 г. Затем наступил некоторый спад, а в 90-е годы снова отмечается подъем употребления марихуаны молодежью.

По данным эпидемиологических исследований, наибольшее число лиц, употребляющих каннабис или пробовавших его в течение жизни, находится в США, Австралии, Канаде, а из европейских стран — в Нидерландах (ВОЗ, 1996). В нашей стране конопля (гашиш) является часто употребляемым наркотиком. В 80-е годы в бывшем СССР гашишная наркомания занимала 2-е место после опийной, что составляло 20—30 % от общего числа наркоманов [Бабаян Э.А., 1988]. По данным выборочных социологических исследований, проведенных в России и других странах СНГ, доля веществ, приготовленных из конопли, среди всех употребляемых наркотических веществ равна 62,5 %. Более того, приобщение к наркотикам в 62 % случаев начинается с препаратов конопли [Мирошниченко Л.Д., Туманов С.В., 1994].

Механизм действия каннабиноидов. Каннабиноиды хорошо растворяются в жирах и поэтому накапливаются в жировых тканях человека. Метаболизируются они в печени и легких. Механизм действия их заключается в подавлении синтеза, освобождении и разрушении ацетилхолина. В конце 80-х и начале 90-х годов были открыты в головном мозге специфические рецепторы, связывающие каннабиноиды [ Devane W . A ., 1989; Compton D . R ., 1993]. Эти рецепторы распределены в разных участках мозга неодинаково. Большинство из них расположено в базальных ядрах, гиппокампе и коре головного мозга. Обнаружена некоторая связь между локализацией каннабиноидных рецепторов и действием каннабиса. Был открыт и эндогенный лиганд каннабиноидных рецепторов [ Devane W . A ., 1992]. Он действует подобно ТГК, но действие его менее сильное и более кратковременное. Все эти данные позволили предположить существование особой "каннабиноидной" нейрохимической системы в головном мозге [ Mechoulam R ., 1994], аналогичной опиоидной системе. В настоящее время выясняется локализация каннабиноидной системы, ее функция и распространенность соответствующих нарушений, вызванных употреблением каннабиса.

Наиболее распространенный способ употребления конопли — курение. Этот наркотик употребляют и внутрь с пищей, напитками. А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) в одной из работ упоминают американку Alice B . Toklas , которая в 20-е годы (в период "сухого" закона) издала поваренную книгу с многочисленными рецептами деликатесов и сластей, приготовленных с марихуаной.

При курении ТГК всасываются быстрее, чем при приеме внутрь. Фармакологическое действие наступает немедленно и достигает пика в пределах 30 мин, поэтому нарушения функций у водителей транспорта обнаруживаются сразу же после курения. Для курения готовят специальные папиросы, в которых смешивают гашиш в определенной пропорции с табаком. Чистую смолу курят редко. Определенных дозировок в этих случаях не существует, ибо дозы определяются качеством наркотика, числом затяжек, умением использовать вдыхаемый дым; имеют также значение местность, из которой привезен гашиш, и сорт конопли. О толерантности судят по числу выкуренных папирос.

Клинические проявления. Действие гашиша в большей степени, чем других наркотиков, зависит от установки на ожидаемый эффект [Пятницкая И.Н., 1994]. Нередко человек, который выкуривает папиросу с гашишем, не зная об этом, может не испытывать эйфории. Первое в жизни курение гашиша может не вызвать никаких ощущений даже при наличии соответствующей установки. Лишь после 2—3-го раза возникает эйфория. Кроме того, первые пробы курения могут сопровождаться неприятными ощущениями: чувством сухости во рту и носоглотке, стеснения в груди, затрудненностью дыхания. Возможны учащенное сердцебиение, головокружение, звон и шум в ушах, тошнота и рвота. Настроение может быть подавленным или тревожным. Это не мешает лицам, которые впервые попробовали гашиш, повторять наркотизацию. В первую очередь это относится к подросткам. Следует отметить, что нередко и при первом курении возникает эйфория.

Картина гашишного опьянения по мере привыкания к наркотику меняется. В инициальном периоде через несколько минут после курения появляется приятное ощущение тепла во всем теле, особой легкости, утраты собственной массы. Движения воспринимаются свободными, не требующими особых усилий, хотя координация их не нарушается. А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) обозначают эти расстройства как "соматическую аутодеперсонализацию". Наблюдаются разнообразные психосенсорные расстройства: изменяется восприятие окружающего и времени; цвета кажутся очень яркими, звуки — громкими, предметы — контрастными, течение времени — ускоренным. Искажается оценка расстояния: нередко предметы кажутся дальше, чем на самом деле. Наличие психосенсорных расстройств отмечается у многих, но не у всех.

Опьянение, как правило, сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью и смешливостью. Смех возникает по любому поводу. При более тяжелом опьянении смех бывает компульсивным. Из-за этой немотивированной веселости, по-видимому, гашиш получил название "дурь". Мышление утрачивает свою последовательность, начинает преобладать поверхностность ассоциаций. В то же время создается субъективное ощущение ускоренного течения мыслей. Общение в группе курящих носит формальный характер, заданные друг другу вопросы не находят ответа. В некоторых случаях невпопад сказанное кем-то из членов группы слово вызывает у других курящих неадекватную реакцию в виде немотивированного смеха. В то же время обращение к ним посторонних может вообще не восприниматься.

Состояние опьянения сопровождается вегетативными нарушениями (сухость во рту, блеск глаз, гиперемия склер, расширение зрачков). Длительность легкого опьянения зависит от дозы поступивших в организм ТГК, продолжается от 30 мин до нескольких часов. По выходе из интоксикации возникает резкое чувство голода, которое, по-видимому, связано с гипогликемией, развивающейся во время гашишной интоксикации [Пятницкая И.Н., 1975, 1994; Личко А.Е., Битенский B . C ., 1991]. В дальнейшем отмечаются усталость, повышенная сонливость. В течение нескольких часов сохраняется своеобразный сладковатый запах, исходящий от одежды накурившегося.

В последующие 3—4 сут наблюдаются астения, эмоциональная лабильность, раздражительность, пониженный фон настроения. В некоторых случаях в инициальном периоде возникновению эйфории предшествует кратковременное состояние тревоги. Увеличение дозы гашиша приводит к смене эйфории страхом и растерянностью, появлению неудержимого и плохо контролируемого потока бессвязных мыслей, грубому нарушению восприятия времени и пространства.

С учащением курения эйфория и болтливость во время интоксикации уменьшаются, возникает ощущение интеллектуального подъема. Собственные мысли кажутся особенно глубокими и содержательными, способности — почти неограниченными. Речь отличается многословной обстоятельностью, резонерством, в то же время суждения в целом поверхностные и банальные. Могут наблюдаться нарушения мышления. Накурившиеся смотрят на себя как бы со стороны. Мысли становятся им самим непонятными, воспринимаются как чужие. Они как бы ощущают в себе самом существование двух людей, один из которых говорит, двигается, жестикулирует, а другой видит его со стороны и наблюдает. А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) квалифицируют эти расстройства как "раздвоение сознания". Подобные нарушения позволяют некоторым исследователям сравнивать расстройства у курильщиков гашиша с шизофреническими расстройствами мышления.

В состоянии гашишной интоксикации могут возникать психотические эпизоды. При передозировке или повышенной чувствительности к препаратам конопли они могут наблюдаться уже в инициальном периоде (особенно у подростков).

Психотическое состояние чаще всего характеризуется психомоторным возбуждением, страхом, наличием сценоподобных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов. В литературе описаны разные формы психотического опьянения при гашишной интоксикации: делирий, делириозно-онейроидный синдром, состояние спутанности, сумеречные состояния, острый параноид [Опря Н.А., Опря Н.Н., 1987; Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1988; Личко А.Е., Битенский B . C ., 1991; Buuquet J ., 1950]. Гашишные психозы нередко сопровождаются тяжелыми дисфорическими состояниями, немотивированной агрессивностью. Продолжительность острых психозов, вызванных гашишной интоксикацией, от нескольких часов до нескольких дней.

Эпизодическое курение препаратов конопли может быть достаточно длительным и в течение 2—3 лет не сопровождаться развитием психической зависимости. Более 50 % лиц, даже среди тех, кто многократно и довольно регулярно курил гашиш, со временем бросают его. Часть из них переходят к употреблению более наркогенных препаратов, например опиатов, некоторые — к злоупотреблению алкоголем. Одним из опасных последствий курения гашиша является то, что он открывает путь к дальнейшему злоупотреблению более сильными наркотиками.

При ежедневном или почти ежедневном курении гашиша уже через 1—2 мес появляются признаки психической зависимости. В отсутствие наркотика у больных возникают вялость, сонливость, снижается настроение, мысли неотступно возвращаются к наркотическому средству и желанию покурить. Начинает расти толерантность. Количество папирос с гашишем, выкуренных за день, постепенно увеличивается (от 2—3 до 4—5 и более), употребляются все более крепкие его сорта и курение становится более интенсивным.

Вначале курение, как правило, носит нерегулярный групповой характер, особенно у подростков. Многие подростки употребляют гашиш только в "своей компании", т.е. наблюдается так называемая "групповая психическая зависимость", описанная А.Е.Личко и В.С.Битенским (1991). Такой групповой характер курения гашиша у подростков сохраняется довольно долго. Но по мере развития наркомании они начинают курить гашиш и в одиночку. Если вначале курение в группе приводило к усилению смешливости (к усилению "дури"), то постепенно наличие посторонних лиц начинает мешать эйфории. На этом этапе в состоянии интоксикации больные выглядят безразличными, безучастными, отрешенными от действительности. На обращение к ним отвечают с раздражением. Интоксикация сопровождается наплывом грезоподобных переживаний, больные словно переносятся в мир грез и фантазий. Полностью исчезают все неприятные переживания. В состоянии наркотического опьянения больные нередко прибегают к прослушиванию музыки, которая с их слов воспринимается "необыкновенно ярко и усиливает приятные ощущения". В этом состоянии накурившиеся могут длительное время находиться в одной позе, не стремясь к общению друг с другом.

Физическая зависимость формируется через 2—3 года регулярного злоупотребления наркотиком.

Абстинентный синдром характеризуется ощущением недомогания, усталости, разбитости, отсутствием аппетита, наличием тремора, потливости, сердцебиения. Наблюдаются также пониженное настроение, раздражительность, злобность, дисфоричность. Депрессия может сопровождаться тревогой и страхами. Иногда отмечается бессонница. Характерными являются сенестопатические ощущения в разных частях тела (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках). На коже и под кожей — ощущение жжения, покалывания, дергания и т.д. Выражено коимпульсивное влечение к наркотику. А.А.Коломеец (1986) отмечает, что в структуре гашишного абстинентного синдрома могут наблюдаться неинтенсивные, но стойкие болевые ощущения в мышцах и суставах, диспепсические расстройства, что обусловливает сходство гашишной абстиненции с абстинентным синдромом, наблюдаемым при других видах наркомании, прежде всего при опийной.

Апогей гашишного абстинентного синдрома отмечается на 3—5-е сутки, а продолжительность синдрома в среднем 14 дней.

Иногда гашишный абстинентный синдром заключается в расстройствах настроения и раздражительности, но при нем всегда выражено компульсив-ное влечение к наркотику. В редких случаях могут наблюдаться гашишные абстинентные психозы, характеризующиеся делирием, сходным по клинической картине с алкогольным [Пятницкая И.Н., 1994].

Последствия длительной наркотизации. Хроническая интоксикация гашишем приводит к изменениям личности больных. У больных развивается "амотивационный синдром" (по терминологии зарубежных исследователей). Они становятся пассивными, вялыми, замкнутыми, угрюмыми, внимание их неустойчиво, а память снижена. При хроническом употреблении гашиша описан также псевдопаралитический синдром [Стрелюхин А.К., 1942]. Могут наблюдаться шизоформные галлюцинаторно-параноидные психозы, впервые отмеченные Л.В.Анцыферовым (1934). С учетом этого неоднократно поднимался вопрос о связи между злоупотреблением препаратами каннабиса и развитием шизофрении. Однако в настоящее время большинство исследователей наличие такой связи отвергают, считая, что приемы гашиша и марихуаны могут лишь провоцировать развитие шизофрении, а шизофреноподобные психозы при гашишной наркомании возникают только у лиц с соответствующей предрасположенностью к ним.

Хроническое употребление препаратов конопли приводит к развитию соматических нарушений. У гашишеманов отмечается повышенный риск развитии хронических оронхитов и рака дыхательных путей, а также рождения детей с небольшой массой тела (при употреблении каннабиса во время беременности).

Как уже отмечалось, наркомания, обусловленная употреблением препаратов каннабиса, является одной из самых распространенных. И тем не менее в отношении нее существуют различные точки зрения, из которых вытекает и оценка социальной опасности. Так, до сих пор подвергается сомнению возможность формирования синдрома психической и физической зависимости и роста толерантности к наркотику даже при систематическом употреблении, влияния наркотика на интеллектуальные функции и поведение. Эти сомнения дали основание некоторым исследователям вообще отрицать принадлежность препаратов каннабиса к наркотическим средствам и выступать за легализацию производных конопли. Тенденция общественной терпимости к марихуане появилась в 70-х годах. В этот период в ряде штатов США было смягчено законодательство в отношении лиц, злоупотребляющих марихуаной. Легализация препаратов конопли была введена в некоторых европейских странах. В отечественной наркологии гашишная наркомания рассматривается как типичная наркомания, характеризующаяся общими для этих заболеваний закономерностями развития с социальными последствиями.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.