Клиническая диагностика острых отравлений

ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика острых экзогенных отравлений включает: 1. методы клинической диагностики, основанные на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и клинической картины заболевания для выявления симптомов отравления; 2. результаты токсикологической диагностики, качественное и количественное определение токсинов в биологических средах организма; 3. патоморфологическую диагностику, обнаружение специфических посмертных признаков отравления.

Для диагностики отравления применяют методы: клинические, гистологические, биохимические, иммунохимические, химические, физико-химические и физические. При воздействии яда на организм могут проявляться специфические клинические симптомы: 1. нарушение слуха или зрения, 2. изменение окраски мочи, рвотных масс, 3. восприятия запаха или вкуса и др. Эти показатели помогают идентифицировать яд.

В токсикогенном периоде отравлений в крови содержится токсическая концентрация яда, наблюдаются специфические симптомы отравления, зависящие от избирательной токсичности яда и природы рецепторов-мишеней. Например, фосфорорганические пестициды, ингибирующие холинэстеразу и возбуждающие холинорецепторы, вызывают никотиноподобную симптоматику: потливость, саливацию, бронхоспазм, миоз, психозы. После очищения организма от яда в соматогенной фазе развиваются синдромы, связанные с токсическим поражением определенных органов и систем организма: острая почечная/печеночная недостаточность, пневмония, энцефалопатия, вторичный иммунодефицит.

Лабораторные исследования базируются на клиническом диагнозе отравления, например, этанолом, барбитуратами, фенотиазинами, бензодиазепинами, фосфорорганическими соединениями.

Для обнаружения метгемоглобинемии (отравление нитритами), карбоксигемоглобинемии (отравление угарным газом) важное значение имеют биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, билирубин, ферменты, электролиты), отражающие степень поражения печени и почек.

На основании клинических подходов и токсикометрических характеристик яда степень отравления характеризуется следующим образом. Благоприятный прогноз наблюдается при пороговой концентрации яда в крови. При критическом содержании яда необходимы неотложные детоксикационные и иные лечебные мероприятия. При смертельных дозах компенсаторные возможности организма истощены, и состояние больного зависит от индивидуальной резистентности к яду.

Лечение острых отравлений включает: стимуляцию естественной детоксикации, искусственную детоксикацию, специфическую (антидотную) и симптоматическую терапию. Естественная детоксикация (восстановление химического гомеостаза) обеспечивается детоксикационными системами организма: крови, печени, экскреторных органов (ЖКТ, легкие, почки). Иммунная система обеспечивает детоксикацию при отравлении высокомолекулярными соединениями, связывающимися с иммуноглобулинами (взаимодействие антиген-антитело). Белки крови, например, альбумин, это депо для токсинов органической и неорганической природы. В печени они подвергаются биотрансформации, снижающей липофильность соединений и повышающей их экскреции почками.

При пероральных отравлениях необходимо экстренное очищение ЖКТ от яда рвотными средствами, например апоморфин и ипекакуана. В ранние сроки отравления (1-2ч) применяют простое и зондовое промывание желудка. При позднем лечении для очищения от яда используют различные слабительные средства (растительные, солевые, масляные) и увеличивающие перистальтику кишечника, - прозерин, хлорид натрия, гипертонический раствор глюкозы, инсулин или адипинат серотонина. Делают промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), вводятся энтеросорбенты.

Метод форсированного диуреза применяют при острых отравлениях водорастворимыми ядами. Сначала проводят инфузионную терапию (физиологический, гипертонический раствор глюкозы, для нейтрализации повышенной кислотности - гидрокарбонат натрия). Затем струйно вводят осмотические (мочевина, маннитол) и/или салуретические (лазикс, фуросемид) диуретики, далее растворы электролитов (хлориды калия и натрия) в объеме диуреза. Форсированный диурез противопоказан при острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушениях функции почек.

Антидотная терапия эффективна только в раннем токсикогенном периоде и после идентификации яда в клинико-лабораторных испытаниях, что связано с высокой специфичностью используемых антидoтов. Они изменяют биотрансформацию яда (при отравлении инсулином антидот - глюкоза, метанолом или этиленгликолем - этанол). Фармакологические антидоты - это антагонисты яда (отравление холиномиметиком пилокарпином - холинолитик атропин, опиоидными анальгетиками - налоксон, бензодиазепинами – анексат, цианидами – тиосульфат натрия).

Условные сокращения

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ЛСД – диэтиламид d-лизергиновой кислоты

ОПН – острая почечная недостаточность

РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых

ФОС – фосфорорганические соединения

Введение

В настоящее время известно более 10 млн химических соединений, многие из которых способны вызывать отравления человека. В связи с этим возрастает вероятность развития острых интоксикаций, способных привести к смерти или служить фоном, на котором развиваются иные поражения или заболевания. В резолюции Второго съезда токсикологов России (2003) отмечается, что в настоящее время острые химические отравления находятся на 3–4-м месте по общему числу случаев и на первом месте – по абсолютному числу смертельных исходов, превышая данный показатель для новообразований и инфаркта миокарда в 2 и 3 раза соответственно. Такое широкое распространение острых отравлений требует от врачей не только специальных знаний, но и токсикологической настороженности.

В практике судебных медиков и патологоанатомов реализацией токсикологической настороженности является такой подход, при котором одной из задач исследования трупа является исключение экзогенной интоксикации. Большое количество токсичных веществ и многообразие клинических проявлений острых отравлений создают условия, не позволяющие в значительном числе случаев исключить отравление только лишь на основании обстоятельств наступления смерти.

Посмертная диагностика острых смертельных отравлений – многоэтапный процесс, начинающийся с анализа условий получения повреждения, включающий оценку клинической картины (в том числе и данных химико-токсикологического исследования), выявление морфологических изменений, обнаружение токсиканта в биологических объектах и завершающийся синтезом полученной информации. Справедливо считается, что ведущим критерием в диагностике острых отравлений является обнаружение токсиканта в биологических объектах. Однако нередко в силу объективных или субъективных причин не удается выявить вещество, вызвавшее отравление.

Токсикодинамические эффекты ксенобиотиков зависят от фазы интоксикации. В токсикогенной фазе, для которой характерна токсическая концентрация яда в крови, эффект в первую очередь определяется видом и функциональной ролью рецепторов, с которыми взаимодействует токсикант. В случаях наступления смерти в соматогенной фазе (после выведения яда из организма) ведущими диагностическими критериями становятся клиническая картина и морфологические изменения, характеризующие органные и системные поражения.

Говоря о современных отравлениях, следует помнить о том, что вследствие широкого применения новых методов детоксикации (гемосорбция, гемодиализ и др.) и реанимации, непосредственной причиной смерти становятся не острые проявления интоксикации, характерные для токсикогенной фазы, а различные осложнения в соматогенном периоде.

В то же время хорошо известно, что пребывание пострадавшего в неспециализированном стационаре, например общетерапевтическом, ограничивает возможности прижизненной диагностики отравления – клинической и, в особенности, химико-токсикологической.

В практике судебно-медицинского эксперта сведения о течении отравления или отдельных его этапов зачастую весьма скудные, а иногда и вовсе отсутствуют, что в случаях отрицательных результатов судебно-химического исследования может создавать трудности при установлении причины смерти и решении иных вопросов, поставленных перед экспертом.

Специфические морфологические признаки наблюдаются при действии весьма ограниченного числа токсикантов. В то же время комплекс неспецифических изменений нередко характеризует тот или иной синдром, обусловленный повреждающим действием ксенобиотика, что может служить диагностическим критерием, указывающим на группу, в которую входит вещество, вызвавшее отравление.

Не стоит забывать о том, что формирование диагностических критериев обычно осуществляется с учетом принятого в медико-биологических исследованиях 95 %-го доверительного интервала, но именно случаи, выходящие за пределы этого интервала, и вызывают особенные трудности. Потому нельзя оставлять без внимания и редкие, возможно даже описанные в единичных наблюдениях признаки.

Практический подход к диагностике с учетом этапов диагностического процесса делает целесообразным раздельное представление морфологических признаков токсического поражения, наблюдающихся в различных органах и системах. Такой подход на этапе анализа, с одной стороны, обеспечивает целенаправленный поиск морфологических эквивалентов, с другой – позволяет избежать ошибок, обусловленных недооценкой, а иногда и отказом от оценки изменений, не укладывающихся в казалось бы стройную картину диагностических признаков того или иного поражения, которая может сложиться у эксперта еще до полного окончания исследования.

Анализ современных исследований, посвященных проблемам судебно-медицинской токсикологии, показывает, что основной упор делается на разработку новых и совершенствование существующих методов лабораторной диагностики. Важность этих методов не вызывает сомнений. Однако для реализации их возможностей в полном объеме необходимо на этапе секционного исследования провести целенаправленный забор материала и четко сформулировать цели исследований. При решении этих задач нередко можно опираться на выявленные макроморфологические изменения.

Задача дифференциальной диагностики между изменениями, обусловленными экзогенной интоксикацией, и заболеваниями в данной работе не ставилась. Патологические изменения, обусловленные различными заболеваниями, достаточно подробно изложены в многочисленных руководствах по патологической анатомии, доступных каждому морфологу.

Авторы также постарались по возможности избегать подробного освещения морфологических изменений, развивающихся при хронических наркотической и алкогольной интоксикациях, поскольку на протяжении многих лет изучению этой проблемы уделяется пристальное внимание. Результаты исследований отражены в публикациях, которые хорошо известны судебным медикам и патологоанатомам.

В основу работы положены сведения из литературных источников, часть которых приведена в списке литературы. При этом использованы как публикации, носящие обобщающий характер, так и описания отдельных случаев. В работу также включены и некоторые собственные практические наблюдения.

Охватить в рамках одной книги все многообразие веществ, способных вызывать острые отравления, и свойственные им морфологические эффекты – заведомо невыполнимая задача. Однако представляется целесообразным продолжение начатой работы, поскольку число токсичных веществ постоянно увеличивается, меняются структура и условия острых отравлений. В связи с этим авторы будут благодарны за конструктивные замечания и пожелания и особо признательны коллегам за сообщения о практических наблюдениях.

Глава 1. Морфологические изменения

При исследовании трупа морфологические признаки, позволяющие заподозрить отравление, могут быть выявлены на обоих его этапах – при наружном и внутреннем исследованиях. Особого внимания заслуживает наружное исследование трупа, так как именно на этом этапе выбор тактики исследования, а нередко и своевременная ее корректировка позволяет в максимально полном объеме провести комплекс исследований, направленных на диагностику отравления.

Приступая к исследованию трупа, иногда можно заметить такой признак действия токсичных веществ, как запах. Довольно характерным и стойким запахом обладают фосфорорганические соединения, углеводороды, некоторые спирты и др. Иногда запах может стать ощутимым или усилиться после надавливания на грудь и живот.

Среди трупных явлений, оцениваемых при наружном исследовании, диагностическое значение имеют характеристики трупных пятен и трупного окоченения. Значимой для диагностики отравлений характеристикой трупных пятен является их окраска, которая, как правило, связана с общим оттенком или цветом кожных покровов. В связи с этим особенности трупных пятен, наблюдающиеся при отравлениях, излагаются в подразделе 1.1.2.

Клиническая картина острого отравления лекарственными средствами

Отравление — патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения (химические вещества, применяемые в промышленности и быту, лекарственные средства, микробные токсины, токсины растительного и животного происхождения и др,).

В зависимости от количества яда, проникшего в организм в единицу времени, могут развиваться острые и хронические отравления. Условия и причины развития острых отравлений могут быть различными.

Имеющие преимущественное распространение так называемые бытовые отравления можно разделить на:

- случайные отравления, возникающие как несчастные случаи в быту,

- алкогольные интоксикации вследствие приема внутрь содержащих этиловый алкоголь спиртных напитков или их суррогатов

- суицидальные отравления, предпринятые с целью самоубийства психически неуравновешенными лицами.

Диагностика острых экзогенных отравлений основывается: на данных анамнеза, результатах места осмотра происшествия и изучения клинической картины заболевания; на определении токсических веществ в биологических средах организма; на обнаружении специфических признаков отравления. Для клинической диагностики острых отравлений большое значение имеют анамнез и сведения с места происшествия.

Следует учитывать, что острые отравления относятся к несчастным случаям, которые имеют совершенно определенное время и место. Уничтожение этих данных может оказаться решающим не только в определении диагноза, но и в назначении лечебных мероприятий.

Клиническая картина острого отравления

Течение любого острого отравления характеризуется определенной этапностью развития токсического процесса.

Различают четыре периода отравлений:

1) скрытый период, или промежуток времени от момента приема яда до появления первых клинических симптомов отравления;

2) период резорбтивного действия яда;

3) период поздних осложнений;

4) восстановительный период.

Переход одного периода в другой, их продолжительность зависит от характера и дозы принятого яда, индивидуальной чувствительности к нему, своевременности и эффективности проводимого лечения.

Клиническая картина многих видов острых отравлений часто складывается из совокупности симптомов вследствие прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы, легкие, сердце и другие органы.

Наиболее тяжелые клинические проявления психоневрологических расстройств при острых отравлениях - токсическая кома и острый интоксикационный психоз.

Синдром нарушения функции дыхания связан с угнетением деятельности дыхательного центра и дыхательной мускулатуры.

Экзогенная интоксикация всегда приводит к поражению фактически всех звеньев регуляции сердечно-сосудистой системы и проявляется в следующих вилах патологических состояний: гипертонический синдром; токсический шок; нарушение ритма и проводимости сердца; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Поражение желудочно-кишечного тракта часто встречается при острых отравлениях и выражается в виде рвоты, пищеводно-желудочного кровотечения и токсического гастроэнтерита., наблюдаются нарушения функции печени и почек.

Дифференциальная диагностика отравлений лекарственными средствами

Лекарственная группа, токсическое вещество

М-холиноблокаторы: атропин, препараты красавки

Сухость кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, покраснение кожи, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, беспокойство, судороги, кома

Адреноблокаторы: пропранолол, метопролол, атенолол

Артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии, судороги

Антидепрессанты: амитриптилин, имитриптилин

Признаки поражение ЦНС: сонливость, ступор, кома или психомоторное возбуждение, ригидность мышц, судороги; ССС: тахикардия, аритмии, АВ блокада, застойная сердечная недостаточность, возможны угнетение дыхания, обильное потоотделение, рвота

Антикоагулянты прямого и непрямого действия.

При многократном приеме высоких доз развивается нарушение свертывания крови, проявляющееся носовыми, маточными, желудочными, кишечными кровотечениями, гематурией, кровоизлияниями в кожу, мышцы, склеры

Барбитураты: фенобарбитал, тиопентал-натрий, барбамил, реладорм

Головная боль, спутанность сознания, делирий, дыхательная недостаточность, кома

Бензодиазепины: нитразепам, диазепам, феназепам

Седативный эффект вплоть до комы, особенно при сочетании с алкоголем

Наркотические анальгетики: морфин, героин, промедол, омнопон

Коматозное состояние с характерным сужением зрачков и ослаблением реакции на свет, сонливость, угнетение дыхания, гипертонус мышц, иногда судороги, цианоз слизистых оболочек

Нейролептики: аминазин, тизерцин, галоперидол

Экстрапирамидные нарушения, сухость во рту, сонливость, гипотермия, коматозное состояние, угнетение дыхания, высыпание на коже

Нитраты и нитриты: нитроглицерин, нитросорбид

Цианоз, гипоксия, тошнота, рвота, резкая слабость, головная боль, головокружение, артериальная гипотензия, сужение зрачков, отсутствие реакции на свет, кома

Сердечные гликозиды: дигоксин, дигитоксин, строфантин, коргликон

Диспепсия: тошнота, рвота, гастралгия, диарея; нарушение функции ЦНС: головная боль, беспокойство, бессонница, микропсия, макропсия, изменение цветоощущения – желто-зеленый ореол вокруг объекта; нарушение функции ССС: брадикардия, аритмия, фибрилляция желудочков, артериальная гипотония, гипокалиемия

Холинергические средства: неостигмин, пилокарпин, физистигмин

Головокружение, слабость, рвота, спастические боли в животе, сужение зрачков, слюнотечение, бронхорея, цианоз, коллапс

При приеме внутрь токсических доз после симптомов в опьянения развивается кома. Кожа холодная, липкая, лицо гиперемировано, коньюктивит, снижение температуры тела, непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации, зрачки сужены, горизонтальный нистагм, угнетение дыхания, тахикардия, возможно судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм и остановка дыхания

Допинговые препараты: димедрол

Сухость во рту и глотке, чувство онемения во рту, сонливость, головокружение, тошнота, тахикардия, расширение зрачков, кожа сухая, бледная, психомоторное возбуждение, судороги, переходящее в коматозное состояние с угнетением дыхания.

Противотуберкулезные средства: изониазид

Тошнота, рвота, боли в животе, слабость, головная боль, парестезии, тремор, атаксия, одышка, брадикардия сменяющаяся тахикардией. При тяжелых отравлениях судороги с потерей сознания и угнетением дыхания, развитие токсической гепатопатии и нефропатии.

При попадании внутрь – резкие боли в полости рта, по ходу пищевода, в животе, рвота, диарея. Слизистая оболочка рта и глотки отечна, темно-коричневого, фиолетового цвета. Возможны отек гортани, двигательное возбуждение, судороги. Часто наблюдаются тяжелая пневмония, геморрагический колит, нефропатия и гепатопатия, явления паркинсонизма

Метилксантиновые производные: кофеин, эуфиллин, теофиллин, теобромин

Шум в ушах, головокружение, тоннота, рвота, повышение температуры тела, тахикардия. Возможны выраженное психомоторное возбуждение, судороги. Далее развивается сопор, пароксизмальная тахикардия, падение АД и ортостатический коллапс.

Инсулин – тяжелое отравление у здоровых лиц возможно после введения 400 ЕД

Активен только при парентеральном введении. Возникают симптомы передозировки – слабость, усиленное потоотделение, тремор рук, чувство голода. При тяжелом отравлении (глюкоза крови менее 2,78 ммоль/л) – психомоторное возбуждение, клонико-тонические судороги, гипогликемической кома. После коматозного состояния развивается длительная токсическая энцефалопатия.

Сульфаниламиды: сульфадиметоксин, бисептол, сульфадиазин.

При легких отравлениях – тошнота, рвота, головокружение, слабость. При тяжелых отравлениях – резкий цианоз, агранулоцитоз, некротическая ангина, развитие ОПН, кристаллурия, аллергические реакции.

Другие химические вещества

Металлический вкус во рту, рвота зеленоватого цвета, сильные боли в животе, диарея в виде рисового отвара, резкое обезвоживание организма с судорожным синдромом, острая печеночно-почечная недостаточность, вплоть до коллапса и комы.

Перекись водорода 30% раствор

При попадании на кожу – побеление, появление ожогов буллезной стадии, при приеме внутрь ожоги слизистой ЖКТ. Опасны отравления 40 % техническим раствором перекиси водорода – газовая эмболия.

Ртуть и ее соединения: сулема, каломель, цианид ртути, гранозан, диэтилртуть

При отравлении парами ртути – поражение дыхательных путей, насморк, явления трахеобронхита, затем токсическая пневмония и отек легких. Одновременно появляется диарея и поражение ЦНС: сонливость или возбуждение. На 3 – 4 сутки токсическая нефропатия.

При приеме внутрь – резкие боли в животе, рвота, затем диарея с кровью, признаки ожога слизистых рта и глотки, металлический вкус во рту, кровоточивость десен, слюнотечение, на 2 – 3 сутки – поражение почек: боли в пояснице, отеки лица. Одновременно развивается психическая возбудимость, повышение АД, ртутный язвенный колит, токсический дерматит с ярко-красной сыпью, возможно развитие септического состояния.

Синильная кислота и другие цианиды

Быстрое развитие симптомов интоксикации, резкая головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, общая слабость, выраженная одышка, тахикардия, психомоторное возбуждение, судороги и потеря сознания. Кожа и слизистые цианотичны. При приеме смертельных доз – острая сердечно-сосудистая недостаточность, судороги и остановка дыхания в течение нескольких минут.

Опьянение выражено слабо. Тошнота, рвота, мелькание мушек перед глазами, на 2 – 3 сутки неясность видения и слепота. Боли в ногах, голове, нарастание жажды. Кожа и слизистые сухие, гиперемированы с синюшным оттенком, язык обложен серым налетом, зрачки расширены. Возможно психомоторное возбуждение, судороги, гипертонус и ригидность затылочных мышц, токсический шок и остановка дыхания.

Развивается ожог слизистой ЖКТ, жжение во рту, за грудиной, в области эпигастрия, рвота с кровью, жажда, токсический шок с развитием поражение печени и почек, характерно слезотечение, кашель и одышка. При вдыхании паров – разлитой бронхит, ларингит, пневмония, психомоторное возбуждение.