Как восстановить ворсинки кишечника после глютенового отравления

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Михалик Д. С., Жуков Г. В., Николаенкова Л. И., Козлова И. С., Богданова Т. А.

Представлен клинический случай наследственной энтеропатии целиакия . Приводится современный взгляд на этиологию, патогенез, клинические формы течения, диагностические критерии и рекомендации по изменению образа жизни и питания больных с такой патологией.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Михалик Д. С., Жуков Г. В., Николаенкова Л. И., Козлова И. С., Богданова Т. А.

GLUTEN ENTEROPATHY: A CLINICAL CASE

A case report of inherited enzymopathy coeliakia is presented in the paper. The article focuses on a modern view of etiology, pathogenesis, clinical types, diagnostic criteria and recommendations on life style change and nutrition of patients suffered from the disease.

ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Д.С. Михалик1, Г.В. Жуков1, ЛИ. Николаенкова1, И.С. Козлова2, Т.А. Богданова2

Представлен клинический случай наследственной энтеропатии целиакия. Приводится современный взгляд на этиологию, патогенез, клинические формы течения, диагностические критерии и рекомендации по изменению образа жизни и питания больных с такой патологией.

Ключевые слова: случай из практики, целиакия, глютеновая энтеропатия, наследственная энзимопатия

GLUTEN ENTEROPATHY: A CLINICAL CASE

D.S. Mikhalik1, G.V. Zhukov1, L.I. Nikolaenkova1,1.S. Kozlova2, T.A. Bogdanova2

1Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28 2Smolensk Railway Station Hospital, Russia, 214025, Smolensk, 1st Krasnoflotsky Lane, 15

A case report of inherited enzymopathy coeliakia is presented in the paper. The article focuses on a modern view of etiology, pathogenesis, clinical types, diagnostic criteria and recommendations on life style change and nutrition of patients suffered from the disease.

Key words: case report, coeliakia, gluten enteropathy, inherited enzymopathy

Целиакия (от греч. koilikos - кишечный, страдающий от нарушения работы кишечника), или глютеновая энтеропатия, нетропическая спру - генетически детерминированное заболевание тонкой кишки, связанное с повышенной чувствительностью к глиадину - фракции растительного белка глютена, характеризующееся атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки с клиническими проявлениями синдрома малабсорбции различной степени выраженности. Глютен - это высокомолекулярный белок, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене. Его растворимая в спирте фракция - глиадин - разделяется на подгруппы альфа, бета, гамма и дельта. При целиакии эти богатые глютамином белки оказывают повреждающее действие на слизистую тонкой кишки.

Приводим пример этой глютеновой энтеропатии, наблюдаемый нами в клинических условиях.

Павел Г., 19 лет (история болезни №4357/82), поступил в терапевтическое отделение 25.05.2011 г. с жалобами на зловонный непереваренный кашицеобразный стул до 5 раз в сутки, тошноту, вздутие живота, пониженный аппетит, слабость, утомляемость.

Из анамнеза болезни: с 11 лет отмечал непереносимость молока, кондитерских изделий, что проявлялось диареей, тошнотой, потерей веса. С подобными жалобами ребенок неоднократно наблюдался по местожительству с диагнозом хронический энтерит, колит, дисбактериоз кишечника. Проводимое лечение адсорбентами, ферментами и биопрепаратами давало нестойкое кратковременное улучшение с возобновлением симптомов после отмены лекарств. В 2007 г. поступил в областную клиническую больницу для уточнения диагноза. Глютеновая энтеропатия была подтверждена фиброгастроскопическим исследованием с морфологическими признаками в виде атрофии ворсин слизистой тонкой кишки, углубления гипертрофированных крипт, сужения криптального слоя, лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки. Сероиммунологические тесты (аnti-tTG-IgA и EMA-IgA) дали положительные результаты. Был выставлен диагноз целиакия, типичная форма. С тех пор придерживается аглютеновой диеты, на фоне которой состояние улучшается, при ее нарушении отмечает диарею. Поступление в стационар связано с погрешностью в диете.

При осмотре: астенической конституции, рост 179 см, вес 52 кг, ИМТ 16 кг/м2 (дефицит массы), кожа бледная, сыпь отсутствует. По органам грудной клетки без особенностей. Живот умеренно вздут, урчание по ходу кишечника, зон болезненности не определяется.

Проведено обследование: общие анализы крови и мочи без изменений, в биохимическом анализе крови отмечена гипопротеинемия 63 г/л, снижение концентрации холестерина 2,9 ммоль/л. При копрологическом исследовании выявлено большое количество жирных кислот и мыл.

Проведено лечение: строгое соблюдение аглютеновой диеты, ферментные препараты мезим форте, креон во время еды. Состояние больного улучшилось: уредился разжиженный стул, исчезла тошнота, метеоризм, улучшился аппетит. Выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога.

Массовые серологические исследования с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что частота глютеновой целиакии достигает в Европе 1:152-1:300 человек, в США - 1:250 человек. Смертность среди больных с нелеченной целиакией составляет 10-30%, в то время как при адекватном лечении - строгой аглютеновой диете - она снижается до 0,4% [1, 2]. Целиакия -генетически обусловленное заболевание, ассоциированное с HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Генетическая предрасположенность четко прослеживается в семьях больных, среди родственников пациента частота возникновения целиакии составляет 10%, конкордантность однояйцевых близнецов по данному заболеванию - 70% [3]. Генетическая информация реализуется только при пероральном приеме глиадина. В связи с генетически детерминированным дефицитом специфических ферментов аминопептидаз в кишечнике не происходит полного расщепления глютена, в состав которого входит глиадин. Патогенное воздействие глиадина у лиц, предрасположенных к целиакии, заключается в повреждающем воздействии на слизистую оболочку тонкой кишки, которое приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания. Повреждающее действие глиадина реализуется через межеэпителиальные Т-лимфоциты и защитные клетки собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Т-лимфоциты слизистой оболочки узнают только те пептиды глиадина, которые обладают свойствами антигенов. Узнавание антигена ведет к повышению продукции цитокинов и антител, которые через ряд промежуточных реакций и образование иммунных комплексов вызывают повреждение, а затем и атрофию слизистой оболочки тонкой кишки с укорочением ворсинок и значительным удлинением крипт. Эпителий, выстилающий ворсинки, уплощен, обильно инфильтрирован внутриэпителиальными лимфоцитами. Также определяется выраженная инфильтрация лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Поврежденные зрелые энтероциты замещаются на малодифференцированные, что приводит к уменьшению всасывающей поверхности тонкой кишки и к нарушению абсорбции питательных веществ с типичными клиническими последствиями [4].

Заболевание начинает проявляться в младенческом возрасте, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из пшеницы, ржи, ячменя, овса (например, манная, овсяная каша и др.). Далее при отсутствии лечения симптомы глютеновой энтеропатии усиливаются в периоде детства, а в юности уменьшаются, но в возрасте 30-40 лет снова возобновляются. У многих пациентов симптомы заболевания могут быть выражены очень незначительно. Поэтому заболевание в детском и юношеском возрасте не распознается, и диагноз впервые ставится только в среднем или пожилом возрасте. Наиболее характерными клиническими симптомами глютеновой энтеропатии являются диарея и метеоризм. Диарея при значительном поражении кишечника (особенно при тяжелом течении заболевания) проявляется частым, до 10 и более раз в сутки, и обильным водянистым или полуоформленным, светло-коричневым стулом. Довольно часто кал пенистый или мазевидный, содержит большое количество непереваренного жира со зловонным запахом. Метеоризм сопровождается ощущением распирания, вздутия живота и сопровождается отхождением большого количества зловонных газов. У многих больных метеоризм не уменьшается даже после дефекации. Симптомы, обусловленные развитием синдрома малабсорбции: похудание, задержка роста и физического развития детей, нарушение белкового обмена (вплоть до гипопротеинемических отеков), нарушение липидного и углеводного обмена, нарушение обмена кальция, анемия (железодефицитная и В12-дефицитная), нарушение функции эндокринных желез, полигиповитаминоз, миокардиодистрофия. Для взрослых пациентов характерно скрытое атипичное течение заболевания. Каких-либо специфических физикальных симптомов обычно не выявляется. Отмечается низкорослость, снижение аппетита, атрофия мышц, сухость и бледность кожи, афтозный стоматит, проявления герпетиформного дерматита Дюринга - папуловезикулезная сыпь с выраженным зудом, которая наблюдается преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой части головы. У 10% больных целиакией наблюдаются неврологические симптомы, которые могут быть как начальными проявлениями, так и осложнениями глютеновой энтеропатии. Возможно развитие церебральной атаксии, нейропатии (наиболее часто у больных с целиакией развивается хроническая дистальная симметричная нейропатия с преобладанием сенсорных нарушений и моторная нейропатия с мононевритами), эпилепсия, головная боль. Также на фоне глютеновой энтеропатии высок риск развития депрессии (встречается приблизительно у каждого третьего больного целиакией). Часто целиакия сочетается с такими заболеваниями аутоиммунной природы,

как сахарный диабет 2 типа (2-16% случаев), тиреоидит (3-5%), первичный билиарный цирроз (67%), аддисонова болезнь (1%), селективный дефицит IgA (8-19%), синдром Шегрена (15%). Наличие целиакии сопряжено с повышенным риском развития некоторых онкологических заболеваний (в 5-7 раз повышен риск неходжкинских лимфом, в 24-40 раз - лимфом желудочно-кишечного тракта), причем имеются данные, что своевременное назначение аглютеновой диеты позволяет не только снизить тяжесть проявлений самой целиакии, но и предотвратить развитие ассоциированных с ней заболеваний [5].

Глютеновая энтеропатия может иметь следующие клинические варианты течения: типичная форма (развитие болезни в раннем детстве с диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущем синдрому нарушенного всасывания 2 или 3 степени тяжести); торпидная (рефрактерная) форма (тяжелое течение, отсутствие эффекта от обычного лечения, в связи с чем необходимо применение глюкокортикоидных гормонов); латентная форма (субклиническое течение, клиническая манифестация во взрослом или даже в пожилом возрасте); потенциальная целиакия (данная форма имеет отношение к родственникам больных, у которых слизистая оболочка тонкой кишки может быть нормальная, но повышено содержание интраэпителиальных лимфоцитов, обладающих цитотоксическим действием, в крови определяются специфические для целиакии антитела); малосимптомная (стертая) форма (изменения в слизистой оболочке тонкой кишки могут ограничиваться поражением короткого участка, единственными проявлениями могут быть внекишечные манифестации генетического и аутоиммунного генеза, в сыворотке крови выявляются антиэндомизиальные антитела -предшественники возможной эволюции развития тяжелой глютеновой энтеропатии) [2, 5].

В 1990 г. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (Е8РОНАК) разработало критерии установления определенного диагноза целиакии, которые стали выглядеть следующим образом [8]: 1) анамнез и клинические проявления, соответствующие целиакии; 2) результаты серологических скрининговых тестов, соответствующие целиакии; 3) гистологические находки, соответствующие целиакии (атрофия слизистой оболочки); 4) явный клинический и серологический ответ на аглютеновую диету; 5) возраст пациента более 2 лет; 6) исключение других клинических состояний, которые могут симулировать целиакию. При типичных для целиакии серологических и гистологических данных, при наличии явного клинического ответа на аглютеновую диету от проведения повторной биопсии можно воздержаться. Однако Британское гастроэнтерологическое общество продолжает рекомендовать выполнение повторного гистологического исследования спустя 4-6 месяцев от начала соблюдения аглютеновой диеты, поскольку такое подтверждение диагноза более надежно [8]. Гистологическое исследование в динамике остается обязательным для бессимптомных или малосимптомных пациентов, когда нельзя оценить клинический ответ, а также в случаях серонегативного заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят с тропической спру, непереносимостью белков молока и сои, с гипогаммаглобулинемической и коллагеновой спру, а также с неклассифицируемой целиакией, с лимфомой тонкой кишки и средиземноморской лимфомой (болезнью тяжелых цепей).

Основным методом лечения глютеновой целиакии является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Следует обратить внимание, что при глютеновой целиакии отсутствует непосредственная зависимость между употреблением хлеба и злаков и характером стула, поэтому больные никогда не связывают развитие заболевания с непереносимостью хлеба. Повреждающее действие глютена может быть выявлено только по степени атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки и их восстановления при тщательном соблюдении диеты, лишенной глютена. Больному запрещается употреблять в пищу пшеницу, рожь, ячмень и все продукты, которые могут содержать эти злаки даже в ничтожно малых дозах. Основу пищевого рациона составляют рис, гречиха, картофель, соевые бобы, кукуруза. Овес и продукты из него допускаются, ограничение их употребления во многих рекомендациях обусловлено тем, что при приготовлении стандартным промышленным способом муки и продуктов из нее происходит загрязнение пшеничным глютеном. Пациент должен быть хорошо информирован о том, что даже незначительная и единичная погрешность в диете приводит к прогрессированию заболевания, которое не имеет ярких клинических проявлений. Особенное внимание должно уделяться так называемому скрытому глютену, который может входить в состав различных биологических добавок, медикаментов. Если у больного с целиакией наблюдается лактозная недостаточность, то он должен ограничить прием молочных продуктов [9]. При симптоматической медикаментозной терапии применяют антидиарейные средства. Лечение диареи должно быть комплексным, воздействующим на все основные патогенетические механизмы ее возникновения и основную этиологическую причину заболевания. Антибактериальная терапия назначается с целью восстановления эубиоза кишечника. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. По показаниям применяются препараты железа, фолиевой кислоты, при ферментной недостаточности показана заместительная терапия (ферментные препараты). Для профилактики остеопороза назначают препараты кальция и витамин D, по показаниям - бифосфонаты и кальцитонин. При тяжелом течении заболевания или при отсутствии клинико-морфологических изменений на фоне строгой аглютеновой диеты на протяжении более 6 месяцев показано применение глюкокортикостероидов (средняя терапевтическая доза составляет 7,5-20 мг преднизолона в день). По показаниям используют парентеральное питание, коррекцию водно-электролитного баланса, внутривенное введение альбумина [10].

Таким образом, диагноз целиакии основан на результатах специальных методов исследования (дистальной дуоденальной биопсии, сероиммунологических тестов), проведение которых требует от врача знания различных вариантов клинической картины, а также заболеваний и состояний, ассоциированных с высоким риском развития целиакии. Эффективное выявление лиц, страдающих целиакией, реально лишь при условии высокой настороженности как клиницистов, так и эндоскопистов в отношении возможного наличия данного заболевания.

1. Горгун Ю.В., Портянко А.С. Клинико-морфологическая диагностика целиакии // Мед.новости. - 2007. -№10. - С. 31-35.

2. Abdulkarim A.S., Murray J.A. Review article: the diagnosis of coeliac disease // Aliment. Pharmacol. Ther. -2003. - N17. - P. 987-995.

3. Margaritte-Jeannin P., Babron M.C., Bourgey M. et al. HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European Genetics Cluster on Coeliac Disease // Tissue Antigens. - 2004. - N63. - P. 562-567.

4. Dieterich W., Esslinger B., Schuppan D. Pathomechanisms in celiac disease // Int. Arch. Allergy Immunol. -2003. - N132. - P. 98-108.

5. Catassi C., Fanciulli G., D'Appello A.R. et al. Antiendomysium versus antigliadin antibodies in screening the general population for coeliac disease // Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - N35. - P. 732-736.

6. Tesei N., Sugai E., Vazquez H. et al. Antibodies to human recombinant tissue transglutaminase may detect coeliac disease patients undiagnosed by endomysial antibodies // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - N17. - P. 1415-1423.

7. Vjero K., Martucci S., Alvisi C. et al. Defining a proper setting for endoscopy in coeliac disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - N15. - P. 675-678.

8. Fasano A., Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum // Gastroenterology. - 2001. - N120. - P. 636-651.

9. Thompson T. Oats and the gluten-free diet // J. Am. Diet. Assoc. - 2003. - N103. - P. 376-379.

10. Fasano A. Celiac disease: how to handle a clinical chameleon // N. Engl. J. Med. - 2003. - N348. - P. 25682570.

СПРАВКА

По сведениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), целиакии все возрасты покорны – от младенческого до преклонного. Одна из причин ее появления – резкое изменение качества питания современного человека, употребляющего рафинированные, ароматизированные продукты, а также полученные при бесконтрольном использовании антибиотиков и гормонов в сельском хозяйстве. Кстати, в странах Евросоюза 2,5 миллиона человек больны целиакией, в Латвии – порядка 9 тысяч.

Целиакия, или непереносимость белка злаковых, – это аутоиммунное генетическое нарушение, при котором собственная иммунная система человека повреждает его тонкую кишку. То есть все, что съедается, не всасывается и, следовательно, не усваивается. Если кому-то в вашей семье поставили этот диагноз, нужно проверить родителей, детей, ближайших родственников. Практика показывает, что заболевание выявляют у 10% из них.

Чаще всего первые симптомы появляются после введения в питание ребенка продуктов, содержащих глютен (манной или овсяной каш, детских смесей, в которые входит пшеничная мука, и т. п.).

Чтобы целиакия активно проявила себя, требуется сочетание трех факторов – наследственности, поступления глютена с пищей и пускового механизма (это может быть эмоциональный стресс, вирусное заболевание, оперативное вмешательство и др.).

Однако практически нет ни одного симптома, который бы встречался абсолютно у всех больных целиакией, а симптомы, которые имеются, выражены у всех по-разному.

Следует помнить, что даже 100 мг пшеничной муки вызывают у больного целиакией атрофию слизистой тонкого кишечника, а восстановление ее происходит не ранее, чем через полгода от начала строгого соблюдения диеты. Риск развития этих заболеваний существенно снижается после 5 лет строгой безглютеновой диеты.

Пожизненный диагноз

Врачи утверждают, что целиакия – заболевание неизлечимое. Хотя все проявления болезни можно свести до минимума и даже практически избавиться от них. Но это, к сожалению, не означает излечения, так как слизистая оболочка тонкой кишки пожизненно остается чувствительной к глютену.

Лечение целиакии состоит только в строгом и пожизненном соблюдении безглютеновой диеты. (В остром периоде, когда ребенок истощен и т. д., разумеется, необходимо лечение, в том числе витамины, ферменты. А потом – только диета.)

Если человек болен целиакией, но ведет обычный образ жизни безо всяких ограничений в питании, у него примерно в 400 раз выше (по сравнению с другими людьми) риск злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Более того, именно с целиакией связывают сегодня некоторые тяжелые заболевания, например, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, цирроз печени. Многие случаи бесплодия, повторных выкидышей, задержки полового развития, низкорослости, хронической анемии, даже психических нарушений тоже связаны со скрытой целиакией.

Продовольственный детектив

Чтобы вычислить безглютеновые разновидности продуктов, недостаточно просто прочесть состав – нужен талант детектива. Пшеничная мука весьма популярна у производителей самой разнообразной пищевой продукции. Но почему-то на этикетках не всегда указывают подлинный состав. Например, кетчуп, который должен быть из помидоров, соли и масла, производители норовят загустить мукой и не написать об этом на этикетке. Наверное, хитрость такова: пусть потребитель думает, что соус настолько густой оттого, что туда положено много томатов, а не муки. Только вот, отведав такого кетчупа, больной целиакией может запросто оказаться на больничной койке с отравлением. Поврежденная глютеном система пищеварения будет восстанавливаться минимум полгода.

Мороженое и шоколад – также острая тема для родителей детей с целиакией. Известно, что многие производители – большие рационализаторы, они придумали бракованные вафельные стаканы измельчать и добавлять в мороженое. Почему нет, но укажите пшеничную муку в составе. То же относится к шоколадным конфетам, плиткам, зефиру и карамели, особенно с начинкой. Есть там глютен или нет, неизвестно – не пишут на этикетках, и все. Это в той же степени относится к колбасным изделиям и полуфабрикатам.

Посмотрим на проблему по-другому!

Творческий поиск заставляет вас профессионально развиваться и находить возможность больше зарабатывать, чтобы покупать дорогостоящие безглютеновые продукты.

А диетология? В ней интересно буквально все – состав всех покупаемых продуктов и их качество, условия их производства, что скрывается за единицами Е, чем, какими продуктами компенсировать недостаток витаминов и минералов. Вы с увлечением читаете литературу по диетологии, смотрите ТВ-передачи о продовольственной экспертизе и здоровом питании.

А.И.Парфенов, П.Л.Щербаков
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Стадии изменений морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии по M.N.Marsh
Марш I (предвоспалительная) – структура слизистой оболочки нормальная, но с повышенным проникновением лимфоцитов в эпителиальный слой ворсинок. В норме число МЭЛ должно быть не более 30-40 на 100 поверхностных энтероцитов. Для облегчения идентификации и подсчета МЭЛ рекомендуется применять окраску на CD3 лимфоциты.
Марш II (лимфоцитарный энтерит). Помимо увеличения числа лимфоцитов, появляется гиперплазия крипт с удлинением и увеличением митотической деятельности. Соотношение глубины крипт и высоты ворсинок часто становится уменьшенным – ниже нормального значения 1:3-5.
Марш III (деструкция) – атрофия ворсинок.
Марш IIIA (парциальная атрофия ворсинок) обозначает частичную атрофию ворсинок, которая характеризуется соотношением глубины крипт/высоты ворсинок меньше, чем 1. (рис. 2).
Марш IIIB (субтотальная атрофия ворсинок) обозначает атрофию ворсинок, когда отдельные из них еще распознаваемы.
Марш IIIC (тотальная атрофия ворсинок) обозначает полную атрофию ворсинок без пальцевидных возвышений, напоминает слизистую оболочку толстой кишки.
Марш IV (гипопластическая атрофия) обозначает резкое истончение плоской слизистой оболочки, обозначающее необратимые атрофические изменения, вызванные хроническим воспалением. Эта редкая форма атрофии связана с рефрактерной целиакией и развитием энтеропатии, связанной с T-клеточной лимфомой. Характерна патологическая моноклональная инфильтрация T-лимфоцитами необычного фенотипа.

Клинические формы
Типичная форма – начинается в детстве, протекает с синдромом нарушенного всасывания (СНВ) III ст. тяжести (диарея, полифекалия, истощение, отеки, отставание в развитии и т.д.).
Латентная форма целиакии с малосимптомным течением. Наблюдается у большинства взрослых, преимущественно женщин. Характерные симптомы: хроническая диарея, маленький рост, железодефицитная анемия, остеопороз.
Менее характерные симптомы: бесплодие, аменорея, геморрагический синдром, нейропатии и др.
Бессимптомные формы целиакии. 1) Скрытая целиакия: симптомы мальабсорбции отсутствуют, но слизистая оболочка тонкой кишки с характерными признаками гиперрегенераторной атрофии и/или увеличенным количеством МЭЛ. 2) Потенциальная целиакия: слизистая оболочка тонкой кишки нормальная, но увеличено число g/d МЭЛ, увеличено число митозов в клетках крипт, выявляется экспрессия HLA класса II. Эту форму обычно активно выявляют у ближайших родственников больных целиакией.
Атипичная форма целиакии. Проявляется внекишечными симптомами, связанными с нарушением всасывания или иммунными нарушениями (геморрагический синдром, остеомаляция, аутоиммунный тиреоидит, гепатит и др.).

Распространенность и группы риска
Типичная форма целиакии встречается приблизительно у 1:1000 и реже. Но скрытые и атипичные формы выявляют приблизительно в 10 раз чаще. Поэтому в целом распространенность целиакии может варьировать от 1:200 до 1:100. Особенно часто ГЦ встречается в группах риска. К ним относятся: 1) ближайшие родственники больных целиакией; 2) больные с клиническими симптомами, позволяющими подозревать нарушение всасывания в кишечнике: дети, отстающие в физическом развитии, анемия, остеопения, задержка полового созревания, аменорея, бесплодие, причину которых выяснить не удалось; 3) больные, страдающие герпетиформным дерматитом Дюринга и заболеваниями, которые могут быть связаны с целиакией: инсулинозависимым диабетом 1 типа и другими аутоиммунными заболеваниями, рецидивирующим конъюнктивитом, язвенным стоматитом, дефектами зубной эмали, селективным дефицитом иммуноглобулина A (ИГА). Частота целиакии в группах риска в среднем составляет 5-10%.

Диагностика
Спектр симптомов и тяжесть состояния больного при целиакии зависят от протяженности, степени поражения слизистой оболочки тонкой кишки и от развития аутоиммунных поражений.
Диагноз ГЦ – очень ответственный, так как требует пожизненного соблюдения АГД. Поэтому его можно считать правомочным только на основании гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. Дуоденальная биопсия должна быть выполнена всем больным, у которых предполагается ГЦ или требуется исключить эту болезнь. Биопсии должны быть сделаны всем лицам с положительными АГА, АЭА или АтТГ, а также страдающих анемией, остеомаляцией, малабсорбцией и существенной необъясненной потерей массы тела. Отрицательные показатели серологического скрининга не являются основанием для отказа от биопсии у больных с теми или иными признаками ГЦ.
Характерные для ГЦ морфологические изменения возникают в месте первого контакта слизистой оболочки кишечника с глютеном: в двенадцатиперстной и тощей кишках. Необходимо получить не менее трех фрагментов слизистой оболочки из разных участков двенадцатиперстной кишки. Диагноз целиакии легко устанавливают при обнаружении патологических изменений, эквивалентных повреждениям типа Марш III. Но у многих людей со стертыми клиническими проявлениями ГЦ отсутствует атрофия ворсинок, и патогистологическая картина соответствует более ранним стадиям морфологической классификации, что значительно затрудняет диагностику целиакии. Избежать ошибки можно лишь при комплексной оценке клинических, иммунологических и патоморфологических данных. Правильной диагностике помогает и повторное гистологическое исследование СОТК на фоне соблюдения аглютеновой диеты (АГД). Гистологическое улучшение морфологической картины в виде увеличения высоты ворсинок, уменьшения глубины крипт, снижения количества МЭЛ и лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки подтверждает диагноз и позволяет врачу проверить лечебное влияние АГД.
Восстановление слизистой является длительным процессом и у некоторых больных может продолжаться до полутора лет. Если уровни антител не уменьшаются, то следует убедиться в тщательности соблюдения диеты больным, в частности, надо исключить возможность неосознанного ее нарушения за счет употребления продуктов, которые могут содержать глютен.
Повторная биопсия также показана в случаях, когда гистологическое заключение не достаточно убедительное, с минимальными изменениями типа Марш I и II. Особенно это касается больных с исходно отрицательными серологическими тестами, но с клиническими симптомами мальабсорбции.

Генетическое тестирование на HLA-DQ2 и DQ8 генотипы
Генетический скрининг ГЦ , основанный на HLA-DQ аллелях, имеет важное значение для обследования групп повышенного риска. Он дает возможность получить данные о распространенности ГЦ в разных популяциях населения. HLA-гаплотипы определяют с помощью полимеразной цепной реакции.

Алгоритм диагностики целиакии
На рис. 4 показана последовательность диагностики целиакии. Больным с клиническими симптомами заболевания кишечника или внекишечными манифестациями можно сразу же, без предварительного серологического тестирования, провести гистологическое исследование тонкой кишки. При обследовании групп повышенного риска сначала проводят исследование в крови ИГА АЭА или ИГА АтТГ или АГА в ИГА и ИГG. Лицам с повышенными титрами антител проводят ЭГДС с биопсией залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. В случаях типичной гиперрегенераторной атрофии с исчезновением ворсинок и гиперплазией крипт диагноз целиакии не вызывает сомнений. Трудности возникают, когда у больного с атрофией ворсинок отсутствуют антитела к глиадину в ИГА и ИГG. При наличии высоких титров аутоантител к АЭА или АтТГ можно предполагать у больного недифференцируемую (неклассифицируемую) целиакию (спру). В случае отсутствия эффекта от лечения АГД это предположение подтверждается окончательно. Можно попытаться установить связь целиакии с конкретным белком путем создания элиминационных диет.
Не менее сложной может быть и ситуация, когда серологические тесты достаточно высокие, а гистологическое исследование не подтверждает целикию. В этом случае, особенно при наличии клинических предположений о возможности ГЦ, есть основания для пересмотра гистологических препаратов и даже повторной биопсии с целью выявления одной из начальных морфологических стадий ГЦ (Марш I-II), когда еще нет атрофии ворсин, но уже имеется характерная для целиакии воспалительная реакция со стороны лимфоцитов.
Определенную помощь здесь может оказать и генетическое тестирование на HLA-DQ2 и DQ8 генотипы. Наличие их у такого пациента с большой долей вероятности подтверждает возможность у него ГЦ, а отсутствие – позволяет исключить эту болезнь.

Дифференциальный диагноз
В отличие от болезней, связанных с пищевой аллергией, в том числе и к глютену, при ГЦ отсутствует непосредственная связь клинических симптомов с употреблением в пищу продуктов, содержащих глютен. Поэтому больные никогда не могут связать свою болезнь с непереносимостью хлеба. Повреждающее действие глютена может быть выявлено только при морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.
С другой стороны, увеличение числа МЭЛ и атрофия ворсинок не являются патогномоничными только для ГЦ. Так, повышение МЭЛ наблюдается при аллергии к молоку и глютену. Атрофию ворсинок могут вызывать острые кишечные инфекции. Некоторые люди могут иметь генетически детерминированную повышенную чувствительность не к глютену, а к другим белкам, например, к сое, мясу индейки или тунца. Атрофия ворсинок и гиперплазия крипт наблюдается у некоторых больных с дефицитом имуноглобулинов.
Дифференциальный диагноз ГЦ необходимо проводить со всеми заболеваниями, которые протекают с хронической диареей. В основе дифференциально-диагностических критериев ГЦ должен быть положен анализ биоптатов СОТК. Особенно трудные диагностические заключения касаются ранних морфологических критериев – I и II стадий по Маршу. Критерии Марша особенно ценны при интерпретации биопсии у больных, когда результаты серологических тестов не совпадают с клиническими наблюдениями.

Лечение
АГД. Основным методом лечения ГЦ является строгое пожизненное соблюдение АГД. Из пищевого рациона исключают пшеницу, рожь, ячмень и овес, т.е. следующие продукты: хлеб, макаронные изделия, манную, овсяную и пшеничную крупы. Разрешают каши из гречневой, рисовой, кукурузной круп. Назначение диеты имеет и диагностическое значение. Ее положительное действие часто проявляется уже в течение первого месяца. Однако у некоторых больных отчетливый терапевтический эффект наступает значительно позже.
Безглютеновое питание – единственный способ этиотропного лечения ГЦ. Поэтому необходим тщательный контроль за его качеством. Трудности соблюдения АГД объясняются 1) неосознанным нарушением диеты в связи с отсутствием маркировки безглютеновых продуктов, 2) нежеланием больных, особенно подростков, строго придерживаться диеты.
В настоящее время имеется достаточно доказательств в пользу благоприятного терапевтического эффекта АГД на течение аутоиммунных заболеваний у больных ГЦ и предупреждение развития у них онкологических заболеваний. Этот эффект тем надежнее, чем раньше начато диетическое лечение.
Медикаментозная терапия. Больным ГЦ при тяжелой белковой недостаточности с целью восстановления коллоидно-осмотического давления плазмы и ликвидации гемодинамических нарушений применяют препараты, содержащие белок (кровь, плазма, альбумин, протеин).
Лечение диареи должно быть комплексным, воздействующим на все основные патогенетические механизмы ее возникновения.
Назначают уменьшающие кишечную гиперсекрецию вяжущие, антисептические, обволакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие органические кислоты препараты. К ним относятся дерматол, белая глина, углекислый кальций, смекта. Для улучшения кишечного пищеварения назначают ферментные препараты.
Хороший эффект оказывают пре- и пробиотики.
Пребиотики – препараты, содержащие продукты метаболизма нормальных микроорганизмов. Пробиотики – препараты, в состав которых входят вещества микробного происхождения, оказывающие благоприятные эффекты на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина через оптимизацию его микробиологического статуса. Пробиотики (линекс, бифиформ и др) назначают взрослым и детям старше 12 лет по 2 капсулы 3 раза в день, после еды в течение 2-3-х месяцев, до полного прекращения кишечных симптомов.
К пробиотикам относится препарат Хилак® форте. Он представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника Escherichia coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus acidophilus DSM 4149 и Lactobacillus helveticus DSM 4183. Хилак® форте содержит молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и коротко-цепочечные летучие жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Один мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. микроорганизмов. Препарат способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, вызывая сдвиг и поддержание значений рН в желудочно-кишечном тракте в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, обеспечивает санацию кишечника. На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и витамина К, улучшаются физиологические функции слизистой желудочно-кишечного тракта. Содержащиеся в препарате летучие жирные кислоты обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника, стимулируют синтез эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете толстой кишки.
Принимают Хилак® форте внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве воды. Препарат назначают по 40-60 кап. 3 раза в день, в течение 4 нед.
Экспертиза трудоспособности, профилактика обострений, прогноз. Больные типичной и латентной формами ГЦ с симптомами мальабсорбции подлежат переводу на II группу инвалидности сроком от 6 мес. до 1 года по тяжести заболевания. В периоды стойкой ремиссии они могут выполнять работу, не связанную с физическим напряжением, нервными нагрузками, перегреванием и переохлаждением, обеспечивающую возможность постоянного соблюдения АГД.
Основным методом профилактики рецидивов заболевания является строгое, пожизненное соблюдение АГД. Даже случайное потребление незначительного количества (0,06-2 г/сут) глютена сказывается на гистологической картине: заметно увеличивается объем и глубина крипт, увеличивается число МЭЛ.
Все больные нуждаются в диспансеризации При появлении желудочно-кишечных симптомов они нуждаются в приеме полиферментных препаратов с целью компенсации нарушенного пищеварения и бактериальных препаратов, т.е. пре- и пробиотиков.
Прогноз при ГЦ благоприятный при условии пожизненного соблюдения АГД. Неполное соблюдение диеты ведет к прогрессированию болезни и увеличивает риск возникновения осложнений, в частности язвенного еюнита и злокачественных опухолей кишечника.