Как проводится диагностика отравлений

ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика острых экзогенных отравлений включает: 1. методы клинической диагностики, основанные на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и клинической картины заболевания для выявления симптомов отравления; 2. результаты токсикологической диагностики, качественное и количественное определение токсинов в биологических средах организма; 3. патоморфологическую диагностику, обнаружение специфических посмертных признаков отравления.

Для диагностики отравления применяют методы: клинические, гистологические, биохимические, иммунохимические, химические, физико-химические и физические. При воздействии яда на организм могут проявляться специфические клинические симптомы: 1. нарушение слуха или зрения, 2. изменение окраски мочи, рвотных масс, 3. восприятия запаха или вкуса и др. Эти показатели помогают идентифицировать яд.

В токсикогенном периоде отравлений в крови содержится токсическая концентрация яда, наблюдаются специфические симптомы отравления, зависящие от избирательной токсичности яда и природы рецепторов-мишеней. Например, фосфорорганические пестициды, ингибирующие холинэстеразу и возбуждающие холинорецепторы, вызывают никотиноподобную симптоматику: потливость, саливацию, бронхоспазм, миоз, психозы. После очищения организма от яда в соматогенной фазе развиваются синдромы, связанные с токсическим поражением определенных органов и систем организма: острая почечная/печеночная недостаточность, пневмония, энцефалопатия, вторичный иммунодефицит.

Лабораторные исследования базируются на клиническом диагнозе отравления, например, этанолом, барбитуратами, фенотиазинами, бензодиазепинами, фосфорорганическими соединениями.

Для обнаружения метгемоглобинемии (отравление нитритами), карбоксигемоглобинемии (отравление угарным газом) важное значение имеют биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, билирубин, ферменты, электролиты), отражающие степень поражения печени и почек.

На основании клинических подходов и токсикометрических характеристик яда степень отравления характеризуется следующим образом. Благоприятный прогноз наблюдается при пороговой концентрации яда в крови. При критическом содержании яда необходимы неотложные детоксикационные и иные лечебные мероприятия. При смертельных дозах компенсаторные возможности организма истощены, и состояние больного зависит от индивидуальной резистентности к яду.

Лечение острых отравлений включает: стимуляцию естественной детоксикации, искусственную детоксикацию, специфическую (антидотную) и симптоматическую терапию. Естественная детоксикация (восстановление химического гомеостаза) обеспечивается детоксикационными системами организма: крови, печени, экскреторных органов (ЖКТ, легкие, почки). Иммунная система обеспечивает детоксикацию при отравлении высокомолекулярными соединениями, связывающимися с иммуноглобулинами (взаимодействие антиген-антитело). Белки крови, например, альбумин, это депо для токсинов органической и неорганической природы. В печени они подвергаются биотрансформации, снижающей липофильность соединений и повышающей их экскреции почками.

При пероральных отравлениях необходимо экстренное очищение ЖКТ от яда рвотными средствами, например апоморфин и ипекакуана. В ранние сроки отравления (1-2ч) применяют простое и зондовое промывание желудка. При позднем лечении для очищения от яда используют различные слабительные средства (растительные, солевые, масляные) и увеличивающие перистальтику кишечника, - прозерин, хлорид натрия, гипертонический раствор глюкозы, инсулин или адипинат серотонина. Делают промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), вводятся энтеросорбенты.

Метод форсированного диуреза применяют при острых отравлениях водорастворимыми ядами. Сначала проводят инфузионную терапию (физиологический, гипертонический раствор глюкозы, для нейтрализации повышенной кислотности - гидрокарбонат натрия). Затем струйно вводят осмотические (мочевина, маннитол) и/или салуретические (лазикс, фуросемид) диуретики, далее растворы электролитов (хлориды калия и натрия) в объеме диуреза. Форсированный диурез противопоказан при острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушениях функции почек.

Антидотная терапия эффективна только в раннем токсикогенном периоде и после идентификации яда в клинико-лабораторных испытаниях, что связано с высокой специфичностью используемых антидoтов. Они изменяют биотрансформацию яда (при отравлении инсулином антидот - глюкоза, метанолом или этиленгликолем - этанол). Фармакологические антидоты - это антагонисты яда (отравление холиномиметиком пилокарпином - холинолитик атропин, опиоидными анальгетиками - налоксон, бензодиазепинами – анексат, цианидами – тиосульфат натрия).

Диагностика отравлений животных: состояние и проблемы

Аннотация.В статье представленыобщие сведениядиагностики отравлений животныхтоксикантами различного происхождения. Освещены основные причины отравлений животных, обозначены проблемы диагностики. Ключевые слова:отравление животных, диагностика.

Известно более 10 тысяч видоввредных и ядовитых растений, способных вызвать отравления[4].Ядовитые растений представляют опасность для животных как напастбище (вех ядовитый, лютики, первоцветы, крестовник, болиголов и др.), так и в сене (например, семена дильфиниумов, горчицы полевой не теряют своей ядовитости при высушивании). Весной большую опасность представляют растения из семейства лютиковых, зонтичных, орхидных и осенниковых, а летом, особенно во время засухи

молочайниковых, ласточниковых, кутровых и др. Многие растительные алкалоиды, гликозиды и сапонины являются сильными ядами, которые вызывают поражение нервной системы, гастроэнтериты, миокардиодистрофию и токсическую гепатодистрофию. Так, в 2009 г. в Большереченском районе Омской области был выявлен падёж крупного рогатого скота с признаками заболевания сибирской язвой. Однако, порезультатам исследования проббиологического материала был получен отрицательный результат. При патологоанатомическом вскрытии трупов крупного рогатого скота в рубце были обнаружены корешки веха ядовитого [5].Микотоксины, образуемые микроскопическими грибами, попадая в организм животных с кормами, вызывают тяжелые нарушения в организме –микотоксикозы. Токсинообразующие грибки широко распространены в природе. Из пищевых продуктов и кормов их выделено свыше 220 видов, идентифицировано несколько десятков микотоксинов и по мере изучения количество их увеличивается. Для многих микотоксиновустановлена химическая структура, изучены их биохимические свойства и биологическое действие, разработаны методы идентификациии количественного определения [6].Яды животного происхождения(змей, ос, пауков и др.) выделяют в отдельную группу –зоотоксикозы. В природе существует огромное количество живых существ, которые могут стать причиной отравления, как сельскохозяйственных животных, так и домашних. Наибольшее токсикологическое значение имеют представители класса рептилий (змеи различных классов и семейств), амфибий (саламандра, жaбы), рыб (морской окунь, мурена, морской ёрш), моллюсков (осьминоги), насекомых (пчёлы, осы), членистоногих (каракуpт, скорпион).Отравление животных газами(аммиаком, сероводородом, хлором, сернистым ангидридом, окисью углерода и др.) происходит при большой их концентрации в животноводческих помещениях, например, при нарушении правил дезинфекции с применением аэрозолей.Злоумышленное введение яда(например, деятельность догхантеров) или передозировка лекарственными средствами.

Таблица 1 Специфические симптомы отравления

Ядовитое веществоКлинические признакисоединения свинцанарушение НС (беспокойство, мышечная дрожь, судороги), тимпания, поносы, нарушение зрения, ложные жевательные движения, паралич дыханиявёх ядовитый (цикутотоксин)общее возбуждение, стремление двигаться вперёд, обильная саливация, атония преджелудков и отсутствие жвачки (у крупного рогатого скота), у свиней появляется рвотазмеиный яд (офидиотоксин)спазм капилляров и отёчность в месте укуса, общее возбуждение сменяющееся угнетением, позывы на рвоту и судороги, атаксияФОС (метафос, карбофос, дифос)слюнотечение, рвота, понос, замедление пульса, затрудненное дыхание, сужение зрачков, мышечные подергивания, судороги различной степени.микотоксины (афлатоксины)слизистая ротовой полости гиперемирована, перистальтика кишечника усилена, каловые массы покрыты слизью, атаксия

В зависимости от природы яда, отравления могут протекать в молниеносной, острой, подостройи хроническойформах. Остроеотравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течение нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (например, отравление растениями, накапливающими синильнуюкислоту или отравлениеугарным газом). Однако чаще отравление возникает через некоторый промежуток времени после приема яда, длительность которого зависит от характера яда и скорости всасывания его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток. При острых отравлениях фосфорорганическими, многими хлорорганическими, кабаматными и другими пестицидами кратковременное возбуждение сменяется угнетением или стойким депрессивным состоянием, при этомотмечают одышку или частое поверхностное дыхание,ослабление и угнетение сердечной деятельности, обильную саливацию, тремор скелетных мышц, фибриллярную мышечную дрожь, нарушение координации движений, шаткость походки и параличи конечностей. В числе других признаков следует учитывать угасание слуховых и зрительных рефлексов, цианоз слизистых оболочек, диарею и частое мочеиспускание, миоз зрачков, иногда повышение температуры тела (при отравлениях хлорорганическими пестицидами)[10]. При острых отравлениях пестицидами, обладающими свойствами малотоксичных веществ (поликарбацин, цинеб и др.), клиническая картина интоксикации нарастает медленно и проявляется угнетением, переходящим иногда в депрессивное состояние, которое может продолжаться до 46 и более суток. В этот период наблюдают явления анорексии, нарушение координации движений, ослабление зрительных, слуховых и болевых рефлексов, диарею, тахикардию. Возможен цианоз видимых слизистых оболочек, а у птиц синюшность гребня и сережек[11].Подостроеотравление, как и острое, возникает обычно от однократного приема яда, но развивается болeeпостепенно и протекает в течение однойтрех недель. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасыванием или выделением его из организма (сулема). В этих случаях на первый план выступают изменения, связанные с поражением отдельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др.). На длительность отравления и выраженность симптомов существенное влияние оказывают различные лечебные мероприятия, разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу относятся: активная детoксикация (ранний гемодиализ, пeритонеальный диализ, гемосорбция и др.), специфическая антидoтная терапия, неспецифическая интенсивная симптоматическая терапия и др. При отравлениях растительными ядами изменения в клиническом статусе животных достаточно разнообразные, как по времени и интенсивности расстройства функции разнообразных систем организма, так и попатологии в органах и тканях [12]. Чаще всего у животных при осмотре можно выявить признаки расстройства деятельности центральной нервной системы (изменение поведения, походки, чувствительности, пучеглазие; скрежет зубами; непроизвольное сокращение мышц и др.). При этом изменяется ритм дыхания и сердечной деятельности, учащается мочеотделение, развиваются признаки угнетение центральной нервной системы, появляется синюшнoсть видимых слизистых оболочек, а в отдельных случаях, как при отравлении люпинами,слизистые оболочки становятся иктеричными (желтушными). При отравлениях часто нарушается работа желудочнокишечного тракта, появляется диарея, усиливаются жажда и потливость. Некоторые растительные яды обладают дермотропностью и вызывают некротические процессы на слизистых оболочках и коже[13].Хроническоеотравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтоксических) доз яда на протяжении длительного времени [14]. Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболевания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты). Смерть обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества. В результате хронических отравлений (чаще ртутьсодержащими и хлорорганическими соединениями) клинические признаки не носят ярко выраженного характера и как при отравлениях малотоксичными веществами нарастают медленно. Отмечают общее угнетение, слабость, снижение или отсутствие аппетита, цианоз или желтушность видимых слизистых оболочек, потерю упитанности, нарушение координации движений, периодическое расстройство желудочнокишечного тракта [15].

Лабораторная токсикологическая диагностикаОгромное значениев постановкедиагноза на отравлениеимеетлабораторная токсикологическая диагностика. Данный вид диагностики проводится по тремосновнымнаправлениям:1) Токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма.2) Специальные биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови.3) Биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения печени, почек и других систем.В настоящее время практикуются экспрессметоды определения токсических веществ в биологических средах организма в максимально короткие сроки (12 ч). Такие методы обладают достаточнойточностью (±10%) и специфичностью. Этим требованиям отвечают физикохимические методы инструментального экспрессанализа; тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спектрофотомерия (СФС) и др. Выбор метода диктуется, в основном, физикохимическими свойствами токсических веществ, вызывающих отравление, а также способами извлечения их из биологической среды, представленной на исследование [16].Применение современных методов химикотоксикологического анализа позволяет осуществлятьсистематический контроль выведения токсических веществ из организма, проводить необходимые сопоставления с концентрацией в биосредах токсических веществ и их метаболитов.При отсутствии специального оборудования диагностику проводят, используя классические методы определения химических веществ, вызвавших отравления.

Патоморфологическая диагностикаПатоморфологическая диагностика направлена на обнаружение специфических посмертных признаков интоксикации какимлибо экзогенным токсическим веществом.В зависимости от органотропного действия яды вызывают те или иные изменения в организме, что дает возможность их классифицировать [1720].В таблице 2 отражены сведения по органотропному действию токсических веществ.

Таблица 2 Органотропное действие ядов

Классификация ядаОрганымишениПримеры ядовэнтеротропныеЖКТсоли тяжёлых Ме, соединения металлоидовнефротропныепочкифосфор, препараты мышьяка, соли тяжелых Мегемотропныекровьбертолетовая соль, окись углерода, эфирангиотропныестенки сосудовхлорид бария, мышьякостеотропныекостная тканьртуть, фосфор, фтордерматропныекожайод, фосфор, клеверэнзиматическиеферментыбутифос, карбофос, метафос, тиофос, хлорофос, фосфамид

Патологоанатомическое вскрытие и исследование внутренних органов павших животных вследствие отравления должно быть обязательным, особенно если оно связано с судебным разбирательством. Наличие спастического состояния кишечника, явлений катарального и катаральногеморрагического воспаления, а также множества кровоизлиянийв слизистой оболочке тонкого кишечника, в сердечной мышце и головном мозге свидетельствует о нейротропном и мембранотоксическом действии ядовитого вещества, обусловившего отравление животных[21].Наличие очагов воспаления и некроза кожи в первую очередь на бесшерстных участках (на коже век, ушных раковин, на вымени, сосках), воспаление слизистой оболочки рта, гортани, желудочнокишечного тракта, мочевого пузыря, почек, желтушное окрашивание серозных покровов внутренних органов, отек и гиперемия мозга, студенистые подкожные инфильтраты характерные признаки отравления фотосенсибилизирующими растениями[22]. Резко выраженная тимпания, воспаление слизистой оболочки преджелудков и тонкого кишечника, резкий запах аммиака и нитрогазов из желудка жвачных животных свидетельствуют о возможном отравлении нитритами, нитратами и карбамидом[23]. Обширные гематомы и кровоизлияния во внутренних органах, кровотечения из естественных отверстий весьма характерны для отравления зоокумарином[21].В таблице 3 представлены сведения о патоморфологических изменениях при отравлении некоторыми токсическими веществами.

Таблица 3Патоморфологические изменения при отравлениитоксическими веществами

Ядовитое веществоПатоморфологические изменениясоединения свинцаслизистая оболочка желудка и кишечника гиперемирована, с точечными кровоизлияниями и некротическими явлениями; печень дряблая, желтушная; сердечная мышца дряблая, сосуды мозга кровенаполненывёх ядовитый (цикутотоксин)не характерны.Макроскопически видныэкстравазаты под слизистыми и серозными оболочками, гиперемия лёгких и мозга, в желудке кусочки корневищазмеиный яд (офидиотоксин)лёгкие отёчны и гиперемированы; печень, почки и другие органы в состоянии жирового перерождения и с явлениями некроза; сердце дряблое, имеет вид варёного мясаФОС ( карбофос, дифоси др.)застойные явления, периваскулярные отёки и диапедезные кровоизлияния в печени, почках, лёгких, сердечной мышце, в щитовидной и поджелудочной железах; дистрофические и некротические изменения в ганглиозных клетках головного мозга, специфический запах препарата (острое отравление)микотоксины (афлатоксины)многочисленные кровоизлияния в области сердца, гиперемия и отёк лёгких, кровенаполнение сосудов мозга, дистрофические изменения в паренхиматозных органах

Проблемы диагностики отравлений животных

Проблемыдиагностики отравлений животныхсвязаны,главным образом, с отсутствием объективного анамнезаи методов идентификации токсических веществ в биологическом материале. Халатное, порой пренебрежительное отношение людей к своим обязанностям, а также недооценка потенциальной опасности многих химических соединений способствует возникновению отравлений животных минеральными, промышленными ядами, пестицидами, лекарственными препаратами, ядовитыми растениями, микотоксинами и другими токсическими соединениями. Важное значение для постановки диагноза имеют результаты клиническойи патоморфологическойкартиныотравления.Однако, многие симптомы отравления не являются специфическими и чаще отражают картину общетоксического синдрома, проявляющегосярасстройствомфункцийпищеварительной, дыхательной, сердечнососудистой, нервной и мочевыдельной систем, а патоморфологические изменения внутренних органов могут не иметь характерных признаков, поэтому клиническая и патоморфологическая диагностика не является окончательной. Решающее значение для постановки диагноза на отравление имеет обнаружение ядовитых веществ и их метаболитов в воде, кормахи биологических объектах, однако,следует помнить о том, что многие химические соединения быстро метаболизируютсяв организме и могут обнаруживаться только в ранние сроки интоксикации. Кроме того, трудности постановки диагноза на основе данных химикотоксикологического исследования связаныс тем, что далеко не для всех химических веществтоксикантов разработаны методы их определения в биологическом материале. Все вышеперечисленные проблемы необходимо учитывать ветеринарным специалистам при дифференциальной диагностике отравлений животных.

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Вероятность развития и тяжесть большинства отравлений зависят от дозы токсиканта. Доза определяется величиной воздействия и временем воздействия. Отравление может случиться в результате воздействия излишнего количества обычно нетоксичных веществ. Некоторые отравления происходят от воздействия веществ, токсичных в любой дозе. Отравление отличается от случаев, вызванных повышенной чувствительностью и идиосинкразией, которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости, которая является токсической реакцией на обычно нетоксичную дозу вещества.

Отравление обычно происходит при попадании токсичного вещества внутрь, но может быть и при инъекции, вдыхании или попадании на тело (например, кожу, глаза, слизистые оболочки). Многие из проглатываемых непищевых веществ обычно нетоксичны ( Вещества, которые обычно не представляют опасности при проглатывании*), однако, почти каждое вещество может проявить токсичность при попадании в организм в избыточном количестве.

Антибиотики, для местного применения

Противогрибковые, для местного применения

Плавающие игрушки для ванн

Школьный мел (карбонат кальция)

Дезинфицирующий раствор, гипохлорит (концентрация гипохлорита натрия

*Эта таблица предназначена для использования только как указатель. В составе веществ могут быть фенол, бензин или очищенный керосин для транспортных средств, или другие токсичные химикаты. Токсикологический информационный центр должен получать современную информацию. Почти любое вещество может быть токсично, если проглатывается в достаточном для этого количестве.

Случайное отравление бывает обычно у детей младшего возраста, которые от любопытства проглатывают вещества, невзирая на неприятный вкус или запах, обычно бывает какое-то одно вещество. Отравление также часто случается у детей старшего возраста, подростков и взрослых при попытке самоубийства; могут применяться многочисленные лекарственные препараты, в том числе смесь различных лекарств, алкоголь, ацетаминофен (парацетамол) и другие отпускаемые без рецепта медикаменты. Случайное отравление может быть у пожилых людей из-за спутанности сознания, слабого зрения, психического дефекта или многочисленных рецептов на одно и то же лекарство, выписанных разными врачами (см. также Проблемы, связанные с приемом лекарственных средств у пожилых людей (Drug-Related Problems in the Elderly)).

Иногда бывают намеренные отравления со стороны желающего убить или вызвать беспомощное состояние (изнасиловать или ограбить). Препараты, используемые с этой целью (скополамин, бензодиазепины, гамма-гидроксибутират), обладают седативными и/или амнестическими свойствами. Изредка родители, которые имеют определенные познания в медицине, отравляют детей по неясным психиатрическим причинам или из желания вызвать болезнь, чтобы получить медицинское обслуживание (это нарушение называется симулятивным расстройством, направленным на другого человека [ранее называемое делегированным синдромом Мюнхгаузена]).

После отравления или проглатывания и всасывания, большинство ядов метаболизируются, проходя через желудочно-кишечный тракт, или выводятся из организма. Иногда таблетки (аспирин, железо, лекарства, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике) образуют большие комки (безоары) в кишечнике, где они часто задерживаются, продолжают абсорбироваться и вызывают более продолжительное течение отравления.

Клинические проявления

Симптомы и признаки при отравлении варьируются в зависимости от вещества ( Симптомы и лечение отдельных отравлений). В то же время, у разных пациентов с отравлением одним и тем же веществом могут появляться весьма различные симптомы. Однако наиболее часто развиваются 6 кластеров симптомов (токсические синдромы или синдромы интоксикации), которые позволяют предполагать определенные классы веществ ( Общие токсические синдромы (токсидромы)). У пациентов, проглотивших несколько различных по токсическим свойствам веществ, маловероятно развитие симптомов, характерных для отравления только одним веществом.

Психоактивные лекарства (многие)

Слюноотделение, слезоточение, мочеиспускание, дефекация, желудочно-кишечные расстройства, рвота (идентифицирующе-мнемонический прием: SLUDGE)

Диарея; мочеиспускание; миоз; выделение бронхиальной слизи, брадикардия, и бронхоспазм; рвота; слезотечение и слюноотделение (идентифицирующе-мнемонический прием: DUMBELS)

Мидриаз, тахикардия, слабость, гипертония и гипергликемия, фасцикуляции, потливость (идентифицирующе-мнемонический прием: MTWT[h]FS)

Боль в животе, парез

Укусы паука Черная вдова

Фосфорорганические соединения (некоторые)

Гиповентиляция, гипотензия, миоз, седативный эффект, возможна гипотермия

Опиоиды (например, дифеноксилат, фентанил, карфентанил, норфентанил, героин, метадон, морфин, пентазоцин, пропоксифен, оксикодон, гидроморфон)

Тахикардия, гипертензия, мидриаз, возбуждение, судороги, профузная потливость, гипертермия, психоз (при хроническом употреблении)

Марихуана из растительного сырья и синтезированная и распространенные заменители

Тахикардия, слабая гипертензия, мидриаз, профузная потливость, возбуждение, двигательное беспокойство, тревожное расстройство, гиперрефлексия, пилоэрекция, зевота, спазмы в животе, слезотечение, гриппоподобные симптомы, бессонница, рвота и диарея

Отказ от следующих седативных или рекреационных наркотиков:

Двигательное беспокойство, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, судороги, гиперрефлексия, гипертония, тахикардия, аритмия, обезвоживание, расстройство вегетативной нервной системы, смерть

Баклофен: Тяжелый мышечный спазм

Отмена следующих препаратов с седативно- гипнотическим действием:

Снижение умственной активности, патологическое оцепенение, кома, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений

Отмена следующих наркотиков с симпатомиметическим действием:

Синтетические катиноны (соли для ванн)

Легкие гриппоподобные симптомы, бессонница, возбужденное состояние и тревожное расстройство

Отмена следующих препаратов с антидепрессивным эффектом:

*Из Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. Лондон, MacMillan & Co., 1865.

GHB = гамма-гидроксибутират; MDMA = метилендиоксиметамфетамин.

Симптомы отравления обычно проявляются вскоре после контакта, но некоторые яды вызывают отдаленный эффект. Отсрочка возникает потому, что токсичными являются только продукты обмена веществ – метаболиты, а не исходное вещество (например, метанол, этиленгликоль, гепатотоксичные вещества). Попадание внутрь гепатотоксичных веществ (например, ацетаминофена(парацетамола), железа, гриба бледной поганки) может вызывать острую печеночную недостаточность, которая развивается через один или несколько дней. Для металлов или растворителей из группы углеводородов характерно развитие симптомов только после хронического воздействия токсиканта.

При поступлении в организм и адсорбции токсичных веществ обычно развиваются симптомы, характерные для поражения отдельных систем организма. Едкие щелочи и другие коррозивные (разъедающие) жидкости повреждают в основном слизистую оболочку ЖКТ, вызывают стоматит, энтерит или перфорацию стенки желудка, кишки. Некоторые токсиканты (например, алкоголь, углеводороды) издают характерный запах при дыхании. Кожный контакт с ядами вызывает различные симптомы поражения кожи (сыпь, боль, волдыри); хронический контакт может вызвать дерматит.

При вдыхании некоторых токсикантов, если они водорастворимы (например, хлора, аммиака), развиваются симптомы повреждения верхних дыхательных путей и симптомы повреждения нижних дыхательных путей и некардиогенный отек легких, если они плохо водорастворимы (например, фосфоген). Вдыхание окиси углерода, цианидов или сероводорода может вызвать нарушение обеспечения кислородом органов и остановку сердца или дыхания. Контакт глаза с токсичными веществами (твердыми, жидкими или газообразными) может привести к повреждению роговицы, склеры и хрусталика, вызвать боль, покраснение и потерю зрения.

Некоторые вещества (например, кокаин, фенциклидин, амфетамин) могут вызвать резкое возбуждение, приводящее к гипертермии, ацидозу и рабдомиолизу (некрозу скелетных мышц).

Диагностика

Для предположения отравления у пациентов с нарушенным сознанием или необъяснимыми симптомами необходимо получить

Анамнез из всех доступных источников

Избирательная, с применением тестирования

Первым шагом в диагностике отравлений является оценка общего состояния пациента. При тяжелом отравлении может потребоваться быстрое вмешательство для лечения полной или частичной непроходимости дыхательных путей или сердечно-легочного коллапса.

Наличие отравления может быть достаточно ясным уже при поступлении пациента. Его нужно подозревать, если у пациента имеются необъяснимые симптомы, особенно изменённое сознание (которое может варьироваться от возбуждения к сонливости и до комы). Если намеренное самоотравление произошло у взрослых, следует подозревать прием нескольких веществ.

Часто наиболее полезной оказывается история заболевания. Поскольку многие пациенты (например, дети младшего возраста, самоубийцы или больные с психическими заболеваниями, а также пациенты с нарушенным сознанием) не могут дать надежной информации, нужно опросить друзей, родственников и персонал, оказавший помощь на догоспитальном этапе (врачей скорой медицинской помощи, спасателей). Даже, казалось бы, внушающие доверие пациенты могут неправильно информировать о количестве принятого вещества или времени отравления. По возможности, нужно осмотреть жилище пациента в поисках вещественных доказательств (например, частично пустые упаковки из-под таблеток, предсмертная записка, свидетельства приема наркотиков). Рецепты на лекарства и медицинские записи могут дать полезную информацию. При возможном отравлении на рабочем месте необходимо отпросить сотрудников и руководителей. На все промышленные химические вещества, используемые на производстве, должны быть в наличии и храниться в легкодоступном месте карты, содержащие данные о безопасности вещества (КБХВ). КБХВ содержат детальную информацию о токсичности и необходимом специфическом лечении.

Во многих регионах мира информация о бытовых и промышленных химикатах может быть получена в токсикологических центрах. Консультация с центрами полезна, так как химический состав, меры первой помощи и антидоты, напечатанные на контейнерах с продукцией, часто плохо различимы или устарели. Контейнер также может быть заменен (выброшен) или упаковка может быть подделана. Токсикологические центры могут помочь идентифицировать неизвестные таблетки, основываясь на их внешнем виде. Центры легко могут связаться с токсикологами. Телефон ближайшего центра часто упоминается в перечне номеров других срочных служб в начале телефонной книги; номер также можно взять у телефонного оператора, а в США по номеру 1-800-222-1222. Больше информации доступно на веб-сайте Американской ассоциации токсикологических центров (American Association of Poison Control Centers web site).

Физикальный осмотр иногда выявляет признаки, предполагающие определенный тип веществ (например, синдромы интоксикации [ Общие токсические синдромы (токсидромы)], запах изо рта, наличие препаратов для местного применения, уколов или дорожек, предполагающие внутривенное введение наркотиков, кожные признаки хронического алкоголизма).

Даже если известно, что пациент отравлен, следует принимать во внимание, что измененное сознание может иметь другие причины (например, инфекционное поражение ЦНС, черепно-мозговую травму, гипогликемию, печеночную энцефалопатию, энцефалопатию Вернике), которые также должны быть рассмотрены. Попытку самоубийства всегда нужно рассматривать у старших детей, подростков и взрослых под влиянием наркотиков ( Суицидальное поведение and Суицидальное поведение у детей и подростков). Кроме того, дети часто делятся найденными таблетками и препаратами; следует провести тщательный опрос ребенка для выявления других пациентов с риском отравления среди его друзей, братьев и сестер.

В большинстве случаев, помощь лабораторных анализов довольно ограничена. Стандартные легкодоступные анализы по определению обычных лекарств, вызывающих зависимость (часто называемые токсикологическим скринингом) качественные, а не количественные. Эти анализы могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты и определяют только ограниченное количество веществ. К тому же, присутствие некоего лекарства, вызывающего зависимость, не обязательно означает, что именно оно вызвало имеющиеся симптомы или признаки. Наиболее часто проводится анализ мочи, но он имеет ограниченную ценность и обычно определяет класс препарата или метаболита, чем отдельный конкретный препарат. К примеру, иммунохроматографическое исследование мочи на опиоиды не определит фентанил или метадон, но прореагирует на очень маленькие количества морфина или аналогов кодеина. Тест на кокаин определяет скорее метаболит, чем сам кокаин.

Для большинства веществ уровни в крови нельзя легко определить или они не помогают назначить лечение. Для некоторых веществ (например, ацетаминофен (парацетамол), аспирин , окись углерода, дигоксин , этиленгликоль, железо , литий , метанол , фенобарбитал , фенитоин , теофиллин ), определение уровня в крови может помочь в назначении лечения. Многие специалисты рекомендуют измерять концентрацию ацетаминофена у всех пациентов с употреблением микстов (смеси различных веществ), т. к. употребление ацетаминофена обычно и часто асимптоматично на ранних стадиях, но может вызвать тяжелое отсроченное отравление, которое можно предотвратить использованием антитдота. Для некоторых веществ проведение других анализов крови (например, протромбиновое время при передозировке варфарина , уровень метгемоглобина для некоторых веществ) может помочь определиться с лечением. Для пациентов со спутанным сознанием или нарушенными жизненными функциями, или тех, которые употребили некие вещества, анализы должны включать определение уровней электролитов, мочевины и сывороточного креатинина, сывороточной осмоляльности, уровня глюкозы в крови, исследований коагуляции и газового состава артериальной крови. Другие исследования (например, уровень метгемоглобина, уровень окиси углерода, КТ головного мозга) могут быть показаны при подозрениях на отравление некоторыми ядами или в некоторых клинических ситуациях.

При некоторых отравлениях (например, железом, свинцом, мышьяком, другими металлами, или пакетами кокаина или других запрещенных наркотиков, провозимых в желудке) обычный рентген области живота может показать расположение проглоченного вещества.

При отравлении лекарствами, воздействующими на сердечно-сосудистую систему, или неизвестным веществом показаны ЭКГ и кардиомониторинг.

Если уровень в крови вещества или симптомы отравления нарастают после первоначального снижения, или держатся необычно долгое время, нужно подозревать безоар, препарат с пролонгированным действием или повторное поступление (т. е., повторное скрытое введение наркотика).