История болезни алкогольная интоксикация тяжелой степени

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности

История настоящего заболевания

Внешность. Больная астенического телосложения, худая. Одежда на больной чистая, красивая, аккуратная, подобрана со вкусом. Волосы длинные, заплетены в косу. Больная выглядит добродушной, аккуратной, приличной женщиной. Во взгляде чувствуется стеснительность. Поведение больной спокойное, уравновешенное. Внешне выглядит соответственно своему возрасту. Во время беседы признаков беспокойства больная не проявляет, на вопросы отвечает спокойно.
Отношение к куратору дружественное. Вопросы слушает внимательно. Отвечает на вопросы без проявления каких-либо негативных эмоций. От темы беседы не уходит, ответы дает строго на поставленный вопрос.
Ясность сознания и его расстройства. Больная полностью ориентирована во времени, в пространстве и в собственной личности. Правильно называет дату, время года, свое местоположение и цель нахождения, знает сколько дней она находится на лечении. Правильно называет свое имя, профессию.
Речь больной тихая, но эмоциональная. Речь разборчивая, все буквы и звуки больная выговаривает правильно. Темп речи нормальный. Словарный запас, используемый больной, соответствует уровню её образования. На вопросы больная отвечает сразу, без паузы. Отвечает только на поставленный вопрос, от темы беседы не отклоняется. От ответа на поставленный вопрос никогда не уклоняется. Логичность речи не нарушена. Причинно-следственные связи больная выстраивает правильно. Для выявления аграфии, больной было предложено написать под диктовку несколько предложений – пациентка уверенно держит ручку правой рукой. Буквы написаны правильно, очень аккуратно в написанном тексте ошибок не допущено. Почерк среднего размера, с наклоном вправо на 15-20 градусов от вертикальной плоскости.

Общий статус.
Общее состояние средней тепени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 163 см, вес 50кг. Телосложение астеническое, пропорциональное. Температура 36.7 градусов Цельсия. Величина и форма головы без особенностей. Нарушения походки и осанки не наблюдается. При осмотре склер, заметна их незначительная иктеричность. Нос и шея обычной формы, без деформаций. Окраска кожных покровов бледная. Кожа умеренно влажная, слабоэластичная. Обнаруживаются единичные невусы по всему телу. Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен, ногти на руках не деформированы, на ногах ногтевые пластины утолщены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Распространена равномерно, безболезненна, однородной мелкозернистой консистенции. Складки на уровне груди-2 см, живота -1см, на плечах и бёдрах-1 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
Исследования костно-суставной системы.
При обследовании костей черепа, грудной клетки деформаций и болезненности не обнаружено. Кости позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей не деформированы и безболезненны при пальпации.
Суставные симптомы.
Отто-5см
Шобара- 5 см.
Форестье-0см.
Томайра-0см. (отрицательные)
Функции кисти - полное сгибание пальцев в кулак.
Симптом подбородок-грудина –0см. (отрицательный)
Система органов дыхания
Нос обычной формы. дыхание через нос свободное.
Грудная не деформирована, симметрична, обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненна, не резистентная, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное. ЧД - 16/ мин.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушки лёгких спереди: справа – на 4 см выше уровня ключицы
слева – на 4,5 см выше уровня ключицы
сзади: на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа-6 см, слева-6 см.

Нижние границы лёгких:
Топографическая линия Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная 5 межреберье ---
Среднеключичная 6 ребро ---
Переднеподмышечная 7 ребро
Среднеподмышечная 8 ребро
Заднеподмышечная 9 ребро
Лопаточная 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края в см:
Топографическая линия Правого лёгкого
На вд. На выд. Сумма Левого лёгкого
На вд. На выд. Сумма
Среднеключичная 3 3 6 - - -
Среднеподмышечная 4 4 8 4 4 8
Лопаточная 3 3 6 3 3 6

При аускультации над лёгкими выслушивается жестковатое дыхание.
Органы кровообращения
Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии размеров 2,0 см, усиленный, разлитой, резистентный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
• справа – правая парастернальная линия в 4 межреберье
• слева – на 1 см влево от среднеключичной линия в 5 межреберье
• сверху – левая парастернальная линия в 4 межреберье
Поперечник относительной тупости сердца – 2+11=13см.
Границы абсолютной тупости сердца:
• справа – левая парастернальная линия в 4 межреберье
• слева – на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
• сверху – левая парастернальная линия в 5 межреберье
Ширина сосудистого пучка – 6см.
Аускультация:
Ритм правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Выявляется акцент второго тона над аортой. Шумов не выявлено
Пульс 64 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, равномерный. АД – 170/90 мм рт.ст.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта физиологичной окраски, без повреждений. Язык влажный, с белым налетом на поверхности. Десны, мягкое и твердое небо физиологической окраски, влажные. Живот нормальной формы, симметричен, не увеличен , участвует в акте дыхания.
Перистальтика желудка и кишечника не визуализируется. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки отсутствуют; опухолевых образований, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
При перкуссии печени по Курлову размеры печени:
- по срединно-ключичной линии – 13 см;
- по срединной линии – 10 см;
- по левой реберной дуге – 8 см.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии выступает за пределы реберной дуги на 2 см. При пальпации край печени острый, плотный, ровный, безболезненный.
Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные.
При аускультации перистальтика кишечника и желудка не выслушивается. Шум трения брюшины отсутствует.
Дефекация ежедневная, обычно утром, кал в нормальном количестве, коричневого цвета, оформленный.
Мочеполовая система.
При осмотре области почек - без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Моча соломенно-жёлтого цвета в нормальном количестве.
Эндокринная система.
Аномалий телосложения не наблюдается. Потоотделение не усиленно. Волосяной покров распределен в соответствии с полом и возрастом. Дрожания конечностей нет. Щитовидная железа при пальпации эластичная, мягкая, симметричная, однородная.
Нервная система.
Интеллект соответствует возрасту и образованию. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Не жалуется на ухудшение памяти на текущие и прошедшие события. Спит до 7 часов в сутки, сон спокойный. Речь нормальная. Настроение стабильное.

Исследование нервной системы

Общемозговые явления.
Головная боль, головокружение, рвота больную не беспокоят.
Менингеальные симптомы.
Ригидности затылочных мышц у больной нет.
Симптом Кернига отрицательный.
Симптомы Брудзинского: верхний – отрицательный; средний – отрицательный; нижний – отрицательный.
Светобоязни у больной нет. Движения глазных яблок безболезненные.
Положение больной активное, вынужденную позу не прианимает.
Высшие корковые функции.
Исследование речи: речь больной разборчивая, громкость речи тихая Все буквы и звуки произносит правильно, дефектов речи нет. Нужные по смыслу слова подбирает быстро. Развитость речи соответствует уровню образования пациентки. На вопросы больная всегда отвечает развернуто, односложных ответов практически не бывает.
Исследование письма: пишет больная правой рукой. Почерк крупный, с наклоном вправо. Левой рукой писать не умеет.
Читает хорошо, при чтении не останавливается. Скорость чтения такая же как скорость речи. Просьбу сосчитать до двадцати в прямом и обратном порядке выполнила легко.
Праксис: целенаправленные движения больная выполняет обеими руками легко. При просьбе застегнуть и расстегнуть пуговицу одной рукой выполняет задание и правой и левой рукой легко. При просьбе взять какой-либо предмет со стола лишних движений не совершает, предмет берет с первой попытки.
Стереогноз: хорошо распознает с закрытыми глазами на ощупь подаваемые ему предметы, может описать форму предмета.
Черепномозговые нервы.
I пара - обонятельный нерв.
Обоняние сохранено D=S. Запахи с закрытыми глазами распознает. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.
П пара - зрительный нерв.
Острота зрения снижена. Больная при чтении носит очки. Острота зрения D=+3,5, S=+3,5. Зрение снижалось постепенно в течении жизни длительное время. Ширина полей зрения соответствует норме. Границы полей зрения для белого цвета: D: кверху- 50˚, книзу- 70˚, кнаружи- 90˚,кнутри- 60˚; S: кверху- 50˚, книзу- 70˚, кнаружи- 90˚,кнутри- 60. Все цвета пациентка различает правильно.
III пара - глазодвигательный нерв.
Глазные щели симметричные (D=S). Зрачки округлой формы, диаметром 3 мм (D=S). Прямая реакция зрачков на свет: D – реакция живая, S – реакция живая. Содружественная реакция зрачков на свет: D=S, реакция живая. Движения глазных яблок вверх, вниз, вправо, влево совершаются обоими глазами синхронно. Взгляд подвижный. Больная следит за перемещающимся предметом обоими глазами. Тест на конвергенцию выполняет. Моргание не нарушено.
IV пара – блоковый нерв.
Движения глаз вверх и в сторону при слежении за молоточком выполняются синхронно обоими глазами. Движения правого и левого глаза при направлении взгляда вверх и вправо и вверх и влево синхронные, объем выполняемых движений D=S.
VI пара – отводящий нерв.
Движения глаз в правую и левую сторону при слежении за движущимся предметом синхронные, содружественные. Движения глаз вправо и влево осуществляются в одинаковом объеме. При взгляде в сторону край радужки доходит до латерального угла глазной щели как с правой, так и с левой стороны. Нистагма при этом не наблюдается.
V пара – тройничный нерв.
Чувствительность кожи лица сохранена. Больная распознает уколы иглой, различает прикосновение более холодным и более теплым предметом. Конъюнктивальный рефлекс живой D=S. Корнеальный рефлекс снижен D=S. Нижнечелюстной рефлекс живой. Точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненны. Напряжения жевательных мышц нет. Движения нижней челюсти выполняются в полном объеме. При жевании жевательные мышцы сокращаются симметрично.
VII пара - лицевой нерв.
Глазные щели одинаковой формы и размера (D=S). Имеется легкая физиологическая асимметрия правой и левой половины лица. Глаза располагаются на одном горизонтальном уровне. Углы рта располагаются симметрично. Функция мимических мышц при движениях не нарушена. При вытягивании губ в трубочку, при показывании зубов мышцы с правой и левой стороны лица сокращаются в равной степени. При надувании щек обе щеки надуваются в одинаковой степени, воздух через углы рта не выходит.
VIII пара – преддверно-улитковый нерв.
Острота слуха: шепотную речь с расстояния 6 метров различает (D=S); разговорную речь различает с 20 метров (D=S). Вестибулярная система: в позе Ромберга устойчива с открытыми и закрытыми глазами. При просьбе пройтись вперед по прямой линии с закрытыми глазами больная идет прямо не отклоняясь. Пальце-носовую пробу выполняет уверенно обеими руками. Пальце-пальцевую пробу выполняет удовлетворительно: при первой попытке слегка промахнулась кончиками пальцев, но со второй попытки смогла выполнить пробу. Пяточно-коленную пробу выполняет обеими ногами уверенно.
IX пара – языкоглоточный нерв.
Вкусовое восприятие на задней трети языка сохранено. Язычок мягкого неба в покое и при фонации слегка отклоняется влево от средней линии.
X пара – блуждающий нерв.
Голос больной тихий. Глоточный и небный рефлекс сохранены. Глотание пищи не затруднено. При глотании твердой пищи не поперхивается, жидкая пища через нос не выливается.
XI пара - добавочный нерв.
Голова относительно сагиттальной плоскости располагается ровно. Поднимание плеч не затруднено. Пожимание плечами D=S. Повороты головы в правую и в левую сторону выполняются в одинаковом объеме. При пальпации тонус грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц сохранен. Для оценки силы грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы просим больную прижать руки к туловищу напрягая эти мышцы и пытаемся отвести их в сторону. С левой стороны сила мышц – 5 баллов, с правой стороны – 5 баллов.
XII пара - подъязычный нерв.
Язык при высовывании изо рта располагается почти по средней линии, но всей своей массой слегка отклоняется влево. Активные движения языка выполняются во всех направлениях. Объем движений языка в правую и в левую сторону одинаковый. Больной сворачивает язык в трубочку.
Двигательная сфера.
При осмотре мускулатуры туловища и конечностей атрофии мышц не наблюдается.
Пассивные движения во всех суставах выполняются в полном объеме, движения в суставах боли не вызывают. Активные движения в суставах верхних конечностей выполняются в полном объеме. Объем активных движений в суставах нижней конечности нормальный. Сила мышц:
- мышцы сгибатели, действующие на локтевой сустав D=5, S=5; сгибатели кисти D=5, S=5; сгибатели пальцев кисти D=5, S=5.
- мышцы разгибатели, действующие на локтевой сустав D=5, S=5; разгибатели кисти D=5, S=5; разгибатели пальцев кисти D=5, S=5.
- мышцы сгибатели, действующие на тазобедренный сустав D=5, S=5; сгибатели коленного сустава D=5, S=5; сгибатели стопы D=5, S=4.
- мышцы разгибатели, действующие на тазобедренный сустав D=5, S=4; разгибатели коленного сустава D=5, S=5; разгибатели стопы D=5, S=5.
При пальпации мышц выявлено увелчение тонуса мышц сохранен.
Скорость выполняемых больной движений нормальная. Движения адекватные выполняемому действию.
Исследование координации движений:
Ходьба с открытыми глазами уверенная, по прямой линии больная проходит, в сторону не отклоняется. С закрытыми глазами по прямой проходит уверенно. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит устойчиво.
Исследование походки:
Походка больного уверенная, ровная. Больная не хромает. Ходит быстро.
Рефлекторная сфера.
Сухожильные:
Биципитальный – живой с обеих сторон (D=S)
Триципитальный – живой с обеих сторон (D=S)
Карпорадиальный – живой с обеих сторон (D=S)
Коленный – живой справа и слева (D=S)
Ахиллов – живой с обеих сторон (D=S)
Патологические рефлексы:
Рефлекс Бабинского – не определяется с обеих сторон.
Рефлекс Оппенгейма – не определяется с обеих сторон.
Чувствительная сфера.
Поверхностная чувствительность сохранена. Больная распознает прикосновение иглой, отличает прикосновение более холодным предметом от прикосновения более теплым.
Сложные виды чувствительности:
1) чувство локализации справа и слева не нарушено,точно определяет место прикосновения и укола с правой и с левой стороны.
2) двумерно-пространственная чувствительность сохранена: безошибочно узнает буквы и цифры, которые врач чертит тупым предметом у неё на коже.
3) чувство дискриминации: на правой руке раздельно воспринимаются два наносимых укола на расстоянии 5 см, на левой руке –6 см, на правой ноге – 6 см, на левой ноге – 6 см.
4) стереогноз сохранен справа и слева: с закрытыми глазами на ощупь быстро определяет подаваемые ей предметы правой и левой рукой.
Вегетативная нервная система.
Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные.
Дермографизм: при проведении по коже рукояткой молоточка через 10 секунд появляется белая полоска, которая через минуту становится красной. Красная полоска исчезает через 2 – 3 минуты.
Слюноотделение умеренное. Язык влажный, корень языка обложен незначительным количеством белого налета. Слизистые рта влажные, чистые.
Мочеиспускание безболезненное, 5-7 раз в день. Дефекация один раз в день, проблем со стулом нет.

План дополнительного обследования

1. Лабораторные методы исследования
кровь
- общий анализ
- биохимический анализ
- коагуллограмма
- на ВИЧ, гепатиты, RW.
моча
- общий анализ
2. Консультация специалистов
- кардиолог
3. УЗИ органов брюшной полости
4. ЭКГ

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 23.12.2015

Статья просмотрена: 14557 раз

В данной статье представлена четкая последовательность лечебно-восстановительных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах для пациентов с комами, алкогольного генеза.

Алкогольные отравления в течении многих лет занимают ведущее место среди бытовых отравлений в странах ЕврАзЭС по абсолютному числу летальных исходов. Так, более 60 % всех смертельных отравлений в РФ обусловлены этой патологией. Около 98 % летальных исходов наступает до оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, и лишь 1–2 % больных погибают в медицинских учреждениях [1, с.276].

Составить последовательный алгоритм действий лечебно-восстановительных мероприятий для пациентов, находящихся в алкогольной коме, на различных этапах медицинской помощи.

Материалы и методы.

В токсикокинетике этанола выделяют две четко выраженные фазы распределения: резорбция (всасывание) и элиминация (выделение). В первой фазе насыщение этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается повышение его концентрации в крови. В органах с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) динамическое равновесие устанавливается в течение нескольких минут.

В патогенезе токсического действия этанола лежит психотропное действие, связанное с наркотическим влиянием на ЦНС, ослабляющим тормозной процесс. При тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода. В клинике острых отравлений алкоголем следует выделить эйфорическую стадию, стадию оглушенности, кому, посткоматозный период осложнений и выздоровление. На течение каждой из стадий влияет множество факторов: пол, возраст, индивидуальные особенности организма, количество содержания алкоголя в продукте. [1, с.178–282].

При повышении концентрации этанола в крови до 3–5 г/л наступает алкогольная кома, а при превышении 5–6 г/л возможна смерть пациента [2, с.260].

Клиническая характеристика степени комы

Степень комы

Характеристика комы

Отсутствие сознания, гипотония мышц, снижение болевой чувствительности. Температура в пределах нормы. Кожа слегка гиперемирована. Зрачки сужены, но реагируют на болевое раздражение. Сохранена мимическая реакция на нашатырный спирт. ЧД: 80–90/мин. АД в норме или слегка повышено до 140/90 мм рт.ст.

Сознание полностью утрачено, сухожильные рефлексы угнетены. Корнеальные и зрачковые рефлексы резко снижены. Болевая чувствительность утрачена. Дыхание поверхностное, ослабленное.

Отмечается умеренное повышение АД-150/95 мм рт.ст. Выраженная тахикардия 80–100 уд./мин.

Неврологическая симптоматика ведущая в клинике отравления. Зрачки равномерные, резко сужены. Зрачки на свет не реагируют. Корнеальных и глоточных рефлексов нет. Гипотония мышц конечностей с отсутствием сухожильных рефлексов. Реакция на болевое раздражение отсутствует. Кожные покровы бледно-цианотичные, с выраженным акроцианозом. Кожа холодная, липкая. Температура 36–350 С. ЧД 6–10/мин. Выраженная тахикардия. АД снижено, до 90/60 мм рт.ст.

Ведение пациентов с алкогольными комами проводится на 2-ух основных этапах- на догоспитальном и госпитальном.

На догоспитальном этапе:

Восстановление свободной проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватного газообмена. Основными причинами нарушения дыхания при алкогольной интоксикации являются: аспирация желудочным содержимым при рвоте и регургитация. Рекомендуемые мероприятия:

 Выполнить тройной прием Софара;

 Провести механическую очистку ротоглотки;

 Ввести воздуховод в ротовую полость;

Контроль гемодинамического состояния:

 Проводить мониторинг ЭКГ и контроль АД каждые 10–15 мин;

 Обеспечить надежный доступ к венозному руслу;

 Начать в/в вливание кристаллоидных растворов (из расчета 40 мл/кг/ч) и коллоидных растворов (из расчета 20 мл/кг/ч).

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии в первые 20–30 минут начать введение средств инотропоной поддержки и вазопрессоров в 0,9 %- 400 мл NaCl на фоне продолжающейся инфузионной терапии:

 допамин в дозе 10–15 мкг/кг/мин.

Экстренная госпитализация пациента в специализированный стационар. [2, с.269–270]. [3, с.39–42].

На госпитальном этапе:

Восстановление адекватной легочной вентиляции. При нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение ИВЛ после предварительной интубации трахеи.
После установления адекватного дыхания промывают желудок через зонд, что особенно важно в фазе резорбции токсической стадии отравления. Промывание производится в положении лежа на боку. Объем 5–8 л обычной воды порциями по 400–700 мл до чистых промывных вод.
При гемодинамических расстройствах провести противошоковую терапию:

 Плазмозамещающие рас-ры- полиглюкин, реополиглюкин (400мл)

 Раствор глюкозы 400 мл — 5 % (предварительно установив уровень сахара в крови посредством ОАК)

 Рас-р NaCl 400 мл

Для ускорения окисления алкоголя внутривенное введение:

 Рас-р гипохлорита Na 400 мл- 0,06 %

 Рас-р глюкозы 500 мл- 20 % + 20 ЕД инсулина

 Комплекс витаминов: вит. В1 3–5 мл- 5 %, вит. В6 3–5 мл- 5 %, 5–10 мл аскорбиновой кислоты.

Для ускоренного выведения алкоголя из организма подбор диуретических средств, в зависимости от состояния пациента и особенностей его анализов. [1, с.284–286].

Выводы:

Отравление алкоголем весьма распространенная патология и практически каждый врач в своей профессиональной деятельности может столкнуться с пациентом с данным состоянием.
Алкогольная кома, как крайняя стадия алкогольной интоксикации,- очень опасное, жизнеугрожающее состояние, которое без своевременно оказанной помощи, может привести к летальному исходу.
Своевременное, последовательное выполнение рекомендаций, приведенных в этой статье, по ведению пациентов с комами алкогольного генеза с большой долей вероятности позволит спасти пациенту жизнь.

Клиническая токсикология: Учебник. — 3–3е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — 416 с.
Е. А. Лужников. Экстремальная токсикология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР — Медиа. — 2006. — 416 с.
Афанасьев В. В. Неотложная токсикология. — М.: ГЭОТАР — Медиа. — 2009. — 384 с.

История развития настоящего заболевания, жалобы больного. Общий объективный статус пациента. Причины формирования психической и физической зависимости от алкоголя, развитие функциональных нарушений организма. Этапы лечения и профилактическая терапия.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	15.05.2012
Размер файла	395,9 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ФГОУ ВПО Чувашский Государственный Университет им. И.Н.Ульянова

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Зав. каф. д.м.н. проф. Голенков А.В.

Николаевой Светланы Юрьевны 1972 г.р.

Стеденты V курса

Дата поступления: 07.04.12

Побочные действия лекарств (непереносимость): нет

Фамилия, имя, отчество: ---

Национальность: чувашка. Пол женский. Дата рождения / возраст: 01.02.1972 / 40 лет.

Постоянное место жительства: г. Чебоксары

Активно на момент осмотра жалоб не предъявляет. Отмечает общую слабость, ощущение упадка сил.

Наследственность и семейный анамнез. Родственники психическими заболеваниями, припадками, алкоголизмом, наркоманиями, сифилисом, туберкулезом, болезнями обмена веществ, со слов больной, не страдали. Случаи самоубийств в семье отрицает.

Перенесенные заболевания: в дошкольном возрасте болела ветрянкой и паротитом. В младшем школьном возрасте частые ангины и ОРВИ. В 20 лет операция кесарево сечение. После этой операции много лет лечилась у гинеколога по поводу бесплодия.

История настоящего заболевания

Внешность. Больная астенического телосложения, худая. Одежда на больной чистая, красивая, аккуратная, подобрана со вкусом. Волосы длинные, заплетены в косу. Больная выглядит добродушной, аккуратной, приличной женщиной. Во взгляде чувствуется стеснительность. Поведение больной спокойное, уравновешенное. Внешне выглядит соответственно своему возрасту . Во время беседы признаков беспокойства больная не проявляет, на вопросы отвечает спокойно.

Отношение к куратору дружественное. Вопросы слушает внимательно. Отвечает на вопросы без проявления каких-либо негативных эмоций. От темы беседы не уходит, ответы дает строго на поставленный вопрос.

Ясность сознания и его расстройства. Больная полностью ориентирована во времени, в пространстве и в собственной личности. Правильно называет дату, время года, свое местоположение и цель нахождения, знает сколько дней она находится на лечении. Правильно называет свое имя, профессию.

Речь больной тихая, но эмоциональная. Речь разборчивая, все буквы и звуки больная выговаривает правильно. Темп речи нормальный. Словарный запас, используемый больной, соответствует уровню её образования. На вопросы больная отвечает сразу, без паузы. Отвечает только на поставленный вопрос, от темы беседы не отклоняется. От ответа на поставленный вопрос никогда не уклоняется. Логичность речи не нарушена. Причинно-следственные связи больная выстраивает правильно. Для выявления аграфии, больной было предложено написать под диктовку несколько предложений - пациентка уверенно держит ручку правой рукой. Буквы написаны правильно, очень аккуратно в написанном тексте ошибок не допущено. Почерк среднего размера, с наклоном вправо на 15-20 градусов от вертикальной плоскости.

Мышление. Скорость мышления нормальная. Больная отвечает на вопросы сразу. Стройность мышления не нарушена. Ответы больной на задаваемые вопросы логичные. Целенаправленность мышления в норме.

Эмоции и чувства. Больная при беседе довольно эмоциональна. С улыбкой на лице рассказывает о своей домашней любимимице-болонке. Когда речь заходила о неприятных моментах, больная хмурилась, в некоторые моменты казалось, что вот-вот расплачется. Стыдилась при ответе на некоторые вопросы. С соседками по палате отношение приятельские, со всеми общается, в отделени многих знает. Читает газеты и журналы, инетересуется домоводством и политикой. Настроена а скорейшее выздоровление.

Расстройства влечений. Расстройств пищевых, половых влечений, инстинкта самосохранения у больной не выявлено.

Расстройства сна больная не отмечает. Сон хороший, ночные пробуждения редкие. Спит по 7 часов в сутки. Сны видит редко.

Внимание больной при беседе не нарушено. Больная сосредоточена на беседе. Не отвлекается на посторонние занятия. Внимательно слушает, подробно отвечает на вопросы.

Даты основных исторических событий называет правильно. На простые вопросы из истории, географии, литературы отвечает. Однако из десяти названных ей слов смогла повторить восемь слов.

Общее состояние средней тепени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 163 см, вес 50кг. Телосложение астеническое, пропорциональное. Температура 36.7 градусов Цельсия. Величина и форма головы без особенностей. Нарушения походки и осанки не наблюдается. При осмотре склер, заметна их незначительная иктеричность. Нос и шея обычной формы, без деформаций. Окраска кожных покровов бледная. Кожа умеренно влажная, слабоэластичная. Обнаруживаются единичные невусы по всему телу. Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен, ногти на руках не деформированы, на ногах ногтевые пластины утолщены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Распространена равномерно, безболезненна, однородной мелкозернистой консистенции. Складки на уровне груди-2 см, живота -1см, на плечах и бёдрах-1 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.

Исследования костно-суставной системы.

При обследовании костей черепа, грудной клетки деформаций и болезненности не обнаружено. Кости позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей не деформированы и безболезненны при пальпации.

Функции кисти - полное сгибание пальцев в кулак.

Симптом подбородок-грудина -0см. (отрицательный)

Система органов дыхания

Нос обычной формы. дыхание через нос свободное.

Грудная не деформирована, симметрична, обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненна, не резистентная, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное. ЧД - 16/ мин.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушки лёгких спереди: справа -на 4 см выше уровня ключицы

слева - на 4,5 см выше уровня ключицы

сзади: на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа-6 см, слева-6 см.

Читайте также:

История болезни алкогольная интоксикация тяжелой степени

История болезни: Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности

Похожие статьи

Похожие статьи