Интубация трахеи при отравлении

Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д.

Интубация трахеи противопоказана при повреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава).

Положение больного должно быть строго горизонтальным на спине; голова должна быть максимально
разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову больного подкладывают небольшую подушку или валик из свернутой одежды. При оказании скорой помощи на улице носилки с больным устанавливают в машине головным концом к открытой задней двери санитарного автомобиля, что облегчает проведение манипуляции.

Интубацию трахеи производят обычно через рот (под контролем прямой ларингоскопии) после индукции в наркоз барбитуратами или сомбревином и внутривенного введения мышечных релаксантов деполяризующего действия (80—100 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Терминальные состояния служат показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предварительной анестезии.

Поскольку насыщение артериальной крови кислородом значительно снижается даже при кратковременной интубации, необходимо в течение 2—5 мин до начала манипуляции проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких через маску 100% кислородом.

Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки открывает рот больного. Под визуальным контролем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Изогнутым клинком отжимают кверху (кпереди) корень языка, прямым клинком захватывают надгортанник и оттесняют его кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой быстро вводят в трахею интубационную трубку соответствующего размера.

При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение эндотрахеальной трубки
осуществляют во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по выделению из последней струи воздуха (при выдохе или надавливании рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов (чаще всего в правый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.

Для восстановления вентиляции в недышащем легком необходимо очень осторожно подтянуть трубку вверх, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о проникновении трубки в пищевод. В этом случае немедленно извлекают трубку, в течение нескольких минут осуществляют гипервентиляцию легких 100% кислородом через маску и только после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации.

Через тонкий резиновый катетер, присоединенный к какому-либо аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выделений. После этого к интубационной трубке через систему переходников подключают дыхательный аппарат и приступают к принудительной вентиляции легких. Для создания герметичности манжетку эндотрахеальной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим.

Полость рта больного рыхло тампонируют бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт и фиксируют к ним интубационную трубку посредством узкой полоски липкого пластыря и бинта. Искусственную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при терминальных состояниях и дренажем плевральной полости через толстую иглу при клапанном пневмотораксе. При необходимости длительного применения искусственного дыхания или невозможности интубации прибегают к трахеостомии.

Гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов.

Значимое угнетение сознания (≤8 баллов по шкале ком Глазго [GCS] →табл. 1.33-2) и отсутствие защитных рефлексов (глотания и кашля); риск аспирации желудочного содержимого у пациента без сознания; общая анестезия; невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей другими методами; необходимость проведения искусственной вентиляции легких, сердечно-легочная реанимация.

Невозможность соответствующей укладки пациента (травмы лица и шеи, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и т. д.); в таких случаях иногда бывает необходима интубация трахеи с использованием фибробронхоскопа, экстренным вмешательством может быть коникотомия, а операцией выбора – трахеотомия (введение трубки непосредственно в трахею через ткани шеи).

Интубация пищевода (и аспирация желудочного содержимого), интубация бронха (чаще всего правого), механическая травма, кровотечение; инфицирование дыхательных путей, отек голосовой щели.

1. Интубационная трубка: у взрослых наружный ⌀ 7,0–10,0 мм; старайтесь ввести трубку максимально возможного диаметра, при условии отсутствия повреждения гортани и трахеи; более широкая трубка обеспечивает более низкое дыхательное сопротивление, легкую аспирацию секрета и выполнение фибробронхоскопии (как правило, возможно через трубку не менее ⌀ ≥8,0–8,5 мм).

2. Ларингоскоп с комплектом клинков (чаще искривленных [Макинтош]) и рабочим источником света (оптимально — 2 ларингоскопа).

1) из проволоки — при помещении в трубку конец должен выступать за передний край интубационной трубки;

2) гибкий ( буж [ bougie ]) — в случае возникновения трудностей при интубации, сначала в трахею можно ввести проводник, а по нему трубку.

4. Орофарингеальный воздуховод Гведела, сложенные салфетки для предотвращения перекусывания интубационной трубки.

5. Гель для местной анестезии содержащий лидокаин, препараты, которые используются для аналгоседации и релаксации мышц →см. ниже.

6. Механический вакуумный аспиратор и санационные катетеры для отсасывания секрета с функцией вакуум-контроля.

7. Лейкопластырь, бинт или специальное устройство для фиксации трубки.

9. Оборудование для оксигенотерапии →разд. 24.21, искусственной вентиляции (мешок Амбу) и сердечно-легочной реанимации →разд. 2.1.

10. Оборудование для мониторинга ритма сердца, артериального давления, SpO 2 и (желательно) EtCO 2 .

1. Получите информированное добровольное согласие пациента (если это возможно); натощак.

2. Уложите пациента на спину, голова расположена точно по длинной оси тела, слегка приподнимите затылок, используя скрученную подкладку (≈3–5 см), разогните голову немного назад (нижней челюстью вверх) →рис. 24.19-1.

3. Снимите зубные протезы; в случае необходимости вакуумной аспирацией следует удалить секрет (содержание) из ротовой полости и глотки.

4. Аналгезия, седация и миорелаксация: с целью облегчения процедуры и устранения глоточных рефлексов и ларингоспазма введите опиоид (фентанил 0,1–0,15 мг в/в), седативный препарат (напр. мидазолам 5–10 мг в/в; как альтернативу можно использовать этомидат (не зарегистрирован в РФ), пропофол или тиопентал) и миорелаксант — чаще всего суксаметоний 1,0–1,5 мг/кг в/в. Не используйте эти препараты при остановке кровообращения.

5. Насыщение кислородом (преоксигенация): перед использованием выше перечисленных препаратов и введением интубационной трубки обеспечьте дыхание 100 % кислородом в течение 3 мин, после введения препаратов проводите искусственную вентиляцию 100 % кислородом мешком Амбу с лицевой маской.

Интубация через рот (также возможна интубация через нос).

1. Откройте рот пациента, введите трубку выпуклостью кривизны в сторону языка, оберните трубку вдоль длинной оси на 180° (выпуклостью кривизны к небу), оцените проходимость дыхательных путей. Немедленно удалите трубку после появления рвотного рефлекса.

2. Держа рукоятку ларингоскопа в левой руке, введите клинок ларингоскопа в ротовую полость через правый угол рта. Следите, чтобы клинком ларингоскопа не прижимать губы к зубам, и чтобы не повредить зубы.

3. После достижения концом клинка уровня корня языка (ямка надгортанника), отведите клинком ларингоскопа язык пациента влево и аккуратно надавите концом клинка на корень языка над входом в гортань (не нажимайте на надгортанник), подтягивая ларингоскоп вверх (рис. 24.19-2); при необходимости следует аспирировать секрет из ротовой полости и глотки.

4. Визуализируйте голосовую щель полностью (если это возможно; рис. 24.19-3), держа интубационную трубку в правой руке введите ее через правый угол рта и под визуальным контролем проведите за голосовые связки.

5. Придерживая трубку на соответствующей глубине (обычно 20–22 см), удалите ларингоскоп и попросите ассистента раздуть герметизирующую манжетку. Не отпускайте интубационную трубку и не меняйте ее положения до раздувания манжеты!

6. Подтвердите правильное расположение трубки, проводя аускультацию области эпигастрия и грудной клетки пациента. После подсоединения трубки к оборудованию для вентиляции, напр. мешка Амбу, и начала вентиляции должны прослушиваться симметрические дыхательные шумы над основаниями обоих легких (снизу, по бокам) и над верхушками (под ключицами); исключите интубацию пищевода проводя аускультацию эпигастральной области (желудка — бульканье при попытке вентиляции через трубку, которая находится в пищеводе) и капнометрическим исследованием, если доступно (отсутствие CO 2 в воздухе, который выходит из трубки, расположенной в пищеводе). При сомнениях удалите трубку и повторите попытку ее введения после предварительной преоксигенации.

7. Зафиксируйте интубационную трубку соответствующим пластиковым фиксатором, бинтом или лейкопластырем; предотвращайте перекусывание трубки, возможно помещение между зубами орофарингеального воздуховода Гведела или свернутого специальным образом и фиксированного к трубке бинта.

Если интубация трахеи не является для вас рутинной процедурой, рассмотрите применение надгортанных устройств обеспечения проходимости дыхательных путей.

1. Уход за интубированным пациентом

1) После интубации выполните рентгенографию органов грудной клетки с целью окончательного подтверждения положения трубки (дистальный конец должен находиться на 2–4 см выше бифуркации трахеи). Интубационную трубку можно использовать в течение ≈10–14(21) дней; если пациент требует инвазивной искусственной вентиляции в течение длительного промежутка времени, следует рассмотреть возможность трахеотомии.

3) Раздувание герметизирующей манжетки под контролем давления — с целью снижения риска возникновения пролежней трахеи, в уплотнительной манжетке удерживайте минимальное давление, которое обеспечивает герметичность интубационной трубки; у больного, находящегося на искусственной вентиляции легких (после тщательной санации ротоглотки!), спустите манжетку (разгерметизация системы, слышна утечка воздуха), а затем, используя шприц или грушу с манометром, постепенно заполняйте манжетку до момента прекращения утечки воздуха. Давление в манжетке контролируйте несколько раз в день, лучше всего при помощи специального манометра для интубационных трубок.

4) Аспирация выделений: из бронхиального дерева интубированного пациента нужно регулярно, через равномерные промежутки времени, удалять бронхиальные выделения. С этой целью, после преоксигенации 100 % кислородом (возможна активация кнопкой Suction на современных дыхательных аппаратах) введите в интубационную трубку стерильный катетер для санации, до ощущения сопротивления, соединенный с вакуумной системой (с низкой силой отсасывания), но без активного отсасывания (оставьте открытым отверстие коннектора с системой отсасывания), дальше подтяните катетер на 2–3 см, включите активное отсасывание (закройте пальцем отверстие коннектора) и, проводя катетером вращательные движения, вытягивайте его из дыхательных путей. Эту манипуляцию повторите 2–3 раза. Если выделения густые, перед аспирацией можно ввести приблизительно 10 мл стерильного раствора 0,9 % NaCl в бронхиальное дерево. У больных, которые могут дышать самостоятельно, после санации секрета расправьте легкие пациента, выполняя несколько вдохов с помощью мешка Амбу.

2. Показания к замене интубационной и трахеостомической трубки: подозрение или подтверждение сужения просвета трубки выделениями, сгустками крови, инородными телами и т. д. Непроходимая трубка должна быть сразу удалена!

3. Плановое удаление интубационной трубки: пациент в положении сидя; удалите выделения из бронхиального дерева, попросите пациента сделать глубокий вдох, спустите манжетку, удалите трубу во время выдоха пациента, попросите пациента откашляться; после удаления интубационной трубки внимательно следите за эффективностью дыхания (клиническое наблюдение, пульсоксиметрия, при необходимости анализ КЩС и газов крови).

Полный текст:

андидат медицинских наук, заведующий научным отделением неотложных эндоскопических исследований,

1. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. В кн.: Заболотских И.Б., Шифман Е.М. (ред.) Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 194–213.

3. Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. 183 с.

4. Jungbauer A., Schumann M., Brunkhorst V., et al. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br. J. Anaesth. 2009; 102(4): 546–550. PMID: 19233881. DOI: 10.1093/bja/aep013.

5. Бобырь А.Л., Босенко В.И., Бойчук С.И. и др. Место и роль ларингеальной маски в современной анестезиологии. Досягнення биологii медицини. 2012; (1): 29–31.

6. Cheney F.W., Posner K.L., Lee L.A., et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2006; 105(6): 1081–1086. PMID: 17122570.

7. Metzner J., Posner K.L., Lam M.S., Domino K.B. Closed claims’ analysis. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2011; 25(2): 263–276. PMID: 21550550. DOI: 10.1016/j.bpa.2011.02.007.

8. Буров Н.Е., Волков О.И. Тактика и техника врача-анестезиолога при трудной интубации. Клин анестезиол. и реаниматол. 2004; 1(2): 68–74.

9. Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей. Клин анетезиол. и реаниматол. 2005; 2(3): 2–12.

10. Лато И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи: пер. с англ. М. Медицина, 1989: 169–222.

11. Молчанов И.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога: пособие для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. 128 с.

12. Молчанов И.В., Буров Н.Е., Пулина Н.Н., Черкавский О.Н. Алгоритм действия врача при трудной интубации. Клиническая практика. 2012; (2): 51–57.

13. Оболенцев Н.И., Шевченко Б.В. Профилактика осложнений связанных с интубацией. В кн.: Зайцев А.Е., Никонов В.В. (ред.) Неотложная медицинская помощь: сб. статей Харьковской город. клин. больницы скорой неотложной медицинской помощи. Вып. 7. Харків: Основа, 2004: 210–212.

15. Губанов Д.С., Коваленко В.Л., Супрун Г.А. Эндоскопическая и анестезиологическая тактика при трудной интубации трахеи. Український журнал малоiнвазивної та ендоскопiчної хiрургiї. 2011; 15 (2: Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія: матеріали IV симп.): 39.

16. Jepsen C.H., Gätke M.R., Thøgersen B., et al. Tracheal intubation with a flexible fibreoptic scope or the McGrath videolaryngoscope in simulated difficult airway scenarios: a randomised controlled manikin study. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31(3): 131–136. PMID: 24145800. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32836590a7.

17. Jepsen C.H., Gätke M.R., Rosenstock C.V. Reply to: performance of videolaryngoscope and flexible fibreoptic endoscope in simulating difficult airways. Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32(3): 208–209. PMID: 24739518. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000087.

18. Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Макаркина Е.В., Щуковский В.В. Особенности интубации трахеи у больных с патологией шейного отдела позвоночника. Фундаментальные исследования. 2012. (4–2): 367–370.

19. Любченко А.В., Фесенко У.А. Трудная интубация трахеи при артропластике височно-нижнечелюстного сустава у детей. Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. 2011; 12(2): 64–71.

20. Гурьянов А.В., Чурадзе Б.Т., Ялич А.Ю. Трудная интубация трахеи: сравнительная оценка значимости прогностических критериев при использовании ларингоскопов MАCINTOSH и TRUVIEW. Анестезиология и реаниматология. 2010; (3): 42–44.

21. Волков О.В. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи. Тихоокеанский медицинский журнал. 2004; (1): 80–85.

22. Chan J.K., Ng I., Ang J.P., et al. Randomised controlled trial comparing the Ambu® aScope™2 with a conventional fibreoptic bronchoscope in orotracheal intubation of anaesthetised adult patients. Anaesth. Intensive Care. 2015; 43(4): 479–484. PMID: 26099760.

23. Столяренко П.Ю., Насырова Е.В. Фиброоптическая назотрахеальная интубация трахеи в сознании при сложных ситуациях в челюстно-лицевой хирургии. Стоматолог-практик. 2015; (7): 42–49.

24. Piepho T., Thierbach A., Werner C. Nasotracheal intubation: look before you leap // Br. J. Anaesth. 2005; 94(6): 859–860. PMID: 15833776. DOI: 10.1093/bja/aei146.

25. Янссенс М., Хартстейн Г. Тактика при трудной интубации. Анестезиология и реаниматология. 2003; (2): 62–67.

26. Cook T.M., MacDougall-Davis S.R. Complications and failure of airway management. Br. J. Anaesth. 2012; 109 (Suppl. 1): i68–i85. PMID: 23242753. DOI: 10.1093/bja/aes393.

27. Chiron B., Mas C., Ferrandière M., et al. Standard preoxygenation vs two techniques in children. Paediatr. Anaesth. 2007; 17(10): 963–967.

28. Nakazawa K., Tanaka N., Ishikawa S., et al. Using the intubating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach) for blind endotracheal intubation in patients undergoing cervical spine operation. Anesth. Analg. 1999; 89: 1319–1321. PMID: 10553860.

29. Horton C.L., Brown C.A., Raja A.S. Trauma Airway Management. J. Emerg. Med. 2014; 46(6): 814–820. PMID: 24582643. DOI: 10.1016/j.jemermed.2013.11.085.

30. McCahon R.A., Whynes D.K. Cost comparison of reusable and single-use fibrescopes in a large English teaching hospital. Anaesthesia. 2015; 70(6): 699–706. PMID: 25644476. DOI: 10.1111/anae.13011.

31. Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи. Анестезиология и реаниматология. 1984; (2): 54–56.

32. Дроздовский В.Я., Бродский А.Р., Петерс В.В., Максимов И.Н. Назо­трахеальная интубация с помощью фиброскопов. Анестезиология и реаниматология. 1989; (1): 45–47.

33. Apfelbaum J.L., Hagberg C.A., Caplan R.A., et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013; 118(2): 251–270. PMID: 23364566. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2.

34. Asai T., Eguchi Y., Murao K., et al. Intubating laryngeal mask for fibreoptic intubation–particularly useful during neck stabilization. Can. J. Anaesth. 2000; 47(9): 843–848. PMID: 10989852. DOI: 10.1007/BF03019662.

35. Bhatnagar S., Mishra S., Jha R.R., et al. The LMA Fastrach facilitates fibreoptic intubation in oral cancer patients. Can. J. Anaesth. 2005; 52(6): 641–645. PMID: 15983153.

36. Frappier J., Guenoun T., Journois D., et al. Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. Anesth. Analg. 2003; 96(5): 1510–1515. PMID: 12707159.

37. Parnell J.D., Mills J. Awake intubation using fast-track laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscopy: A case report. AANA J. 2006; 74: 429–431. PMID: 17236388.

38. Shung J., Avidan M.S., Ing R., et al. Awake intubation of the difficult airway with the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1998; 53(7): 645–649. PMID: 9771172.

39. Hamaekers A.E., Henderson J.J. Equipment and strategies for emergency tracheal access in the adult patient. Anaesthesia. 2011; 66 (Suppl. 2): 65–80. PMID: 22074081. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06936.x.

40. Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В., Лопата В.Н. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и пострадавшим в специализированном стационаре. Анестезиология и реаниматология. 2005; (4): 67–70.

41. Тимербаев В.Х., Валетова В.В. Анестезиологическое обеспечение экстренных оперативных вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2007; (4): 18–23.

42. Неговский А.А., Шпажникова Т.И., Знаменский А.А., Замятин М.М. Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе. Общая анестезиология. 2008; (6): 65–68.

43. Dimitriou V.K., Zogogiannis I.D., Liotiri D.G. Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53(7): 964–967. PMID: 19496763. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02012.x.

44. Gupta B., Kohli S., Farooque K., et al. Topical airway anesthesia for awake fiberoptic intubation: Comparison between airway nerve blocks and nebulized lignocaine by ultrasonic nebulizer. Saudi J. Anaesth. 2014; 8(Suppl.1): S15–19. PMID: 25538514. DOI: 10.4103/1658-354X.144056.

45. Pang L., Feng Y.H., Ma H.C., Dong S. Fiberoptic bronchoscopy-assisted endotracheal intubation in a patient with a large tracheal tumor. Int. Surg. 2015; 100(4): 589–592. PMID: 25875537. DOI: 10.9738/INTSURG-D-14-00020.1.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Last full review/revision December 2018 by Vanessa Moll, MD, DESA

Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи. Оротрахеальная интубация обычно делается с помощью прямой ларингоскопии, является предпочтительной при апноэ у критически больных пациентов, как правило, осуществляется быстрее, чем назотрахеальная интубация, которая предназначена для активных, спонтанно дышащих пациентов или в ситуации, когда нельзя задействовать в дыхании ротовую полость пациента.

Перед проведением интубации

Приемы по созданию проходимости и проведению воздуха в дыхательные пути всегда предшествуют интубации. Как только решение интубировать было принято, начинаются подготовительные мероприятия:

вентиляция со 100%-ным кислородом;

подготовка необходимого оборудования (включая аспираторы);

Иногда лекарственные препараты

Вентиляция 100% кислородом способствует денитрогенизации у здоровых пациентов и значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелыми сердечно-легочными нарушениями).

Оценка сложности ларингоскопии (например, определение отека мягких тканей по Mallampati score) имеет ограниченное значение в чрезвычайных ситуациях. Практикующие врачи всегда должны быть готовы использовать альтернативные методы (например, ларингеальные маски, мешок Амбу, хирургически созданные дыхательные пути), если ларингоскопия не дала результата.

Во время остановки сердца непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Если практикующий врач не может провести интубацию во время непрямого массажа сердца (или во время короткой паузы при смене лиц, проводящих массаж сердца), необходимо использовать альтернативный метод поддержания проходимости дыхательных путей.

Всасывающая аппаратура должна незамедлительно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.

Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) раньше рекомендовали проводить до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивную регургитацию. Однако этот прием может быть менее эффективным чем считалось ранее и может нарушить визуализацию гортани во время ларингоскопии.

Препараты для интубации, в том числе седативные средства, мышечные релаксанты, а иногда ваголитики, как правило, вводятся пациентам в сознании или полубессознательном состоянии перед ларингоскопией.

Выбор трубки и Подготовка к интубации

Большинству взрослых подходят трубки с внутренним диаметром ≥ 8 мм; эти трубки предпочтительнее чем трубки меньшего размера, потому что они

Имеют более низкое сопротивление воздушному потоку (уменьшая работу дыхания)

Облегчают аспирацию секрета

Позволяют провести бронхоскоп

Могут помочь при прекращении искусственной вентиляции легких

Для младенцев и детей ≥ 1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, для 4-летнего ребенка эндотрахеальная трубка должна иметь диаметр: (4 + 16)/4 = 5 мм. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба используется с манжетой. Справочные карты (см. таблицу Руководство по детской реанимации—Механические манипуляции [Guide to Pediatric Resuscitation—Mechanical Measures]) или устройства, такие как лента для экстренной педиатрической помощи Broselow или Pedi-Wheel, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

У взрослых (а иногда у детей) в трубку следует поместить жесткий стилет, но нужно контролировать, чтобы стилет не доходил 1–2 см до дистального конца интубационной трубки, чтобы ее свободный конец оставался мягким. Следовательно, стилет (проводник) следует использовать, чтобы трубка оставалась прямой до дистального конца манжеты; в этом месте трубку сгибают вверх, приблизительно под углом 35 ° , чтобы образовалась форма хоккейной клюшки. Эта форма улучшает постановку трубки и позволяет избежать проблем при визуализации голосовых связок во время прохождения трубки. Не нужно заполнять воздухом манжету дистальной эндотрахеальной трубки; если используется этот метод, необходимо тщательно удалить весь воздух перед введением трубки.

Техника введения при интубации

Успешная интубация с первой попыткой очень важна. Повторные ларингоскопии ( ≥ 3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца. В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха этой процедуры:

Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки)

Дальнейшее продвижение только при уверенности нахождения трубки в трахее

Ларингоскоп держат в левой руке, и лезвие вставляется в рот и используется для смещения языка вверх и в сторону, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность определения надгортанника не может быть преувеличена. Определение надгортанника позволяет оператору распознавать важные ориентиры дыхательных путей и правильно разместить лезвие ларингоскопа. Надгортанник может опираться на заднюю стенку глотки, где он сливается с другими слизистыми оболочками розового цвета или же его не видно в выделениях, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента с остановкой сердца.

После того, как надгортанник обнаружен, оперирующий хирург может применить один из 2 методов, чтобы поднять его:

Типичный подход с прямым лезвием: оператор подхватывает надгортанник кончиком клинка ларингоскопа

Типичный подход с изогнутым лезвием: оператор обходным путем поднимает надгортанник и передвигает его за линию размещения, продвигая лезвие в ямку надгортанника и прижимая к подъязычно-надгортанной связке

Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка в долинке надгортанника и направления подъема (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия [Bimanual laryngoscopy]). Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия ввести слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если определение структур затруднено, манипулируя гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи, можно оптимизировать вид гортани (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия [Bimanual laryngoscopy]). Другой способ включает подъем головы выше (на уровень затылка, не вытягивая атланто-затылочную часть), что уводит в сторону челюсть и улучшает прямую видимость. Эти приемы нецелесообразны у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника, и затруднены при ожирении (такие пациенты должны быть заранее уложены под наклоном или в позиции с поднятой головой).

В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны. Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию, должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка устанавливается в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если трубка не проходит легко, поворот трубки по часовой стрелке на 90 ° может помочь ей пройти более плавно через кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см). У взрослых трубка при непреднамеренном продвижении, как правило, попадает в правый главный бронх.

На шею нажимают в направлении, противоположном направлению подъема ларингоскопа. Стрелки показывают направление подъема ларингоскопа и места для нажима на переднем отделе шеи.

Альтернативные устройства интубации

Ряд устройств и методов все чаще используются для интубации после неудачной ларингоскопии или как основное средство интубации. Эти устройства включают в себя:

Ларингеальние маски с просветом, которий позволяет интубировать трахею

Оптоволоконные зонды и оптические стилеты

Проводники для трубок

Каждое устройство имеет свои тонкости; практикующим врачам, которые являются опытными в стандартных методах ларингоскопической интубации не следует предполагать, что они смогут использовать одно из этих устройств (особенно после использования миорелаксантов), не будучи полностью ознакомлены с ними.

Видео- и зеркальные ларингоскопы позволяют врачам видеть в области кривизны языка и, как правило, обеспечивают превосходный обзор гортани. Однако требуется больший угол изгиба трубки для того, чтобы пройти вдоль языка, и это может создать трудности при манипуляциях и введении.

Некоторые ларингеальные маски имеют просвет, который позволяет проводить эндотрахеальную интубацию Чтобы провести эндотрахеальную трубку через ларингеальную маску, практикующие врачи должны понимать, как оптимально расположить маску на входе в гортань; иногда при прохождении эндотрахеальной трубки возникают механические трудности.

Гибкие оптоволоконные эндоскопы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с нарушенной анатомией. Тем не менее, практика требует распознавания ориентиров гортани на оптоволоконном изображении. По сравнению с видео- и зеркальными ларингоскопами оптоволоконные эндоскопы труднее освоить, и они более восприимчивы к наличию крови и выделений; а также они не способны разобщать и разделять ткани, напротив, их необходимо проводят через открытые просветы.

Проводники для трубок (обычно это так называемые резинки или эластичные бужи) являются полужесткими стилетами, которые можно использовать, когда визуализация гортани не оптимальна (например, надгортанник видно, но открытия гортани нет). В таких случаях проводник проводят вдоль нижней поверхности надгортанника; с этой точки более вероятно попасть в трахею. Вход в трахею определяется по тактильной обратной связи как кончик, отскакивающий от колец трахеи. Затем эндотрахеальная трубка продвигается следом за проводником. Во время прохождения через проводник или бронхоскоп, кончик трубки иногда цепляется за правую черпаловидно-надгортанную складку. Поворот трубки на 90° против часовой стрелки часто освобождает конец эндотрахеальной трубки, и позволяет ему пройти гладко.

После установки

Стилет удаляют, а манжетку раздувают воздухом с помощью шприца на 10 мл; для того, чтобы убедиться, что давление составляет 30 см вод. ст. используется манометр. Эндотрахеальным трубкам правильного размера может понадобиться значительный объем, примерно 10 мл, воздуха, чтобы создать надлежащее давление.

После раздувания манжетки, размещение трубки должно быть проверено с использованием различных методов, включающих:

осмотр и аускультацию,

Определение двуокиси углерода

Устройства для определения наличия трубки в пищеводе

Иногда – рентгенография органов грудной клетки

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать углекислый газ в отличие от воздуха из желудка; определение наличия углекислого газа с помощью колориметрического устройства для выявления углекислого газа в конце выдоха или капнографии подтверждает размещение в трахее. Тем не менее, во время длительной остановки сердца (то есть с небольшой или отсутствующей метаболической активностью), CO2 может не обнаруживаться даже при правильном размещении трубки. В таких случаях может использоваться эзофагеальное устройство. Эти устройства используют надувной шарик или большой шприц, чтобы приложить к эндотрахеальной трубке отрицательное давление. Мягкий пищевод спадается, и воздух поступает в устройство в малом количестве или не поступает вовсе; а жесткая трахея не спадается, и возникший в результате этого поток воздуха подтверждает размещение трубки в трахее.

При отсутствии остановки сердца, расположение трубки может быть также подтверджено с помощью рентгенографии органов грудной клетки.

Если правильное размещение подтверждено, то трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты. С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного кислорода или механический вентилятор.

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс, но оба варианта должны быть рассмотрены.

Назотрахеальная интубация

Назотрахеальная интубация может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Исторически сложилось так, что при назотрахеальной интубации использование миорелаксантов было недоступным или запрещено, и пациенты с тахипноэ, гиперпноэ и в вертикальном положении (например, с сердечной недостаточностью) могли буквально вдохнуть трубку. Тем не менее, наличие неинвазивных методов вентиляции (напр., двухуровневого положительного давления в дыхательных путях [ВіPAP]), расширение доступа и обучение использованию фармакологических вспомогательных средств при интубации, а также новые устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, заметно снизили использование назальной интубации. Дополнительные факторы могут усложнять назальную интубацию, в том числе синусит (как правило более 3 дней), а также тот факт, что трубку достаточно большого диаметра, позволяющего проведение бронхоскопии (напр., ≥ 8 мм), редко можно ввести назотрахеально.

Для проведения назотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам может также понадобиться внутривенное введение седативных средств, опиатов, или диссоциативных препаратов. После того, как слизистая оболочка носа подготовлена, следует установить мягкую носовую трубку для обеспечения проходимости носового хода и для применения местных препаратов в глотке и гортани. Назофарингеальная трубка можен быть введена с помощью простого лубриканта или лубриканта с анестетиком (напр., лидокаин). Носоглоточный воздуховод удаляют после орошения слизистой глотки.

Затем назотрахеальную трубку вставляют примерно до глубины 14 см (как раз над входом в гортань у большинства взрослых); в этой точке, должно прослушиваться движение воздуха. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Неудачная первая попытка введения часто провоцирует кашель у пациента. Практикующие врачи должны предвидеть это явление, которое дает возможность провести трубку во второй раз через широко открытую голосовую щель. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха процедуры. Некоторые практикующие врачи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение. Можно использовать небольшой свисток, который присоединяется к разъему проксимальной трубки, чтобы определять шум движения воздуха в то время, когда трубка находится в правильном положении над гортанью и в трахее.