Интоксикация при остром аппендиците

Острый аппендицит — острое воспаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), требующее неотложного хирургического лечения, одно из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Червеобразный отросток отходит от нижнего конца слепой кишки (начальной части толстой кишки). Считается, что аппендикс — одно из звеньев иммунной системы, так как слизистая оболочка аппендикса богата лимфоидной тканью. Принято считать, что воспаление аппендикса может возникнуть из-за закупорки просвета отростка увеличенной лимфоидной тканью, каловыми камнями (твердым калом, результатом хронического запора), инородным телом и иногда гельминтами. Закупорка приводит к расширению полости аппендикса, быстрому развитию инфекции и воспалению. Однако точная причина развития этого распространенного заболевания не ясна.

Симптомы острого аппендицита

Проявления острого аппендицита зависят от расположения червеобразного отростка, времени, прошедшего от начала заболевания, выраженности воспалительного процесса в аппендиксе и вовлечения близлежащих органов и брюшины, а также от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний.

Поскольку аппендикс — подвижный орган, его воспаление может имитировать практически любое заболевание. В ряде случаев врачи испытывают затруднения в постановке диагноза, так как главный симптом аппендицита — боль — может возникать не только в правой нижней части живота, где он должен быть расположен согласно анатомии слепой кишки, но и в области пупка, в паховой области, над лобком, в пояснице, в правом подреберье и маскироваться под заболевания печени, почек, женских половых органов.

Как правило, заболевание начинается с появления боли в верхних отделах живота, которая постепенно усиливаясь, перемещается в правую подвздошную область (правый нижний квадрант живота). Боль усиливается при кашле и движении. Обычно наблюдается субфебрильная температура тела 37,2-37,5 °С. При обследовании живота обнаруживаются непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, и могут сопровождаться тошнотой, а иногда и рвотой. Часто наблюдается потеря аппетита и отказ от пищи, а также задержка стула, вызванная ограничением двигательной функции кишечника из-за распространяющегося по брюшине воспаления.

К сожалению, эти классические признаки аппендицита наблюдаются чуть более чем у половины пациентов с острым аппендицитом. Боль может не иметь четкой локализации, особенно у детей до 3х лет. У больных пожилого и старческого возраста пониженная реактивность организма, соединительнотканное замещение всех слоев стенки аппендикса и его кровеносных сосудов способствуют скудной симптоматике острого аппендицита и большому числу осложненных форм. У беременных женщин во втором и третьем триместрах смещенный маткой аппендикс может обсусловливать нетипичную клиническую картину. Поэтому столь часто пациенты с острым аппендицитом поступают в отделение экстренной хирургии уже с осложнениями (прободение отростка, перитонит).

Если у пациента симптомы аппендицита выражены нерезко, но, тем не менее, воспалительный процесс развивается (боли не очень сильные, тошноты и рвоты нет), он не торопится обратиться за медицинской помощью, и тогда катаральныйаппендицит переходит во флегмонозную форму. Аппендикс наполняется гноем, изъязвляется. Воспаление начинает распространяться на окружающие ткани: стенки кишки, брюшину. Боль становится более выраженной, усиливается при напряжении мышц живота; у худых людей воспаленный отросток можно прощупать как плотный валик.

Флегмонозный аппендицит может перейти в гангренозную форму, когда воспалительный процесс развивается уже в брюшной полости.При гангренозном аппендиците наблюдается снижение или полное отсутствие болевых ощущений, связанные с гибелью нервных окончаний аппендикса, но на смену приходят признаки общей интоксикации, ухудшение общего состояния: слабость, бледность, вздутие живота. Если на этом этапе больному не оказана помощь, жизнь больного оказывается под угрозой из-за развития перитонита.

Как проводят диагностику аппендицита?

При подозрении на острый аппендицит необходима экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. В хирургической клинике ЕМС круглосуточно выполняются экстренные операции по поводу острого аппендицита и его осложнений.

На этапе до госпитализации, даже при наличии выраженного болевого синдрома, нельзя принимать обезболивающие препараты, так как это может затруднить диагностику заболевания. Не следует также применять антибиотики, так как это может смазать картину с дальнейшим развитием осложнений (перфорация отростка, разлитой перитонит).

Диагностика начинается с тщательного опроса и осмотра, а также взятия анализа крови (общий анализ крови обычно отражает картину воспаления —повышается количество лейкоцитов, возникаетлейкоцитоз). При классическом течении острого аппендицита (высокая температура и болезненность в правой подвздошной области от терпимой до очень сильной) установлениедиагноза не вызывает затруднений. Пациентам с сомнительными или нечетко выраженными симптомами при поступлении в стационар врачи могут назначить УЗИ брюшной полости и малого тазаи/или компьютерную томографию.

В ряде случаев может быть выполнена диагностическая Лапароскопия – диагностическаяпроцедура, при которой тонкая оптико-волоконная трубка с камерой вводится в брюшную полость через маленькое отверстие в стенке живота. Лапароскопия позволяет увидеть червеобразный отросток и другие органы брюшной полости и таза и оценить их состояние.

Неотложная помощь при остром аппендиците

Удалению аппендикса предшествует внутривенное введение антибиотиков для профилактики осложнений. При наличии перфорации аппендикса лечение антибиотиками продолжается до нормализации анализов крови (примерно 5-7 дней). Вопрос об отмене антибиотиков решает лечащий врач.

Лапароскопическая аппендэктомия

Как правило, в ЕМС большая часть хирургических вмешательств при остром аппендиците, даже в случае тяжелых форм заболевания, выполняется лапароскопическим доступом, который гарантирует минимум боли и более короткий восстановительный период. При неосложненном аппендиците, если червеобразный отросток не был перфорирован, пациент, как правило, выписывается на следующий день. Пациенты с перфорированным червеобразным отростком могут находиться в клинике дольше (до 7 дней), особенно, если развился перитонит.

Однако существует ряд случаев, когда операция традиционным открытымспособом (открытая аппендэктомия) является более предпочтительной.

При своевременном хирургическом вмешательстве выздоровление наступает быстро.

Аппендикс представляет собой скопление лимфатической ткани, которая предназначена для иммунологической защиты. Она содержит пейеровы бляшки и является периферическим органом иммунной системы. Здесь происходит размножение полезных микроорганизмов, поэтому пищеварительной системе без отростка очень сложно восстанавливать нормальный состав своей микрофлоры.

Аппендикс представляет собой полый орган длиной 10-12 см. Толщина его – 1,5-2 см. Располагается он часто ретроцекально или вблизи от печени.

Воспаление отростка может носить острый и хронический характер. Больше чем в 99% случаев это острое воспаление. И только около 1% – это хронические формы.

Причины аппендицита

К воспалению отростка может приводить ряд причин:

1. Инфекция, которая может проникать из кишечника по лимфатическим сосудам или с оттоком крови. Большое значение здесь играют хронические очаги инфекции (периодонтит, тонзиллит, гайморит, которые являются источниками болезнетворных микроорганизмов).
2. Анатомические особенности строения отростка – наличие изгибов, перегибов, перетяжек, искривления.
3. Застой эвакуирования каловых масс или закупорка просвета отростка каловым камнем.
4. Тромбоз кровеносных сосудов. В этом случае уменьшается поступление кислорода к отростку, наступают ишемия и затем инфаркт. Результат – воспаление.
5. Неправильное питание. Ученые доказали, что лица, употребляющие много мяса и мало клетчатки, намного чаще подвержены аппендицитам.
6. Наследственность играет не последнюю роль в возникновении воспаления отростка.
7. Длительные стрессы, курение, алкоголизм и общее снижение резистентности организма.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендицит может быть острым и хроническим. Классификация острого аппендицита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• флегмонозно-язвенный;
• гангренозный.

Классификация хронического аппендицита:

• первичный – в анамнезе присутствуют данные об остром воспалении отростка;
• вторичный – в анамнезе данные об эмпиеме или абсцессе либо о воспалительных заболеваниях других органов.

Острые формы аппендицита характеризуются бурным началом, повышением температуры тела и сильным болевым синдромом. Все формы по классификации острого аппендицита следуют друг за другом, сменяясь.

Катаральная форма характеризуется инфильтрацией стенки кишечника и клеток крови (в первую очередь лейкоцитарных). Образуется треугольный аффект, в просвете аппендикса есть слизь с примесями крови.

При флегмонозном происходит распространение инфильтрационного пропитывания лейкоцитами, они не только пропитывают слизистую оболочку, но и проникают под слизистый и мышечный слои.

Флегмонозно-язвенный. Происходит дальнейшее распространение инфильтрации, затрагивается серозная оболочка. Происходит нарушение целостности стенок.

Гангренозный характеризуется некрозом стенки отростка. Происходит выход содержимого просвета в окружающие ткани – перитонит.

В классификацию острого аппендицита негласно входят следующие формы:

1. Поверхностный образуется и персистирует дефект треугольной формы. Лейкоцитарное пропитывание, кровь в просвете. То есть это подформа катарального аппендицита.
2. Апостематозный. В стенке образуются точечные микроабсцессы, заполненные мертвой тканью и нейтрофильными лейкоцитами. Это подформа флегманозного.
3. Перфоративный. В медицине под перфорацией подразумеваются образование отверстия и сообщение одной полости с другой. В этом случае перфорируется стенка отростка, его содержимое изливается в брюшную полость. Происходят распространение воспалительного процесса на близлежащие органы и генерализация процесса в виде перитонита.

Проявления острого аппендицита

В клинике преобладающим синдромом является болевой. Локализация боли начинается в области желудка, затем смещается в околопупочную область. Типичное расположение – в правой подвздошной области. Иногда иррадиирует в поясницу, левую подвздошную область, диафрагмы, лопатки.

Интенсивность болевого синдрома умеренная. Может увеличиваться при ходьбе, перемещении положения тела в пространстве, кашле, разговоре. Боль может усиливаться при прогрессировании процесса. Например, при перитоните она распространяется по всей области живота, при этом даже малейшее прикосновение вызывает боль. Но она может и стихать при гангрене отростка, когда происходит гибель нервного аппарата аппендикса.

Следующий синдром – интоксикация. Сопровождается тошнотой, рвотой, болью в голове, суставах, повышенной утомляемостью, потерей аппетита. Температура тела увеличивается до 38° С. Возможны жидкий стул, увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Для хронических форм характерно преимущественно бессимптомное течение с обострениями. Обострения могут провоцироваться усиленными физическими нагрузками, подвижными играми, погрешностями в диете.

Для каждого обострения характерны боль в правой подвздошной области, умеренная интоксикация. Часто больные госпитализируются с подозрением на острые формы, но, когда не находятся подтверждения, приходят к выводу о присутствии хронических форм заболевания.

Классификация воспаления червеобразного отростка учитывает атипичные формы. К ним относятся:

• ретроцекальная форма, когда отросток находится позади слепой кишки, характерна иррадиация боли в правую поясничную область;
• тазовая;
• подпеченочный вариант;
• диафрагмальный;
• левосторонний (утробно происходит смещение органов правой половины в левую и наоборот, то есть по принципу зеркала);
• срединное расположение.

Лечение аппендицитов

Лечение хирургическое. Консервативных способов не существует.

Хирургический способ может быть осуществлен накожным разрезом (осуществляется разрез передней брюшной стенки). Как правило, после таких операций остается большой шрам.

Сейчас широко используется лазерная аппендэктомия. При помощи лазера на теле делается 2-3 разреза в виде круглых точек. Лазерный нож отсекает отросток, через одно из отверстий он и извлекается. Далее через те же отверстия осуществляются вшивание и наложение швов. Шрамы после операции почти не остаются. После операции появляется минимальное количество осложнений.

В современной хирургии большое значение аппендициту придается из-за большого количества осложнений.

Неправильно вылеченный или недолеченный аппендицит может привести к осложнениям:

• перитонит – воспаление брюшины;
• абсцесс отростка – это формирование гнойного очага в отростке, при этом гной обязательно прорвет его стенку и разольется по полости живота;
• аппендикулярный инфильтрат – образование плотных инфильтратов вокруг отростка (они усложняют формирование хирургического доступа к нему, сдавливают окружающие ткани, нарушая их кровообращение и снижая жизнедеятельность).

Таким образом, аппендицит – это одно из опаснейших заболеваний. От него умирает большое количество людей. Конечно, цифры не такие колоссальные, как 100 лет назад. Тем не менее такая, казалось бы, пустяковая вещь, как аппендицит, в наши дни не должна уносить жизни людей.

Для этого следует знать основные симптомы и клинические формы аппендицита, чтобы сохранить жизнь и здоровье себе и близким людям.

Ведущим симптомом хронического аппендицита являются умеренные колющие, ноющие или давящие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе, беге, физической нагрузке и нарушении режима питания. Боли чаще всего иррадиируют в правую ногу. Локализация и иррадиация болей меняются в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка.

У больных с рецидивирующим и резидуальным хроническим аппендицитом симптоматика заболевания появляется после перенесенных ранее приступов острого аппендицита, а при первично хроническом — развивается постепенно, без заметных причин. Не исключена . возможность, что причиной первичного хронического аппендицита являются болезни других органов пищеварения, болезни половой сферы у женщин и бессимптомно прошедшее острое воспаление слизистой червеобразного отростка.

Боли периодически усиливаются, приковывают внимание больных, мешают их нормальной жизни и работе, угнетают возможным появлением острого приступа и необходимости экстрепной операции, что нередко приводит к неврастеническим состояниям и исхуданию.

У многих больных боли сопровождаются тошнотой, редко — рвотой. Почти у всех больных бывают запоры, которые вызывают интоксикацию и ухудшают течение аппендицита. Иногда больные хроническим аппендицитом жалуются на понижение аппетита, изжогу, отрыжку, вздутие живота, урчание, усиление болей после приема грубой пищи. При выраженной клинической картине работоспособность больных понижается.

Общее состояние больных удовлетворительное, они нередко выглядят вполне здоровыми. Язык обложен беловатым налетом, иногда ощущается неприятный запах изо рта. При длительном страдании может быть обнаружена некоторая дряблость брюшной стенки в правой подвздошно-паховой области. Выполнение активных движений сопровождается небольшими болевыми ощущениями в правой подвздошной области или в другом месте, соответственно локализации червеобразного отростка. В этой же области обнаруживается слабая перкуторная болезненность, и иногда повышение перкуторного звука (слепая кишка раздута).

При хроническом аппендиците бывают слабо положительные симптомы Ситковского, Образцова, Бартомье — Михельсона, Ровзинга. Длительное страдание с многократными приступами острого аппендицита может привести к атрофическим изменениям мышц в правой подвздошной области, и тогда становится положительным второй симптом Иванова — увеличение расстояния между пупком и верхней остью правой подвздошной кости. У некоторых больных после недавнего обострения (усиления) болей, не давшего картины острого аппендицита (больной перенес обострение на ногах, не обращаясь к врачу), могут быть едва уловимыми (очень слабыми) симптомы Воскресенского и Щеткина — Блюмберга.

Диагностика должна основываться на подробном изучении жалоб, анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования. Если диагноз хронического аппендицита не вызывает сомнения, показана операция, и расширять дополнительные методы исследования нет необходимости,—конечно, если нет других показаний к этому (например, подозрение на язвенную болезнь желудка). При сомнении в диагнозе или недостаточной уверенности следует исследовать желудочный сок, сделать рентгеноскопию желудка и кишечника, ирригоскопию, провести специальное исследование печени, желчного пузыря или мочеполовых органов. В диагностике хронического аппендицита придают большое значение рентгеновскому исследованию слепой кишки и червеобразного отростка. Высокую оценку рентгеновскому методу исследования хронического аппендицита дают
А.А. Русанов (1960), Г.М. Щекотов, С.Г. Жукова (1970). И.X. Геворкян (1970) пишет, что рентгеновский диагноз хронического аппендицита подтверждается морфологическим исследованием у 99,5% больных. Е.С. Драчинская и А.Л. Поляков (1969), А.М. Ерухимович (1967) считают рентгеновское исследование, ведущим в диагностике хронического аппендицита. К рентгенологическим признакам хронического аппендицита относят болезненность в области слепой кишки под экраном, стаз в червеобразном отростке и слепой кишке, болезненность и ограниченную подвижность отростка, ограничение подвижности слепой кишки, незаполнение контрастной массой червеобразного отростка, деформацию отростка. Относительными признаками хронического аппендицита считают спазм привратника, спазм баугиниевой заслонки, расширение терминального отдела подвздошной кишки. Большой интерес представляют данные Г.М. Щекотова и С.Г. Жуковой, отражающие рентгенологические изменения в червеобразном отростке при хроническом аппендиците (табл. 5).

Хронический аппендицит клиника и диагностика 1

Объем исследования определяется трудностью диагностики. При невозможности решить вопрос о наличии хронического аппендицита (такие случаи бывают) надо перейти к решению вопроса о нуждаемости больного в операций. При этом наряду с многими факторами учитывают течение заболевания (прогрессирует или регрессирует) и эффективность консервативного лечения.

Тщательный анализ диагностических и тактических ошибок при хроническом аппендиците показывает, что они в основном связаны с нарушением элементарных правил исследования больного. Пренебрежение этими правилами и поспешность в работе — источник ошибок. Не надо никогда делать исключений при исследовании больного, нельзя выпускать ни одного элемента из схемы истории болезни, как бы ни казались состояние больного хорошим, а диагноз — несомненным.

Не обратив внимания на ускоренную РОЭ (31), сдвиг в формуле белой крови (вторая ошибка) и не считая нужным направить больного на обязательную рентгеноскопию легких (третья ошибка), врач назначил больного на операцию, уверенно доложив на клинической конференции о типичной клинической картине хронического аппендицита и очевидных показаниях к операции (четвертая ошибка1 — врач не сообщил на конференции об изменениях в крови и невыполненной рентгеноскопии).

30/VIII-71 г. лечащий врач под местной анестезией вскрыл брюшную полость в правой подвздошной области, вместо слепой кишки нашел сигмовидную и вызвал в операционную профессора. Слепая кишка с червеобразным отростком оказалась в левой подвздошной области. Произведена аппендэктомия. Анестезиолог обнаружил, что сердце у больного в правой половине грудной клетки.

В послеоперационном периоде начали исправлять ошибки. Сделали рентгеноскопию грудной клетки и желудка. Подтвердили диагноз полного обратного положения внутренних органов (situs viscerum inversus), а в желудке обнаружили большой полип в пилорическом и рак в кардиальном отделах. После соответствующей подготовки больному вскоре была сделана гастрэктомия, которую он перенес хорошо.

Морфологическое исследование подтвердило все три диагноза: хронический аппендицит, рак и полип желудка.

Если бы врач не допустил следующих одна за другой четырех грубых ошибок, то, конечно, больной был бы оперирован по поводу злокачественной опухоли желудка с одновременным удалением червеобразного отростка, который беспокоил больного в настоящее время больше, чем бессимптомно протекавший раковый процесс. Диагноз был бы построен точно, если бы врач не покривил душой и послушал здоровому на вид человеку сердце. Обнаружив сердце справа, он, конечно, назначил бы рентгеноскопию желудка и кишечника (для определения их положения) и получил бы в руки основной диагноз, сопутствующее заболевание и ясный план действий.

Приведенный пример не столько иллюстрирует ошибочную диагностику хронического аппендицита (таких примеров в литературе много), сколько раскрывает механизм возникновения диагностической и тактической ошибок, обусловленных нарушением, казалось бы, совершенно незначительного момента в исследовании больного с хроническим аппендицитом.

Острый аппендицит и его осложнения

О.аппендицит - острое неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

1. При подозрении на о.аппендицит - госпиталихация в хирургический стационар.

2. При установлении диагноза о.аппендицит - срочная операция.

3. При неясных клинических проявлениях - 12 часов наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ крови и мочи + основные инструментальные методы исследования за эти 12 часов ( УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.)

ЧАСТОТА: 75-80% от всех заболеваний брюшной полости. Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет о.аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчтны. При установленом диагнозе оперируется 99,5%. Летальность 0,1%, при перфоративном - 3%. Частота осложнений - 7,2%. Наиболее часто (65-70%) болеют люди в возрасте 20-50 лет.

1. Аппендикулярная колика

2. Острый простой

3. Острый деструктивный:флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Острый осложненный:

· - Аппендикулярные абсцессы (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:

Основная причина - обтурация просвета отростка (чаще каловыми камнями, реже - инородным телом, гельминты, опухоль). М.б. обтурация вследствие спазма кишки и отека ее ангиоспазм - это приводит к воспалению и некрозу.

1. Постоянные средней интенсивности боли в правой подвздошной области. Миграция боли через 2-4 часа из эпигастрия в правую подвздошную область - симптом Кохера.

2. Отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота

3. Задержка стула (парез кишечника при деструктивных формах).

4. Общевоспалительные симптомы - тахикардия, субфебрилитет, др. симптомы интоксикации.

5. Последовательность развития симптомов : отсутствие аппетита - боли - тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не о.аппендицит).

1. Мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области.

2. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

3. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Габая (симптом Щеткина-Блюмберга в треугольнике), Коупа -I, Коупа-II.

· общий анализ крови и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз - более 20*10 диагноз о.аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза - д-з не исключается.)

· УЗИ (инфильтрат, пневматизация илеоцекального угла).

КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:

Аппендикулярная колика: Только боли! Без общевоспалительного синдрома, напряжения мышц и местной симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.

Простой катаральный аппендицит: Все симптомы острого аппендицита, кроме Щеткина-Блюмберга.

Деструктивный аппендицит: перитонеальные симптомы.

Флегмонозный: боли максимальной интенсивности.

Гангренозный - местная боль стихает, остается местная перитонеальная симптоматика и нарастает интоксикация.

Перфоративный: (обычно не раньше, чем через 12 часов от начала болезни). Перфорация полого органа - нет печеночной тупости, доскообразный живот.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:

(в норме - вниз от купола слепой кишки, верхушка его в малом тазу). Другое расположение - медиальное, латеральное, тазовое, ретроперитонеальное и ретроцекальное, переднее (очень редко) - клиника как при типичном.

Ретроцекальный: (прилежит к мочеточнику)

1. Ретроцекальное без спаек внутрибрюшинно - клиника типичная.

2. Ретроцекальное в спайках: Местная симптоматика выражена слабо. Боли в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.

3. Ретроперитонеальное: Боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки - сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы.

Тазовое расположение: Боли либо над лобком, либо над пупартовой связкой. Местные симптомы выражены слабо. Симптомы Коупа положительны. Учащенное, болезненное мочеиспускание (воспаление переходит на мочевой пузырь). Диарея (воспаление - на прямую кишку). Болезненность передней стенки прямой кишки и выпот в дугласовом пространстве. Болезненность над лобком и при смещении матки при вагинальном исследовании (переход воспаления на матку и придатки).

Медиальное расположение: (отросток между кишечными петлями) Клиника бурная - выраженная общая интоксикация (т.к. большая всасываемость), боли более сильные, но не имеют четкой локализации, рано развивается парез кишечника.

Левостороннее расположение (очень редко): Может быть при повороте органов, при подвижной слепой кишке (диагностика трудна).

Местные симптомы в правом подреберье.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ. Превалирует общая симптоматика, боли чаще схваткообразные. Деструкция развивается редко. Наиболее важны симптомы интоксикации - вялость, отсутствие аппетита, рано - парез кишечника.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ: Слабо выражена местная симптоматика, боли и температурная реакция. Рано развивается деструкция.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ: В первой половине - не отличается, во второй - смещается отросток увеличенной маткой вверх и боли в правом подреберье. При нормальной беременности могут быть тошнота, рвота, боли и лейкоцитоз (но без сдвига), обязательна лейкоцитарная формула и СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

I. Заболевания органов брюшной полости.

1. Перфоративная язва: Начало аппендицита бурное, с сильных болей. Содержимое при перфоративной язве изливается в правый канал. Отличия:

· при перфоративной язве в первые часы нет температурной реакции и тахикардии · исчезает печеночная тупость

2. Пищевая интоксикация:

· Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.

· отсутствие явной местной симптоматики

3. Острый холецистит:

· Боли в правом подреберье с иррадиацией

· Тошнота и рвота

4. Острый панкреатит:

· Боли в эпигастрии

· Постоянная неукротимая рвота

5. Болезнь Крона и дивертикул Меккеля: · Только интраоперационно

6. Острая кишечная непроходимость: инвагинация толстой кишки в слепую и др.формы)

· Задержка стула и газов

7. Мезентериальный лимфоденит:

· Преобладает интоксикация - высокая температура, тахикардия

· Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки

8. Флегмона передней брюшной стенки:

· Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки

II. Заболевания женской половой сферы.

1. Острый аднексит:

· Боли иррадиируют в задний проход

· Обострение во время или после менструации

· Не дает мышечного напряжения пока процесс не вышел за пределы малого таза

· Per rectum или per vaginum - боли при отодвигании матки кверху

· Анамнез для аднексита

· Наличие воспаленных придатков

3. Внематочная беременность:

· Симптомы внутрибрюшного кровотечения

· Задержка менструации (непостоянный признак)

· Провисание передней стенки прямой кишки

· Боли при надавливании на шейку матки

· Кровянистые выделения из матки пункция заднего свода

4. Апоплексия яичников:

5. Перекрут кист яичников:

· Сильные боли в животе, тошнота, рвота

· Пальпация гладкой опухоли через брюшную стенку и прямую кишку

· До деструкции нет перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры.

III. Заболевания почек.

· Боль в поясничной области очень сильная, иррадиирует в пах

· Пальпация живота болезненная, но жиаот мягкий

· Симптом Пастернацкого положителен

· Исследование мочи - гематурия

· Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии

IV. Заболевания легких: (плеврит и плевропневмония)

· Выраженная интоксикация и гипертермия

· Боль связана с дыханием

V. Заболевания сердца: (абдоминальная форма инфаркта миокарда):

· Сильные выраженные боли, часто без напряжения брюшной стенки

VI. Свинцовая колика.

· Неприятный вкус во рту

· Контакт со свинцом

Аппендикулярная колика - наблюдение 2-4 часа, если проходит - то не надо оперировать.

Острый простой - аппендэктомия

Острый деструктивный - аппендэктомия, если выпот, то дренировать и отсроченные швы.

После операции - активизация на 2-е сутки, диета 2 или 4 через 10-12 часов после операции, швы снимать на 7-8 сутки.

Профилактика гнойных осложнений: перед операцией ввести метронидазол или аминогликозид с линкомицином в/в, затем в течение 1-х суток если нет абсцесса, если есть - то 7 суток.

1. Аппендикулярный инфильтрат - на 3-5 сутки стихают боли, нормализуется температура, в правой подвздошной области пальпируется мягко-эластическая опухоль. Тактика: при отграниченном инфильтрате - физиолечение, противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия, затем плановая операция. При прогрессирующем инфильтрате - увеличиваются его размеры, сохраняются боли, интоксикация - лапаротомия и дренирование, подведение тампонов (отграничение), комплексные мероприятия. Показания к операции - абсцедирование, спаечная кишечная непроходимость.

2. Аппендикулярный абсцесс - м.б. периаппендикулярный и др. локализации (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный).

· Выраженная интоксикация · Выраженные боли

· Пальпация резко болезненного опухолевидного образования

· Резкая местная симптоматика

· УЗИ брюшной полости

· Рентгенография брюшной полости - затемнение в области абсцесса

Лечение только оперативное - лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса. Отросток удалять не обязательно, если находится в полости абсцесса. Для всех абсцессов характерно - лихорадка, метиоризм, лейкоцитоз более 16 ,со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Периаппендикулярный абсцесс вскрывается внебрюшинно, м.б. доступ Пирогова. 3. Тазовые абсцессы - особенности: поносы, частые, болезненные мочеиспускания, тенезмы. Ректальное исследование - болезненность и нависание передней стенки (у женщин - заднего свода при влагалищном исследовании). Лечение - мужчины - вскрытие и дренирование через прямую кишку, женщины - через задний свод влагалища.

4. Межкишечные абсцессы - местная симптоматика скудна (тупые боли в животе неясной локализации), парезы кишечника, выраженная интоксикация, рентгенографические признаки и УЗИ. Лечение - лапаротомия, вскрытие и санация.

5. Поддиафрагмальные абсцессы - клинические особенности:

- боли в подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании с иррадиацией в спину,

- увеличение размеров печеночной тупости

- болезненность при пальпации и пастозность кожи подреберья

- местная симптоматика скудная, общая - бурная

Диагностика - рентгенография грудной клетки (высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, уровень жидкости с газом), УЗИ, КТ (для уточнения локализации). Вскрытие поддиафрагмальных абсцессов - надпеченочные абсцессы, внебрюшинные справа и левосторонние околоселезеночные абсцессы - внебрюшинно и внеплеврально - доступ по Мельникову: разрез 13-15 см между наружней и задней подмышечными линиями по ходу Х ребра с резекцией 8-10 см IХ и Х ребер. Отслаивается париетальная брюшина, пересекается диафрагма. Передний подреберный внеплевральный доступ Клермона.

- Подпеченочный абсцесс - задним доступом с резекцией ХII ребра до 12см, пересекается диафрагма.Гораздо реже - для внутрибрюшинных - трансперитонеально внутрибрюшинным способом.

- Срединный - верхнесрединная лапаротомия.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечения - 0,2%, из брюшной стенки, а.аппендикулярис, спайки . Лечение оперативное - релапаротомия.

2. Ранняя спаечная непроходимость - 0,2-0,5% - при деструктивных формах.

3. Абсцессы брюшной полости - 5-7 сутки послеоперационного периода. 4. Перитонит.

5. Кишечные свищи - конец 1-2 недели п/о периода. Причины - абсцессы, перитонит, инфильтраты, пролежни от дренажей.

6. Осложнения со стороны ран - нагноение, гематомы, лигатурные свищи эвентрация 7. Другие органы - пневмонии , ТЭЛА

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ