Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации у детей

Туберкулезная интоксикация – дифференциальная диагностика

Перельман М. И., Корякин В. А.

Туберкулезная интоксикация как одна из форм первичного туберкулеза, не имеющая патогномоничных клинических симптомов, клинически проявляется только нарушением функций различных органов и систем, и поэтому ее ошибочно диагностируют у больных с разнообразной патологией.

Заболевают туберкулезной интоксикацией дети. Однако у взрослых и даже у стариков возможен туберкулез, проявляющийся в виде туберкулезной интоксикации.

Внедрение в клиническую практику информативных методов исследования позволило значительно уменьшить число случаев туберкулезной интоксикации, т. е. случаев туберкулеза без ясной локализации. Инфицирование МБТ вызывает туберкулезную интоксикацию чаще у детей с хронической неспецифической инфекцией, в том числе и в органах дыхания.

Для диагностики туберкулезной интоксикации важное значение имеет определение инфицированности МБТ с помощью туберкулиновых проб. При положительной реакции следует учитывать возможность наличия поствакцинальной аллергии у неинфицированного ребенка, а наличие гиперергической реакции на туберкулин может быть обусловлено предварительной сенсибилизацией организма (хроническая неспецифическая инфекция, ревматизм).

Отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л у больного не всегда исключает туберкулезную интоксикацию. В этих случаях следует провести пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, отрицательная реакция будет указывать на отсутствие инфицирования МБТ, а следовательно, и туберкулезной интоксикации.

У больных с хроническим тонзиллитом жалобы такие же, как и у лиц с туберкулезной интоксикацией. Однако при тонзиллите воспаление протекает с повторными рецидивами, тогда как при туберкулезе симптомы интоксикации сохраняются длительное время.

При тонзиллите увеличиваются главным образом регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы, в период обострения они болезненны, размер их больше, чем у больных туберкулезом. У больных с туберкулезной интоксикацией лимфатические узлы увеличиваются в 5—7 группах. Помогают постановке диагноза хронического тонзиллита указание на повторные ангины, осмотр зева.

Хроническое воспаление придаточных пазух носа может служить причиной повышенной температуры тела и симптомов интоксикации у ребенка, инфицированного МБТ. Наряду с локальным болевым синдромом рентгенография придаточных пазух носа, теплография, а при диагностических затруднениях — пункция пазух позволяет диагностировать заболевание.

Дифференциация туберкулезной интоксикации от ревматизма представляет значительные трудности при вяло текущем ревматизме с наличием параспецифических реакций (узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит).

Поражение миокарда и эндокарда, суставов, почек, нервной системы, а также специфические серологические реакции, резкое повышение СОЭ и изменение других показателей гемограммы, а также рецидивирующее течение дают основание поставить диагноз ревматизма. Ревматизм может возникнуть у детей, инфицированных МБТ.

Лечение ревматизма у таких больных с использованием глюкокортикоидов должно проводиться с осторожностью и в комплексе с противотуберкулезными препаратами.

Хронический холецистит нередко сопровождается общими симптомами интоксикации, напоминающими клиническую картину туберкулезной интоксикации. Отсутствующие при туберкулезе билирубинемия, боли в области правого подреберья после приема жирной пищи, обнаружение в желчи лейкоцитов помогают поставить правильный диагноз. Большое значение для подтверждения диагноза хронического холецистита имеют контрастное рентгенологическое и особенно ультразвуковое исследование.

Глистная инвазия — нередкое заболевание у детей и подростков, инфицированных МБТ. У таких больных симптомы интоксикации не сопровождаются повышением температуры тела, увеличением периферических лимфатических узлов. У больных гельминтозом возможна эозинофилия, которая не обнаруживается при туберкулезе.

Симптомы интоксикации при тиреотоксикозе могут быть расценены как туберкулезная интоксикация у ребенка, подростка, инфицированного МБТ. Сложность проведения у таких больных дифференциальной диагностики в том, что активная туберкулезная инфекция стимулирует функцию щитовидной железы.

При отсутствии зоба, экзофтальма и других характерных для тиреотоксикоза симптомов следует учитывать особенность температурной реакции: при тиреотоксикозе температура тела стойко субфебрильная, при туберкулезной интоксикации — с эпизодическими повышениями. При тиреотоксикозе аппетит не нарушен при наличии дефицита массы тела и повышении основного обмена.

Хронические воспалительные заболевания органов дыхания часто встречаются у инфицированных МБТ детей. Симптомы воспаления бронхиального дерева — частые респираторные заболевания, кашель, мокрота, патологические шумы в легких — дают основание исключить туберкулез.

Во фтизиатрической практике можно наблюдать больных, у которых туберкулезная интоксикация сочетается с хронической неспецифической инфекцией. Для диагноза туберкулеза у такого ребенка важно установить наличие в последние 1—2 года контакта с больным туберкулезом, факт первичного инфицирования или нарастания чувствительности к туберкулину.

Следует учесть и качество вакцинации БЦЖ (величину поствакцинального рубца), а также безуспешность проведенной неспецифической терапии. При окончательной постановке диагноза туберкулеза следует учитывать, что появление неспецифического воспаления у инфицированного МБТ ребенка повышает чувствительность к туберкулину, вплоть до гиперергических реакций.

Туберкулезная интоксикация - клиническая форма первичного туберкулеза, харктеризуеться симптомокомплексом функциональных расстройств, но без установленных локальных проявлений заболевания.

Патоморфология. При туберкулезной интоксикации наблюдают минимальные специфические и параспецифических изменения, прежде всего в увеличенных лимфатических узлах, а также селезенке, интерстициальной ткани легких, печени и других органах.

Ранняя туберкулезная интоксикация. Под этим понятием понимают одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющихся в периоде виража туберкулезных реакций. Клиника: повышение (постоянный субфебрилитет), ухудшение аппетита, изменение поведения ребенка, школьники снижение успеваемости. Параспецифические изменения: кератоконьюктивит, блефарит, узловая эритема и т.д. увеличение более 5-6 групп периферических лимфоузлов.

Увеличение ЧСС, приглушенности тонов. В легких - непостоянного характера сухие хрипы. В моче - умеренная нестойкая протеинурия. В гемограмму лейкоцитоз, гипохромная анемия, эозинофилия, повышение СОЭ (15-25 мм / ч). Однако локальных форм туберкулеза не выявляется ни какими из современных методов диагностики. Если вышеперечисленные симптомы наблюдаются у ребенка более 1 года, говорят о хронической туберкулезной интоксикации. Морфологической основой туберкулезной интоксикации является микроспецифичний процесс в лимфоструктурах организма.

Клиника. Часто меняется поведение ребенка, он становится раздражительным, лабильной, теряет жизнерадостность, быстро устает, снижается способность концентрировать внимание, ухудшается аппетит, ослабляется память, появляется потливость, иногда субфебрильная температура тела, диспепсические расстройства.

У части детей первичная туберкулезная инфекция может протекать с более или менее выраженными функциональными нарушениями. Под ранней туберкулезной интоксикацией принято понимать одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, проявляющиеся в периоде виража туберкулиновых реакций или в течение первого года после виража. При этом даже тщательное клинико-рентгенологическое обследование не позволяет выявить локальных проявлений туберкулеза. У детей преимущественно из ячеек туберкулезной инфекции или непривитых вакциной БЦЖ функциональные нарушения могут быть обнаружены еще в предаллергическом периоде. В этих случаях ранняя интоксикация нередко протекает по типу так называемой инициальной или инвазивной лихорадки.

Ранние клинические проявления функциональных нарушений - повышение температуры тела, ухудшение аппетита, изменение поведения ребенка, у школьников - снижение успеваемости и т.д.

Температура тела чаще субфебрильная, не превышающей 37,3 . 37,5 ° С, наблюдается от нескольких дней и недель до 3-4 мес и более. Иногда на фоне незначительного субфебрилитета, периодически чередуется с нормальной температурой, отмечаются подъемы до фебрильных показателей. У некоторых детей своеобразное нарушение терморегуляции проявляется в немонотермичному характере температурной кривой: отмечается значительная разница достигает иногда 1 ° С и более, между утренней и вечерней температурой, причем верхний предел температуры может не превышать 37 ° С. Часто отмечаются жалобы на ухудшение аппетита, у детей раннего возраста - на диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, кишечные дисфункции), уменьшение прибавки массы тела. Физическое развитие, как правило, не страдает, заметного отставания в росте и массе тела, в отличие от хронической туберкулезной интоксикации, обычно не бывает.

Меняется поведение детей: появляются раздражительность, обидчивость, плаксивость, вялость, утомляемость, снижается способность концентрировать внимание, вследствие чего может отмечаться снижение успеваемости в школе. При осмотре иногда можно обнаружить различные параспецифические изменения в виде кератоконъюнктивитов, блефарита, фликтен, узловой эритемы, умеренной гиперемии слизистых оболочек зева и носа, насморка. У части детей с этими проявлениями могут быть связаны жалобы на покашливание, реже - артралгии. У части детей в этом периоде встречаются очаговые и дистрофические изменения костной ткани.

В первые месяцы после виража туберкулиновои чувствительности у некоторых детей проявляются неустойчивое увеличение печени, реже - селезенки. В моче могут появляться умеренная нестойкая протеинурия, увеличение количества форменных элементов. Все эти швикоминучи изменения внутренних органов имеют токсико-аллергическое происхождение, этиологически связанные с воздействием на организм МВТ. В гемограмме обнаруживают небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным палочкоядерным смещением, лимфопению, моноцитоз, эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ. Нередко более выраженным изменениям в крови сопутствуют значительные функциональные нарушения.

Результат ранней интоксикации при своевременно начатом лечении обычно благоприятный: функциональные нарушения и симптомы интоксикации полностью исчезают, и наступает выздоровление. При неблагоприятных условиях (у детей, ослабленных интеркуррентными заболеваниями, при массивном инфицировании или частых экзогенных суперинфекции и т. Д.) Отмечается тенденция к длительной затяжному течению, и ранняя интоксикация переходит в хроническую или развиваются локальные формы первичного туберкулеза.

Хроническая туберкулезная интоксикация может быть результатом несвоевременно выявленного или недостаточно эффективно леченого раннего периода первичной туберкулезной инфекции. Подобного рода генез чаще в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте. У детей старшего возраста и подростков она нередко является поздним проявлением длительно существующей инфекции в организме, являясь одним из вариантов хронического течения первичной туберкулезной инфекции, или следствием позднего обострения нодулярного компонента первичного туберкулеза. Установлено, что в подростково-юношеском возрасте хроническая туберкулезная интоксикация имела непосредственную связь с первичным периодом туберкулезной инфекции всего лишь у 1/4 больных, у других от момента инфицирования до первых проявлений болезни отмечался период клинического благополучия длительностью от 2 до 10 лет и более .

В современных условиях, благодаря своевременному выявлению раннего периода первичной туберкулезной инфекции и широкого применения химиопрофилактики, в структуре впервые выявленных туберкулезом детей и подростков удельный вес больных с хронической туберкулезной интоксикацией относительно невелика. Использование при обследовании больных рентгенотомографических и бронхоскопических методов исследования позволяет своевременно выявить локальные формы туберкулеза. Поэтому можно считать, что в будущем удельный вес хронической туберкулезной интоксикации становиться еще меньше.

Характерными симптомами хронической туберкулезной интоксикации являются те же функциональные нарушения, и при ранней, но чаще более выражены, устойчивые, длительно хранящихся, иногда в течение ряда лет. На первый план выступают симптомы нейровегетативной дистонии и нейроэндокринных дисфункций: головные боли, повышенная утомляемость, нарушение сна, потливость, нарушение терморегуляции. Реже встречаются жалобы на боли в сердце, в животе, запоры, тошноту. Характерные эмоциональная лабильность, быстрая смена настроения; в одних могут преобладать явления возбуждения, эйфории, у других - вялость, апатия, подавленность. У подростков в ряде случаев перечисленные неврастенические симптомы бывают более выраженными, чем у детей, что, видимо, связано еще с что происходит в подростковом возрасте нейроэндокринной перестройкой организма. При объективном обследовании наблюдают бледность, снижение тургора кожи, иногда параспецифических реакции (узловатая эритема, кератоконъюнктивитом, блефарита, фликтены), увеличение периферических лимфатических узлов.

Диагностика. Диагноз туберкулезной интоксикации основывается на основании наличия виража туберкулиновых реакций, симптомов интоксикации, отсутствии изменений на рентгенограмме и томограмме, при условии исключения интоксикации другой этиологии. В сомнительных случаях рекомендуется применять пробное лечение противотуберкулезными препаратами длительностью до 3-х месяцев. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: хроническим тонзиллитом, глистной инвазией, гепатохолецистит, пиелонефритом.

Ранняя туберкулезная интоксикация - это первая клиническая форма, возникающая после заражения в ранее неинфицированных организме. Туберкулезная интоксикация характеризуется функциональными расстройствами - вялость, сонливость, раздражительность, потеря аппетита, субфебрильная температура, бледность, повышенное потоотделение. При объективном обследовании можно обнаружить параспецифических реакции в виде токсико-аллергического кератоконъюнктивит, узловатой эритемы, микрополиадения, увеличение печени и селезенки. Локальных изменений в легких нет. В крови могут быть незначительные проявления анемии, умеренный лейкоцитоз (до 8-10 х 109 / л), сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, лейкоцитоз и умеренно увеличенная СОЭ до 20-25 мм / ч. На рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме на бифуркации трахеи структурных патологических изменений не выявляется.

Хронический тонзиллит занимает одно из ведущих мест в патологии детского возраста, в ряде случаев он сопутствует туберкулезную интоксикацию, и вполне логично предположить, что оба процесса, взаимодействуя, усиливают друг друга. Но, однако, на определенном отрезке времени интоксикация обусловлена одним из этих факторов, другой же процесс существует в скрытом состоянии. Подобные задачи (вопросы) повсеместно встают перед врачом.

Следует учесть данные анамнеза: обострение тонзиллогенной интоксикации были связаны обычно с перенесенными повторными ангинами, хроническом тонзиллита сопутствуют более или менее длительные периоды ремиссии. Симптомы же хронической туберкулезной интоксикации сохраняются почти непрерывно. Ребенок, страдающий хронической туберкулезную интоксикацию, отличается от больного с тонзиллогенной интоксикацией. Обычно они не жалуются ни на одышку, ни на физическую слабость, нередко приходиться слышать от детей, страдающих хронической тонзиллогенной интоксикацией и ревматизмом. Больные ревматизмом и дети с хронической тонзиллогенной интоксикацией менее жизнерадостные, больше жалуются на общую слабость.

Состояние их на фоне повышения температуры тела до 38 ° С ухудшается больше, тогда как дети с хронической туберкулезной интоксикацией хорошо переносят повышение температуры тела даже выше 38 ° С. При осмотре больных с хроническим тонзиллитом могут быть обнаружены пробки в лакунах, гноевидная жидкость, неприятный запах изо рта, сращение миндалин с дужками. При туберкулезе отмечается обычно равномерное, безболезненное увеличение всех групп периферических лимфоузлов. При хроническом тонзиллите были увеличены прежде всего регионарные по отношению к зева лимфоузлы.

Ревматизм. При наличии узловатой эритемы, жалоб на боли в сердце, артралгии, объективных данных, определяемых со стороны сердечно-сосудистой системы в виде приглушение тонов сердца, систолического шума и т.д. возникают подозрения на ревматической инфекции. О ревматизме могут свидетельствовать прогрессирующая поражение сердечно-сосудистой системы, выраженные изменения в гемограмме в виде лейкоцитоза, моноцитоза, повышенной СОЭ, положительных тестов на активность ревматизма.

Гепатохолецистопатии. Клиническая картина при этих заболеваниях у детей может быть частый смутной и замаскированной. Имеет значение появление болей натощак или в связи с употреблением пищи, погрешностей в питании, диспепсических явлений. Во время приступов болей в животе отмечаются напряжение мышц в подреберье, рвота, увеличение печени, болезненность при пальпации в области печени, диагностика дополняется дуоденальным зондированием, холецистографии, соответствующими лабораторными исследованиями.

Пиелонефрит. Диагноз обосновывается столько клиническими явлениями, сколько лабораторными и инструментальными исследованиями. Изменения в моче у больных с хронической туберкулезной интоксикацией отсутствуют, а у детей с ранней туберкулезной интоксикацией- преходящи и умеренные, функция почек не страдает. Имеют значение посевы мочи на банальную флору.

Гипертиреоз. Его необходимо исключить у детей старшего возраста, особенно в препубертатном периоде. При гипертиреозе температура тела чаще субфебрильная, но монотонная. Похудение не обязательно сопровождается угнетением аппетита, имеют значение увеличения щитовидной железы, глазные симптомы, наличие признаков адинамии и астенизации. Основной обмен при гипертиреозе был повышен.

Гельминтозы у детей сопровождаются тошнотой, рвотой натощак, выраженной слюнотечением, неприятными ощущениями в подложечной области.
Температура тела остается обычно нормальной. Симптомов микрополиаденита нет. В крови часто выраженная эозинофилия, в легких встречаются эозинофильные инфильтраты. Для исключения гельминтозов необходимы повторные соскобы и исследование кала на яйца гельминтов.

Длительный субфебрилитет, сопровождающий не обнаружены очаги инфекции, встречается после перенесенных банальных инфекций, профилактических прививок и т. Д, чаще у детей, склонных к аллергическим реакциям. Следует иметь в виду, что при туберкулезной интоксикации температура тела не носит постоянный характер, отмечаются значительные суточные размахи. Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колебаниями температуры тела в течение дня, максимальным ее повышением до 18-20 ч не очень типичный для туберкулеза и чаще встречается при хронической инфекции. Для исключе ния термоневрозов как вариантов вегетодистонии и подтверждения инфекционной природы субфебрилитета могут быть использованы амидопириновая проба Галло и рефлекс терморегуляции по Щербаку.

В ряде случаев в туберкулезное отделение поступают на обследование дети, у которых единственным поводом для этого послужили узловатая эритема или другие токсико-аллергические проявления. Для исключения специфической этиологии их имеют значение выявления очагов инфекции, анамнез, исключение локальных проявлений туберкулеза, признаков активности туберкулезной инфекции, возможности инфицирования МВТ. Собственный практический опыт и опубликованные данные свидетельствуют о том, что при первичном туберкулезе эти проявления стали встречаться значительно реже, чем раньше, и специфическая природа их нередко не подтверждается. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что в дифференциальной диагностике туберкулезных интоксикаций у детей, вместе с исключением локальных проявлений туберкулеза и неспецифических заболеваний, необходимо использовать весь комплекс исследований для выявления признаков активности туберкулезной инфекции. Это позволит избежать гипердиагностикы туберкулеза.

Лечение. Детям и подросткам с виражом туберкулиновых реакций проводят профилактику изониазидом в течение 3-х месяцев и наблюдают в 5.4 группе диспансерного наблюдения не менее года.

Лечение детей с туберкулезной интоксикацией проводят изониазидом в сочетании с этамбутолом или рифампицином в течение 4-6 месяцев при условии соблюдения санаторно-гигиенического режима; категория 3 (Кат3).

Темы практических занятий

Темы практических занятий для: Педиатрия, семестр 11 Фтизиатрия

1. Санитарно-эпидемиологический режим в клинике туберкулеза. Основы деонтологии во фтизиатрии. Методика клинического обследования больного туберкулезом ребенка Методы лучевой диагностики туберкулеза. Клинико-рентгенологические синдромы во фтизиопульмонологии Принципы построения классификации туберкулеза. Клинико-ренгенморфологические нозологические единицы туберкулеза

2. Специфическая чувствительность при туберкулезе, массовая туберкулинодиагностика. Методы и техника постановки пробы Манту, оценка ее результатов. Методика туберкулино- и иммунодиагностики в педиатрии

3. Иммунитет при туберкулезе. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и постинфекционной чувствительности. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М, ревакцинация, противопоказания, возможные осложнения, тактика ведения

4. Первичный туберкулез. Ранний период первичной туберкулезной инфекции, особенности иммуногенеза, морфологии и клиники. "Маски" туберкулеза. Критерии раннего выявления туберкулеза Туберкулезная интоксикация, как нозологическая единица. Своевременная и поздняя диагностика. Дифференциальная диагностика синдрома интоксикации

5. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК). Осложненный и неосложненный вариант течения. Дифференциальная диагностика стадий течения ПТК с неспецифическими пневмониями и пневмонитами Туберкулез ВГЛУ. Рентген-морфологические варианты. Особенности клиники и диагностики "малых" форм бронхонодулитов. Дифференциально-диагностический алгоритм туберкулезных гилитов и неспецифических бактериальновирусных поражений. Саркоидоз.

6. Инфильтративная и туморозная форма туберкулеза ВГЛУ, особенности течения и диагностики. Дифференциальная диагностика внутригрудных нодулопатий при туберкулезе. Хронически текущий первичный туберкулез. Плевральные выпоты (ПВ) при туберкулезной инфекции. Дифференциально-диагностический алгоритм ПВ, тактика ведения. Туберкулез у детей и подростков из малочисленных народностей

Хабаровского края. Туберкулез у новорожденных и грудных детей.

8. Острый (милиарный) диссеминированный туберкулез, его варианты. Особенности диагностики, клиники, лечения и прогноза. Внелегочные формы туберкулеза Клинико-рентгенморфологичкские варианты острого, подострого и хронически текущего ДТЛ. ДТЛ, как реактивный гистиоцитоз. Исходы гематогенной генерализации. Дифференциально-диагностический алгоритм при ДТЛ, его особенности

9. Туберкулез ЦНС. Диагностика, прогноз течения заболевания в зависимости от своевременности постановки диагноза и начала лечения. Дифференциальная диагностика при туберкулезе ЦНС

10. Очаговый (ОТЛ) и инфильтаривный туберкулез легких (ИТЛ). Клинико-рентгенологические варианты. Особенности течения. Дифференциальная диагностика ОТЛ и ИТЛ с неспецифическим поражениями легких Клинико-рентгенологические варианты казеозной пневмонии (КП). Дифференциальная диагностика вариантов специфических и неспецифических деструктивных пневмонитов. Туберкулема легких. Дифференциальная диагностика туберкулем Деструктивные формы туберкулеза легких. Дифференциальная диагностика. Осложнения туберкулеза легких. Клиника, диагностика и оказание неотложной помощи при легочных кровотечениях и спонтанном пневмотораксе

11. Принципы и методы лечения больных туберкулезом. Этиотропная и патогенетическая терапия. Побочные проявления противотуберкулезной химиотерапии, их устранение.

12. Противотуберкулезный диспансер, задачи и организация работы. Противотуберкулезные мероприятия в организованных детских и подростковых коллективах Группировки детских контингентов. Мероприятия по профилактике туберкулеза среди детей и подростков, находящихся в контакте с больным туберкулезом.

13. Работа в очаге туберкулезной инфекции, составление карты очага и плана мероприятий по его оздоровлению

14. Противотуберкулезная работа в детских лечебных учреждениях. Формирование групп риска заболевания легочными и внелегочными формами туберкулеза

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемintranet.tdmu.edu.ua

Презентация на тему: " ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Первичным считают туберкулёз, который развивается у впервые инфицированных людей и составляет не более 1 %" — Транскрипт:

1 ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

2 Первичным считают туберкулёз, который развивается у впервые инфицированных людей и составляет не более 1 % среди всех больных на впервые выявленный туберкулёз. Период от момента виража туберкулиновой реакции в течении одного года без явлений интоксикации называют периодом ранней туберкулёзной инфекции

3 Характерные признаки первичного туберкулёза: вираж туберкулиновых реакций, гиперсенсибилизация организма к МБТ, поражение лимфатической системы (лимфатических узлов) со склонностью к казеозному некрозу, лимфогенной и гематогенной дисеминации, возможность спонтанного выздоровления, наличие параспецифических реакций.

4 Различают три основные клинические формы первичного туберкулёза: туберкулёзная интоксикация у детей (туберкулёз без определённой локализации), первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.

5 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ РЕБЕНКА Основным условием своевременной и правильной диагностики является комплексное обследование больного, которое включает: тщательно собранный анамнез; целенаправленное объективное исследование; туберкулинодиагностику; рентгенологические, бронхологические, лабораторные и некоторые специальные методы исследования.

6 Нет ни одного клинического признака, который был бы характерен только для туберкулеза: общие симптомы интоксикации температурная кривая отличается изменчивостью кашель мокрота одышка боль в груди

7 АНАМНЕЗ, СЕМИОТИКА И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ контакт с больным- бактериовыделителем характер и динамика туберкулиновых реакций с учетом сроков вакцинации или ревакцинации БЦЖ инфекционные и легочные заболевания сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь и др.

8 Объективное обследование Общий осмотр: положение тела, кожные покровы и слизистые, деформация грудной клетки, кожный прививочный знак Пальпация: периферические лимфатические узлы : затылочные (часто увеличиваются при коревой краснухе и нагноительных процессах в коже волосистой части головы); околоушные передние и задние (часто увеличены при эпидемическом паротите); подчелюстные (почти всегда обнаруживаются в связи с частыми тонзиллитами и другими процессами в полости рта); подбородочные; поверхностные, или задние шейные (по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы); передние, или глубокие шейные (под передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы); надключичные; подключичные; подмышечные (в глубине подмышечной впадины); грудные (в четвертом или пятом межреберье между средней подмышечной и парастернальной линиями); локтевые; паховые.

9 Характеристика периферических лимфатических узлов количество (много, мало, число групп, единичные и т. д.); размеры (величиной с горошину, боб и др.); консистенция (плотные, мягкие, эластичные, плотноэластичные); подвижность; отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно, спаянны в пакеты); отношение к окружающем тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет); чувствительность (болезненны, безболезненны).

10 Размеры периферических лимфатических узлов I степень с просяное зерно; II степень с чечевичное зерно; III степень со среднюю горошину; IV степень с боб, фасоль; V степень с лесной орех; VI степень с куриное яйцо

11 Перкуссия: изменение легочного звука при туберкулезе может быть обусловлено инфильтрацией, ателектазом, эмфиземой, выпотом в плевральную полость, пневмосклерозом и др.

13 При инфильтративных процессах в легких и над кавернами выслушивается бронхиальное дыхание При туберкулезе часто выслушивается так называемое смешанное дыхание, частью везикулярное, частью бронхиальное (например, вдох везикулярный, выдох бронхиальный и др.) Амфорическое дыхание Сухие и влажные хрипы

16 Дифференциальная диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии. Послявакцинная аллергия Отрицательные, сомнительные или положительные реакции с размером инфильтрата 5–11 мм. Редко инфильтрат размером мм (у детей и подростков с послевакцинным рубчиком больших размеров – 6-9 мм). Реакция максимально выражена через 1-1,5 года после вакцинации (редко через 2 года), далее постепенно уменьшается.

17 Инфекционная аллергия Впервые положительная реакция (10 мм и более) у детей, не вакцинированных в предыдущем году. Гиперэргические реакции. Стойкое сохранение в течении нескольких лет реакции на туберкулин с размером инфильтрата 12 мм и более. Увеличение интенсивности предыдущих сомнительных или положительных реакций на туберкулин на 6 мм и более или увеличение реакции менше нежели на 6 мм, но с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более.

18 ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ Под ранней туберкулезной интоксикацией принято понимать одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющимися в периоде виража туберкулиновых реакций или в течение первого года после виража.

19 Дифференциальная диагностика туберкулёзной интоксикации Хронический тонзиллит Ревматизм Гепатохолецистопатии Пиелонефрит Гипертиреоз

21 ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЬОЗНЫЙ КОМПЛЕКС

24 Клиническая форма первичного туберкулёзу, характеризующаяся специфическим воспалением в лёгких (первичным аффектом), поражением внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденитом) и лимфангитом

25 Рентгенологическая динамика эволютивных процессов при первичном туберкулезном комплексе имеет 4 стадии, соответствующие морфологическому субстрату: пневмоническая стадия; рассасывание; уплотнение; кальцинация формирование очага Гона.

27 ТУБЕРКУЛЁЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

29 Локализация заболеваний в средостении

30 Переднее средостение Опухоли, исходящие из ткани щитовидной железы Гиперплазия вилочковой железы Тератомы и тератодермоидные кисты Целомические кисты перикарда Жировые опухоли средостения Аневризма восходящего отдела аорты

31 Центральное средостение Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Л имфогранулематоз Лимфосаркома Лимфолейкоз Неспецифические аденопатии (корь, коклюш, вирусные инфекции) Саркоидоз Аневризма дуги аорты. Нарушение гемодинамики при пороках сердца Медиастинальный рак

32 Заднее средостение Неврогенные образования Натечный абсцесс Аневризма аорты Опухоли пищевода Бронхо-энтерогенные кисты

33 Это одна из самых частых клинических форм первичного туберкульёза, которая характеризуется специфическим поражением внутригрудных лимфатических узлов (корня лёгких и средостения)

34 Клинико-рентгенологически различают три формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов: малую, инфильтративную, опухолеобразную (гиперпластическую, индуративную), в зависимости от морфологического субстрата, прежде всего казеоза.