Что такое антидотное лечение отравлений

Отравление фосфорорганическими веществами (ФОВ)

Основные представители:
Все описанные ниже симптомы характерны для ФОВ обладающих сильным антихолинэстеразным действием (зарин, зоман, ви-газ, тетраэтилпирофосфат, циклозарин, амитон и т.п.). Следует заметить, что не все фосфорорганические вещества обладают таким действием (некоторые даже являются антидотами при отравлении антихолинэстеразными веществами).

Клиническая картина отравления:
Острая интоксикация ФОВ проявляется разнообразными симптомами, которые в зависимости от их происхождения удобно делить на три группы: симптомы возбуждения мускариночувствительных холинореактивных систем, симптомы возбуждения никотиночувствительных холинореактивных систем, симптомы поражения центральной нервной системы.
К первой группе относятся следующие симптомы: слезотечение, слюнотечение, рино- и бронхорея, повышенное потоотделение, миоз, бронхоспазм, спастические сокращения кишечника, брадикардия, гипотония, тошнота, рвота, тенезмы, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Во вторую группу относят мышечную слабость, распространяющуюся как на отдельные группы мышц, так и на всю мускулатуру, мышечные подергивания и мышечные спазмы.
К третьей группе относятся симптомы поражения центральной нервной системы: беспокойство, возбужденное состояние, головная боль, головокружение, атаксия, потеря сознания, судороги, кома.
В зависимости от тяжести отравления различают легкое отравление, отравление средней тяжести и тяжелое отравление. для легкого отравления характерны симптомы, связанные в основном с местным действием яда. В случае ингаляционного воздействия пораженные жалуются на ухудшение зрения, боли в области глаз и лба (вследствие спазма аккомодации), насморк с обильным жидким отделяемым, чувство стеснения в груди и затруднение выдоха.
Отравления средней тяжести протекают с более выраженной симптоматикой, причем отчетливо проявляются признаки поражения центральной нервной системы.
При тяжелых отравлениях на фоне всей гаммы симптомов развиваются судороги и кома. При тяжелом отравлении условно выделяют три периода: предсудорожный, судорожный и паралитический. Продолжительность предсудорожного периода может колебатся от 1-2 мин (при ингаляционном воздействии ФОВ в высоких концентрациях) до 1 ч и более (при попадании на кожные покровы).
Продолжительность остальных периодов зависит главным образом от количества яда, проникшего в организм пораженного. если доза яда в 2-3 раза превышает однократную смертельную, то смерть наступает в пределах получаса. Все тяжело пораженные ФОВ без лечения обречены на гибель.

Помощь и лечение:
Первая медицинская помощь пораженным ФОВ должна начинатся с мероприятий по прекращению поступления яда в организм. Для этого необходимо надеть на пораженного противогаз и эвакуировать его из зоны заражения. В случае попадания ФОВ на кожу или одежду, необходимо одежду снять, а кожу обработать раствором из индивидуального противохимического пакета (ИПП).
Вслед за этим проводят антидотное лечение. Антидоты к ФОВ - холинолитические средства и реакиваторы холинэстеразы.
Для лечения легкого отравления ФОВ внутримышечно вводят 2 мг атропина (2 мл 0,1% раствора). Пораженные средней тяжести требуют первой инъекции атропина в дозе 2-4 мг. В дальнейшем инъекции этого холинолитика в дозе 2 мг повторяют каждые 10 мин до полного исчезновения симптомов возбуждения м-холинореакивных систем и появления легкой степени атропинизации (расширение зрачков, сухость слизистых). Состояние атропинизации желательно поддерживать не менее суток.
Из реактиваторов холинэстеразы для борьбы с интоксикацией ФОВ применяют дипироксим (ТМБ-4), изонитрозин, 2-ПАМ. Дипироксим обычно вводят по 2 мл 15% раствора внутримышечно, в случае необходимости в течениие первых суток с момента отравления может быть сделано до 5 инъекций. При тяжелых отравлениях дипироксим можно вводить внутривенно со скоростью 25 мг/мин до 250 мг. Наверх

ПРОГРЕСС АНТИДОТОЛОГИИ (обзор)

Ф.П. Тринус, член-корр. АМН и НАН Украины

Институт фармакологии и токсикологии АМН Украины, г. Киев

Всесторонне научно обосновано включение здоровья нации в число важных предпосылок оптимального экономического и социального развития страны. Соответственно в здравоохранении необходимо реалистичное гибкое планирование для выработки новых принципов и воплощение их в стратегию развития. В этом процессе планирования необходимо учитывать многочисленные социальные, политические, экономические, научные, технические факторы и состояние окружающей среды.

Особенностью настоящего времени является наличие большого количества (около 6 млн) химических веществ, которые применяются от косметики до ядерной энергетики. Они загрязняют воду, воздух и пищу и с ними могут попадать в организм человека [1]. Среди них много ранее не встречавшихся в биосфере высокотоксических веществ, способных вызывать отравления, причем химические продукты могут загрязнять биосферу как отдельных регионов, так и поразить человечество всей планеты, о чем свидетельствуют участившиеся случаи массового поражения, зарегистрированные в последнее время, например, драматические события, связанные с применением талидомида беременными женщинами.

Антидотология (греч. antidotos + logia) — медицинская наука о продивоядиях и оптимизации антидотной терапии отравлений.

Массовые отравления выхлопными газами в 1948 г. (Пенсильвания, США) привили к поражению 5910 человек, из них 20 со смертельным исходом [3]. Можно упомянуть известную трагедию Бхопала (Индия) и многие другие.

При массовых поражениях трудно прогнозировать и учесть многочисленные случаи отдаленных последствий (уродства, опухоли, аллергия, приобретенный иммунодефицит и др.). Упомянутые опасности для здоровья, жизни, угрожающие вымиранию нации, требуют совершенствования адекватных структур и программ здравоохранения, обеспечивающих современную, эффективную профилактику, диагностику и терапию поражений химическими веществами для уменьшения смертности и инвалидности пострадавших. Соответственно запросам практики наметился прогресс антидотологии. Несомненным достижением токсикологии служит выяснение молекулярных механизмов взаимодействия ядов с биомишенями и патогенеза отравлений, что создало предпосылки направленного синтеза и оптимального применения противоядий. Основные методы и принципы терапии химической патологии сводятся в основном к: идентификации яда; препятствию поступления (торможение резорбции) ксенобиотиков; ускорению выведения всосавшегося яда (детоксикация); своевременному введению противоядия; обеспечению функционирования жизненно важных органов или систем; устранению или ослаблению опасных симптомов (боль, рвота, судороги и др.) и проведению мер профилактики осложнений и отдаленных последствий отравления. Самое главное, что весь комплекс мер необходимо провести в самое короткое время, так как промедление иногда на 30 мин. грозит смертельным исходом. все это требует максимального приближения специализированной помощи населению, особенно в регионах повышенного риска. Перечисленные мероприятия и средства описаны подробно в соответствующих руководствах, поэтому нет необходимости на них останавливаться подробно, мы рассмотрим лишь отдельные актуальные аспекты рационального применения антидотов в комплексной терапии отравлений.

Яды, проникнув в организм различными путями, вызывают молекулярные и структурно-функциональные нарушения на различных уровнях организации живой материи, которые проявляются в виде характерной патологической симптоматики. Так, повреждения клеточных и субклеточных мембран, изменение метаболизма и гомеостаза приводят к нарушениям функций органов и систем: регуляции (нервная, эндокринная); газообмена (дыхательный центр, легкие, кровь, ткани); транспортной, снабжения органов и тканей кислородом, питательными веществами, а также удаления продуктов жизнедеятельности (кровь, сердечно-сосудистая система); антитоксической (печень); выделительной (почки, кожа и др.). Отсюда вытекает, что непременным условием достижения оптимальной эффективности терапии экзогенных интоксикаций является комплексное лечение. При тяжелых формах острых отравлений необходимо одновременное проведение минимум 2-х видов лечебных мероприятий: специфической антидотной терапии и неспецифической интенсивной терапии (нормализация газообмена, коррекция сократительной и ритмической функции сердца, восстановление центральной и региональной гемодинамики и микроциркуляции, клеточного метаболизма). Таким образом, отравления в клиническом аспекте рассматриваются как химическая патология (травма), развивающаяся вследствие поступления в организм токсической дозы ксенобиотика, соответственно химическая патология требует адекватного лечения [1, 2].

Исходя из данных токсикокинетики и токсикодинамики яда, в клинике острого отравления выделяют условно две фазы: токсикогенную и соматогенную [2]. В токсикогенной фазе отравления антидотная терапия и методы детоксикации сохраняют свою оптимальную эффективность. Антидоты также играют существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях. В соматогенной фазе, когда развиваются тяжелые расстройства нервной, сердечно-сосудистой системы, дыхания, антитоксической функций печени, выделительной функции почек и др., возникает необходимость одновременного проведения по показаниям неспецифической интенсивной терапии, реанимационных мероприятий и даже хирургических вмешательств. Роль перечисленных лечебных факторов значительно варьирует, о чем свидетельствуют результаты клинических наблюдений, проведенных в 40-х годах в Дании. Оказалось, что эффект аналептиков (коразол, бемегрид), вызывающих слабое пробуждающее действие лишь при легких формах отравлений центральными депрессантами, резко снижается или извращается при тяжелых интоксикациях барбитуратами. Существенное снижение смертности с 25 % до менее чем 1 % при отравлении центральными депрессантами удалось получить при применении форсированного диуреза при полном исключении аналептиков в специальном стационаре с использованием методов неспецифической интенсивной терапии.

Заметным прогрессом в лечении отравлений служит комбинированное применение антидотов с почечными и внепочечными методами очищения организма (гемодиализ, гемоперфузия, детоксикационная гемосорбция, перитониальный диализ). Например, значительно повышается эффективность гемодиализа при добавлении унитиола в диализирующую жидкость и внутривенном введении благодаря образованию более диализируемых, меньших комплексов металл-унитиола, чем металл-альбумин [2].

Показано, что антидотная эффективность количественно и качественно существенно повышается при применении строго по показанию одновременно нескольких препаратов с различными механизмами действия, наряду с установившимися традиционными комбинациями: холинолитики + реактиваторы холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими соединениями; метгемоглобинообразователи + натрия тиосульфат при отравлении цианидами, а всесторонние знания токсикодинамики ядов открывают новые возможности для рационального и успешного лечения интоксикаций, предотвращения осложнений. Причем, некоторые виды химической патологии излечиваются при применении 2-х и более антидотов. Так, при свинцовой энцефалопатии показаны кальций-динатрий ЭДТА (тетацин-кальций) + димеркаптол. Принцип комбинирования антидотов в терапии интоксикаций научно обоснован еще и потому, что некоторые отравления многоэтиологичны, но полипатогенетичны. Например, в симптоматике хронических интоксикаций свинцом различают несколько форм: нервная (энцефалопатии у детей), нервно-мышечная, желудочно-кишечная, гемотоксическая, нефротоксическая и др. [6]. Указанные формы отличаются и клинически, и по терапии.

Самыми современными антидотами являются те, которые полностью обезвреживают яд, например, оксикобаламин, связывающий ион циан с образованием витамина В12 (цианкобаламина). К сожалению, оксикобаламин малодоступен и дорогой. В поисках доступного антидота для лечения отравлений цианидами мы пошли по другому пути изыскания поли-тропных антидотов, которые снимают максимальное количество токсических эффектов яда. Таким препаратом оказался антициан. При создании эквимолекулярных количеств метгемоглобина в крови нитритом натрия и антицианом в эксперименте последний оказался более эффективным. Стало ясно, что в антидотном действии антициана помимо связывания иона циана метгемоглобином и различий в действии двух антидотов на артериальное давление: нитрит натрия (гипотензия), антициан (почти не влияет), существует не идентифицированный механизм. В наших опытах на митохондриях удалось показать, что цианиды угнетают дыхание метохондрий, антициан снимает угнетающее действие цианидов [12]. Таким образом, антициан не только ускоряет выделение цианидов, но восстанавливает дыхание митохондрий. Как известно, токсический эффект цианидов избирателен в биохимическом аспекте, в патофизиологическом является общетоксическим ввиду универсальной роли комплекса цитохромов (а + а₃) в тканевом дыхании, избирательно блокируемого цианидами. Ингибиция цианидами конечной стадии процесса переноса электронов и соответственно окислительного фосфорилирования в митохондриях лежит в основе общетоксического действия цианидов и необратимости данной патологии. Восстановление антицианом ингибированного цианидами тканевого дыхания и служит его преимуществом перед натрия нитратом. Таким образом, антидотное действие антициана (А) сводится к следующему: восстановление угнетенного цианидами тканевого дыхания и ускорение элиминации-инактивации яда путем связывания с метгемоглобином (pис.1).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шейман Б.С., Кривенчук В.Е., Проданчук Н.Г., Волошина Н.А., Урин А.А.

В статье приведены результаты исследования эффективности лечения острого отравления хлорпирифосом у ребенка младшей возрастной группы. Исследована эффективность многокомпонентной интенсивной терапии с включением антидотных препаратов. Сделаны выводы относительно эффективности использования схемы антидотной терапии .

Antidote Therapy in Complex Treatment of Acute Poisoning with Chlorpyrifos

The article deals with findings of the studies on the efficiency of treatment for acute poisoning with chlorpyrifos in a young child. We studied the efficiency of multicomponent intensive therapy with antidotal drugs. Conclusions about the efficiency of antidote therapy scheme use were made.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРПИРИФОСОМ

Резюме. В статье приведены результаты исследования эффективности лечения острого отравления хлорпирифосом у ребенка младшей возрастной группы. Исследована эффективность многокомпонентной интенсивной терапии с включением антидотных препаратов. Сделаны выводы относительно эффективности использования схемы антидотной терапии.

Ключевые слова: отравление хлорпирифосом, интенсивная терапия, антидотная терапия.

Широкое распространение в современном быту фосфорорганических соединений (ФОС) (сельскохозяйственные яды, инсектициды и др.) является причиной частых отравлений детей и подростков. ФОС способны проникать в организм пострадавших через слизистые оболочки пищеварительного тракта и неповрежденные кожные покровы. Представителем данной группы является хлорпирифос. Для ФОС характерна гематогепатоэнтеральная циркуляция. Относительный риск смерти у человека при отравлении хлорпирифосом составляет 3,5 (95% ДИ 2,2—5,4). Проспективные когортные исследования (Шри-Ланка, 2002—2004 гг.) позволили установить, что при отравлении хлорпирифосом (439 суицидентов) летальность составила 8 % (39 пациентов). При этом 3 больных из них умерли в первые 6 часов от непосредственного хо-линергического эффекта хлорпирифоса. Более отсроченные (после первых 5 суток) смертельные исходы отравления хлорпирифосом наступали как следствие осложнений длительной вентиляции или неврологических осложнений (14 случаев; 33,42 %) [4].

на холинергические рецепторы сосудистой стенки [2]; обладают цитотоксическими свойствами, обусловленными мембранотоксическим, прооксидант-ным и фосфорилирующим действиями [1].

Лабораторным маркером отравления ФОС является снижение активности псевдохолинэстера-зы сыворотки крови и ацетилхолинэстеразы (АХЭ) эритроцитов более чем на 50 % [3]. Отравления ФОС легкой степени сопровождаются снижением активности холинэстеразы крови до 40—60 % от нормы (патогномоничный клинический признак — незначительное затруднение дыхания, общая слабость, головокружение); средней степени тяжести — 20— 40 % (патогномоничный клинический признак — гиперсаливации, бронхорея, нарушение уровня сознания); тяжелой степени — менее 10—20 % (па-тогномоничным клиническим признаком является острая дыхательная недостаточность (ОДН) центрального и обструктивно-констриктивного типа, кома, возникновение судорог) [2, 3].

Несмотря на информацию об эффективности комплексной интенсивной терапии с использованием антидотов в лечении острой интоксикации ФОС, продемонстрированные авторами результаты, особенно у детей младшей возрастной группы, во многих случаях являются противоречивыми. Поэтому детальное изучение и анализ каждого случая интоксикации ФОС у детей являются актуальной проблемой, решение которой должно способствовать выбору наиболее эффективной тактики лечения.

Цель работы — провести ретроспективный анализ эффективности комплексной терапии ребенка с острым отравлением хлорпирифосом.

1. Определить уровни АХЭ на момент госпитализации пациента, а также его динамику в процессе проведения интенсивной и антидотной терапии.

2. Изучить некоторые показатели гомеостаза и их динамику в процессе лечения и провести анализ корреляционной зависимости между ними и уровнем АХЭ.

3. На основании полученных результатов сделать вывод об эффективности антидотной и детоксика-ционной терапии в лечении острой интоксикации хлорпирифосом.

Материалы и методы исследования

ния, судороги, нарушение дыхания. При поступлении диагностирована ДН III ст., ССН III ст., кома III ст. На фоне мероприятий замещения и поддержания жизненно важных функций были назначены инфузионная детоксикационная терапия с форсированным диурезом, антидотные препараты. План-схема введения антидотов была следующая: атропин назначен с момента госпитализации в дозе насыщения по 0,8 мл в/в каждые 15 мин до появления признаков переатропинизации; поддерживающая доза — по 0,1 мл в/в каждые 6 часов. Показания к назначению поддерживающей дозы атропина сохранялись у ребенка на протяжении 5 суток от момента госпитализации. Реактиватор холинэстеразы (РХЭ) вводили линеоматом в/в со скоростью 0,4 мл 10% раствора в час. Курс лечения РХЭ составил 13 дней.

Для сбора и последующей обработки результатов исследований была построена база данных в формате Microsoft Excel 2007. Для статистической обработки базы данных было использовано программное обеспечение Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Inc., США).

Исследование уровня АХЭ в плазме крови. Полученные результаты представлены на рис. 1, 2.

Как следует из представленных данных (рис. 1), при поступлении в стационар уровень АХЭ был снижен на 95 % (278 Ед/л) по сравнению с нормальными

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Эта группа препаратов включает лекарственные и другие средства, которые используются при проведении различных методов детоксикации. Детоксикация представляет собой комплекс лечебных мероприятий, проводимых с целью прекращения воздействия токсичных веществ и их удаления из организма. Достижению этой цели служит большое число методов, направленных на стимуляцию естественной детоксикации, а также проведение искусственной и антидотной дезинтоксикационной терапии.

К методам, направленным на усиление физиологической детоксикации, относятся очищение ЖКТ , форсированный диурез, регуляция активности ферментов, создание гипер- или гипотермии и др. При их проведении используются рвотные (см. Стимуляторы моторики ЖКТ , в том числе рвотные средства) и слабительные (см. Слабительные средства) средства, препараты, обеспечивающие водно-электролитную нагрузку (см. Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС), осмотические диуретики и салуретики (см. Диуретики), а также средства из других фармакологических групп. Следует отметить, что стимуляция естественных механизмов детоксикации возможна только при условии сохранения функции элиминирующих систем организма.

Искусственная детоксикация базируется на использовании процессов разведения, диализа и сорбции. К методам ее проведения относятся аферетические (разведение и замещение крови (лимфы), диализные и фильтрационные (гемо-, плазмо-, лимфодиализ, ультра- и гемофильтрация, перитонеальный и кишечный диализ и др.), сорбционные (гемо-, плазмо- и лимфосорбция, энтеросорбция и др.) и методы физиогемотерапии (УФ-облучение и магнитная обработка крови). Реализация методов искусственной детоксикации предполагает использование большого числа фармакологических средств, относящихся к крове- и плазмозаменителям (см. Заменители плазмы и других компонентов крови), диализирующим растворам, адсорбирующим средствам — сорбентам (см. Антациды) и др.

Особое место в комплексе дезинтоксикационных мер занимает использование антидотов. Антидотом, согласно определению экспертов Международной Программы Химической Безопасности ВОЗ , является препарат, обладающий способностью устранять или ослаблять специфические эффекты ксенобиотика за счет его иммобилизации, в т.ч. хелатообразователями, уменьшения концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне эффективных систем (фармакологические антагонисты).

Учитывая, что специфические антидоты существуют для небольшого числа ксенобиотиков, а механизм антидотного действия сложен и разнообразен, систематизация антидотных средств носит условный характер. В клинической токсикологии считается целесообразным выделение следующих групп антидотов:

1. Адсорбенты, действие которых базируется на физических процессах (уголь, смола и др.). Так, 1 г активированного угля сорбирует до 800 мг морфина или 700 мг барбитала или 300–350 мг других барбитуратов или этанола.

2. Химические (токсикотропные), обезвреживающие яд в результате химической реакции (восстановители, окислители, хелатообразователи и т.д.).

Хелатообразователи используют при отравлении металлами и металлоидами. Кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата образует стабильные комплексы с двух- и трехвалентными металлами (свинец, кадмий, медь, цинк), которые выводятся почками. Дефероксамин является хелатообразователем для иона железа (Fe 3+ ), а Д-пеницилламин (монотиоловый хелатообразователь) — для ионов меди, свинца, висмута и мышьяка. Унитиол образует меркаптаны — комплексы с тяжелыми металлами, связанными с тиоловыми ферментами (способствует извлечению тяжелых металлов из тканей).

3. Антидоты, образующие в организме соединения с высоким сродством к токсиканту (амилнитрит, Метиленовый синий, нитрит натрия). Эти средства применяют при отравлении метгемоглобинообразователями, в т.ч. цианидами. Метиленовый синий в плазме частично превращается в обесцвеченную лейкометиленовую форму, способную восстанавливать трехвалентное железо метгемоглобина в двухвалентное, т.е. превращать метгемоглобин в гемоглобин.

4. Биохимические (метаболические, токсико-кинетические), обладающие способностью модифицировать метаболизм яда. Этанол, вступая в быстрое взаимодействие с алкогольдегидрогеназой, препятствует превращениям метанола и этиленгликоля и образованию из них токсических метаболитов. Ацетилцистеин предотвращает формирование гепатотоксического метаболита парацетамола при передозировке или длительном назначении последнего.

5. Фармакологические антагонисты, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы. Лекарственные средства этой группы относятся преимущественно к синаптотропным препаратам с антагонистическим типом действия. Представителями специфических антагонистов являются флумазенил (отравление бензодиазепинами), атропин (передозировка м-холиномиметиков, отравление фосфорорганическими соединениями), эсмолол (передозировка агонистов бета-адренорецепторов), налорфин и налоксон (передозировка агонистов опиатных рецепторов). К группе фармакологических антагонистов также относятся аминостигмин, глюкагон, метоклопрамид, пиридоксин, тиамин, инозин и др. Использование фармакологических антидотов позволяет купировать многие, но не все симптомы интоксикации, т.к. антагонизм обычно является неполным. Кроме этого, конкурентный характер антагонизма предполагает назначение антидотов в больших дозах, превышающих концентрацию вещества, вызвавшего отравление, что может сопровождаться развитием дополнительных побочных эффектов.

Антидотная терапия высокоэффективна на ранней токсикогенной фазе острых отравлений (при условии достоверного клинико-лабораторного диагностирования вида интоксикации) и играет существенную роль в предупреждении состояний необратимости при острых отравлениях.

6. Иммунологические антидоты. Антитоксическая иммунотерапия имеет наибольшее значение при отравлениях животными ядами, укусах змей и насекомых. Она проводится с использованием антитоксических сывороток (противозмеиная, противокаракуртовая и т.д.). В последние годы нашла применение моновалентная антидигоксиновая сыворотка при отравлении дигоксином. Недостатками этой группы антидотов является невысокая эффективность при позднем назначении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития анафилаксии.

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Фосфорорганические и карбаматные соединения, несмотря на различную химическую структуру, угнетают активность холинэстеразы и относятся к группе веществ антихолинэстарзного действия. Некоторые из них используются в медицине с целью реверсии нервно-мышечной блокады (например, неостигмин, пиридостигмин, эдрофониум) или для лечения глаукомы (экотиопат), миастении гравис (пиридостигмин) и болезни Альцгеймера (например, такрин, донепезил).

Карбаматы: Альдикарб и метомил;

ФОС: Хлорпирифос, диазинон, дурсбан, фентион, малатион и паратион

ФОС и карбаматы являются наиболее частыми причинами отравлений и вызванных этими отравлениями смертельных исходов во всем мире (в России эти острые отравления, в том числе со смертельным исходом занимают одно из последних мест в структуре причин насильственной смерти).

Патофизиология

ФОС и карбаматы абсорбируются через ЖКТ, легкие и кожу. Они ингибируют холинэстеразу плазмы и эритроцитов, предотвращая распад ацетихолина, котрый в связи с этим накапливается в синапсах. Карбаматы исчезают из организма самостоятельно примерно через 48 ч после поступления. В то же время, фософорорганические вещества могут необратимо связывать холинэстеразу.

Клинические проявления

Фосфорорганические соединения и карбаматы вызывают аналогичные первоначальные результаты благодаря острому развитию мускарино- и никотино-подобного синдромов интоксикации ( Общие токсические синдромы (токсидромы)). Характерными симптомами являются мышечные фибрилляции и слабость. Респираторные признаки включают хрипы, затрудненное дыхание и гипоксию, которые могут иметь тяжелое течение. У большинтва пациентов отмечается брадикардия, а при тяжелом отравлении гипотензия. Характерным является токсическое поражение ЦНС, иногда сопровождаемое судорогами, раздражимостью, а также частым развитием сопора и комы. Возможно развитие панкреатита, кроме того, ФОС могут вызывать сердечные аритмии, в том числе внутрисердечную блокаду с увеличением интервала QT, увеличение систолического показателя.

Слабость, особенно проксимальных, краниальных и дыхательных мышц может развиться через 1– 3 дня после поступления ФОС и в редких случаях при воздействии карбаматов, несмотря на проводимое лечение (промежуточный синдром); эти симптомы проходят через 2–3 недели. Немногие ФОС (например, хлорпирифос, триортокрезил фосфат) могут вызвать аксональную нейропатию через 1 – 3 нед. после попадания вещества в организм. Механизм этого поражения может не зависеть от холинэстеразы эритроцитов и тяжести отравления. Отдаленные и длительные последствия отравления ФОС могут включать когнитивные расстройства или паркинсонизм.

Диагностика

Мускариновый токсикоз с известными дыхательными нарушениями, точечными зрачками, мышечными фасцикуляциями и слабостью

Иногда измерение уровня холнэстеразы в эритроцитах

Диагноз обычно основывается на характерном синдроме интоксикации мускарином у пациентов с нервно-мышечными и дыхательными нарушениями, особенно у пациентов из группы риска. Если результаты обследования сомнительны (присущи нескольким заболеваниям), обратное развитие или ослабление, мускариновых симптомов после введения 1 мг атропина (0,01–0,02 мг/кг детям) подтверждает диагноз. По возможности следует идентифицировать токсикант. Многие фосфорорганические соединения имеют характерный запах чеснока или нефтепродуктов.

Активность холинэстарзы в эритроцитах, которую могут определять некоторые лаборатории, позволяет оценить тяжесть отравления. При возможности быстрого измерения, полученные значения могут быть использованы для мониторинга эффективности лечения; однако реакции пациента является основным маркером эффективности.

Лечение

Атропин при респираторных проявлениях

Пралидоксим при нервно-мышечных нарушениях (в РФ не зарегистрирован)

Основой является симптоматическое лечение. Необходимо обеспечить тщательное мониторное наблюдение за дыханием пациента из-за слабости дыхательной мускулатуры.

Атропин вводится в количестве, достаточном для снятия бронхоспазма и бронхореи, что предпочтительнее, чем нормализация ширины зрачков или частоты сердечных сокращений. Начальная доза составляет от 2 до 5 мг внутривенно (детям 0,05 мг/кг); эту дозу можно повторять каждые 3–5 минут, по необходимости. При тяжелых отравлениях могут понадобиться граммы атропина.

Деконтаминация (санитарная обработка) должна проводиться как можно быстрее после стабилизации состояния. Персонал, оказывающий помощь, должен принять меры от самозаражения во время оказания помощи. При местном воздействии одежду необходимо снять и тщательно обмыть поверхность тела. Если от попадания внутрь прошло около 1 ч, можно дать активированный уголь. Опорожнение желудка обычно не проводится. Если же оно проводится, то только после интубации трахеи для предотвращения аспирации.

Пралидоксим, 2-ПАМ, (в РФ не зарегистрирован) вводится после атропина для устранения нервно-мышечных симптомов. 2-ПAM (от 1 до 2 г взрослым, 20–40 мг/кг детям) вводится в течение 15–30 минут внутривенно при воздействии фосфорорганических соединений и карбаматов, хотя к моменту лечения часто неизвестно, какой из этих ядов попал в организм. Инфузию можно проводить болюсно (8 мг/кг в час взрослым и 10–20 мг/кг в час детям).

Бензодиазепины используются при судорогах. Профилактическое ведение диазепама может помочь предотвратить нейрокогнитивные последствия в случае отравления ФОС средней и тяжелой степени.

Люди, подвергавшиеся воздействию этих токсикантов, перед госпитализацией могут ввести себе малые дозы атропина, используя коммерчески доступные автоинъекторы (2 мг для взрослых и детей с весом > 41 кг, 1 мг для детей весом от 19 до 41 кг, 0,5 мг для детей с весом 19 кг). Автоинъекцию 10 мг диазепама можно рекомендовать людям, подвергнутым химической атаке.

Ключевые моменты

Фосфорорганические соединения использовались при производстве инсектицидов, в медицинских процедурах и при производстве биологического оружия.

Подозревайте интоксикацию, если у пациентов диагностируется мускариновый холинергической токсикоз с заметными дыхательными и нервно-мышечными нарушениями.

Подтвердите диагноз исследованием реакции на атропин и иногда уровней эритроцитарной холинэстеразы.

Лечение поддерживающие, назначение атропина для облегчения бронхоспазма и выделения бронхиальной слизи и приемом 2-ПAM (в РФ не зарегистрирован) с целью облегчения нервно-мышечных симптомов.

Читайте также: