Что делать при интоксикации наркозом

Владимир Зейтленок: Наркоз защищает человека от боли при хирургическом вмешательстве, стабилизирует его состояние. Противопоказан наркоз только тем, кто категорически против него. Причем человек должен принять это решение, находясь в ясном сознании. Правда, в моей практике таких случаев не было.

- Выходит, что делать или не делать наркоз, решает пациент? А если речь идет о сложной операции?

- Если человек отказывается от наркоза перед проведением серьезной операции, то единственное, что может предложить врач, - это местные методы обезболивания.

- Какие могут возникнуть осложнения после наркоза?

- Главное осложнение – это смерть. От наркоза действительно можно умереть. И причин несколько. Для начала давайте уточним, что такое наркоз. Это острое отравление организма разрешенными медицинскими препаратами, контролируемое врачами. Но медикаментозные препараты, которые используются для наркоза, дают свои осложнения. Они могут привести к анафилактической реакции. Иногда аллергические реакции бывают настолько сильными, что могут привести к смерти. Еще одна причина кроется в том, что подавляющее число препаратов для наркоза воздействуют на сердце и сосуды. Это может привести, например, к сердечной недостаточности. И еще одна причина – это врачебная ошибка. В институте нас учили, что в медицине важно руководствоваться двумя принципами – не навреди и обходись минимумом лекарств. Если, например, врач принимает решение использовать дополнительные препараты, без которых можно было обойтись при проведении наркоза, в этом только его вина.

- Можно ли как-то обезопасить человека, например, от анафилактической реакции?

- К сожалению, никак. Это стечение обстоятельств. Да, перед операцией у человека спрашивают, была ли у него аллергия на пищу или медицинские препараты. И одно дело, когда пациент признается, что у него, например, аллергия на новокаин, а врач все равно использует препарат. Тогда вина будет лежать на медработнике. И совсем другое дело, когда человек говорит, что никакой аллергии у него никогда не было. Пациента вводят в состояние наркоза, и у него развивается анафилактическая реакция. Кто в этом случае будет виноват в смерти?

- А в вашей практике были такие случаи?

- Например, за десять лет работы в коммерческой медорганизации я сталкивался с пятью случаями анафилактической реакции. Четыре из них были довольно легкими, а вот один едва не закончился смертельным исходом. К счастью, пациента удалось откачать.

- Может ли анафилактический шок возникнуть не с первого раза, а уже после нескольких операций?

- С каждым разом возможность проявления аллергической реакции увеличивается. Ведь любой лекарственный препарат – это аллерген, и каждый раз его попадание в организм вызывает выработку антигенов.

Без боли и ограничений

- Есть ли какой-то предел по количеству допустимых наркозов для человека?

- В зависимости от вида наркоза человек впадает в кому – поверхностную или глубокую. Например, от употребления алкоголя люди тоже нередко впадают в кому и не задумываются о вреде. Часто пациентам, которые лежат в ожоговых отделениях, вынуждены чуть ли ни ежедневно делать наркозы. Там даже перевязка настолько болезненная, что проводится под наркозом. А лежать в отделении они могут месяцами. При этом выписывают из больницы совершенно нормальных людей.

- Выходит, на интеллектуальные способности наркоз никак не влияет?

- Наркоз может воздействовать на интеллектуальные способности человека лишь на непродолжительное время. Но при этом восстановление происходит очень быстро.

- Правда ли, что во время наркоза человек видит галлюцинации?

- Во время наркоза человек находится в бессознательном состоянии, и он ничего не видит. А вот когда пациент входит или выходит из наркоза, он может видеть галлюцинации.

- Какие болевые ощущения считаются допустимыми после наркоза?

- Это могут быть болевые ощущения, которые никак не мешают движению. Человек должен без проблем поворачиваться, глубоко дышать, пить воду или принимать пищу, если ему разрешено. И важно как можно быстрей начать ходить, чтобы не возникло осложнений после наркоза или операции.

- Как лучше удалять зуб – с анестезией или без?

- Далеко не все хотят быть в сознании, и есть люди, которые просто не могут переносить боль. Детям до 12 лет обязательно нужно делать местный наркоз, потому что они очень тяжело переносят стрессовые ситуации. Если сделать проводниковую анестезию, то можно удалить не только зуб, но и всю челюсть.

- А как вы относитесь к эпидуральной анестезии при родах? Каковы ее плюсы и минусы?

- Как я уже сказал, не все люди могут переносить боль. Им даже минимальная боль доставляет невероятные мучения. Конечно, таким женщинам необходима эпидуральная анестезия при родах. Но вообще я не вижу в этом ничего плохого. Это бонус для женщин, которые хотят перенести роды без мучений. Анестезия не мешает ни врачу, ни роженице.

Постараюсь рассказать Вам о влиянии наркоза на организм человека, а в частности на головной мозг.

Наркоз – это состояние потери сознания, которое вызывается искусственно и характеризуется своей обратимостью. При наркозе возникает обезболивание, что позволяет применять его в хирургии с целью избавления пациента от страданий, связанных с ощущением физической боли. Состояние наркоза достигается при помощи анестетиков, существует определенная врачебная специализация – анестезиолог, который подбирает оптимальную дозу и комбинацию препаратов исходя из индивидуальных особенностей организма пациента, кроме того имеет значение тип медицинского воздействия. Часто бывает так, что наркоз вызывает опасения у людей в значительной степени больше, нежели сама хирургическая операция. Помимо всего прочего, о наркозе ходит много слухов и кривотолков, некоторые опасаются, что наркоз может послужить причиной летального исхода. Так ли это на самом деле? Как влияет наркоз на организм человека? Опасен ли он, повлияет ли наркоз на дальнейшие проблемы с памятью и познавательные функции человека?

Большинство из нас знает о наркозе то, что он применяется во время операций в качестве обезболивающего средства, на этом наши знания оканчиваются и начинаются страхи, переживания, домыслы. Общее обезболивание, или наркоз является ограниченным по времени состоянием отсутствия сознания при введении специальных обезболивающих препаратов, в течение этого времени пациенту проводится хирургическая операция, после чего сознание больного восстанавливается. Действия анестезиолога направлены на то, чтобы избавить пациента от боли в момент операции, а также для обеспечения нормального и безболезненного перехода в состояние сознания, с отсутствием у него дискомфорта.

О том, как влияет общий наркоз на организм человека, следует говорить исходя из того, какой именно вид наркоза применяется. Общую анестезию разделяют по нескольким признакам, но мы углубляться не будем опять же, а лишь назовём и характеризуем основные виды, применяемые в практике. На больших операциях на внутренних органах, расположенных выше диафрагмы, которая отделяет полость грудной клетки от брюшной, как правило, применяется наркоз с искусственной вентиляцией лёгких, а, при операциях на сердце, и с искусственным кровообращением. Препараты для наркоза могут вводиться как внутривенно, так и с вдыхаемым воздухом, или же и тем и другим способом. Иногда такой наркоз подкрепляют ещё спинальной (субдуральной) или же эпидуральной анестезией, которые, в свою очередь, могут использоваться самостоятельно. При спинальной анестезии препарат вводится под твёрдую мозговую оболочку в жидкость, омывающую спинной мозг на уровне его сегментов, ответственных за чувствительность в зоне операции. На срок действия анестетика эти сегменты и все те, которые находятся ниже их, становятся нечувствительными к боли, а анестезированные части тела – неподвижными. При эпидуральной анестезии лекарство, её вызывающее, вводится над твёрдой мозговой оболочкой, на уровне нервных стволов, отходящих от спинного мозга и, омывая их, вызывает прерывание чувствительных и двигательных нервных импульсов в месте действия лекарства. Органы, расположенные ниже места операции могут быть, и не обезболены. Оба вида такой анестезии считаются щадящими: они наименее агрессивны и обладают достоинствами общей и местной анестезии, при этом, практически, не имея их недостатков. Эпидуральная анестезия может быть ещё и продлённой. В этом случае над твёрдой мозговой оболочкой ставится тонкий катетер (трубка) который выводится наружу. Его приклеивают к спине пациента и добавляют туда обезболивающие препараты: такое послеоперационное обезболивание является самым эффективным. Для таких видов обезболивания требуется очень небольшое количество препарата из группы местных анестетиков, до недавнего времени обезболивали лидокаином, но сейчас предложены препараты, действующие более длительно и эффективно в меньших дозах.

Анестезиолог выбирает вид наркоза на основании индивидуальных особенностей оперируемого, выбор зависит от его физического состояния, от того, какая операция проводится, имеет значение даже уровень квалификации хирурга и самого анестезиолога. Для того, чтобы провести одну и ту же операцию разным людям, к ним могут быть применены разные виды обезболивания, для пациента подбирается идеальное сочетание препаратов, что достигается смешением разных препаратов и видов обезболивания. Таким образом, значение специалиста-анестезиолога чрезвычайно трудно переоценить, этот врач обязательно присутствует при всех серьезных операциях.

Люди, перенесшие операцию, а, следовательно, общий наркоз, говорят о следующих симптомах и неприятных моментах после применения к ним обезболивающих препаратов:

Во-первых, возможны нарушения памяти, которые проявляться могут по разному, от малозаметных единичных случаев до регулярных и ярко выраженных, возникших резко.

Во-вторых, после применения наркоза некоторые отмечают нарушения сна, которые могут преследовать даже по прошествии нескольких месяцев после операции.

В-третьих, непосредственно после операции, применение наркоза может вызывать головные боли, галлюцинации, нарушения слуха и речи. Все эти симптомы, как правило, проходят в ближайшие часы после применения наркоза.

И это далеко не полный перечень неприятностей, которые могут быть вызваны применением наркоза, о чем говорят люди, перенесшие это.

Теперь поговорим о влиянии общего наркоза на головной мозг:

Одними из последствий наркоза являются нарушение памяти, снижение внимания, а также ухудшение способности к обучению. Описанные выше расстройства в медицине называются послеоперационной когнитивной (познавательной) дисфункцией. Наблюдающиеся после наркоза нарушения памяти всегда доставляют пациентам много хлопот. Пациентов беспокоит, что произошло после наркоза с их памятью, как долго это будет длиться, что можно предпринять, чтобы облегчить состояние. Как правило, анестезиологи не могут дать чётких ответов на поставленные выше вопросы. Нарушение памяти после наркоза является не таким уж редким осложнением. Большинство исследований, касающихся посленаркозных нарушений памяти, были посвящены операциям на сердце. Было показано, что в течение первой недели после проведенного наркоза нарушения памяти встречаются у 30-80% кардиохирургических пациентов. Пациенты, которым выполнялись не кардиохирургические операции подвержены несколько меньшему риску развития нарушений памяти после наркоза. Так, в первую неделю после наркоза снижение памяти и внимания отмечается у 25% пациентов, а через 3 месяца – у 10% пациентов. Существуют работы, которые показывают, что после перенесенного наркоза когнитивные расстройства могут сохраняться на протяжении года и более.

Учёные не пришли к единому мнению какой вид анестезии оказывает наименьшее влияние на головной мозг. По мнению одних, такие нарушения познавательных функций, как память, внимание и обучаемость, встречаются с одинаковой частотой, как при общей анестезии, так и при регионарных методах обезболивания ( спинальной анестезии ; эпидуральной анестезии ). По заключению других, регионарная анестезия связана с меньшим количеством инцидентов нарушения памяти и внимания.

Нет четкого ответа применительно вредности или безвредности отдельно взятых препаратов для наркоза . Считается, что в развитии нарушений памяти во время наркоза имеют значение резкие сдвиги в доставке кислорода к головному мозгу. При проведении анестезии возможно развитие определенных состояний, с которыми связано развитие временного кислородного голодания коры головного мозга. Эти состояния связаны со значительным падением артериального давления и выраженным снижением содержания кислорода в крови.

Несмотря на то, что причины интеллектуальных посленаркозных нарушений продолжают оставаться неясными, учёные нашли ряд факторов, которые увеличивают риск развития нарушений внимания и памяти после наркоза: пожилой возраст, повторный наркоз, длительная по времени операция, низкий уровень образованности пациента, а также развившиеся после операции инфекционные и дыхательные осложнения.

Для того чтобы не пугать потенциальных пациентов, я как нейрохирург могу сказать, что зачастую, все проблемы с памятью и познавательными функциями обратимы! Существует достаточные арсенал средств для решения этого вопроса, которые в большинстве случаев помогут не привести к развитию осложнений или помогут в максимально быстрые сроки восстановить утраченные функции.

Самое главное, о чем хочу сказать в заключении – конечно всегда оценивается риск проведения анестезии и объема проводимого оперативного вмешательства. Всегда необходимо делать ВЫБОР!

Выбор конечно за Вами, но после объяснения КОМАНДЫ (анестезиолога и хирурга) о развитии возможных за- и против - и о возникновении возможных осложнений.

Под словом КОМАНДА подразумеваю слаженный коллектив (анестезиолога, хирурга, медициских сестер) который работают в одном направлении - во благо пациента с хорошим качеством жизни!

Эндоскопическое обследование – это осмотр полых внутренних органов с помощью эндоскопического оборудования, которое вводится через естественные пути пациента. Эндоскопию верхнего или нижнего отделов пищеварительного тракта сложно назвать приятными процедурами, поэтому для их проведения используется общая или местная анестезия.

У пациентов, которые в силу физиологических или психологических причин не могут выдержать неприятные ощущения, связанные с обследованием, эндоскопия выполняется под общим наркозом (пациент на небольшой промежуток времени погружается в медикаментозный сон). В большинстве стран Европы и Америке процедура колоноскопии (эндоскопия кишечника) чаще всего выполняется под седацией или общим наркозом и сегодня данная процедура стала широко применяться в России.

В чем преимущества проведения эндоскопического исследования под наркозом?

Главное достоинство эндоскопии под наркозом в том, что пациент не испытывает неприятных ощущений и боли. Он спокоен, расслаблен, не испытывает стресс и волнение. При погружении пациента в медикаментозный сон у него вообще не остается никаких воспоминаний об обследовании. Во время обследования врач эндоскопист может не торопиться, более тщательно обследовать каждую патологическую область, провести дополнительные медицинские манипуляции — взять биопсию, провести уреазный тест, остановить кровотечение, удалить новообразование и т.д. При этом, его не будут смущать неприятные или болевые ощущения пациента, его нервозность или страх.

В некоторых случаях, особенно когда речь идет о маленьких пациентах, есть вероятность того, что пациент начнет непроизвольно двигаться, что может привести к травме внутренних органов. Если у пациента оказывается низкий болевой порог, что без качественного обезболивания приходится прекращать обследование преждевременно.

Многие пациенты, один раз пройдя эндоскопическое обследование, наотрез отказываются проходить процедуру повторно, тем самым лишая себя качественной и своевременной диагностики различных заболеваний ЖКТ. Поэтому выполнение эндоскопии под наркозом – это выход во многих ситуациях. Главное, чтобы у пациента не оказалось противопоказания для данного вида обследования.

Противопоказания для эндоскопии под наркозом

• Аневризма крупных сосудов.
• Нарушение сердечного ритма и мозгового кровообращения.
• Заболевания дыхательной системы, вызывающие проблемы с дыханием.
• Беременность.
• Возраст ребенка до 3 лет.
• Психоневрологические нарушения и эпилепсия.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Аллергия на анестетики.

Этапы проведения эндоскопии под наркозом

Эндоскопия под наркозом включает три важных этапа – подготовка, непосредственное проведение и последующее восстановление. Процедура обязательно проводится при участии и под контролем анестезиолога. Консультация с этим специалистом проводится до исследования. Врач определяет вид и количество анестетика, на основании данных о состоянии здоровья пациента. В процессе предварительного осмотра врач выявляет и наличие противопоказаний к проведению процедуры. Затем анестезиолог следит за состоянием пациента в течение процедуры и после нее, вплоть до момента, когда пациент полностью отойдет от наркоза.

Перед процедурой в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента выполняются обязательные диагностические исследования. Подготовка включает следующие этапы.

• Обследование перед процедурой. Перед эндоскопией под наркозом сдается общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (анализ на свертываемость крови), определяется резус фактор, выполняется рентгенография грудной клетки (флюорография) и электрокардиограмма. При наличии хронических заболеваний необходима консультация узких специалистов (по профилю) и терапевта.
• За 2 суток до эндоскопии под наркозом нужно отказаться от применения аспирина, железосодержащих и нестероидных противовоспалительных препаратов (по согласованию с врачом).
• В течение 2-3 суток перед исследованием нужно придерживаться щадящей диеты, отказаться от острой, жирной, жареной пищи, сладостей и алкоголя. Накануне исследования последний прием пищи должен быть не позднее 10-12 часов до процедуры.
• За сутки до проведения колоноскопии нужно провести очищение прямой кишки слабительными средствами.
• В день обследования нельзя курить, принимать лекарства (по согласованию с врачом).

После эндоскопии с седацией или анестезией не следует садиться за руль. После ФГДС нельзя принимать пищу и пить в течение 1-2 часов. Впоследствии, если будет наблюдаться першение в горле, то не употребляйте твердую пищу.

Особенности эндоскопии под наркозом

При проведении эндоскопии желудка под общим наркозом выполняется интубация дыхательных путей – устанавливается специальная трубка, которая обеспечивает нормальную проходимость воздуха.

Медикаментозный сон при процедуре длится не более 30-40 минут. За это время можно не только провести полную диагностику органов, но и выполнить дополнительные врачебные манипуляции – взять биопсию, удалить новообразования, остановить кровотечение, выполнить лечение язвы, прижигание эрозии т.д.

При желании ход всего обследования можно записать на DVD или другой цифровой носитель. Запись позволит получить еще одно заключение независимого эксперта, а также проследить динамику развития заболевание и эффективность лечебной терапии.

Открытие новой семейной клиник Гайде!

УЗИ в Центральном районе

Предлагаем программы добровольного медицинского страхования

г. Санкт-Петербург, ул. Херсонская 2
+7 (812) 322-93-91

г. Санкт-Петербург, ул. Херсонская 4
+7 (812) 322-93-90

г. Санкт-Петербург, Лиговский пр., 108А
+7 (812) 611-08-26

Премия на одного человека — 14 400 р.
Страховая сумма на одного человека 80 000

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица за медицинскими услугами в связи с возникновением у Застрахованного острого заболевания, обострении хронического заболевания, отравлении и травме.

Первичное обращение за медицинскими услугами осуществляется через диспетчерскую службу страховой компании: — по телефонам: 611-00-17, 611-00-18, круглосуточно, далее – запись осуществляется через регистратуру базовой клиники по телефонам.

8 (812) 322-93-91 ул. Херсонская 2
8 (812) 322-93-90 ул. Херсонская 4
8 (812) 611-08-26 Лиговский пр., 108А

По адресу: СПб, ул. Херсонская д.2/9, ул. Херсонская 4 и Лиговский пр. д. 108

Лечебно-диагностические приемы врачей:

• первичный, повторный, консультативный приемы: гинеколога, кардиолога, невролога, терапевта, уролога, хирурга, эндокринолога, физиотерапевта, ЛОР-врача, окулиста, врача общей практики, гастроэнтеролога, пульмонолога, ревматолога, дерматолога, психиатра или психотерапевта (одна консультация за период действия договора);

Диагностические исследования:

лабораторная диагностика: биохимические исследования, гормональные исследования (гормоны щ/ж), микробиологические исследования, общеклинические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма), гистологические, серологические, общий иммуноглобулин Е; обследование на флору, биоценоз, цитологию, исследования на онкомаркеры), обследование на заболевания, передающиеся половым путем, только методом ПЦР (однократно не более 3 исследований суммарно) без контроля лечения;

• инструментальные методы диагностики: ультразвуковая диагностика, проведение ЭКГ, суточный монитор КГ и АД, эндоскопическая диагностика (без анестезиологического пособия);

Процедуры и лечебные манипуляции:

• услуги, выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача;
• процедуры выполняемые врачами и средним медицинским персоналом, не требующие госпитализации (инъекции, капельницы, внутрисуставные инъекции и блокады);
• физиотерапевтические процедуры (не более двух видов (методов) воздействия до 10 процедур по каждому заболеванию;
• лечебный массаж (10 сеансов) или проведение ИРТ (5 сеансов), при наличии противопоказаний к проведению массажа;
• амбулаторная хирургия;
• Лор-процедуры в т.ч. промывание миндалин (по медицинским показаниям);

Помощь на дому

• Вызов врача терапевта на дом (по медицинским показаниям), вызов на дом узких специалистов по назначению терапевта.

Помощь на дому оказывается в территориальных пределах 20 км от КАД в соответствии с режимом работы базового лечебного учреждении

Исключения из Программ добровольного медицинского страхования.

Страховым случаем не является:

СК не оплачивает

слуховые аппараты и другие медицинские изделия; изделия, предназначенные для ухода за больными, включая средства личной гигиены; лекарственные средства при амбулаторно-поликлиническом лечении, наложение иммобилизации при травмах из синтетических полимерных материалов.

1. проведение догоспитального обследования при отсутствии плановой стационарной помощи в программе Застрахованного.

Перечень ЛПУ по Программе (АП) Лечебные учреждения:

СПб, ул. Херсонская, д.2/9;СПб, ул. Херсонская, д.4

блокады нервов, блокады сплетений, местные анестетики, осложнения.

Возможна ли абсолютно безопасная анестезия?

Смерти от лидокаина — аллергия или интоксикация?

При сравнении отечественных и зарубежных публикаций на эту тему создается впечатление, что Украина — чемпион мира по аллергии на местные анестетики, особенно на лидокаин. Наших стоматологов учат быть готовыми к лечению анафилактического шока (в поликлинике?), обязывают проводить кожные прик-тесты на местные анестетики всем больным поголовно, хотя в инструкции к тестовым наборам сказано, что аллергикам они противопоказаны. А нужны ли эти тесты неаллергикам?

Сначала приведем цитаты из не самых новых, но проверенных временем авторитетных отечественных [4, 5] и зарубежных [6–8] источников.

Глубже всего изучают аллергию при анестезии во Франции (где особенно хорошо налажены лабораторные исследования) и в Австралии, где более 30 лет работает Клиника анестетической аллергии в г. Сиднее [8].

Во Франции сеть GERAP (Группа изучения перинаркозных анафилактоидных реакций), включающая 38 аллерго-анестезиологических клиник [12], зарегистрировала за два года 477 случаев интранаркозной анафилаксии — от легких кожных проявлений до ком и остановок сердца, в том числе со смертельным исходом. Из них большинство (336, то есть 69 %) было вызвано миорелаксантами (рокуроний, сукцинилхолин — по-нашему дитилин, и др.), 59 (12 %) — латексом, 39 (8 %) — антибиотиками, 18 (4 %) — гипнотиками (пропофол, тиопентал, мидазолам), 13 (3 %) — опиоидами (фентанил, суфентанил, морфин) и только 1 — местным анестетиком (бупивакаин).

За 20 лет (1977–1997) в эту клинику обратилось более двухсот пациентов с якобы аллергией на местные анестетики. Отсроченная гиперчувствительность подтвердилась у четырех, анафилаксия на местные анестетики — у двух, на добавки к ним (в частности, метабисульфит) — еще у двоих, у 197 никакой аллергии не выявлено. Диагнозы всех пациентов приведены в табл. 1 [13], не включенной в русский перевод [14]. Подкожное введение плацебо (2 мл 0,9% NaCl) вызывало симптомы, которые можно было принять за аллергию, у 29 из 43 пациентов. Демонстрация этого плацебо-эффекта пациентам помогла убедить их, но некоторые воспринимали это с недоверием и гневом, а двое написали жалобы. Всем пациентам, желавшим этого, был подобран безопасный местный анестетик (табл. 2). По мнению авторов, практика избегания лекарств, об аллергии к которым рассказывают больные, разумна как клинически, так и юридически [13, 14]. Однако чрезмерное доверие к анамнезу может приводить не только к неудобствам, но и к ненужным страданиям больных, многочисленные примеры чего приведены в статье. Выводы авторов: указание на аллергию в анамнезе следует проверять тщательным собиранием анамнеза и тестированием; большинство пациентов аллергии не имеют; всем пациентам можно подобрать безопасный местный анестетик; нежелательные последствия доверия к ложной истории аллергии таковы, что проводить тестирование стоит [13].

Таким образом, при местной анестезии следует опасаться не казуистических случаев аллергии, с анафилактическим шоком включительно, а прежде всего интоксикации. Особенно это касается анестезиологов, вводящих большие объемы местных анестетиков довольно высокой концентрации при эпидуральной (риск интоксикации порядка 1 : 10 000) и проводниковой (риск порядка 1 : 1000) анестезии, — и это лишь с учетом опубликованных данных по стационарам, случаи в амбулаторной хирургии, особенно там, где анестезию выполняют не анестезиологи, обычно не публикуются [15].

Бупивакаин — самый эффективный анестетик. Но насколько безопасный?

Еще одной коварной его особенностью является то, что кардиотоксичность может проявиться раньше судорог или вовсе без них. Поэтому коллапс нередко наступает без такого яркого предупреждения, как судороги (менее страшные, но более пугающие).

До недавнего времени минимальной внутривенной дозой бупивакаина, приводящей к значительной интоксикации у людей, считали 1,6 мг/кг [21]. Но в 2005 году в Техасе (США) произошла тяжелая интоксикация (с асистолией) после поясничной симпатической блокады еще меньшей дозой — 1,1 мг/кг (15 мл 0,5% бупивакаина, то есть 75 мг), без добавления адреналина, без аспирационной пробы [21]. А нами описан случай тяжелой интоксикации (с потерей сознания, апноэ и брадиаритмией) после блокады плечевого сплетения 28 мл 0,25% бупивакаина (70 мг) с добавлением адреналина [22]. Характерной (и довольно обычной для бупивакаина) особенностью было то, что в техасском случае [21] судорог вовсе не было, а в нашем случае [22] отмечалось лишь кратковременное подергивание циркуморальных мышц. В обоих случаях реакция на дозу, не достигающую минимальной токсической внутривенной, может быть объяснена как сопутствующими соматическими заболеваниями, так и предрасполагающей ролью медикаментов, применявшихся для лечения этих заболеваний [21].

Ропивакаин — на пороге Украины: радоваться или опасаться?

Но уже описаны случаи асистолии и других серьезных осложнений после применения ропивакаина (табл. 3) [23–32].

Довольно давно в эксперименте было выявлено, что инфузия пропофола повышает минимальную токсическую дозу внутривенного бупивакаина у крыс [33]. С учетом характерных для наркоза пропофолом артериальной гипотензии и брадикардии (вплоть до остановки сердца) не стоит применять его для лечения судорог при интоксикации бупивакаином [34]. Но с учетом высокой липофильности бупивакаина, коррелирующей с его анестетической мощностью (рис. 1) [35], можно было предположить, что протективный эффект у крыс обеспечивал интралипид, на котором готовят любой препарат не растворимого в воде пропофола. Эксперименты на крысах подтвердили, что инфузия липидной эмульсии предупреждает и лечит передозировку бупивакаина [36].

Зная о таких экспериментах, Мэг Розенблатт и ее коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка [38] применили инфузию интралипида при остановке сердца (до того: судороги после межлестничной блокады плечевого сплетения (с внутрисосудистым попаданием?) 0,5% бупивакаином (без адреналина)) у пациента с сопутствующими сердечными заболеваниями (ИБС, изменения на ЭКГ). После примерно 20 минут асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больной выписан без каких-либо неврологических последствий [38].

В 2008 году — ряд сообщений из США. Два из них — в одном (майском) номере журнала Anesthesia and Analgesia: одно — из знаменитой клиники Мейо (г. Рочестер, штат Миннесота), где успешно устранили вызванную бупивакаином остановку сердца реанимационными мероприятиями, включавшими введение липидной эмульсии [42]; другое — из г. Бирмингема (штат Алабама), где подобное произошло после интоксикации смесью мепивакаина с бупивакаином, использованной для надключичной блокады плечевого сплетения [43]. Еще один случай (в штате Северная Каролина) интересен тем, что инфузия интралипида при первых признаках кардиотоксичности бупивакаина помогла предупредить остановку сердца [44].

В апрельском номере журнала Anaesthesia за 2008 год опубликованы результаты опроса акушерских анестезиологов Великобритании, широко применяющих эпидуральное обезболивание родов: на то время в половине родзалов имелись липидная эмульсия и местные правила лечения интоксикации местным анестетиком (включая инфузию эмульсии), а в остальных роддомах готовились это внедрить [46]. Кстати, пора бы это сделать и нам. Но, увы, судя по ситуации с ларингеальной маской, можно рассчитывать только на родильные дома.

Протоколы лечения интоксикации местным анестетиком

«Во-первых, перед выполнением регионального блока налаживается такой же мониторинг, как перед внутривенным или ингаляционным наркозом.

Во-вторых, лекарства для реанимации — в шприцах. И как они, так и оснащение (наркозный аппарат, эндотрахеальные трубки и пр.) должны в любой момент быть доступны (на расстоянии протянутой руки), а не в ящиках, на полках или на другом этаже.

В-третьих, как только судороги намечаются (пациент не контактен, теряет сознание) или начались, проводится вентиляция 100% кислородом. Интубировать ли, когда судороги начались, — вопрос спорный. Если нет обструкции, попытки интубации могут прервать вентиляцию на значительное время и спровоцировать остановку сердца.

В-четвертых, когда ЧСС снижается до 30 ударов в минуту (у неатлета), вводится 0,1% адреналин порциями по 0,3–0,5 мл, до повышения ЧСС до 60 или более. Если ЧСС не меняется или снижается до 25 или менее, начинается массаж сердца.

Протокол применяется как дополнение в случае неэффективности стандартных реанимационных мероприятий.

В каждом отделении, где практикуются методы региональной анестезии, следует организовать наличие и систематическую проверку соответствия набора LipidRescue:

1. Интралипид 20% не менее 500 мл (оптимально 1 литр).

2. 2 шприца 50–60 мл.

3. 2 внутривенных иглы большого диаметра (14–16 G).

4. 2 периферических внутривенных катетера большого диаметра (14–16 G).

5. 1 система для инфузии.

6. Копия протокола LipidRescue.

1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипида за 1 минуту (100 мл для взрослого с массой тела 70 кг или 50 мл для ребенка массой тела 35 кг).

2. Перейти на непрерывную внутривенную инфузию 20% интралипида со скоростью 0,25 мл/кг/минуту (практически струйное введение).

3. Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции интралипида в сосудистом русле.

4. Повторять болюсное введение интралипида согласно п. 1 каждые 3–5 минут в дозе до 3 мг/кг до полного восстановления сердечной деятельности.

5. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию интралипида до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/минуту.

6. Максимальная рекомендуемая доза 20% интралипида — 8 мл/кг.

Пример расчета дозы интралипида при весе больного 70 кг:

— возьмите 500 мл 20% интралипида и 50-миллилитровый шприц;

— наберите 50 мл жидкости и дважды введите внутривенно (100 мл);

— присоедините емкость с интралипидом к капельнице и вводите на протяжении 15 минут;

— если циркуляция крови не возобновилась, повторите начальную одноразовую дозу дважды.

Выводы

Блокады нервов и сплетений лишены многочисленных недостатков других видов анестезии, но в связи с большими дозами местных анестетиков чреваты не очень редкими (порядка 1 : 1000) случаями системной интоксикации.

Особую опасность представляет интоксикация современными местными анестетиками длительного действия: бупивакаином, левобупивакаином, ропивакаином.

Анестезию (проводниковую и эпидуральную) большими дозами местных анестетиков следует производить лишь при наличии реанимационного оснащения, с венозным доступом (канюлей в вене).

Реанимационное оснащение на случай интоксикации местными анестетиками следует дополнить 0,5–1 л липидной эмульсии (интралипид или липофундин).

2. Stedman’s Medical Dictionary. — 32nd ed. — Baltimore: Williams & Wilkins Co, 1974. — 1533 p.

3. Хижняк А.А. та ін. Абетка наркозу. — Х.: ХГМУ, 2000. — 72 с.

4. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. — М.: Медицина, 1987. — 160 с.

6. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991. — Т. 1. — 656 с.

7. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991. — Т. 2. — 704 с.

8. Fisher M.M., Doig G.S. Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs // Drug Safety. — 2004. — Vol. 27, № 6. — P. 611-614.

9. Boletin Informativo de la Sociedad Espanola de Anestesiologia y Reanimacion // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 1994. — Vol. 41, № 1. — P. 31-32.

10. Tamayo E., Perez M., Gomez J.I., Alvarez F.J. Allergy to anaesthetizing agents in Spain // Br. J. Anaesth. — 1999. — Vol. 83, № 2. — P. 336-337.

11. Fisher M.M. The preoperative detection of risk of anaphylaxis during anaesthesia // Anaesth. Intens. Care. — 2007. — Vol. 35, № 6. — P. 899-902.

12. Laxenaire M.C., Mertes P.M., GERAP. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France // Br. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 87, № 4. — P. 549-558.

13. Fisher M.M., Bowey C.J. Alleged allergy to local anaesthetics // Anaesth. Intens. Care. — 1997. — Vol. 25, № 6. — P. 611-614.

14. Фишер М., Боуи С. Мнимая аллергия на местные анестетики // Стоматолог. — 2007. — № 3. — С. 29-31.

16. Corcoran W., Butterworth J., Weller R.S., Beck J.C., Gerancher J.C., Houle T.T., Groban L. Local anesthetic-induced cardiac toxicity: A survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments // Anesth. Analg. — 2006. — Vol. 103. — P. 1322-1326.

17. Рафмелл Д. П., Нил Д.Н., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 272 с.

18. Moore D.C., Bridenbaugh L.D., Thompson G.E., Balfour R.I., Horton W.G. Bupivacaine: A review of 11,080 cases // Anesth. Analg. — 1978. — Vol. 57, № 1. — P. 42-53.

19. Albright G.A. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine // Anesthesiology. — 1979. — Vol. 51. — P. 285-287.

20. de Jong R.H. Lipid infusion for cardiotoxicity: promise? yes — panacea? not // Anesthesiology. — 2007. — Vol. 106, № 3. — P. 635-636.

21. Levsky M.E., Miller M.A. Cardiovascular collapse from low dose bupivacaine // Can. J. Clin. Pharmacol. — 2005. — Vol. 12, № 3. — P. e240-e245.

22. Фесенко В.С., Дончак Ю.Д., Перепелица Е.Е., Рудаченко О.Ю. Интоксикация бупивакаином: описание случая и литературный обзор // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 6. — С. 90-94.

23. Mullanu C., Gaillat F., Scemama F., Thibault S., Lavand’homme P., Auffray J.P. Acute toxicity of local anaesthetic ropivacaine and mepivacaine during a combined lumbar plexus and sciatic block for hip surgery // Acta Anaesthesiol. Belg. — 2002. — Vol. 53. — P. 221-223.

24. Chazalon P., Tourtier J.P., Villevieele T. et al. Ropivacaine-induced cardiac arrest after peripheral nerve block: successful resuscitation // Anesthesiology. — 2003. — Vol. 99. — P. 449-451.

25. Klein S.M., Pierce T., Rubin Y., Nielsen K.C., Steele S.M. Successful resuscitation after ropivacaine-induced ventricular fibrillation // Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 97. — P. 901-903.

26. Reinikainen M., Hedman A., Pelkonen O., Ruokonen E. Cardiac arrest after interscalene brachial plexus block with ropivacaine and lidocaine // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2003. — Vol. 47. — P. 904-906.

27. Huet O., Eyrolle L.J., Mazoit J.X., Ozier Y.M. Cardiac arrest after injection of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade // Anesthesiology. — 2003. — Vol. 99. — P. 1451-1453.

28. Takeuchi M., Hirabayashi Y., Hotta K., Inoue S., Seo N. Ropivacaine-induced grand mal convulsion after obturator nerve block // Masui. — 2005. — Vol. 54. — P. 1309-1312.

29. Litz R.J., Popp M., Stehr S.N., Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion // Anaesthesia. — 2006. — Vol. 61, № 8. — P. 800-801.

30. Khoo L.P., Corbett A.R. Successful resuscitation of an ASA 3 patient following ropivacaine-induced cardiac arrest // Anaesth. Intens. Care. — 2006. — Vol. 34, № 6. — P. 804-807.

31. Dhir S., Ganapathy S., Lindsay P., Athwal G.S. Ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block // Can. J. Anesth. — 2007. — Vol. 54, № 11. — P. 912-916.

32. Ludot H., Tharin J.Y., Belouadah M., Mazoit J.X., Malinovsky J.M. Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child // Anesth. Analg. — 2008. — Vol. 106, № 5. — P. 1572-1574.

33. Ohmura S., Ohta T., Yamamoto K., Kobayashi T. A comparison of the effects of propofol and sevoflurane on the systemic toxicity of intravenous bupivacaine in rats // Anesth. Analg. — 1999. — Vol. 88, № 1. — P. 155-159.

34. Weinberg G.L. Current concepts in resuscitation of patients with with local anesthetic cardiac toxicity // Reg. Anest. Pain Med. — 2002. — Vol. 27. — P. 568-575.

35. Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic drugc // Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain / Еd. by M.J. Cousins, P.O. Bridenbaugh. — Philadelphia: J.B.Lippincott Co, 1988. — P. 111-144.

36. Weinberg G.L., VadeBoncouer T., Ramaraju G.A., Garcia-Amaro M.F., Cwik M.J. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats // Anesthesiology. — 1998. — Vol. 88, № 4. — P. 1071-1075.

37. Weinberg G.L., Ripper R., Murphy P., Edelman L.B., Hoffman W., Strichartz G., Feinstein D.L. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Reg. Anesth. Pain Med. — 2006. — Vol. 31, № 4. — P. 296-303.

38. Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology — 2006. — Vol. 105, № 1. — P. 217-218.

39. Zimmer C., Piepenbrink K., Riest G., Peters J. Cardiotoxic and neurotoxic effects after intravascular bupivacaine administration: therapy with lidocaine, propofol and lipid emulsion // Anaesthesist. — 2007. — Vol. 56, № 5. — P. 449-453.