Антидотная терапия при профессиональных интоксикациях

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Ультра-Адсорб, энтеросорбция, poisons, enterosorption, Ultra-Adsorb

Отравление – это поражение организма химическим веществом (ядом), вследствие чего нарушаются функции органов и тканей. Тяжесть отравления зависит от дозы, концентрации, путей проникновения отравляющих веществ в организм и скорости их выведения.

Пути проникновения отравляющих веществ в организм разнообразны: через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки. Только в России в год регистрируется 200–300 случаев отравлений на 100 тыс. человек. Причем около 80–98% всех отравлений бытовые, то есть связаны со случайным приемом химических средств (передозировка лекарственных средств при самолечении, алкогольные интоксикации, непреднамеренное употребление в пищу ядовитых грибов и растений, укусы ядовитых змей и насекомых). Суицидальные попытки составляют лишь 12–18% в структуре отравлений, а профессиональные отравления – 2% [1, 2].

По данным исследований, среди основных токсикантов у взрослого населения лидируют алкоголь и лекарственные препараты (рис. 1) [3]. Нередки также сочетанные и комбинированные поражения [4, 5, 6].

Острые химические отравления занимают 3–4-е место среди всех заболеваний, но выходят на 1-е место по летальности [1]. Основными причинами смерти являются отравления алкоголем, оксидом углерода и уксусной кислотой [5]. Подобное распределение характерно практически для всех крупных городов России (рис. 2) [3].

В структуре отравлений у детей отравления лечебными средствами, медикаментами и другими биологическими веществами доминируют – 58,9% (табл. 1) [7].

Согласно результатам исследования 86,8% пациентов при отравлении умирают на догоспитальном этапе [1]. Этот факт делает рассмотрение темы первой помощи при отравлении чрезвычайно актуальным, тем более что около 80% отравлений происходит вне лечебных заведений или учреждений, имеющих в структуре медицинский персонал. Зачастую от того, насколько грамотно и оперативно оказана первая помощь, зависит положительный исход.

Оказывая помощь при отравлении, необходимо помнить, что клиническая картина складывается не только из синдрома интоксикации, выраженность которого зависит от тяжести отравления (тошнота, рвота, головная боль, боль в мышцах), но и из специфических синдромов поражения органов и систем в зависимости от характера воздействия отравляющего вещества на организм (табл. 2). Поэтому приступать к оказанию первой помощи необходимо как можно быстрее, пока отравляющее вещество не успело полностью всосаться в кровь и оказать негативное воздействие на организм.

Первоочередными мероприятиями первой помощи являются извлечение пострадавшего из неблагоприятных условий и устранение воздействия поражающего фактора (рис. 3), осмотр пострадавшего с целью уточнения наличия сознания, признаков жизни, а также отравляющего вещества и пути его проникновения в организм. При осмотре также определяют возможные сопутствующие повреждения и травмы.

В случае выявления ингаляционного отравления – попадания отравляющего вещества (ядовитых газов, паров, продуктов горения и др.) в организм с вдыхаемым воздухом необходимо немедленно эвакуировать пострадавшего из загрязненного помещения и снять пропитанную токсическим веществом одежду. При необходимости следует выполнить искусственную вентиляцию легких, не забывая о том, что выдыхаемый пострадавшим воздух содержит отравляющее вещество. С кожи и видимых слизистых оболочек отравляющие вещества смывают водой или мыльным раствором либо удаляют механически ватным тампоном, избегая растирания, с последующим смыванием водой и обезвреживанием.

Отравляющие вещества в большинстве случаев (68–70%) проникают в организм через пищеварительный тракт. Основным местом их всасывания является тонкая кишка, но в ряде случаев всасывание происходит в полости рта (никотин, фенол, нитроглицерин) и желудка (этанол, соединения свинца). Поэтому для удаления невсосавшегося яда и снижения интенсивности химической травмы необходимо как можно скорее промыть желудок и вызвать рвоту, применить очистительные клизмы, а также доступные на этапе первой помощи методы антидотной терапии и детоксикации (табл. 3). Однако при отравлении, в частности, кислотами, щелочами, бензином, керосином, скипидаром, фенолом искусственное вызывание рвоты и простой метод (без зонда) промывания желудка противопоказаны для исключения повторного контакта слизистой оболочки пищевода с этими ядами и аспирации их в дыхательные пути.

Как правило, ускорение выведения и нейтрализация всосавшейся части токсинов требуют применения более сложных специальных средств и аппаратных методов (табл. 3), доступных преимущественно на госпитальных этапах оказания медицинской помощи. На этапе первой помощи применяются антидотная терапия и энтеросорбция. В зависимости от механизма действия антидоты (уголь, крахмал, тальк, мел) могут абсорбировать на своей поверхности токсические вещества, действовать по принципу функционального антагонизма, вступая во взаимодействие с биоструктурами (например, нитрит натрия образует метгемоглобин, связывающий цианиды, этиловый спирт задерживает метаболизм метанола и образование муравьиной кислоты и альдегида), нейтрализовать яды путем химического взаимодействия. Так, сульфгидрильные группы унитиола связывают тяжелые металлы; перманганат калия (0,1%-ный раствор) взаимодействует с сульфаниламидными препаратами, опиатами, морфином, никотиновой кислотой, стрихнином, нитратами; 30%-ный раствор натрия тиосульфата инактивирует соединения ртути, свинца, фосфора, цианиды.

После эвакуации отравляющего вещества из желудка с целью связывания его остатков в желудке и кишечнике на догоспитальном этапе применима и высокоэффективна энтеросорбция [8, 9]. Для оптимального связывания токсичного вещества соотношение его количества к количеству адсорбента должно составлять 1:10–1:50. Наиболее простым и общеизвестным средством для проведения энтеросорбции является активированный уголь, применяемый в дозировке 0,5 г/кг массы тела пострадавшего. Однако в настоящее время существует множество энтеросорбентов, отличающихся физико-химическими и биологическими свойствами, в том числе селективностью сорбции (табл. 4 и 5) [10].

Проблема выбора энтеросорбента для оказания первой помощи при отравлениях достаточно актуальна. Энтеросорбент первой помощи должен обладать чрезвычайно быстрым началом действия, высокой сорбционной емкостью и низкой селективностью, то есть действовать быстро, причем даже в тех случаях, когда не действуют другие методы, и связывать токсины непосредственно в кишечнике. Широкий выбор лекарственных форм активированного угля в таблетках – гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, капсулы, паста для приготовления суспензии для приема внутрь, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, порошок для приема внутрь, таблетки – позволяет полноценно использовать энтеросорбент на всех уровнях пищеварительного тракта.

Антидоты (противоядия) - применяемые при лечении отравлений лекарства, в основе механизма действия которых лежит обезвреживание яда или предупреждение и устранение вызываемого им токсического эффекта.

Действие антидотов может заключаться:

1) в связывании яда (путем химических и физико-химических реакций);

2) в вытеснении яда из его соединений с субстратом;

3) в возмещении биологически активных веществ, разрушенных под влиянием яда;

4) в функциональном антагонизме, противодействии токсическому эффекту яда.

Антидотная терапия широко применяется в комплексе лечебных мероприятий при профессиональных отравлениях. Так, для предупреждения всасывания яда и его удаления из желудочно-кишечного тракта используются антидоты физико-химического действия, например активированный уголь, адсорбирующий па своей поверхности некоторые яды (никотин, таллий и др.). Другие антидоты оказывают обезвреживающее действие, вступая с ядом в химическую реакцию, путем нейтрализации, осаждения, окисления, восстановления или связывания яда. Так, метод нейтрализации используется при отравлениях кислотами (вводят, например, раствор окиси магния - жженой магнезии) и щелочами (назначают слабый раствор уксусной кислоты).

Для осаждения некоторых металлов (при отравлениях ртутью, сулемой, мышьяком) применяют белковую воду, яичный белок, молоко, переводящие растворы соли в нерастворимые альбуминаты, или специальное противоядие против металлов (Antidotum metallorum), в состав которого входит стабилизированный сероводород, образующий практически нерастворимые сульфиды металлов.

Примером противоядия, действующего путем окисления, может служить калия перманганат, активный при отравлениях фенолом.

Принцип химического связывания яда лежит в основе антидотного действия глюкозы и тиосульфата натрия при отравлении цианидами (происходит превращение синильной кислоты соответственно в циангидрины или в роданиды).

При отравлении тяжелыми металлами для связывания уже всосавшегося яда широко используются комплексообразующие вещества, например унитиол, тетацин-кальций, пентацин, тетоксации, образующие с ионами многих металлов стойкие нетоксичные комплексные соединения, выводимые с мочой.

С лечебной целью тетацин и пентацин применяются при профессиональных интоксикациях свинцом. Комплексонотерапия (тетацин, тетоксацин) способствует также выведению из организма некоторых радиоактивных элементов и радиоактивных изотопов тяжелых металлов, например иттрия, церия.

Введение комплексонов рекомендуется и в диагностических целях, например в том случае, когда имеется подозрение на свинцовую интоксикацию, но концентрация свинца в крови и моче не увеличена. Резкое усиление выведения свинца с мочой после внутривенной инъекции комплексона указывает на наличие яда в организме.

На принципе комплексообразования основан антидотный эффект дитиолов при отравлениях некоторыми органическими и неорганическими соединениями тяжелых металлов и другими веществами (иприт и его азотистые аналоги, йодацетат и др.), относящимися к группе так называемых тиоловых ядов. Из числа изученных в настоящее время дитиолов наибольшее практическое применение нашли унитиол и сукцимер. Эти средства являются эффективными антидотами мышьяка, ртути, кадмия, никеля, сурьмы, хрома. В результате взаимодействия дитиолов с солями тяжелых металлов образуются прочные водорастворимые циклические комплексы, легко выводимые почками.

Антидотом при отравлении мышьяковистым водородом служит мекаптид. В последнее время показан высокий антидотный эффект комплексообразователя а-пеницилламина при отравлении соединениями свинца, ртути, мышьяка и некоторыми тяжелыми металлами. Тетацинкальций включают в состав мазей и паст, применяемых для защиты кожных покровов рабочих, имеющих контакт с хромом, никелем, кобальтом.

С целью уменьшения всасывания из желудочно-кишечного тракта свинца, марганца и некоторых других металлов, которые попадают в кишечник с заглатываемой пылью, а также в результате выведения с желчью, эффективно использование пектина.

Для профилактики и лечения отравлений сероуглеродом рекомендуется глутаминовая кислота, вступающая в реакцию с ядом и усиливающая его выведение с мочой. В качестве антидотного лечения рассматривается применение средств, которые тормозят превращение яда в высокотоксичные метаболиты.

Примером противоядия, действие которого сводится к вытеснению яда из его соединения с биологическим субстратом, может быть кислород при отравлениях окисью углерода. При повышении концентрации кислорода в крови окись углерода вытесняется. При отравлениях нитритами, нитробензолом, анилином. прибегают к воздействию на биологические процессы, участвующие в восстановлении метгемоглобина в гемоглобин. Ускоряют процесс деметгемоглобинизации метиленовый синий, цистамин, никотиновая кислота, липамид. Эффективными антидотами при отравлении фосфорорганическими пестицидами является группа средств, способных реактивировать блокированную ядом холинэстеразу (например, 2-ПАМ, токсогонин, дипироксима бромид).

Роль антидотов могут играть некоторые витамины и микроэлементы, вступающие во взаимодействие с каталитическим центром ферментов, ингибированных ядом, и восстанавливающие их активность.

Противоядием может служить средство, которое не вытесняет яд из его соединения с субстратом, а путем взаимодействия с каким-либо иным биологическим субстратом делает последний способным связывать яд, экранируя другие жизненно важные биологические системы. Так, при отравлении цианидами применяются метгемоглобинобразующие вещества. При этом метгемоглобин, связываясь с цианом, образует цианметгемоглобин и тем самым предохраняет от инактивации ядом железосодержащие тканевые ферменты.

На принципе функционального антагонизма основано применение аналептиков - при отравлении наркотическими веществами и, наоборот, наркотических веществ при отравлении ядами, вызывающими судороги. При отравлениях ядами, вызывающими угнетение холинэстеразы (многие фосфорорганические соединения и др.), широко используются холинолитические препараты, которые являются функциональными антагонистами ацетилхолина, например атропин, тропацин, пептафен.

8. Хроническая интоксикация свинцом: клиника, диагностика, профилактика, лечение.

Хроническая свинцовая интоксикация - заболевание, которое развивается при длительном воздействии на организм человека свинца и его неорганических соединений и характеризуется нарушением синтеза порфиринов и гема, в клинической картине преобладанием синдромов поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени. Критерием признания профессиональной этиологии хронической свинцовой интоксикации является причинно-следственная связь ее развития с выполняемой работой.

Астено-невротический синдром - стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, брадикардия.

Анемический синдром - для ранней свинцовой интоксикации характерно появление ретикулоцитов в периферической крови, базофильная зернистость эритроцитов, гемоглобин незначительно снижен.

Желудочно-кишечный синдром - проявляется чувством тяжести в эпигастральной области, смена поноса запором, усиление перистальтики кишечника.

Объективно: язык слегка обложен серым налетом, живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, по ходу кишечника, стул неустойчив. Печень у края реберной дуги, при пальпации небольшая болезненность.

Свинец в моче определяется до 0,02 мг/л, содержание копропорфирина увеличивается 450 нмоль/сут (норма 80 - 380 нмоль/сут). В крови определяются ретикулоциты 25 промилл. (норма 12 промилл.).

Астено-невротический синдром - сухожильные рефлексы оживлены с 2-х сторон, выраженный тремор пальцев рук, выраженный красный дермографизм, брадикардия, повышенная потливость. Кожные покровы приобретают "свинцовый колорит" - землисто-бледная окраска кожных покровов.

Свинец в суточной моче может быть от 0,02 до 0,04 мг/л. содержание копропорфирина увеличивается - 770 нмоль/сут.

Желудочно-кишечный синдром - язык густо обложен серым налетом, "свинцовая кайма" на деснах. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, по ходу кишечника. Печень увеличена, болезненна. При "свинцовой колике" урежается пульс, резко повышается артериальное давление, усиливается головная боль, повышается температура тела до субфебрильных цифр. Количество мочи повышается, определяются следы белка.

В крови определяются ретикулоциты 40 промилл.

Сердечно-сосудистый синдром - характеризуется болями, сердцебиением, иногда замедлением сердечных сокращений. На ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, деформация зубцов Т. Тоны сердца приглушены, возможно брадикардия, сменяющаяся тахикардией.

Проявления токсической энцефалопатии II ст.

Больные возбуждены, выражен тремор пальцев рук, нарушение сна, постоянные головные боли, головокружение. Сухожильные рефлексы оживлены с 2-х сторон, асимметрия рефлексов, выражены стойкий красный дермографизм, общий гипергидроз. Двигательные нарушения в виде парезов и параличей. Повышается содержание ретикулоцитов более 40 промилл, базофильная зернистость эритроцитов, гемоглобин снижен.

Общее лечение при отравлении сводится к внутривенным вливаниям тиосульфата натрия (20 мл 25% раствора в течение 20-25 дней); эффективен пеницилламин по 1 г в сутки, на курс 15-25 г; введение так называемых комплексонов. Это динатриевая и ди- и трикальцевые соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, которые вводят внутривенно капельно в виде 5-20% растворов на 5% растворе глюкозы, и тиосульфат натрия (внутривенно 20 мл 25% раствора в течение 20-25 дней). При полиневритах, учитывая дефицит витамина группы В, больным показаны внутривенные вливания 4 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора витамина В.

Внутримышечно можно вводить по 0,5-1 мл 1% раствора галантамина 1-2 раза в день - 30 инъекций. Физиотерапия: сухое тепло, УВЧ, токи Бернара, ионогальванизация с новокаином, лечебная физкультура, массаж, парафин, озокерит. В дальнейшем назначают курортное лечение (Мацеста).

Лица, работающие со свинцом, должны проходить врачебный контроль. Если у рабочего появились боли в конечностях, наклонность к запору, признаки анемии, ему нужно дать профилактический отпуск в виде временного перевода на работу, не связанную с применением свинца. В случаях дальнейшего нарастания симптомов свинцового отравления, несмотря на принятые меры, больного нужно вообще снять со свинцового производства, проведя также соответствующее лечение.

Радикальные профилактические меры сводятся к устранению свинца из производства и замене его неядовитыми веществами. Там, где это невозможно, в борьбе со свинцовым отравлением принимают ряд мер, к которым прежде всего относятся хорошая вентиляция, удаляющая свинцовую пыль и свинцовые пары, содержание в чистоте рабочего помещения, укорочение рабочего дня, удлинение ежегодного отпуска, усиленное питание (молоко) и меры личной гигиены.

Под личной гигиеной мы подразумеваем следующее: в помещении, где производится какая-либо работа со свинцом, запрещается принимать пищу; если руки загрязнены свинцом, не следует курить, чтобы с папиросой не занести в рот свинец; перед приемом пищи необходимо тщательно мыть руки; работать следует в специальной одежде, которую надо снимать по окончании рабочего дня и оставлять на предприятии. Рабочему должна быть предоставлена возможность переодеваться и перед уходом с предприятия мыться в ванне или под душем. Для приема пищи должна быть столовая, достаточно удаленная от производственных мастерских.

Огромное профилактическое значение имеет также правильный подбор рабочей силы для указанных выше профессий. Следует подбирать лиц, наименее восприимчивых к свинцу.

9. Профессиональная астма: этиология, клиника, лечение.

10. Пылевые бронхиты: клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.

11. Отравление хлорорганическими ядохимикатами: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Хлорорганические соединения типа гексахлорана, гексобензола, ДДТ и др. также используются в качестве инсектицидов. Все хлорорганические соединения хорошо растворяются в жирах и липидах, а потому накапливаются в нервных клетках и паренхиматозных органах. Хлорорганические инсектициды вызывают также аллергические поражения: ангионевротический отек кожи и слизистых оболочек, геморрагический васкулит, агранулоцитоз, астматический бронхит, аллергический дерматит и гепатит. Такие явления могут возникнуть в ходе развертывания клинических синдромов отравления или после ликвидации признаков интоксикации при повторных контактах с ядохимикатом.

При попадании яда на кожу возникает дерматит. При ингаляционном поступлении - раздражение слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов. Возникают носовые кровотечения, боль в горле, кашель, хрипы в легких, покраснение и резь в глазах. При попадании внутрь - боль за грудиной (спазм пищевода), в животе, тошнота и рвота.

Резорбтивное действие ядов проявляется следующими симптомами: тахикардия, снижение артериального давления, одышка, цианоз, желтуха. Пострадавшего беспокоят слабость, разбитость, головная боль, головокружение, повышение температуры тела, повышенная возбудимость, боли в конечностях, бессонница. В тяжелых случаях возникают тремор, шаткая походка, нарушение координации движений, приступы клонических и тонических судорог, непроизвольное отхождение кала и мочи. Изменяются зрение и слух. Возникают психические нарушения, параличи и кома.

Первая помощь оказывается аналогично, случаям отравления ФОС. Специфических антидотов при отравлении не существует. После промывания желудка рекомендуют внутрь смесь ТУМ (25 г танина, 50 г активированного угля, 25 г окиси магния размешать с водой до консистенции пасты). Через 10-15 мин солевое слабительное.

Лечение. Глюконат кальция (10 % раствор), хлористый кальций (10 % р-р) 10 мл внутривенно. Никотиновая кислота (3 мл 1 % раствора) под кожу повторно. Витаминотерапия. При судорогах - барбамил (5 мл 10 % раствора) внутримышечно. Форсированный диурез (алкалинизация и водная нагрузка). Лечение острой сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности. Терапия гипохлоремии: в вену 10-30 мл 10 % раствора хлорида натрия.

Дата добавления: 2015-01-29 ; просмотров: 24 ; Нарушение авторских прав

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Фосфорорганические и карбаматные соединения, несмотря на различную химическую структуру, угнетают активность холинэстеразы и относятся к группе веществ антихолинэстарзного действия. Некоторые из них используются в медицине с целью реверсии нервно-мышечной блокады (например, неостигмин, пиридостигмин, эдрофониум) или для лечения глаукомы (экотиопат), миастении гравис (пиридостигмин) и болезни Альцгеймера (например, такрин, донепезил).

Карбаматы: Альдикарб и метомил;

ФОС: Хлорпирифос, диазинон, дурсбан, фентион, малатион и паратион

ФОС и карбаматы являются наиболее частыми причинами отравлений и вызванных этими отравлениями смертельных исходов во всем мире (в России эти острые отравления, в том числе со смертельным исходом занимают одно из последних мест в структуре причин насильственной смерти).

Патофизиология

ФОС и карбаматы абсорбируются через ЖКТ, легкие и кожу. Они ингибируют холинэстеразу плазмы и эритроцитов, предотвращая распад ацетихолина, котрый в связи с этим накапливается в синапсах. Карбаматы исчезают из организма самостоятельно примерно через 48 ч после поступления. В то же время, фософорорганические вещества могут необратимо связывать холинэстеразу.

Клинические проявления

Фосфорорганические соединения и карбаматы вызывают аналогичные первоначальные результаты благодаря острому развитию мускарино- и никотино-подобного синдромов интоксикации ( Общие токсические синдромы (токсидромы)). Характерными симптомами являются мышечные фибрилляции и слабость. Респираторные признаки включают хрипы, затрудненное дыхание и гипоксию, которые могут иметь тяжелое течение. У большинтва пациентов отмечается брадикардия, а при тяжелом отравлении гипотензия. Характерным является токсическое поражение ЦНС, иногда сопровождаемое судорогами, раздражимостью, а также частым развитием сопора и комы. Возможно развитие панкреатита, кроме того, ФОС могут вызывать сердечные аритмии, в том числе внутрисердечную блокаду с увеличением интервала QT, увеличение систолического показателя.

Слабость, особенно проксимальных, краниальных и дыхательных мышц может развиться через 1– 3 дня после поступления ФОС и в редких случаях при воздействии карбаматов, несмотря на проводимое лечение (промежуточный синдром); эти симптомы проходят через 2–3 недели. Немногие ФОС (например, хлорпирифос, триортокрезил фосфат) могут вызвать аксональную нейропатию через 1 – 3 нед. после попадания вещества в организм. Механизм этого поражения может не зависеть от холинэстеразы эритроцитов и тяжести отравления. Отдаленные и длительные последствия отравления ФОС могут включать когнитивные расстройства или паркинсонизм.

Диагностика

Мускариновый токсикоз с известными дыхательными нарушениями, точечными зрачками, мышечными фасцикуляциями и слабостью

Иногда измерение уровня холнэстеразы в эритроцитах

Диагноз обычно основывается на характерном синдроме интоксикации мускарином у пациентов с нервно-мышечными и дыхательными нарушениями, особенно у пациентов из группы риска. Если результаты обследования сомнительны (присущи нескольким заболеваниям), обратное развитие или ослабление, мускариновых симптомов после введения 1 мг атропина (0,01–0,02 мг/кг детям) подтверждает диагноз. По возможности следует идентифицировать токсикант. Многие фосфорорганические соединения имеют характерный запах чеснока или нефтепродуктов.

Активность холинэстарзы в эритроцитах, которую могут определять некоторые лаборатории, позволяет оценить тяжесть отравления. При возможности быстрого измерения, полученные значения могут быть использованы для мониторинга эффективности лечения; однако реакции пациента является основным маркером эффективности.

Лечение

Атропин при респираторных проявлениях

Пралидоксим при нервно-мышечных нарушениях (в РФ не зарегистрирован)

Основой является симптоматическое лечение. Необходимо обеспечить тщательное мониторное наблюдение за дыханием пациента из-за слабости дыхательной мускулатуры.

Атропин вводится в количестве, достаточном для снятия бронхоспазма и бронхореи, что предпочтительнее, чем нормализация ширины зрачков или частоты сердечных сокращений. Начальная доза составляет от 2 до 5 мг внутривенно (детям 0,05 мг/кг); эту дозу можно повторять каждые 3–5 минут, по необходимости. При тяжелых отравлениях могут понадобиться граммы атропина.

Деконтаминация (санитарная обработка) должна проводиться как можно быстрее после стабилизации состояния. Персонал, оказывающий помощь, должен принять меры от самозаражения во время оказания помощи. При местном воздействии одежду необходимо снять и тщательно обмыть поверхность тела. Если от попадания внутрь прошло около 1 ч, можно дать активированный уголь. Опорожнение желудка обычно не проводится. Если же оно проводится, то только после интубации трахеи для предотвращения аспирации.

Пралидоксим, 2-ПАМ, (в РФ не зарегистрирован) вводится после атропина для устранения нервно-мышечных симптомов. 2-ПAM (от 1 до 2 г взрослым, 20–40 мг/кг детям) вводится в течение 15–30 минут внутривенно при воздействии фосфорорганических соединений и карбаматов, хотя к моменту лечения часто неизвестно, какой из этих ядов попал в организм. Инфузию можно проводить болюсно (8 мг/кг в час взрослым и 10–20 мг/кг в час детям).

Бензодиазепины используются при судорогах. Профилактическое ведение диазепама может помочь предотвратить нейрокогнитивные последствия в случае отравления ФОС средней и тяжелой степени.

Люди, подвергавшиеся воздействию этих токсикантов, перед госпитализацией могут ввести себе малые дозы атропина, используя коммерчески доступные автоинъекторы (2 мг для взрослых и детей с весом > 41 кг, 1 мг для детей весом от 19 до 41 кг, 0,5 мг для детей с весом 19 кг). Автоинъекцию 10 мг диазепама можно рекомендовать людям, подвергнутым химической атаке.

Ключевые моменты

Фосфорорганические соединения использовались при производстве инсектицидов, в медицинских процедурах и при производстве биологического оружия.

Подозревайте интоксикацию, если у пациентов диагностируется мускариновый холинергической токсикоз с заметными дыхательными и нервно-мышечными нарушениями.

Подтвердите диагноз исследованием реакции на атропин и иногда уровней эритроцитарной холинэстеразы.

Лечение поддерживающие, назначение атропина для облегчения бронхоспазма и выделения бронхиальной слизи и приемом 2-ПAM (в РФ не зарегистрирован) с целью облегчения нервно-мышечных симптомов.

Охрана труда и безопасность жизнедеятельности

Общие принципы первой помощи и лечения при острых и хронических интоксикациях пестицидами
Профессиональные заболевания, вызываемые воздействием химических веществ

При оказании первой помощи пострадавшим тактика медицинского персонала зависит от пути поступления пестицида в организм.

При поступлении пестицида с вдыхаемым воздухом необходимо немедленно вывести пострадавшего из загрязненной среды, снять одежду, устранить все, препятствующее свободному дыханию. В случае попадания на кожу — удалить его щипком с помощью ватного тампона, не размазывая, смыть кожу теплой водой с мылом. С целью обезвреживания пестицида, попавшего на кожу, используются 5— 10 % водный раствор нашатырного спирта, натрия гидрокарбоната, 2—5% раствор хлорамина. Удалить его из конъюнктивального мешка можно обильным промыванием теплой водой или 1 % раствором натрия гидрокарбоната.

При попадании пестицида в желудок вызывают рвоту (раздражение задней стенки глотки или корня языка, давление на надчревную область), промывают желудок теплой водой, 2 % раствором натрия гидрокарбоната, 0,25—0,5 % раствором перманганата калия. К жидкости необходимо добавить адсорбенты (25—30 г активированного угля, белой глины, жженой магнезии или смесь ТУМ, состоящую из 25 г танина, 50 г активированного угля и 25 г жженой магнезии).

Для выведения из кишок применяют высокие сифонные клизмы или солевые слабительные: 20—30 г сульфата магния или натрия в стакане воды. Масляные слабительные категорически противопоказаны.

С целью ускорения выведения вещества из организма в настоящее время используются форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция (10. М. Лопухин, 1978). Форсированный диурез достигается путем водной нагрузки — обильное питье до 3—5 л в сутки или внутривенное введение 500—1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, 500 мл раствора Рингера— Локка, до 1000 мл 5 % раствора глюкозы.

Водную нагрузку необходимо сочетать с применением осмодиуретиков или других мочегонных средств, а также с ощелачиванием плазмы. Из осмодиуретиков рекомендуется 30 % раствор мочевины в 5 % растворе глюкозы из расчета 1 л мочевины на 1 кг массы тела (внутривенно, струйно, в течение 10—15 мин). С той же целью применяются 10—20 % раствор маннитола (0,5—1,5 г на 1 кг массы тела), сорбитола (в той же дозировке), эффективными мочегонными препаратами являются лазнкс (40—200 мг внутривенно), эуфиллин (2,4% раствор — 10 мл внутривенно), урегит (50—100 мг внутривенно).

В процессе лечения форсированным диурезом при развитии ацидоза в организме показано ощелачивание крови: для этого используется натрия гидрокарбонат (4% раствор 500—1000 мл внутривенно, капельно, под контролем рН крови и мочи).

Лечение форсированным диурезом противопоказано при коллапсе, отеке легких, недостаточности кровообращения II—III степени, почечной недостаточности (олигурия, азотемия).

При острых отравлениях пестицидами, поражающими почки (ртуть- и хлорорганические соединения), показан гемодиализ.

В случаях отравлений веществами, связывающимися с белками и липоидами, при необходимости выведения их из жировых депо (сальник) эффективен перитонеальный диализ, который при необходимости может комбинироваться с форсированным диурезом и гемодиализом. Применение его противопоказано при перитоните, инфекционном очаге в червеобразном отростке или органах малого таза.

Детоксикация организма методом гемосорбции показана при острых отравлениях фосфор- и хлорорганическими пестицидами (10. М. Лопухин и соавт., 1973).

Лечебная диарея рекомендуется в олигурической стадии острых отравлений при общей гипергидратацни организма и отеке легких.

С этой целью в желудок вводят 250—300 мл 30% раствора магния сульфата (И. И. Шиманко, 1972).

При глубокой коме и арефлексии вышеуказанные мероприятия проводятся после интубации и перевода больного на искусственное дыхание. При этом для восстановления дренажной функции бронхов целесообразно введение эфедрина, отсасывание электроотсосом мокроты, слизи, регургитационных масс.

Замещение крови показано при острых отравлениях длительно циркулирующими в крови фосфорорганическимп пестицидами и обладающими выраженными гемолитическими или метгемоглобинобразующими свойствами (динитроортокрезол и др.) веществами.

Важная особенность неотложной терапии при острых отравлениях пестицидами — раннее применение специфических антидотных средств. В качестве средств антидотной терапии используются медикаментозные препараты, способные обезвредить пестицид, циркулирующий в крови или связавшийся с какими-либо биосубстратами, устранить токсический эффект его или метаболитов, ускорить выведение их из организма. С этой целью используются физико-химические, химические и физиологические или функциональные антидоты (Ю. С. Каган, И. Г. Мизюкова, 1973).

К неспецифическим антидотам универсального характера относятся препараты, адсорбирующие пестициды и снижающие всасывание их из пищевого канала (активированный уголь, ТУМ, жженая магнезия, ионообменные смолы — амберлит).

Е. А. Лужников (1977) называет обезвреживание пестицидов с помощью физико-химических антидотов гастроинтестинальной сорбцией.

В основе детоксицирующего действия химических антидотов лежит способность их вступать в химические реакции с пестицидами или их метаболитами, в результате чего последние превращаются в безвредные вещества, выделяемые из организма с мочой или калом. К группе химических противоядий парентерального действия относится унитиол, сукцимер, хелатообразователи.

Физиологические антидоты используются с целью устранения токсического эффекта пестицида путем антагонизма с действием его на одни и те же системы организма, изменения метаболизма токсических веществ.

К числу таких антидотов относятся метиленовый синий, холинолитики, реактиваторы холинэстеразы, антиоксидаиты и др.

При острых интоксикациях ФОС, а также производными карбаминовой кислоты эффективным антидотом является атропина сульфат, 0,1 % раствор которого вводится подкожно или внутривенно в 5 % растворе глюкозы, при необходимости — повторно (20— .80 мл и более в сутки до исчезновения угрожающих жизни симптомов иптоксикации).

Атропин блокирует м-холинореактивные системы, предупреждая или устраняя тем самым как периферические, так и центральные эффекты пестицида. Помимо атропина могут быть применены другие м-холинолитики: метацин (1—2 мл 0,1 % раствора подкожно, внутримышечно или внутривенно).

Целесообразно сочетание м- и н-холннолнтиков, использование холинолитиков центрального и периферического действия: арпенал (1—2 мл 2—5 % раствора подкожно, внутримышечно), апрофен (1—2 мл 1 % раствора подкожно, внутримышечно), амизнл (0,001— 0,002 г внутрь 3—6 раз в сутки), метамнзил (1—2 мл 0,25 % раствора подкожно до 3 раз в сутки) и др.

Для снятия никотиноподобной реакции вводят ганглиоблокаторы: бензогексоний (0,5—1,5 мл 2% раствора), пентамин (0,1 — 0,3 мл 5% раствора), гигроний (1 мл 0,1% раствора), арфонад (0,1—1 мл 0,1 % раствора). Ганглиоблокаторы вводятся внутривенно в 250 мл 5 % глюкозы, медленно, капельно, под контролем артериального давления. С этой же целью можно вводить аминазин (1 мл 2,5 % раствора внутримышечно), оксибутират натрия- (40 мл 10 % раствора внутримышечно или внутривенно), магния сульфат (10 мл 25 % раствора внутримышечно или внутривенно).

Противопоказаниями к введению указанных препаратов являются выраженная артериальная гипотония, шок, почечная и печеночная недостаточность.

В качестве средства антидотной терапнн можно применять миорелаксанты антидеполяризующего действия — тубокурарин-хлорид, диплацин, однако лишь в случаях, когда пострадавший переведен на управляемое дыхание.

Из реактиваторов холинэстеразы в нашей стране используются днпироксим (разовая доза 1 мл 15 % раствора, на курс лечения от 3—4 до 7—10 мл внутримышечно, внутривенно или внутриязычно), изоннтрозин (3 мл 40% раствора, па курс лечения до 4 г). Чем раньше начато введение реактиваторов холинэстеразы, тем луч-шин эффект лечения. Введение этих препаратов через 3 ч после отравления малоэффективно. Лучше реактиваторы вводить дробно, небольшими дозами, но чаще (каждые 30 мин).

Хороший эффект достигается при введении следующей комбинации антидотов: изоннтрозин (1 мл 40% раствора), дипироксим (1 мл 15% раствора), атропин (1 мл 0,1% раствора), арненал (1 мл 2 % раствора).

В последние годы предложен новый реактиватор холинэстеразы диэтиксим (5 мл 10 % раствора, терапевтическая доза 7 — 10 мг/кг). При интоксикации тиофосфорными пестицидами рекомендуется непользовать комплексный препарат — диаколб, включающий диэтиксим, дипироксим и атропин (Ю. С. Каган и соавт., 1977).

При резком снижении активности холинэстеразы (на 3— 7-е сутки интоксикации) и замедлении функции проводимости миокарда рекомендуется обменное переливание крови с целью введения экзогенной холинэстеразы.

Использование атропина с н-холинолптиками и холинолитпкамн центрального действия в качестве средств антидотной терапии показано при острых отравлениях пестицидами — производными карбаминовой кислоты.

При лечении острых отравлений ртутьорганнческнми пестицидами с целью детоксикации организма и ускоренного выведения их используется унитиол (5—10 мл 5 % раствора, внутримышечно повторно каждые 3—6 ч или внутривенно капелыю до 40 мл, в тяжелых случаях — до 150—200 мл), натрия тиосульфат (до 100 мл 30 % раствора внутривенно капелыю), тетацин-кальций (10 % раствор внутривенно капелыю в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, до 40 мл препарата в сутки), пентацин (5—30 мл 5 % раствора в сутки внутривенно). Противопоказаны тетацин и пентацин при почечной и печеночной недостаточности.

При поступлении ртутьорганических соединений в желудок используется упитиол (100—150 мл 5 % раствора внутрь) с последующим промыванием желудка через 10—15 мин. При отсутствии унитиола могут быть использованы Antidotum arsenici или Antidotum metallorum (стабилизированная сероводородная вода).

Указанные для ртутьорганических соединений антидотные средства используются при острых интоксикациях мышьяксодержащими и медьсодержащими пестицидами.

Для лечения острых отравлений хлорорганическими пестицидами применяются антиоксиданты, препятствующие окислению их, образованию токсичных продуктов их превращения. К ним относятся некоторые витамины и аминокислоты. О. М. Кулагин (1974) рекомендует применение галаскорбина и а-токоферола ацетат, которые как биоантиоксидаиты способствуют не только уменьшению проявлений интоксикации, но и обеспечивают нормализацию основных обменных процессов и функционального состояния печени.

В качестве эффективного антидота.при остром отравлении дихлорэтаном, эпихлоргидрином и другими хлорорганическнми пестицидами предложен ацетилцпстеин. Детокснкационное действие его при остром отравлении дихлорэтаном связано с обезвреживанием не самого препарата, а его наиболее токсичных метаболитов: этиоленхлоргидрина и монохлоруксусной кислоты (И. Г. Мизюкова, 1977).

При отравлении циапистымн соединениями проводится комбинированное лечение в 2 этапа. Первый этап заключается в применении метгемоглобинообразователей, которые с цианидами образуют цианметгемоглобип. С этой целью применяются амилнитрит (вдыхать нз ампулы не более 1 мл), нитрат натрия (10—20 мл 1— 2 % раствор, внутривенно).

Метилеповый синий (50—100 мл 1 % раствора внутривенно в 5 % растворе глюкозы) или хромосмон (20—50 мл 1 % раствор метиленового синего в 25 % растворе глюкозы) вводятся как метгемоглобннообразователи, а также как акцепторы водорода.

Второй этап состоит в обезвреживании и выведении пестицида, циркулирующего в виде тноцианитов (родапидов) и циангидрннов.

Превращению цианидов в менее токсичные роданистые соединения способствует натрия тиосульфат (50 мл 30 % раствора внутривенно). Положительный эффект натрия тиосульфата возможен только на фоне образования метгемоглобнна. Положительное действие оказывает введение глюкозы, которая способствует образованию циангидрннов, а также превращению метгемоглобнна в гемоглобин.

Наряду с антидотной терапией необходима также стимуляция цианрезистентного дыхания (оксигено- и оксибаротерания).

В случаях острых отравлений гетероциклическими соединениями типа зоокумарпна, ротиндана, когда развивается геморрагический синдром вследствие гипокоагулирующего эффекта этих препаратов, применяются викасол (1 мл 1 % раствора внутримышечно 2—3 раза в сутки под контролем уровня протромбина), кальция хлорид или кальция глюконат (10 мл 10 % раствора внутривенно), аскорбиновая кислота (3—5 мл 5 % раствора внутривенно), аскорутип, галаскорбин, пастой крапивы, лагохилуса опьяняющего.

Неотложная помощь при острых отравлениях пестицидами должна включать комплекс интенсивной терапии, направленный на поддержание центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, крови.

Лечение хронических интоксикаций пестицидами в основном симптоматическое, с учетом основных клинических синдромов, которыми проявляется интоксикация в каждом конкретном случае.

При функциональных нарушениях центральной нервной системы лечение должно быть комплексным, включающим медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, соблюдение режима труда, отдыха п питания.

В случаях вегетативно-сосудистой дистопии рекомендуются препараты, обладающие адренолитическим действием (эрготамин, дигидроэрготамин), и холинолитнческие препараты (атропин и его дериваты). При тенденции к ангиоспазмам и артериальной гипертензии рекомендуется электрофорез магния сульфата в чередовании с новокаином воротниковой зоны. Показаны души, хвойные н радоновые ванны.

При гиперстенической форме показаны препараты брома, кофеина. Общий электрофорез брома можно чередовать с дарсонвализацией головы, успокаивающим действием обладают пресные, хвойные, кислородные и морские ванны.

При всех формах функциональных нарушений центральной нервной системы хороший эффект оказывают препараты фосфора, поливитамины, длительное (4—6 мес) применение глутаминовой кислоты.

При сочетании астении с сосудистыми нарушениями хорошо чередовать электрофорез брома с магния сульфатом области сплетений сонных артерий.

С целью нормализации сна, смягчения тревоги и депрессии показано применение снотворных, успокаивающих средств.

В случаях вовлечения в патологический процесс гипоталамической области в зависимости от характера кризов применяют спазмолитические, адренолитические и холинолитические препараты, а также нейроплегические и ганглиоблокирующие средства. Эффективен пирроксан, который должен применяться длительно (6— 8 мес). Показано применение противогистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин). Выработке противогистаминных антител и повышению способности сыворотки крови больных инактивировать свободный гистамин способствует применение гистаглобулина.

Лечебные мероприятия при полиневритическом синдроме должны включать дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, дегидратационную и восстановительную терапию.

С целью дезинтоксикации наряду с антидотными средствами используются глюкоза с аскорбиновой кислотой, витаминные препараты, в том числе кокарбоксилаза, АТФ, глутаминовая кислота, кислород подкожно.

В качестве обезболивающих средств назначают анальгин, цианокобаламин, при вегетативной окраске боли — пахикарпип, ганглерон, аминазин, при вегетативно-сосудистых нарушениях — дифацил, нигексин, но-шпу, платифиллин.

Показано применение тепловых процедур, новокаина, электрофореза на кисти и стопы, фонофореза гидрокортизона, грязевых аппликаций, массажа, лечебной гимнастики.

При изменениях сердечно-сосудистой системы лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию сосудистого тонуса — использование препаратов тонизирующих (китайский лимонник, пантокрин, элеутерококк) или успокаивающих (препараты валерианы, брома). Показано широкое применение окснгенотерапии, назначение лечебной физкультуры, электропроцедур, массажа, кислородных, солено-хвойных, жемчужных или азотных ванн.

Для улучшения обменных процессов в сердечной мышце в комплекс лечебных мероприятий при дистрофических изменениях миокарда целесообразно включать витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолиевую и аскорбиновую кислоты), ретинол, кокарбоксилазу (50—100 мг внутримышечно).

Благоприятное влияние на энергетические процессы в миокарде оказывают АТФ, МАП, рибоксин. Целесообразно также назначать соли калия: калия хлорид (10 % раствор), калия ацетат (20 % раствор), а также панангин.

В комплекс лечебных мероприятий при сниженной секреторной функции желудка и поджелудочной железы рекомендуется включать препараты, стимулирующие эти функции (лечебные травы, минеральные воды) или заместительную терапию (желудочный сок, ацеднн-пепсин, фестал, мексаза и др.).

При токсическом гепатите наряду с диетотерапией рекомендуются препараты, улучшающие обмен в клетках печени, витамины группы В, ретинол, аскорбиновая и липоевая кислоты или клофибрейт, глутаминовая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, антиоксиданты — токоферола ацетат, унитиол, сирепар. В тяжелых случаях показана гормонотерапия.

Санаторно-курортное лечение с питьевыми водами показано в неактивной стадии заболеваний пищеварительной системы, выбор санаториев должен проводиться с учетом секреторной функции желудка.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.