Тест-система для идентификации дрожжеподобных грибов и криптококка

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шахбазова Е.Н., Жадько Е.Н., Котляр Е.Ю., Захарова О.С., Килина Л.Н.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шахбазова Е.Н., Жадько Е.Н., Котляр Е.Ю., Захарова О.С., Килина Л.Н.

First cases of Cryptococcus in Tatarstan Republic

The article presents the results of a survey of 103 HIV-infected patients. The considered issues are the mycological research of all patients with clinical diagnosis of meningitis and meningoencephalitis. The characteristic is presented of bacterioscopic, strain and im-munological methods of research of the clinical material obtained from patients, namely CSF and serum . New data are obtained of the selection pathogenic fungus of Cryptococcus from HIV-infected patients. Frequency of Cryptococcus allocation is associated with age and sex of patients, as well as with the clinical pattern of the disease. The role of cryptococcosis as AIDS-marking disease is proved. The monitoring of the antimycotics sensitivity was held when choosing the Cryptococcus treatment.

E.H. ШАХБАЗОВА1, E.H. ЖАДЬКО1, Е.Ю. КОТЛЯР1, О.С. ЗАХАРОВА1, Л.Н. КИЛИНА1, Ф.Н. НАГИМОВА1, Н.И. ГАЛИУЛЛИН1, М.П. ШУЛАЕВА2, О.К. ПОЗДЕЕВ23

1Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, 420097, г. Казань, ул. Вишневского, д. 2а

2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 3Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Первые случаи криптококкоза в Республике Татарстан

Шахбазова Елена Николаевна — заведующая лабораторией микробиологии, тел. (843) 238-41-81, e-mail: lenashakhbazova@yandex.ru

Жадько Екатерина Николаевна — врач-бактериолог, тел. (843) 238-41-81, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Котляр Елена Юрьевна — кандидат биологических наук, врач-бактериолог, тел. (843) 238-41-81, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Захарова Ольга Сергеевна — врач-бактериолог, тел. (843) 238-41-81, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Килина Лилия Николаевна — заместитель главного врача, тел. (843) 238-77-04, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Ключевые слова: криптококк, ликвор, сыворотка, ВИЧ-инфицированные, антимикотические препараты.

E.N. SHAKHBAZOVA1, E.N. ZHAD'KO1, E.Yu. K0TLYAR1, O.S. ZAKHAROVA1, L.N. KILINA1, F.N. NAGIMOVA1, N.I. GALIULLIN1, M.P. SHULAYEVA2, O.K. POZDEYEV23

Republic Center for Prevention and Countercation to AIDS and Infectious Diseases, 2a Vishnevskiy St., Kazan, Russian Federation, 420097

2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

First cases of Cryptococcus in Tatarstan Republic

Shakhbazova E.N. — Head of Microbiology Laboratory, tel. (843) 238-41-81, e-mail: lenashakhbazova@yandex.ru

Zhad'ko E.N. — bacteriologist, tel. (843) 238-41-81 e-mail: centre_spid@tatar.ru

Kotlyar E.Yu. — Cand. Biol. Sc., bacteriologist, tel. (843) 238-41-81, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Zakharova O.S. — bacteriologist, tel. (843) 238-41-81, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Kilina L.N. — Deputy Chief Doctor, tel. (843) 238-77-04, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Nagimova F.I. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor, tel. (843) 238-19-06, e-mail: centre_spid@tatar.ru

Galiullin N.I. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (843) 238-19-06, e-mail: centre_spid@tatar.ru

The article presents the results of a survey of 103 HIV-infected patients. The considered issues are the mycological research of all patients with clinical diagnosis of meningitis and meningoencephalitis. The characteristic is presented of bacterioscopic, strain and immunological methods of research of the clinical material obtained from patients, namely CSF and serum. New data are obtained of the selection pathogenic fungus of Cryptococcus from HIV-infected patients. Frequency of Cryptococcus allocation is associated with age and sex of patients, as well as with the clinical pattern of the disease. The role of cryptococcosis as AIDS-marking disease is proved. The monitoring of the antimycotics sensitivity was held when choosing the Cryptococcus treatment.

Key words: Сryptococcus, cerebrospinal fluid, serum, HIV-infected, antifungal preparations.

Возбудителем является капсулированный дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans (Sanfelice, 1894J, относящийся к классу базидиомицетов. Род Cryptococcus насчитывает более 70 видов, из них медицинское значение имеют Cr.neoformans и Cr. gatti. Последний вид распространен в странах с тропическим климатом, а в Европе и России доминирует Cr.neoformans. Он включает большое количество вариантов, из которых наиболее частым возбудителем микоза в 90% случаев являются Cr.neoformans var. neoformans и Cr.neoformans var. grubii [2]. Клиническая диагностика криптококкоза затруднена из-за почти полного отсутствия патогномоничных симптомов. Наиболее часто регистрируют поражения ЦНС, соответственно, основными клиническими формами заболевания являются менингиты и ме-нингоэнцефалиты.

Криптококкоз относят к группе оппортунистических инфекций, т.к. естественная устойчивость человека к криптококкам достаточно высокая, о чем свидетельствуют широкая распространенность возбудителя в различных географических зонах и преимущественная заболеваемость лиц с нарушениями иммунного статуса.

Следует отметить, что клинически выраженные формы криптококкоза зарегистрированы у больных лейкозами, саркоидозом, лимфомами, эндокрино-патиями, среди пациентов после трансплантации органов, а также лиц, получающих большие дозы цитостатиков или кортикостероидов [3]. Патогенез заболевания остается до конца неизученным, но известно, что практически при любом нарушении клеточного иммунного ответа возбудитель продолжает активно размножаться и в организме больного накапливается большое количество криптокок-кового полисахаридного антигена, что приводит к активации Т-супрессоров и подавлению иммунного ответа на всех уровнях.

Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют

легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Однако из-за отсутствия типичных клинических признаков, значительная часть случаев остаются нераспознанными и проходят под маской других заболеваний.

Все это указывает на настоятельную необходимость настороженности врачей разных специальностей в отношении криптококкоза и проведения грамотного обследования для постановки диагноза. Ранняя диагностика микоза во многих случаях имеет решающее значение для успешной этиотропной терапии.

Цель исследования — проведение микологического обследования больных ВИЧ-инфекцией с клиническими признаками поражения центральной нервной системы и мониторинг чувствительности к антимикотикам выделенных возбудителей.

Материалы и методы исследования

Стадии ВИЧ-инфекции определяли по приказу МЗ и СР РФ от 17 марта 2006 года № 166 [4]. На 2В стадии (острая инфекция с вторичными заболеваниями) находились 2 пациента (1,94%), на 3-й стадии (субклиническая стадия) — 11 пациентов (10,7%). На 4-й стадии вторичных заболеваний находились 87,4% — 90 человек: из них: 4А стадии — 8 (7,8%), 4Б стадии — 35 (34%), 4В стадии — 47 (45,6%) пациентов.

Мужчины составили 70% (72 человека), женщины — 30% (31 человек), максимальный возраст — 60 лет, минимальный — 20 лет. Среди обследованных преобладает возрастная категория от 20 до 40 лет (84,5%), старше 40 лет — 15,5% (16 человек).

Исследовано 118 образцов: ликвор — 45 проб, сыворотка — 73 пробы. Забор и доставка материала осуществлялись согласно общим требованиям [5].

Для выделения и идентификации возбудителя использовали общеизвестные микробиологические методы исследования, направленные на получение чистой культуры возбудителя, изучение его биологической характеристики. Бактериоскопическое исследование включало микроскопию нативного препарата ликвора с определением цитоза; тушевого препарата ликвора — для выявления капсульных дрожжевых форм; окрашенного по Граму ликвора — для определения тинкториальных свойств возбудителя, если таковой присутствовал в ликворе.

При культуральном исследовании ликвор засевали на бульонные и плотные питательные среды, которые позволяли выявить рост любых, в том числе прихотливых, микроорганизмов. Использовали агар

1ИНФЕЩИ0ННЫ1 Е Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я

Сабуро, кровяной (5% бараньей крови) и шоколадный агар, мясо-пептонный бульон (BioRad, Франция), хромогенную среду для выделения грибов (Oxoid, Великобритания). Посевы культивировали трое суток при 37°С, затем чашки с отсутствием роста выдерживали до 10 суток при комнатной температуре. В течение 10 суток проводили наблюдение за средами обогащения. Идентификацию выделенных грибов до вида проводили с помощью тест-системы Auxacolor 2 (BioRad, Франция). Чувствительность к антимикотикам определяли с применением тест-систем Fungitest (BioRad, Франция) YeastOne (Sensititre, Великобритания). Иммунологическое исследование было направлено на поиск антигена криптококка в ликворе и сыворотке, который выявляли методом латекс-агглютинации в тест-системе Pasrorex Cryptoplus (BioRad, Франция).

Результаты и обсуждение

В процессе исследования получены следующие положительные результаты: антиген криптокок-ка выявлен в 12,3% сывороток (9 проб), антиген криптококка в ликворе выявлен в 17,7% случаев (8 проб). Сыворотку исследовали только методом латекс-агглютинации для определения антигена криптококка. По литературным данным, обнаружение антигена Cryptococcus spp. в сыворотке больных ВИЧ-инфекцией дает 90%-ное подтверждение диагноза криптококкоза [6].

С конца 2012 г. в лабораторию чаще поступала сыворотка от ВИЧ-инфицированных пациентов для исследования на криптококкоз. Исследование сыворотки на антиген Cryptococcus spp. является своеобразным скрининговым методом в диагностике, так как не всегда удается провести пункцию спинного мозга для получения ликвора от вИч-инфицированного пациента. Поэтому при подозрении на криптококкоз любой локализации всем больным ВИЧ-инфекцией показано определение антигена Cryptococcus spp. в сыворотке.

Из 103 обследованных лиц антиген криптокок-ка выявлен у 13 человек (12,6%). Из них на 3-й стадии заболевания находилось 3 человека (23%), на 4Б стадии — 2 человека (15,4%) и на 4В стадии — 8 человек (61%). Подавляющее большинство больных криптококкозом мужчины — 12 человек (92,3%). 9 пациентов (69,2%) были в возрасте старше 40 лет. 11 больных (84,6%) взяты на диспансерное наблюдение с диагнозом ВИЧ-инфекция сравнительно недавно (менее трех лет), причем более 50% из них были поставлены на диспансерный учет в середине 2013 года.

Достоверный диагноз криптококкоза может быть поставлен только на основании данных, полученных при обследовании больных различными методами. Такое обследование может проводиться в двух основных направлениях — микологическом и иммунологическом.

При микробиологическом исследовании первично проводили микроскопию нативного препарата — чаще наблюдался цитоз в виде лейкоцитов и единичных эритроцитов. В ряде препаратов, где цитоз отсутствовал, выявляли дрожжевые почкующиеся клетки с одной почкой. Количество клеток в поле зрения варьировало от единичных до 5-8, образование цепочек не наблюдали. В случае наличия дрожжевых клеток при микроскопии в капле туши была хорошо видна капсула в виде светлого ободка вокруг дрожжевой клетки. Толщина капсулы во всех образцах была небольшой. Обнаружение капсулы в тушевом препарате указывало на вероятность наличия криптококка. Все пробы ликвора, где были обнаружены дрожжевые клетки, давали положительный результат и в реакции латекс-агглютинации на наличие антигена Cr.neoformans.

Культуральное исследование всех поступивших в лабораторию проб ликвора проводили на выявление бактериального и грибкового роста. Однако во всех случаях, где отмечался рост культуры, получен рост только криптококкка. Высевы со сред обогащения также не давали бактериального роста. На среде Сабуро наблюдали появление колоний беловатого цвета чаще на 3-5-е сутки, иногда на 7-е сутки. На агаре Сабуро криптококки образовывали колонии практически одинакового размера и пастообразной консистенции. На хромогенной среде размер и цвет колоний различался: размер — от мелких до крупных, цвет — от бежевого до различных оттенков коричневого.

Идентификация выросших культур показала, что во всех случаях выделен Cr.neoformans. Типирование вариантов криптококка методом ПЦР не проводили.

Известно, что при отсутствии в препаратах ликво-ра типичных клеток рекомендуется проводить дополнительное изучение проб СМЖ, взятых повторно, так как при локализованных криптококковых очагах поражения в ЦНС клетки гриба обнаруживаются в СМЖ не всегда. Повторных исследований ликвора при отсутствии положительных результатов не было.

В восьми пробах ликвора был выделен Cr.neoformans. В этих же восьми образцах были обнаружены дрожжевые клетки в нативном препарате и капсулы при микроскопии в капле туши.

Все выделенные штаммы гриба были протестированы на чувствительность к антимикотическим препаратам (табл. 1).

Чувствительность к антимикотикам штаммов Cryptococcus neoformans

антимикотик S (чувствительный) I (умеренно-чувствительный) R (устойчивый)

Амфотерицин В 8 (100%) 0 0

Итраконазол 8 (100%) 0 0

Миконазол 7 (87,5%) 1 (12,5%) 0

Флюконазол 7 (87,5%) 1 (12,5%) 0

Флюроцитозин 5 (62,5%) 3 (37,5%) 0

Кетоконазол 7 (87,5%) 1 (12,5%) 0

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ

При изучении резистентности к антимико-тикам штаммов грибов, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов, можно отметить сохранение чувствительности к флюконазолу у 7 пациентов из восьми, лишь в одном случае мы наблюдали умеренную чувствительность к флюконазолу.

По данным литературы, первичная резистентность Cr.neoformans к азоловым антимикотикам развивается редко [6], однако возможно развитие вторичной резистентности при длительной анти-фунгальной терапии. Поэтому клиницистам нужно помнить, что у таких ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо повторно забирать именно ликвор с целью получения роста штамма с обязательной оценкой его чувствительности к антифунгальным препаратам.

У двух из 8 ВИЧ-инфицированных пациентов лик-вор и сыворотка забирались неоднократно в течение исследуемого периода. У первого пациента после первичного выделения криптококка и проведенного лечения: в последующем все исследованные пробы были отрицательными. У второго пациента после повторного взятия ликвора на фоне проводимой терапии флюконазолом снова был получен рост криптококков. Но определить чувствительность к антимикотикам с помощью Фунгитеста не удалось, поэтому был использован метод серийных разведений с определением МПК. Установлено наличие умеренной устойчивости к флюконазолу (МПК 16 мкг/мл) и чувствительность к вориконазо-лу (МПК 0,25 мкг/мл). По результатам анализа пациенту терапия флюконазолом была заменена на вориконазол. Как показали контрольные исследования, гриб продолжал персистировать в организме больного. Причем больной находился на анти-ретровирусной терапии (АРВТ) с 2009 г., при этом на фоне снижения вирусной нагрузки уровень СД4 клеток оставался низким ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ИНФЕКЦИОННЫЫ E Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ

Исследование, в ходе которого с помощью специальной питательной среды выявляют возбудителя криптококкоза Cryptococcus spp.

Для выявления Cryptococcus spp. проводится посев того или иного биоматериала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя; исследование чувствительности штаммов к антимикотическим препаратам не проводится.

• Бакпосев, бактериологический (культуральный) метод выявления Cryptococcusspp. без определения устойчивости к противогрибковым препаратам
• Диагностика криптококкоза

• Cryptococcus spp., Fungal Culture

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из зева (ротоглотки), мазок с конъюнктивы, мазок биоматериала на микроскопию, мазок из носа, мазок из носоглотки, мазок из носовых пазух, мазок урогенитальный, мазок из уретры, мазок с внутренней поверхности шейки матки (из цервикального канала), отделяемое абсцесса полости рта, отделяемое раны, отделяемое уха.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• За 3-4 часа до взятия мазков из ротоглотки (зева) не употреблять пищу, не пить, не чистить зубы, не полоскать рот/горло, не жевать жевательную резинку, не курить. За 3-4 часа до взятия мазков из носа не закапывать капли/спреи и не промывать нос. Взятие мазков оптимально выполнять утром, сразу после ночного сна.
• Женщинам исследование (процедуру взятия урогенитального мазка) рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.
• Мужчинам - не мочиться в течение 3 часов до взятия урогенитального мазка.
• Не проводить туалет полости рта в день взятия биоматериала на исследование.

Общая информация об исследовании

Cryptococcus spp. – это широко распространенные в природе дрожжевые грибы, которые в некоторых случаях приводят к развитию серьезных заболеваний человека. Чаще всего встречается криптококкоз легких и криптококковый менингит, однако также могут поражаться и другие органы (кожа, предстательная железа, глазное яблоко, суставы). Как правило, предпосылкой для возникновения криптококкоза является значимое нарушение иммунного ответа, которое наблюдается при ВИЧ-инфекции, длительном приеме высоких доз глюкокортикоидов, после пересадки органов и тканей и на фоне онкогематологических заболеваний. Хотя род Cryptococcus насчитывает около 50 видов, для человека представляют опасность только C. neoformans и C. gattii.

Диагностика криптококкоза в большинстве случаев носит комплексный характер, при этом лабораторные методы играют ведущую роль. В настоящее время "золотым стандартом" диагностики криптококкоза является посев на питательную среду (бактериологический, культуральный метод). Как правило, бакпосев выступает в роли подтверждающего теста, в то время как предварительная диагностика криптококкоза основывается на менее точных, но более "быстрых" лабораторных методах, например анализе на криптококковый антигенили методе ПЦР.

В ходе бактериологического исследования анализируемый биоматериал вносят в специальную питательную среду. Cryptococcus spp. могут быть выделены в большинстве бактериологических сред как для выделения грибов (например, среда Сабуро), так и в универсальных бактериологических средах (кровяной агар). Колонии гриба растут достаточно быстро, и результат бакпосева обычно можно получить уже через 48-72 часа.

Преимуществом бактериологического метода является его высокая чувствительность, достигающая 100 %. Такая высокая чувствительность позволяет практически исключить криптококкоз как причину заболевания при получении отрицательного результата.

Специфичность этого теста также одна из самых высоких среди всех лабораторных методов. Необходимо, однако, отметить, что интерпретация положительного результата сильно зависит от характера исследуемого биоматериала. Так, положительный результат бакпосева стерильных сред (кровь, образец ткани легкого) следует рассматривать как критерий криптококкоза. С другой стороны, положительный результат бакпосева нестерильных сред (например, мокроты) не всегда говорит о наличии криптококкоза, так как этот микроорганизм может в течение короткого периода времени присутствовать в бронхах здорового человека, не вызывая серьезных заболеваний.

В настоящий момент большинство серотипов криптококка чувствительно к основным антимикотическим препаратам (амфотерицин, флуцитозин, азолы). По этой причине необходимости в определении чувствительности Cryptococcus spp. к антимикотическим препаратам нет. Данный анализ не предполагает определения чувствительности Cryptococcus spp. к антимикотическим препаратам.

Cryptococcus spp – частые, но не единственные представители грибов, которые могут вызывать заболевания у человека. Другие микозы, в том числе инвазивный кандидоз, могут протекать со схожей клинической картиной. По этой причине посев на Cryptococcus spp. целесообразно дополнять посевами на другие патогенные грибы.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики криптококкоза.

Когда назначается исследование?

• При наличии у пациента факторов риска инвазивной грибковой инфекции: онкогематологических заболеваний, лекарственной иммуносупрессии, ВИЧ-инфекции;
• при наличии признаков криптококкоза легких: лихорадки, слабости, сухого кашля, кровохарканья, боли в грудной клетке и других;
• при наличии признаков криптоккокового менингита/энцефалита: подострого начала болезни, спутанности сознания, тошноты, рвоты, головной боли, судорог, атаксии и других.

Что означают результаты?

Референсные значения: не обнаружено.

• стерильный биоматериал (например, образец ткани легкого): криптококкоз;
• нестерильный биоматериал (мокрота, смывы с бронхов): криптококкоз или транзиторное бессимптомное носительство.

• норма;
• ложноотрицательный результат.

Что может влиять на результат?

• Применение антимикотических препаратов (амфотерицин, азоловые антимикотики) до сдачи биоматериала на исследование может приводить к ложноотрицательному результату.



• Результат исследования следует интерпретировать с учетом факторов риска и клинических признаков криптококкоза;
• для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.

21 Посев на Aspergillus spp. без определения чувствительности к антимикотическим препаратам

Кто назначает исследование?

Пульмонолог, инфекционист, врач общей практики.

Литература

• Pappalardo MC, Melhem MS. Cryptococcosis: a review of the Brazilian experience for the disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003 Nov-Dec;45(6):299-305. Epub 2004 Jan 26.
• Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS--100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev. 1995 Oct;8(4):515-48.

Описаны клинические формы криптококковой инфекции и подходы к диагностике и лечению пациентов. Приведены схемы комбинированной терапии с применением антимикотических препаратов.

Clinical forms of cryptococcal infection and approaches to diagnosis and treatment of patients were described. The schemes of combined therapy with antimycotics were given.

На протяжении последних десятилетий грибковые заболевания не теряют своей актуальности. Среди всех инвазивных микозов криптококковая инфекция занимает одно из наиболее значимых мест, так как является жизнеугрожающим заболеванием. Даже при своевременном лечении летальность составляет от 10% до 25%, а в развивающихся странах достигает 90%. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн случаев криптококкоза. В России, на данном этапе, обязательная регистрация глубоких микозов отсутствует. Истинная заболеваемость не известна, но по данным Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге отмечается значительный рост криптококкоза с летальным исходом в период с 2002 по 2010 г. [1–5].

Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), лейкозом, саркоидозом, лимфомой, а также пациенты после трансплантации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Заражение происходит ингаляционно, легкие являются органом первичной локализации возбудителя, где он может долгое время находиться в латентном состоянии. При нарушении функционирования иммунной системы происходит активация инфекции [11, 12].

Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Криптококкоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться кашлем со слизистой мокротой, слабовыраженной лихорадкой, недомоганием, редко одышкой. Рентгенологически визуализируются узелковые инфильтраты и сливные очаги, расположенные субплеврально. У больных СПИДом в 1/3 выявляется криптококковая пневмония. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием с развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточностью. Криптококкоз кожи встречается в 10–15% случаев. Характеризуется появлением папул, которые трансформируются в бляшку с уплотнением и последующим изъязвлением в центре элемента. Локализуются чаще на волосистой части головы и лице. Криптококкоз костей характеризуется остеолизисом, частота встречаемости 5%. Поражаются кости таза, позвоночника, черепа, ребра [13].

Наиболее частой клинической формой является церебральный криптококкоз, который в 80–90% протекает в форме менингоэнцефалита. В центральной нервной системе (ЦНС) возбудитель диссеминирует гематогенным путем. Мишенью для патогенного воздействия криптококков является эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Основной способ проникновения возбудителя в вещество головного мозга это разрушение стенки сосуда. В результате этого возникает нарушение микроциркуляции, что влечет за собой дистрофию нейронов и развитие очагов некроза. Вследствие резко повышенной проницаемости сосудов происходит скопление жидкости в веществе мозга. Гистологически отмечается пролиферация дрожжеподобных грибов с инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами, небольшим числом плазмоцитов, единичными нейтрофилами. На аутопсии поражение оболочек мозга характеризуется как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Оболочки утолщены, мутные, на поверхности множественные мелкие бугорки (скопление грибов). Патологический процесс также может охватывать базальную поверхность мозга. Причиной смерти является отек головного мозга с дислокацией стволовых структур [13, 14].

Доминирующая жалоба — постоянная головная боль диффузного характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Тошнота, рвота отмечается у 40% пациентов. Лихорадочная реакция не постоянна, температура тела колеблется в широких пределах от 37,2 до 39,5 °С. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) чаще отсутствуют или бывают сомнительными. Судороги, нарушение сознания встречаются в единичных случаях и, как правило, в поздних стадиях заболевания. У некоторых больных могут выявляться застойные диски зрительных нервов, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) воспалительные изменения слабо выражены. Обычно отмечается повышенное содержание белка и лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз. Характерно прогрессирующее снижение уровня глюкозы [7, 12, 13, 15, 16].

Для диагностики криптококкового поражения ЦНС основным методом является микробиологическое исследование СМЖ. Для микроскопии мазки заливают 1–2 каплями туши. Капсула Cryptococcus neoformans окрашивается не полностью и образует специфические ободки. Клетки криптококка имеют шаровидную или эллипсовидную форму. Диаметр варьирует от 5 до 7 мкм, редко от 2 до 15 мкм. Капсула хорошо окрашивается, по методу Моури альциановым синим в сине-зеленый цвет. Этот метод окрашивания позволяет визуализировать фагоцитированные криптококки. Эффективность данного метода достигает 97% [5, 17].

Для подтверждения диагноза решающее значение имеет культуральный метод. Растет Cryptococcus neoformans от 48 до 72 часов, на сусло-агаре или среде Сабуро, при температуре 37 °С. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам. Микробиологическая диагностика применяется и при других формах криптококковой инфекции. Субстратами для исследования являются кровь, мокрота, отделяемое кожных элементов. Из дополнительных методов используется латекс-агглютинация. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов превышают 90%. В последние годы все шире в диагностических целях применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз [14, 16, 17].

Методы нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) в части случаев позволяют получить дополнительные данные о характере процесса. У 34% отмечается атрофия коры головного мозга, у 11% поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера (криптококкома). Гидроцефалия выявляется у 9%, в 50% патологические изменения не обнаруживаются [13, 17].

Для лечения менингоэнцефалита криптококковой этиологии необходимо использовать антимикотические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в терапевтических концентрациях. К ним относят флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол. Флуцитозин обладает как фунгистатическим, так и фунгицидным действием. Встраиваясь в рибонуклеиновую кислоту (РНК) возбудителя, нарушает образование белков, а также подавляя активность тимидилатсинтетазы, препятствует синтезу грибковой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Его концентрация в СМЖ составляет 75% от концентрации в плазме. Амфотерицин В обладает в большей степени фунгистатическим действием. Механизм действия заключается в способности связываться с эргостерином клеточной мембраны возбудителя. В мембране образуются поры, нарушается барьерная функция, что влечет за собой потерю клеточных структур и гибель гриба. Его концентрация в СМЖ при внутривенном введении составляет 5%, поэтому предпочтительно эндолюмбальное введение. Комбинация этих двух препаратов дает лучший терапевтический эффект, в отличие от монотерапии. Кроме того, это позволяет уменьшить дозу амфотерицина В и, тем самым, снизить его токсический эффект и сократить продолжительность курса лечения. Применение комбинированной терапии позволяет предотвратить или отсрочить развитие резистентности возбудителя. Чувствительность Cryptococcus neoformas к амфотерицину В составляет 68%, флуцитозину 54%. Столь же хорошо проникает в биологические среды организма флуконазол, его концентрация в СМЖ составляет около 85%. Фунгистатический эффект данного препарата заключается в способности угнетать синтез эргостерина мембраны грибов. Чувствительность к нему составляет 74% [16, 22, 23].

В настоящее время используется следующая схема лечения: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут в течение двух недель, а затем флуконазол 800–400 мг/сут не менее 10 недель. Если состояние пациента не улучшается в первые две недели лечения, то лечение амфотерицином В продлевают. Для лиц с сохраняющимся фактором риска повторного развития инфекции (больные СПИДом) рекомендуется поддерживающая терапия флуконазолом 200–400 мг/сут от 6 месяцев до года. Основной побочный эффект данного лечения это токсическое воздействие на почки, которое может отмечаться у 80% пациентов. Поэтому целесообразно применение липосомального препарата амфотерицина B (Амбизом), обладающего меньшей токсичностью. Возможно также эндолюмбальное введение амфотерицина В в дозе 0,25–1,0 мг 2–4 раза в сутки. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется использовать амфотерицин В или липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4–10 недель. В качестве поддерживающей терапии флуконазол 800–1200 мг/сут не менее 10–12 недель. В процессе лечения необходим регулярный контроль чувствительности штаммов криптококка к антимикотическим препаратам для корректировки терапии в случае резистентности возбудителя [5, 16, 24].

Помимо этиотропной терапии необходима коррекция внутричерепного давления, так как его стойкое повышение свидетельствует о возможности развития отека и набухания головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, являющейся главной причиной летальности. Это осложнение возможно и на фоне специфической терапии, т. к. лизис криптококка приводит к освобождению токсических компонентов клетки, способствующих повышению проницаемости сосудов. Поэтому необходимо систематическое проведение дегидратационной терапии с использованием петлевых и осмотических диуретиков. При давлении СМЖ выше 250 мм в. ст. рекомендуются ежедневные пункции до снижения показателей. Стойкое повышение давления СМЖ требует постоянного дренажа (вентрикулоперитонеальный шунт) [5].

Об эффективности лечения судят по клиническому состоянию больного и улучшению состава СМЖ. Прежде всего, нормализации уровня глюкозы, отрицательному результату микроскопического и бактериологического исследовании ликвора, а также по результатам ПЦР. Снижение микробной нагрузки на 2–3 порядка в течение двух недель является хорошим прогностическим признаком и критерием адекватности терапии [2, 16].

Летальность при криптококкозе без применения антимикотической терапии достигает 100%. Она обусловлена: поздней диагностикой, резистентностью возбудителя, возможностью развития ОНГМ на фоне антимикотической терапии, низкой приверженностью больных к лечению или отказом от нее (в первую очередь ВИЧ-инфицированных) [16, 25].

Таким образом, проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность. Малая информативность клинической картины болезни требует от врачей при появлении неврологической симптоматики, прежде всего длительной головной боли у больных из группы риска раннего исследования СМЖ, даже при отсутствии менингиальных симптомов. В процессе лечения необходимо повышенное внимание к состоянию больного (возможность внезапного развития ОНГМ), микробиологический контроль СМЖ с определением чувствительности возбудителя (возможность формирования резистентности) и определения микробной нагрузки методом ПЦР как самого достоверного метода оценки эффективности лечения.

Литература

О. Е. Волкова 1
Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва