Сахарный диабет лечение микоза стоп

В.Г. Корнишева, С.Г. Белова
Кафедра дерматовенерологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования

В мире около 1/3 населения страдают микозами различной этиологии и локализации. Среди всех заболеваний, вызванных грибами, микозы стоп являются одной из наиболее часто встречающихся клинических форм. Пик заболеваемости микозами стоп (до 84%) приходится на пожилой и старческий возраст. К развитию микоза стоп предрасполагают следующие факторы: сосудистая патология нижних конечностей, иммунодефицитные состояния, болезни крови, злокачественные новообразования, эндокринопатии, из которых чаще встречается у больных сахарный диабет (1).

Распространенность сахарного диабета в различных странах колеблется от 1,5 до 6%. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных диабетом в мире, составлявшая в 1996 году 120 миллионов человек, возрастет к 2025 году до 250 миллионов человек из-за малоподвижного образа жизни, изменения режима питания, ожирения, а также увеличения продолжительности жизни (2). В нашей стране также отмечается увеличение числа больных сахарным диабетом. В целом в Российской Федерации сахарный диабет встречается у 1 - 2% населения. Заболевание характеризуется недостаточностью инсулина в организме, что вызывает нарушение углеводного и других видов обмена веществ. При сахарном диабете на фоне гормонального дисбаланса, гиперкалийемии, гликозилирования различных белков происходит нарушение липидного обмена -ожирение, нарастает тканевая гипоксия, происходит расстройство системы гомеостаза, что сопровождается иммунологическими нарушениями и развитием аутоиммунных процессов (3).

Факторами, предрасполагающими к развитию микозов стоп при сахарном диабете, являются длительная и стойкая декомпенсация основного заболевания, снижение показателей клеточного иммунитета с поликлональной активацией гуморального звена, метаболические нарушения, диабетическая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей, приводящие к нарушению трофики нижних конечностей. Прогрессирование диабета ведет к генерализации микоза и его распространению на кисти и гладкую кожу. Больных сахарным диабетом, особенно с синдромом диабетической стопы, относят к группе высокого риска развития микотической инфекции стоп. Среди больных сахарным диабетом первого типа микоз стоп выявляется в 53,3%, второго типа - в 56,3% случаев (4). При диабете микоз стоп и онихомикоз в 2,14 и 1,48 раза встречается чаще, чем у пациентов без эндокринопатии. (5).

Для пациентов с сахарным диабетом, особенно осложненным нейропатией нижних конечностей, микоз стоп представляет серьезную опасность и требует незамедлительного лечения. Незначительные повреждения кожи, обусловленные микозом, служат входными воротами для патогенных бактерий, что при диабете ведет к развитию глубокой инфекции мягких тканей нижних конечностей, развитию синдрома диабетической стопы, которая нередко заканчивается ампутацией. Поэтому целесообразно начинать лечение микоза, как можно раньше. При поражении только кожи стоп наружное лечение, как правило, бывает эффективным. При наличии массивных гиперкератотических наслоений на коже подошв возникают определенные трудности, так как при сахарном диабете запрещена отслойка кожи с помощью кератолитических препаратов.

Пациенты с сахарным диабетом и микозом часто имеют серьезную патологию внутренних органов, терапия системными антимикотиками в таких случаях противопоказана. Для них особенно важно использование в качестве наружного лечения эффективного и удобного в применении антимикотика с широким спектром действия и не раздражающим кожу.

Под наблюдением находилось 25 больных с микозом кистей и стоп, из них у 16 больных имелся сахарный диабет второго типа. Возраст больных - от 57 до 72 лет (средний возраст 61 год). Давность микоза кожи была от 3 месяцев до 10 лет, только у одного пациента - более 25 лет. У 13 пациентов с сахарным диабетом диагностирована нейропатия нижних конечностей. Микоз стоп был у 23 пациентов, микоз кистей у одного, сочетанное поражение кожи кистей и стоп у одного больного. У всех пациентов с сахарным диабетом выявлен онихомикоз стоп, у двух - кистей. Диагноз микотического поражения подтверждался микроскопическим и культуральным исследованием кожных и ногтевых чешуек. У 23 пациентов поражение кожи подошв было по сквамозно-гиперкератотическому типу. Интертригинозная и дисгидротическая формы микоза имелись у двух больных с сахарным диабетом. Зуд кожи межпальцевых складок стоп и подошв отмечался у 6 человек, что было обусловлено наличием диабетической полинейропатии. У 4 пациентов на коже стоп были глубокие, болезненные трещины. Больные, не имевшие сахарного диабета, жалобы на зуд не предъявляли. У 9 больных микозом стоп возбудителем был Trichophyton rubrum. У 12 пациентов с сахарным диабетом поражение было вызвано микст-инфекцией (Trichophyton rubrum+Candida spp.) и более чем у половины из них присоединялась к Т. Rubrum и к дрожжеподобным грибам плесневая и бактериальная биоты в различных ассоциациях. У единичных больных с сахарным диабетом получен рост только Trichophyton rubrum.

Всем больным проводилось наружное лечение мазью микозорал в сочетании с патогенетическим лечением. При сахарном диабете у больных с гиперкератозом предварительно применяли 5% салициловую мазь и проводилась аппаратная чистка кожи подошв. Мазь микозорал наносили на очищенную кожу 1 раз в день с легким массажем. Курс лечения - 28 - 35 дней.

Эффективность лечения оценивалась следующим образом: удачное лечение - клиническое выздоровление и отрицательные микологические результаты; улучшение - клиническое улучшение и частичные положительные микологические результаты; неудачное лечение - отсутствие клинического эффекта и положительные микологические результаты.

Положительный эффект отмечался уже через 2-3 дня использования микозорала. К концу первой недели у всех пациентов проходил зуд, разрешались дисгидротические высыпания, значительно уменьшались гиперемия, шелушение, эпителизировались трещины, разрешался гиперкератоз кожи подошв. Кожа стоп становилась мягче, эластичнее. Полное клинико-микологическое излечение было отмечено у двух пациенток. У 13 пациентов к концу периода лечения сохранялись гиперемия кожи и гиперкератоз, что вероятнее всего, обусловлено не микотической инфекции, а изменениями кожи, возникающими на фоне сахарного диабета. У одной больной, у которой при культуральном исследовании были выделены Candida spp., плесневая и бактериальная биота, на фоне монотерапии микозоралом отмечалось прекращение зуда, мокнутия, но сохранялись обильное крупнопластинчатое шелушение, неприятный запах от стоп, что требовало назначения наружных антибактериальных препаратов.

ДИНАМИКА РАЗРЕШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МИКОЗА СТОП ПРИ НАРУЖНОМ ЛЕЧЕНИИ МАЗЬЮ МИКОЗОРАЛ
Диагноз	Зуд	Эрозиимежпальцевых складок стоп	Гиперемия подошв	Гиперкератоз	Шелушение
Микоз стоп и сах.диабет (16 больных)	6,5 дней	15 дней	33,4 дня	34,5 дня	18,7 дня
Микоз стоп	3,8 дня	6,7дня	16,3дня	28,5дня	14,2 дня
(9больных)

У всех больных получен хороший терапевтический эффект, однако в контрольных анализах из очагов поражения вновь при микроскопии были обнаружены грибы у 18 больных, причем у 14 пациентов с сахарным диабетом. У всех больных в контрольных соскобах рост грибов отсутствовал. Удачным лечение было у 7 больных, из них у 2 пациенток с сахарным диабетом. Микологическое излечение не отмечалось у пациентов с резко выраженным гиперкератозом кожи стоп, которым до назначения микозорала не была проведена аппаратная подчистка кожи стоп.

В процессе лечения мазью микозорал побочных явлений не наблюдалось. Лечение все больные переносили хорошо, отмечали удобство применения (1 раз в сутки). Препарат быстро впитывался в кожу и не пачкал одежду.

Приводим клинические наблюдения.

Больная С, 68 лет, обратилась с жалобами на сухость и шелушение кожи стоп, межпальцевых складок, изменение формы и цвета ногтей стоп. Давность поражения кожи стоп - около 10 лет. Сахарным диабетом второго типа страдает в течение полугода, компенсация на диете. При осмотре: на подошвенной поверхности кожа сухая с застойной гиперемией, в местах давления выраженный гиперкератоз. В межпальцевых складках имелось мелкопластинчатое шелушение, переходившее на кожу подошв. Ногти стоп поражены по гипертрофическому типу. Выраженный hallux valgus. При микроскопии кожных чешуек стоп выявлен мицелий дерматомицетов, при культуральном исследовании получен рост Trichophyton rubrum. Основной диагноз: Микоз стоп (сквамозно-гиперкератотическая форма) с онихомикозом. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет второго типа. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Гипертоническая болезнь П ст. ИБС. Стенокардия напряжения П. Жировая дистрофия печени.

Больная получила следующее лечение: аевит по 1 драже в сутки, наружно - на кожу подошв и в межпальцевые складки мазь микозорал 1 раз в день. Через неделю после начала лечения сухость и шелушение кожи значительно уменьшились. В конце курса лечения (через 35 дней) кожа стоп имела бледно-розовый цвет, была умеренной влажности, в местах физиологического давления сохранялся незначительный гиперкератоз, шелушение разрешилось. Контрольные исследования кожных чешуек подошв были отрицательные.

Больная Т., 64, поступила с жалобами на шелушение, мокнутие, зуд кожи ладоней, изменение формы и цвета ногтей. Изменение кожи ладоней отмечалось в течение 10 лет. Сахарным диабетом страдает последние 7 лет, получает пероральные сахаропонижающие препараты. При осмотре кожа ладоней гиперемирована с множественными везикулами, чередующимися с участками воротничковообразного шелушения и глубокими трещинами. Поражение ногтей 1-3 пальцев кистей по нормотрофическому типу.

При микроскопии кожных и ногтевых чешуек кистей обнаружен мицелий гриба и получен рост Trichophyton rubrum. Основной диагноз: Микоз кистей (дисгидротическая форма) и онихомикоз. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет, второго типа. Диабетическая нефропатия. Хроническая почечная недостаточность 1ст. Гипертоническая болезнь Пcт. ИБС. Стенокардия напряжения П. Атеросклеротический кардиосклероз.

Получала наружное лечение мазью микозорал 1 раз в сутки. На 3-й день зуд и мокнутие прекратились. К концу первой недели дисгидротические высыпания разрешились, уменьшилось шелушение, заэпителизировались трещины. После 3-недельного курса лечения воспалительные явления на коже ладоней полностью разрешились, контрольные микологические исследования -отрицательные.

Выводы
1.Мазь микозорал обладает выраженным противовоспалительным действием и эффективна при микозе кистей и стоп. Курс лечения при сахарном диабете второго типа составлял 5-6 недель.
2. Курс лечения мазью микозорал при сквамозно-гиперкератотической форме микоза следует продлить на 1-2 недели. При наличии массивного гиперкератоза перед назначением мази микозорал показана аппаратная подчистка кожи подошв.
3. Мазь микозорал хорошо переносится больными, не вызывает побочных явлений.

Частота микозов стоп у больных СД, по данным литературы, в значительной степени варьирует, и связано это как с обследуемым контингентом больных (возраст, тип и длительность диабета, наличие хронических сосудистых осложнений, степень их выраженности), так и c методикой обследования пациентов. Согласно результатам ряда исследований, онихомикозы стоп встречаются у 1/3 больных СД, составляя 32%. По данным других авторов, частота микозов стоп у больных СД не выше, чем в популяции недиабетических больных. Убедительных данных о преобладании поверхностных трихофитий у больных СД не получено. Как пишут некоторые отечественные авторы, частота микозов стоп среди больных сахарным диабетом, в том числе и онихомикоза, составляет 21,4%. В то же время имеются работы, свидетельствующие о большей частоте грибкового поражения кожи и ногтей у больных СД. Представлены данные, свидетельствующие о наличии нарушенной толерантности к глюкозе у 44,3% больных со сквамозной формой микоза стоп и онихомикозом и 33,6% — с везикуло-экссудативным микозом.

Выявлено, что у большинства больных СД при посеве с кожи высеваются C. albicans (у 17,7% — с области кистей, у 15,5% — с области лица, у 20 % — с области стоп). У 8,8% обследованных при микробиологическом исследовании посева с области стоп обнаруживаются Trichophyton interdigitale и Trichophyton rubrum. Согласно другим исследованиям, Trichophyton rubrum обнаруживался в 46% случаев, C. albicans — в 31%, Tr. мentagrophytes — в 21%, E. floccosum — в 2% случаев. У больных с тяжелым течением СД и с давностью заболевания свыше 10 лет патогенная флора (дрожжевые грибы, дерматофиты, патогенные стафилококки) высевалась сразу в 2–3 различных участках кожи. По данным М. Romanelli и S. Veraldi, у больных с синдромом диабетической стопы наиболее часто встречается микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, a также Epidermophyton floccosum. В процесс вовлекаются как тыл стопы, подошвенная поверхность, так и межпальцевые промежутки. Паронихий в основном обусловлен Candida albicans, однако не менее часто определяются Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, а также E. Coli. При наличии язвенных дефектов стоп посев со дна язв в 5–20% случаев выявляет не только наличие патогенных микроорганизмов, но и грибковой флоры.

Различные изменения кожи у больных СД обусловливают нарушение ее резистентных свойств. Ихтиозиформные изменения кожи встречаются у 48% больных СД по сравнению с 6,5% в контрольной группе. Они выражаются в снижении функции потоотделения и поступления на поверхность кожи жирных кислот, в результате чего реакция кожи сдвигается в щелочную сторону. Это способствует росту и развитию грибковой флоры. Сухая кожа склонна к проявлениям гиперкератоза — трещинам, омозолелостям, увеличению содержания кератина в единице объема. Кератин является питательной средой для дерматофитов, а трещины, образующиеся в результате избыточной сухости, — входными воротами для грибковой и бактериальной флоры. При исследовании микробного пейзажа кожи стоп кокковая флора встречалась в 65,9–68,3% случаев, палочковидные формы — в 29,3–29,8%, грибы составляли 2,1–2,4%, при этом авторы выявили наличие зависимости между скоростью регионарного кровотока и качественными параметрами микрофлоры кожи стоп.

Имеются патогенетические предпосылки, благоприятствующие высокому риску развития микозов стоп при сахарном диабете.

Диабетическая микроангиопатия ведет к повышению проницаемости капилляров, изменению их барьерной функции, развитию дистрофических процессов. Утолщение базальной мембраны ухудшает условия транскапиллярного обмена, направленного в сторону эпителиального пласта. В связи с изменением углеводного обмена происходит избыточное накопление гликогена в клетках, которые в конечном итоге превращаются в емкости, содержащие полисахариды, что негативно влияет на барьерную функцию кожи и является хорошей питательной средой для микроорганизмов. Данные биопсии, капилляроскопии, конъюнктивальной биомикроскопии у больных СД показали замедление капиллярного кровотока вплоть до полного исчезновения. Капилляры ногтевого ложа отличались выраженным полиморфизмом, извитостью и образованием аневризм. Было обнаружено, что микроциркуляторные расстройства приводят к уменьшению парциального давления кислорода в тканях, тем самым способствуя росту патогенной флоры. Тканевая гипоксия, в свою очередь, влияет на кислородзависимую бактериальную функцию лейкоцитов.

При наличии сочетанной диабетической микро- и макроангиопатии вышеперечисленные процессы имеют еще более тяжелые последствия. Важную роль в патогенезе ангиопатий играет утрата сосудами нейрогенного влияния периферической нервной системы. Сочетание нейропатии и ангиопатии ведет к снижению естественной резистентности кожи, что повышает у больных СД частоту инфекционных заболеваний.

В литературе имеются сведения о наличии взаимосвязи между уровнем глюкозы крови и выраженностью грибковых поражений. Развивающийся при инсулиновой недостаточности вторичный иммунодефицит способствует эндогенному инфицированию микрофлорой. Гипергликемия, гиперлипидемия, повышение уровня кетоновых тел ведут к нарушению фагоцитарной и нейтрофильной активности гранулоцитов, снижению хемотаксиса и внутриклеточной бактерицидной активности лейкоцитов. У больных СД выявлено как на фоне микотического процесса, так и без него снижение клеточного звена иммунитета, а также тенденция к повышению гуморального звена иммунитета.

Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой cимптомокомплекс патологических изменений периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических и гангренозных процессов стопы. Тяжелые формы нейропатии нижних конечностей увеличивают риск развития осложнений в результате онихомикоза. Утолщенные, хрупкие ногти могут приводить к травмированию окружающих тканей. Небольшие ссадины и порезы, при наличии сенсорной нейропатии остающиеся незамеченными, становятся резервуаром для различного рода бактерий и в конечном итоге могут привести к тяжелым паронихиям. Измененные ногтевые пластины могут приводить к образованию эрозий ногтевого ложа, что с учетом близости нижележащей кости может стать причиной развития остеомиелита. Таким образом, острые и хронические микозы стоп особенно опасны для больных с сахарным диабетом. Показано, что при нейроишемической форме СДС чаще встречается изолированное поражение ногтей, в то время как у больных с нейропатической формой СДС имеют место как поражение кожи стоп, так и ногтевых пластинок.

Сахарный диабет оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения. Грибковый процесс приобретает преимущественно генерализованный характер, с наличием у одного больного нескольких очагов инфекции, характеризуется торпидностью к проводимой терапии. Полимикозы наблюдаются у 44,5% больных СД, причем у 1/3 с генерализацией процесса. Генерализация процесса наблюдается при декомпенсации СД и характеризуется слабовыраженной воспалительной реакцией, вялым течением, склонностью к прогрессированию.

У больных микозами стоп в 48,7% случаев возникают вторичные бактериальные инфекции. За счет выработки грибами антибиотикоподобных веществ пиококковая флора приобретает повышенную устойчивость к антибактериальным препаратам, вследствие чего больные микозами стоп становятся потенциальными источниками распространения не только грибковой, но и бактериальной патологии. У этой группы больных в 20–25% случаев наблюдается развитие рожистого воспаления, в 2,5 раза чаще встречается рецидивирующая рожа голеней, которая в 40% случаев приводит к развитию лимфостаза и элефантиаза.

Диагностика и лечение микозов стоп (кистей) осуществляется с помощью микологического метода исследования, включающего микроскопическую и культуральную диагностику.

Для объективизации клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для проведения адекватной противогрибковой терапии был предложен клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Ю. В. Сергеева (КИОТОС). Значения КИОТОС могут составлять от 1 до 30. Применение КИОТОС позволило индивидуализировать подход к каждому больному, поскольку значения его напрямую зависят от клинической формы, длительности онихомикоза, возраста больного. В зависимости от значения КИОТОС определяется характер проводимой терапии, длительность приема антимикотических препаратов, а также необходимость проведения наружной терапии. При значениях КИОТОС 1–5 больному даются рекомендации по уходу за состоянием кожи и ногтевых пластинок, при значениях 6–8 назначаются препараты наружного (местного) применения: ламизил, экодакс, клотримазол, микоспор, бифосин, батрафен. Препараты наружного применения могут быть в виде мазей (микотербин), кремов (бинафин, термикон, тербинокс), растворов, спрея (термикон). При наличии микоза кожи в области межпальцевых промежутков используются растворы или спрей. Для обработки ногтевых пластинок используются антимикотические препараты в виде лака (лоцерил, батрафен, дафнеджин). При значениях КИОТОС свыше 8 используется комбинированная терапия системными и местными антимикотическими препаратами.

Существует несколько групп антимикотических препаратов системного действия, различающихся по своему химическому строению, по характеру (специфические, неспецифические) и типу действия (фунгицидные, фунгистатические) на грибковую клетку, по широте спектра действия. Системные антимикотические препараты действуют на цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов. Основной мишенью их воздействия является эргостерол, необходимый для размножения грибковой клетки. Ингибирование синтеза эргостерола в зависимости от механизма действия препарата происходит на разных уровнях формирования клеточной стенки.

В настоящее время для лечения микозов стоп применяются высокоэффективные системные антимикотические препараты: итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз), тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон), флуконазол (дифлюкан, микомакс, микосист, флюкостат, цискан). При назначении антимикотика необходимо учитывать спектр и тип его действия, биодоступность, эффективность, побочные эффекты, а также возможность взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз) — препарат с широким спектром противогрибковой активности. Оказывает выраженный фунгицидный эффект на дерматофиты, дрожжевые и, что особенно важно, плесневые грибы, благодаря более высокой афинности (ИК₅₀ ё 5х10 -8 М) и избирательности (ИК₅₀ Ё 10 -5 М) по отношению к цитохрому Р-450. Итраконазол приводит к полному истощению запасов эргостерола путем воздействия на грибковый фермент липостериндеметилазу, зависимую от цитохрома Р-450.

Итраконазол попадает в дистальный участок ногтя посредством пассивной диффузии через ногтевое ложе и ногтевой матрикс в течение 7 дней и сохраняется в ногтевых пластинках стоп и кистей в терапевтической концентрации от 6 до 9 мес после приема в дозе 400 мг/сут в течение 4 последовательных еженедельных курсов. По данным различных авторов, частота нежелательных явлений при длительном приеме итраконазола составляет от 5% до 12,5%, при этом проявления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются в 8,9% случаев (тошнота, диспепсия, запоры, диарея, нарушение детоксикационной функции печени), центральной и периферической нервной систем — 3,2% (головная боль, головокружение, единичные случаи периферической нейропатии) и кожные аллергические реакции — 1,6% (кожный зуд, крапивница, единичные случаи алопеции, синдрома Стивенса-Джонсона). Другая группа побочных эффектов обусловлена лекарственными взаимодействиями.

Сочетание ряда фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препарата, характеризующих его сохранение в кератине в течение длительного периода времени и быстрое выведение из плазмы, привело к концепции пульс-терапии в лечении онихомикозов. Впервые метод пульс-терапии для лечения онихомикозов применили De Doncker и соавт. Клиническая эффективность монотерапии итраконазолом онихомикозов стоп и кистей на 12-м месяце наблюдения от начала лечения по методике пульс-терапии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет в среднем 74–93%, микологическая эффективность — 76–96%, частота рецидивов — 7–12%. При этом большое значение имеют объем поражения ногтя и степень выраженности подногтевого гиперкератоза.

Высокая биодоступность и концентрация в тканях по сравнению с низкой концентрацией в плазме, незначительная экскреция почками, что немаловажно для больных СД, так как у многих заболевание может быть осложнено диабетической нефропатией, послужило основанием для использования итраконазола у этой группы больных. Возможность применения итраконазола для лечения онихомикозов у больных СД изучалась в ряде исследований. Учитывая тот факт, что препарат может ингибировать метаболизм действующего вещества путем связывания CYP 3A4 (цитохрома Р-450), встает вопрос о том, не влияет ли интраконазол на эффективность противодиабетических препаратов и не ведет ли его прием к утяжелению течения СД. Клиническое исследование выявило, что у большинства больных, получавших лечение, была хорошая переносимость препарата. Не было отмечено лекарственного взаимодействия между итраконазолом и инсулином, так как последний метаболизируется без участия печеночных энзимов. Более того, не было выявлено побочных эффектов в результате лекарственного взаимодействия у больных, получавших пероральные сахароснижающие препараты (гликлазид, глибенкламид, глипизид, метформин), метаболизирующиеся путем связывания CYP 3A4.

Отсутствие аллергических, токсических проявлений, а также статистически достоверных изменений общеклинических, биохимических показателей и уровня гликированного гемоглобина крови может свидетельствовать о том, что итраконазол не влияет на состояние углеводного обмена в целом и на метаболизм препаратов инсулина, бигуанидов и сульфонилмочевины в частности.

Тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон) оказывает как фунгистатическое, так и фунгицидное действие. В роговой слой попадает в основном путем экскреции сальными железами, а также путем пассивной диффузии. Препарат накапливается в коже и ее придатках (волосах, ногтевых пластинах)и сохраняет свою активность в течение 6–9 мес после окончания приема. Максимальной активностью тербинафин обладает в отношении грибов-дерматофитов. В меньшей степени действует на плесени и дрожжеподобные грибы.

Препарат не оказывает негативного воздействия на состояние метаболического контроля при нарушении углеводного обмена, не влияет на активность других медикаментозных препаратов, поскольку метаболизм тербинафина не связан с цитохромом Р-450. Тербинафин оказывает выраженный антибактериальный, а также противовоспалительный эффект, что делает его незаменимым при лечении дерматофитий с выраженным экссудативным компонентом, осложненных вторичной инфекцией.

Курс приема препарата составляет 3–4 мес при грибковом поражении ногтей, 1–2 мес при поражении кожи.

Пациенты с сахарным диабетом, имеющие неудовлетворительный контроль заболевания, факторы риска развития синдрома диабетической стопы, должны осматриваться дерматологом для выявления грибкового поражения ногтевых пластинок и кожи стоп.

В качестве диагностических критериев грибкового поражения кожи и ногтей следует учитывать качественные характеристики состояния ногтевых пластинок, появление мацерации межпальцевых складок, зуда кожных покровов.

Диагноз грибкового поражения ногтевых пластинок должен быть подтвержден микологически, поскольку изменения ногтевых пластинок у больных сахарным диабетом могут быть связаны со снижением кровотока или нарушением нервной трофики.

Эффективное лечение грибковой инфекции у больных сахарным диабетом предполагает использование системных противогрибковых препаратов. Для уменьшения риска развития нежелательных явлений необходим предварительный контроль биохимических показателей крови.

Следует разъяснять больным сахарным диабетом правила ухода за кожей и ногтями, давать рекомендации по профилактическому уходу за состоянием стоп, организовать динамическое наблюдение для пациентов группы риска.

У больных сахарным диабетом и язвенными дефектами стоп бактериологическое исследование посева из раны наряду с определением состава бактериальной флоры должно включать определение грибковой инфекции. Назначение антибактериальной терапии должно базироваться на результатах бактериологического посева. При наличии микотической обсемененности раны антибиотикотерапию целесообразно комбинировать c назначением противогрибковых препаратов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Э. И. Золоева, кандидат медицинских наук
Г. Р. Галстян, кандидат медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Корнишева Вера Гавриловна, Белова С. Г.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Корнишева Вера Гавриловна, Белова С. Г.

В ЛЕЧЕНИИ МИКОЗОВ СТОП И КИСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА

1 Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*, 2Белова С.Г. (врач-дерматовенеролог)

'Кафедра дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО, 2НИИ медицинской микологии им. Н.П.Кашкина ГОУ ДПО СПбМАПО, Санкт-Петеребург, Россия

^ornisheva V.G. (professor of the chair), 2Belova S.G. (dermatovenerologist)

'Chair of dermatovenerology SEI APE SPb MAPT,

2Kashkin Research Institute of Medical Mycology of SEI APE SPb MAPE, St. Petersburg, Russia

* Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна

Тел.: (812) 303-51-47

В мире около 1/3 населения страдает микозами различной этиологии и локализации. Среди всех заболеваний, вызванных грибами, микозы стоп являются одной из наиболее часто встречающихся клинических форм; пик заболеваемости (до 84%) приходится на пожилой и старческий возраст. К развитию микоза стоп предрасполагают следующие факторы: сосудистая патология нижних конечностей, имму-нодефицитные состояния, болезни крови, злокачественные новообразования, эндокринопатии (чаще всего - сахарный диабет) [1].

Распространенность сахарного диабета (СД) в различных странах колеблется от 1,5 до 6%. [2]. В России также отмечают возрастание числа пациентов с этим заболеванием - его выявляют у 1-2% населения. СД характеризуется недостаточностью инсулина в организме, что вызывает нарушение углеводного и других видов обмена веществ. При сахарном диабете на фоне гормонального дисбаланса, ги-перкалийемии, гликозилирования различных белков происходит нарушение липидного обмена (ожирение), нарастает тканевая гипоксия, происходит расстройство системы гомеостаза, сопровождающихся иммунологическими нарушениями и развитием аутоиммунных процессов [3].

Факторами, предрасполагающими к развитию микозов стоп при сахарном диабете, являются длительная и стойкая декомпенсация основного заболевания, снижение показателей клеточного иммунитета с поликлональной активацией гуморального звена, метаболические нарушения, диабетическая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей, приводящие к нарушению трофики нижних конечностей. Прогрессирование диабета ведет к генерализации микоза и его распространению на кисти и гладкую кожу. Больных СД, особенно с синдромом диабетической стопы, относят к группе высокого риска развития микотической инфекции стоп [4]. При диабете микоз стоп и онихомикоз в 2,14 и 1,48 раза встречается чаще, чем у пациентов без эндокринопатии [5].

Для пациентов с сахарным диабетом, особенно осложненным нейропатией нижних конечностей, микоз стоп представляет серьезную опасность, требующую незамедлительного лечения. Незначительные повреждения кожи, обусловленные микозом, служат входными воротами для патогенных бактерий, что при диабете ведет к развитию глубокой инфекции мягких тканей нижних конечностей, развитию синдрома диабетической стопы, которая нередко заканчивается ампутацией. Поэтому целесообразно, как можно раньше, начинать лечение микоза. При поражении только кожи стоп наружное лечение, как правило, бывает эффективным. При наличии массивных гиперкератотических наслоений на коже подошв возникают определенные трудности, так как при сахарном диабете запрещена отслойка кожи с помощью кератолитических препаратов.

В настоящее время для лечения поверхностных

Пациенты с сахарным диабетом и микозом часто имеют серьезную патологию внутренних органов, поэтому терапия системными антимикотиками в таких случаях противопоказана. Для них особенно важно использование в качестве наружного лечения эффективного и удобного в применении антимико-тика с широким спектром действия, не раздражающего кожу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 25 больных с микозом кистей и стоп, из них 16 - с сахарным диабетом второго типа. Пациенты в возрасте от 57 до 72 лет (средний - 61 год), с давностью заболевания микозом кожи - от 3 месяцев до 10 лет (у 1 больного -более 25 лет). У 13 пациентов с СД диагностировали нейропатию нижних конечностей, у 23 - микоз стоп, у 1 - микоз кистей, у 1 - сочетанное поражение кожи кистей и стоп. У всех больных с сахарным диабетом выявили онихомикоз стоп, у двух - кистей. Диагноз микотического поражения подтверждали микроскопическим и культуральным исследованиями кожных и ногтевых чешуек. У 23 пациентов поражение кожи подошв было по сквамозно-гиперкератотиче-скому типу. Интертригинозную и дисгидротическую формы микоза выявили у двух больных с сахарным диабетом. Зуд кожи межпальцевых складок стоп и подошв отмечали у 6 человек, что было обусловлено наличием диабетической полинейропатии. У 4 пациентов на коже стоп были глубокие, болезненные трещины. Больные, не имевшие сахарного диабета, жалобы на зуд не предъявляли. У 9 пациентов с микозом стоп возбудителем был Trichophyton rubrum. У 12 человек с сахарным диабетом поражение было вызвано микст-инфекцией (Т. rubrum+Candida spp.), и более чем у половины из них к Т. rubrum и дрожжеподобным грибам присоединялись плесневая и бактериальная биоты в различных ассоциациях. У единичных больных с СД был получен рост только Т. rubrum.

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

♦ удачное лечение - клиническое выздоровление и отрицательные микологические результаты;

♦ улучшение - клиническое улучшение и частично положительные микологические результаты;

♦ неудачное лечение - отсутствие клинического эффекта и положительные микологические результаты.

Динамика разрешения клинических проявлений

Продолжительность (в сутках)

Диагноз Зуд Эрозии межпальцевых складок стоп Гиперемия кожи подошв Гиперке- ратоз Шелушение

Микоз стоп и сахарный диабет 2 типа (16 больных) 6,5 15 33,4 34,5 18,7

Микоз стоп (9 больных) 3,8 6,7 16,3 28,5 14,2

аппаратной подчистки кожи стоп. ния составлял 5-6 недель. При сквамозно-гиперке-

отмечали удобство применения (1 раз в сутки). Пре- кожи подошв.

парат быстро впитывался в кожу и не пачкал одежду. С целью профилактики инфекции нижних конеч-

Таким образом, антифунгальная мазь «Микозо- ностей, после посещения мест общественного поль-

дисгидротической, сквамозной форм микоза стоп и ным с сахарным диабетом второго типа показана об-

кистей у больных, имеющих сахарный диабет вто- работка кожи подошв и межпальцевых складок стоп

имеющихся полинейропатии и ангиопатии нижних ция возбудителя невозможна, нуждаются в постоян-

конечностей, у этой группы пациентов при ежеднев- ной наружной мазевой терапии для профилактики

ном нанесении мази на очаги поражения курс лече- рецидивов микоза стоп.

1. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. - М., 2008. - С. 335.

2. Международное соглашение по диабетической стопе. Международная группа по диабетической стопе. - М., 2000. - С. 96.

3. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Патогенез сахарного диабета //Медицинский академический журнал. - 2006. - Т. 6, № 3. - С. 3-15.

4. Корнишева В.Г., Соколова Г.А., Борисова О.А., Белова С.Г. Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа. - СПб.: Фолиант, 2009. - С. 231.

5. Нерсесян С.А. Дерматофитии при эндокринной патологии: Автореф. д.м.н. - СПб. - 1997. - С. 38.

7. Кубанова А.А., Кисина В.И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций передаваемых половым путем. - М., 2005.

Читайте также: