Острый псевдомембранозный кандидоз дифференциальная диагностика

Кандидоз — грибковое заболевание, вызываемое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida. Различают острый псевдомембранозный, атрофический острый и хронический и хронический гиперпластический кандидоз. кандидоз слизистой оболочки полости рта, кандидоз углов рта (дрожжевая заеда).. Этиология Больной связывает начало заболевания с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидных препаратов), с ношением съемных пластиночных протезов. Острый псевдомембранозный кандидоз Характерен Кандидозный стоматит Точечный, легко снимающийся налет белого цвета на слизистой оболочке щек, нёба, десне, часто сливающийся в более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность. Кандидозный глоссит На спинке языка налет, сравнительно легко снимающийся при поскабливании; при этом обнажается гиперемированная слизистая оболочка спинки языка; сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находится в глубине складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, гладкие, блестящие вследствие атрофии сосочков. Хронический гиперпластический кандидоз Грубые беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой, при снятии которых обнажается яркая эрозированная кровоточащая поверхность; при поскабливании налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, задней части мягкого нёба. Эта форма рассматривается как предрак, часто сочетается с поражением кожи и ногтей. Острый и хронический атрофический кандидоз Слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластиночных протезов гиперемированная, сухая; типична сильная болезненность, налет практически отсутствует. Диагностика Анализ крови на сахар Выявление сахарного диабета .2. бактериологическое исследование 3. общий клинический анализ крови

Без изменений. Консультация других специалистов Терапевт, Эндокринолог. Гематолог,Ортопед-стоматолог. Диф. диагн. Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)- лейкоплакия(плоская, веррукозная форма). плоский лишай., вторичный сифилис. Острый и хронический атрофический кандидоз -Аллергическая реакция слизистой оболочки рта на пластмассу, Спид. Лечение Местно Санация пол. рта . 2. Сангвиритрин. 0,2% спиртовой раствор Аппликации на область поражения. 3. Кандид (1% раствор клотримазола) Аппликации на область поражения 4 раза в день. Общее 1. Нистатин, леворин Суточная доза не менее 7 млн ЕД/сут (в таблетке 500 000 ЕД). 2. Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, флукостат) Суточная доза внутрь

50—100 мг. 3. Ламизил Суточная доза внутрь 125–250 мг. Курс лечения 14–18 дней. 4. поливитамины (пангексавит, декамевит, ундевит, квадевит ) 5., диета с ограничением углеводов, лечение общих заболеваний и устранение хронических очагов инфекции.

22. Классификация заболеваний пародонта.Этиология и патогенез .

Классификация заболеваний пародонта. Этиология и патогенез .

1. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная.

Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

2. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующиеся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости.

Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

3. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.

Течение: хроническое, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: генерализованный.

4. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей.

5. Пародоптомы - опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.

Этиология: На сегодняшний день известны многие этиологические факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Их разделяют на местные (экзогенные) и общие (эндогенные), отмечают возможности их сочетанного воздействия (схема 1).

К местным, экзогенным, факторам относятся: 1) микробная бляшка; 2) хроничекая травма десневого края пищевым комком в результате: а) отсутствия межзубных контактов (кариес, неправильно изготовленная пломба, вкладка, коронка, исчезновение контактных пунктов в результате патологической стертости твердых тканей зубов, смещение зуба или его неправильное положение; б) нарушения формы зуба или его положения в зубном ряду, обусловливающие исчезновение клинического экватора (аномалии формы зуба, клиновидные дефекты, наклон и скученность зубов); 3) хроническая микротравма — перегрузка тканей пародонта в результате: а) измененных функций жевания и глотания

вследствие потери части зубов, хронических заболеваний слизистой оболочки, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; б) кламмерами съемных протезов, консольными или некачественно изготовленными мостовидными протезами.

К общим, эндогенным, факторам относят общесоматические заболевания, которые в своей основе содержат факторы, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и с топически функционально обусловленными гипо- и гипертензивными изменениями гемодинамики.

Патогенез: Первый фактор местно-действующих причин — микробная бляшка (конгломерат сапрофитов полости рта) — приводит к тому, что продукты их обмена (токсины) повреждают эпителий, вызывают изменения в сосудах с признаками продуктивного васкулита, лейкоцитарную инфильтрацию, дезорганизацию соединительной ткани, изменения в волокнистых структурах. Развивающиеся в сосудах нарушения обусловливают дистрофические изменения как в десне, так и в костной ткани, т. е. воспалительный процесс, возникая в десне, переходит на костную ткань.

Аналогично возникает и распространяется процесс под влиянием хронической механической травмы десневого края. Попадание пищевого комка на десневой край из-за отсутствия клинически выраженного экватора, вклинивание и застревание пищи в межзубных промежутках, постоянное раздражение десневого края неправильно изготовленной пломбой (вкладкой), краем некачественных протезов вызывают воспаление в участке травмы, которое распространяется в подлежащие ткани, на весь маргинальный пародонт. Дальнейшее повреждение воспаленного участка пищевым комком усугубляет процесс. Распространяющееся на кость воспаление вызывает ее рассасывание.

Развитие воспалительного процесса под влиянием измененной функциональной нагрузки начинается с функциональных изменений в сосудах периодонта с переходом через внутрикостные сосуды на ткани десны, т. е. в отличие от первых двух факторов воспаление развивается изнутри.

Пародонтоз этиология: в нарушении трофики (питания) тканей, окружающих зуб, за счет склерозирования сосудов. Склерозирование сосудов приводит к сужению их просвета и нарушению доставки кислорода и питательных веществ к тканям пародонта – костной ткани, десне, волокнам периодонта, прикрепляющим зуб к кости. Это приводит к постепенному рассасыванию костной ткани (атрофии) и уменьшению высоты десны, оголению корней и т.д. Предрасполагающую роль в возникновении пародонтоза могут играть сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные, неврогенные и другие заболевания. Возраст также накладывает отпечаток, т.к. склерозирование сосудов всего организма при старении – обычное явление.

Развитие пародонтоза приводит к ряду изменений со стороны кости (альвеолярного отростка), окружающих мягких тканей и зуба.

Резорбция альвеолярного отростка является одним из основных признаков заболевания и свидетельствует о развитии дегенеративных изменений в кости.

Рентгенологически наблюдают два типа резорбции альвеолярного отростка - горизонтальный и вертикальный.

При горизонтальном типе убыль костной ткани начинается с альвеолярного края и характеризуется появлением в лакунах остеокластов, при вертикальном типе убыль костной ткани идет по длине межзубной костной перегородки и остеокласты располагаются со стороны периодонта.

Довольно часто можно наблюдать смешанный тип резорбции (вертикальный и горизонтальный)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Название протокола:Кандидоз полости рта.

Кандидоз – заболевание слизистой полости рта, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida [6].

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
B 37.0 Кандидозный стоматит

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: дерматолог, аллерголог, эндокринолог, врач-стоматолог общей практики, терапевт, врач общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица - 1 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация:[5]

По клиническому течению болезни различают формы кандидоза:

1. Острый кандидоз:
- острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)
по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая форма
- острый атрофический.

2. Хронический кандидоз:
- хронический гиперпластический;
- хронический атрофический.

Клиническая картина

Жалобы и анамнез:

Таблица– 2.Жалобы и анамнез

Нозология	Жалобы	Анамнез
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) легкая форма	на наличие единичного творожистого легко снимающегося налета на неизмененной слизистой	перенесенныеинфекционныезаболевания, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма,
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) среднетяжелая форма	незначительная боль и жжение при приеме пищи, наличие творожистого, трудно снимающегося налета с обнажением гиперемированной слизистой	перенесенныеинфекционныезаболевания, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) тяжелая форма	наличие плотного налета, спаянного с подлежащей слизистой, при снятии которого обнажается эрозивная поверхность, общее недомогание с повышением температуры до 38°С.	перенесенныеинфекционныезаболевания, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии
Острый атрофический	на сухость в полости рта, болезненность при приеме пищи и разговоре, жжение и извращение вкуса	прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии,наличие зубных протезов в полости рта
Хронический гиперпластический	на сухость в полости рта, болезненность при приеме пищи, извращение вкуса, наличие налета серо-белого цвета	прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии,наличие зубных протезов в полости рта
Хронический атрофический	на боль и жжение в полости рта, сухость слизистой, иногда наличие трещин в углах рта	наличие зубных протезов в полости рта

Физикальное обследование:[2,3,4,5,6,7,8]

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)
· легкая форма – на слизистой оболочке щек, языка, появляются белый точечный творожистый налет. Налет легко соскабливается, под ним обнаруживается гиперемированный участок.
· среднетяжелая форма – обширный трудно снимающийся беловатый налет на слизистой полости рта. При снятии налета обнажается гиперемированная поверхность слизистой оболочки. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
· тяжелая форма – плотный, трудно снимающийся обширный налет. Процесс может генерализоваться. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, отечна. При снятии налета обнажается кровоточащая поверхность. В углах рта часто образуются заеды. Регионарный лимфаденит.

Острый атрофический – слизистая сухая, ярко гиперемированная, атрофичная, сосочки языка сглажены, налет сохраняется в глубине складок языка.

Хронический гиперпластический-слизистая полости рта гиперемирована, имеется плотно спаянный налет серо-белого цвета. При насильственном удалении обнажается эрозивная кровоточащая поверхность.

Хронический атрофический – слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластиночных протезов гиперемированная, сухая; типична сильная болезненность, налет практически отсутствует.

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные (обязательные)диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Визуальный осмотр слизистой полости рта и кожных покровов.
3. Микроскопия соскоба из ротовой полости ручным методом.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Определение глюкозы в сыворотке крови.
2. Определение антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 в сыворотке крови ИФА-методом.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:нет.

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренней госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – для выявления заболеваний эндокринной системы.
· консультация аллерголога – для выявления сенсибилизации организма к материалам зубных протезов.
· консультация дерматолога – для выявления грибкового поражения других органов и систем.
· консультация терапевта, врача общей практики – для выявления соматической патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:[2,3,5,6,7]

Обязательные:
· микроскопия соскоба из ротовой полости ручным методом:наличие вегетирующих форм грибов рода Candida.

По показаниям:
· определение глюкозы в сыворотке крови: показатель уровня глюкозы в сыворотке крови выше 5,5ммоль/л.
· определение антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 в сыворотке крови ИФА-методом:обнаружение в сыворотке антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика

Нозологическая форма	Лейкоплакия (плоская, веррукозная)	Красный плоский лишай (типичная форма)	Аллергический стоматит/хейлит	Хронический рецидивирующий афтозный стоматит	Сифилис (вторичный)
Объективные данные	пятно или бляшка не соскабливаются, –. воспалительные явления отсутствуют или незначительны, локализуется чаще в передних отделах щек, на нижней губе и твердом небе, кожа не поражается	мелкие папулы, сливающиеся в рисунок, воспалительные явления выражены, локализуются на щеках и боковых поверхностях языка в средней и задней третях, имеется поражения кожи	отек, сухость, гиперемия слизистой оболочки (в анамнезе контакт с аллергеном)	одиночные афты, округлой формы, покрытые фибринозным трудно снимающимся налетом, при снятии налета обнажается эрозивная кровоточащая поверхность	сифилитические папулы более рыхлые, при соскабливании налета обнажается эрозия,
Дополнительные методы исследования	гистологически – гиперкератоз, акантоз и паракератоз	гистологическигранулез, вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия	общий клинический анализ крови – повышение количества эозинофилов (норма 0-5)	гистологически вакуольная и баллонирующая дегенерация базального слоя эпителия	реакция Вассермана, наличие в отделяемом бледных трепонем

Лечение

выздоровление и предотвращение хронизации процесса.

Тактика лечения: [2,3,5,6,7,9,10] лечение проводится на амбулаторном уровне.
Тип и продолжительность лечения зависит от тяжести инфекции и индивидуальных особенностей конкретного пациента, таких как возраст и иммунного статуса. Нелеченный кандидоз полости рта может привести к более серьезным последствиям в виде инвазивного кандидоза.

Немедикаментозное лечение: [2,3,5,6,7,9,10] Режим III. Стол №15.

Медикаментозное лечение: [2,3,5,6,7,9,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Общая медикаментозная терапия: противогрибковые препараты при среднетяжелой и тяжелой форме, антигистаминные препараты;

Противогрибковые препараты (выбрать один из них):
1. Кетоканазол, 200мг, перорально, 1-2 таблетки (200-400мг) в сутки в течение 2 недель, и далее по 1 таблетке в сутки до полного выздоровления.
2. Флуконазол, 50мг, перорально, 50-100мг/сутки, в течение 7-14 дней.

Противогрибковые препараты (выбрать один из них):
1. Нистатин, 1%, для аппликаций на пораженные участки слизистой полости рта 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.
2. Клотримазол, 1%, для аппликаций на пораженные участки слизистой полости рта 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.
Антисептики:
3. Хлоргексидинабиглюконат, 0,05%для обработки полости рта 3 раза в день в течение 14 дней.

Обезболивающие препараты (по показаниям):
4. Лидокаина гидрохлорида, 1%, для аппликаций с целью обезболивания перед приемом пищи до стихания болевых ощущений.
При непереносимости амидных анестетиков (лидокаин)
5. Прокаин, 5мг/мл, 0,5%, для аппликаций на слизистую полости рта, с целью обезболивания перед приемом пищи и обработкой элементов поражения до стихания болевых ощущений.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
Удовлетворительное состояние, устранение или стойкая ремиссия патологического процесса.

Кетоконазол (Ketoconazole)

Клотримазол (Clotrimazole)

Лидокаин (Lidocaine)

Нистатин (Nystatin)

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· общее оздоровление организма.
· обучение гигиене полости рта.
· своевременная диагностика и лечение кандидоза другой локализации.
·рациональное использование антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов, цитостатиков.
· санация полости рта и очагов хронической инфекции.
· диспансерное наблюдение больных с эндокринопатиями, иммунодефицитными состояниями.

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение больных с хроническими формами кандидоза.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1.Есембаева Сауле Сериковна– доктор медицинских наук,профессор, директор Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна– доктор медицинских наук,профессор, заведующая кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Сухочева Татьяна Михайловна –кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологииКазахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Тулеутаева Светлана Толеуовна– кандидат медицинских наук, зав.кафедры стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии Карагандинского государственного медицинского университета;
5. Манекеева Замира Тауасаровна– врач стоматолог Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
6. Тулеутаева Райхан Есенжановна– кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бойко-Максимова Галина Ивановна, Палий Лариса Ивановна, Трофимук Валентина Александровна

Приведена дифференциация клинических форм и степени тяжести кандидоза слизистой оболочки полости рта , что позволяет выбирать адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса .

Clinical aspects of candidosis of oral mucosa

The article presents the differentiation of clinical forms and severity degree of candidosis of oral mucosa , which allows selection of adequate treatment methods, considering the course, form and severity of the pathological process .

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Бойко-Максимова Галина Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Палий Лариса Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Трофимук Валентина Александровна, врач-стоматолог Пружанской центральной районной больницы, Брестская область, Беларусь

Boyko-Maksimova G.I.1, Paliy L.I.1, Trofimuk V.A.2

'Belarusian State Medical University, Minsk 2Pruzhany Central Regional Hospital, Brest Region, Belarus Clinical aspects of candidosis of oral mucosa

Резюме. Приведена дифференциация клинических форм и степени тяжести кандидоза слизистой оболочки полости рта, что позволяет выбирать адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.

Ключевые слова: кандидоз слизистой оболочки полости рта, тяжесть патологического процесса, лечение.

Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 37—40. Summary. The article presents the differentiation of clinical forms and severity degree of candidosis of oral mucosa, which allows selection of adequate treatment methods, considering the course, form and severity of the pathological process.

Keywords: candidosis of oral mucosa, severity of the pathological process, treatment. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 37—40.

Кандидоз слизистой оболочки полости рта (КСОПР) - широко распространенное заболевание, вызванное грибами рода Candida. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. В США в структуре наиболее часто выделенных из крови возбудителей кандидоз занимает четвертое место после инфекций, вызванных S. aureus, S. epidermidis и Enterococcus spp., и первое место в структуре причин смертности (развиваются внутрибольничные септические состояния). Кандиданосительство статистически определяется у 5% младенцев, у лиц пожилого возраста этот показатель увеличивается до 60% 3.

При снижении иммунитета у человека может возникнуть КСОПР. Восприимчивость организма к инфекции увеличивают следующие факторы:

- онкологические заболевания, в особенности лимфома, лейкемия;

- эндокринные дискорелляции (сахарный диабет, гипопаратироидизм, недостаточность адреналина, беременность, тимома) и алиментарная недостаточность;

- длительное применение антибиотиков, иммуносупресивных препаратов (цитостатики, глюкокортикостероиды).

К предрасполагающим факторам развития КСОПР относят употребление алкоголя, пожилой возраст, системную красную волчанку, хроническую почечную недостаточность, болезнь Шегрена, лучевую терапию. Из местных факторов заслуживают внимания низкая скорость слюноотделения, pH слюны, курение, наличие зубного налета, использование зубных протезов, ксеростомия, высокоуглеводная диета, низкая гигиена полости рта.

Известно, что у восприимчивого организма клетки грибов рода Candida способны пенетрировать гастроинтести-нальную слизистую оболочку и проникать

в системный кровоток, вызывая гематогенный диссеминированный кандидоз [6].

Для диагностики КСОПР необходимо учитывать клиническую картину заболевания, данные микробиологического и микологического обследований. При микробиологическом исследовании из очагов поражения (с центрифугатов смыва из полости рта, кала, мочи) неокрашенных и окрашенных препаратов обнаруживают круглые (реже овальные) или почкующиеся клетки, а также удлиненные элементы прямого или изогнутого псевдомицелия и хламидоспоры. Культу-ральное (микологическое) исследование включает выделение чистой культуры, подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ), изучение выросших колоний и идентификацию гриба до вида.

Клинический диагноз подтверждается с помощью культурального метода. Забор патологического материала со слизистой оболочки полости рта проводят путем смыва в стерильную посуду изотоническим раствором NaCl в количестве

По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. Кандиданосительство статистически определяется у 5% младенцев, у лиц пожилого возраста этот показатель увеличивается до 60% 5 5

15 мл; время экспозиции - 1 минута. Для определения количественного содержания грибов рода Candida в исследуемом материале проводят посев 0,1 мл смыва на среду Сабуро. Подсчет КОЕ осуществляют после 2-суточного инкубирования в термостате при 37°C. Для установления истинного количества клеток в 1 мл число полученных колоний умножают в зависимости от степени разведения на 1000 или 10 000 [1].

В последние годы видовую идентификацию грибов проводят с помощью автоматического микробиологического анализатора VITEK 2 Compact 30, который предназначен для проведения идентификации и определения чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам при помощи такой методики, как колориметрия.

В мировой практике используется международная классификация (МКБ-10-С, 1997) КСОПР включающая следующие формы:

- В37.0 Кандидозный стоматит

- 00. острый псевдомембранозный кандидозный стоматит

- 01. острый эритематозный кандидоз-ный стоматит

- 02. хронический гиперпластический кандидозный стоматит

- 03. хронический эритематозный кандидозный стоматит

- 04. кожно-слизистый кандидоз

- 06. ангулярный хейлит.

В 1985 году Г.И. Бойко и Г.П. Соснин создали свою классификацию кандидозных поражений слизистой оболочки рта, в которой выделены следующие клинические формы:

- острое течение - катаральная, псев-домембранозная, эрозивно-язвенная;

- хроническое течение - катаральная, гиперпластическая, атрофическая;

- по степени тяжести - легкая, средняя, тяжелая;

- по локализации процесса - хейлит, ангулярный хейлит, глоссит, гингивит, палатинит, стоматит.

По данным Г.И. Бойко и Г.П. Соснина, наиболее частой формой КСОПР является хронический атрофический кандидоз (44,0%) [1]. Реже встречаются острый

псевдомембранозный кандидоз (5,3%) и острый эрозивно-язвенный кандидоз (3,8%). У 81,8% больных КСОПР наблюдается хроническое течение заболевания средней (53,7%) и тяжелой (16,7%) степени тяжести процесса. Острый КСОПР чаще протекает в виде псевдомембра-нозной и эрозивно-язвенной формы, для которых характерны средняя и тяжелая степень течения заболевания, перехо-

Рис. 1. Хронический атрофический кандидоз слизистой оболочки полости рта

Рис. 2. Хронический катаральный кандидоз слизистой оболочки полости рта

Рис. 3. Хронический гиперпластический кандидоз слизистой оболочки полости рта

дящего в хроническое (катаральную и атрофическую формы) [2].

Приведенная классификация дает возможность четко дифференцировать различные клинические формы и выбирать более адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.

Для атрофического КСОПР характерна выраженная сухость, гиперемия языка, щек, губ, неба, а также атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка (рис. 1).

Легкой степени тяжести присуще мало-симптомное течение. Количество КОЕ при этой форме, как правило, колеблется от 5х102 до 1х103 КОЕ в 1 мл. При средней степени тяжести процесса наряду с атрофией сосочков языка и истончением слизистой оболочки характерны гиперемия, многоочаговость и значительная обсемененность (1х103-1х104 КОЕ в 1 мл). Преобладающие жалобы - сухость, жжение, покалывание языка и губ. Пациенты жалуются на дискомфорт, незначитель-

ную сухость во рту, периодическое покалывание языка, часто у них наблюдаются поражения языка (глоссит). При тяжелой степени этой формы КСОПР усиливается симптом ксеростомии, слюна становится вязкой, отмечается более выраженная гиперемия СОПР особенно языка, а количество КОЕ в 1 мл смыва из полости рта вырастает до 1х106.

Дифференциальную диагностику этой клинической формы КСОПР следует проводить c протезным стоматитом, мигрирующей эритемой, термическим ожогом, эритроплакией, проявлением анемии в полости рта.

Вторая по частоте форма кандидоза -хронический катаральный КСОПР, Больные жалуются на сухость, жжение в полости рта. Клинически у них наблюдают диффузную гиперемию, отек слизистой оболочки языка, губ и щек (рис. 2). Как правило, пациенты принимают большое количество антибиотиков широкого спектра действия для лечения основного заболевания или имели с ними длительный контакт. При культуральном исследовании смыва из полости рта, как правило, выделяют грибы рода Candida от 1х103 до 5х104 КОЕ в 1 мл. Дифференциальную диагностику следует проводить с висцеро-бульбарной парестезией, гальва-нозом, острым катаральным КСОПРожогом СОПР. Основным критерием диагностики являются результаты микологического исследования, подтверждающие наличие грибов рода Candida не менее 1х103 КОЕ в 1 мл смыва [1].

Хронический гиперпластический КСОПР. Ранее некоторые авторы описывали данную форму как кандидозную лейкоплакию [6]. Пациенты предъявляют жалобы на сухость во рту, ощущение инородного тела в полости рта, извращение вкусовой чувствительности. Наиболее характерные симптомы для этой формы КСОПР - гиперемия СОПР и участки гиперкератоза в виде гомогенных или бугристых множественных белых бляшек (рис. 3).

Чаще очаги поражения обнаруживаются билатерально на спинке языка, в углах рта и на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. Налет не снимается свободно шпателем. Дифференциальную

Рис. 4. Острый катаральный кандидоз слизистой оболочки полости рта

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Катаральный КСОПР. Больные жалуются на сильное жжение, ощущение ожога горячим, сухость во рту, боли при приеме пищи. Для этой формы кандидоза характерны ярко выраженная гиперемия, отек слизистой оболочки полости рта. Возникает в течение 1-2 недель (рис. 4).

Псевдомембранозный КСОПР. В основном встречается у пациентов с осла-

бленным иммунитетом: у новорожденных, пожилых людей, ВИЧ-позитивных пациентов, а также лиц, принимающих глюко-кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения в языке, на слизистой оболочке щек, губ, боли при приеме пищи, извращение вкуса, трудность открывания рта при наличии трещин в уголках губ. Как правило, наблюдаются точечные белесоватые высыпания, легко снимающийся налет и беловато-серые пленки (рис. 5) [2]. Поражения обычно обнаруживаются на слизистой оболочке губ, щек, языке, твердом и мягком небе, а также глотке. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта и эзофагиальной области более характерно для ВИЧ-позитивных пациентов.

Клиническая картина постоянно меняется вследствие вегетации возбудителей и механического удаления налета во время приема пищи. В оголенных участках обнаруживается эритема, а при удалении плотноспаянного налета - кровоточащая эритематозная поверхность. Налет состоит из некротизированных масс, десквамированного эпителия, фибрина, клеток и гиф грибов, бактерий и остатков пищи. Дифференциальная диагностика этой формы проводится с хроническим гиперпластическим КСОПР? термическими и химическими ожогами СОПР" лейкоплакией, вторичным сифилисом и дифтерией.

Наиболее редкой формой является эрозивно-язвенный КСОПР. Наряду с характерным налетом для КСОПР наблюдаются эрозии и язвы. Как правило, эта форма КСОПР выявляется у гематологических больных, страдающих острым лейкозом. Течение прогрессирующее, однако после курса терапии заболевание переходит в стойкую хроническую катаральную или атрофическую форму [1].

На фоне гиперемированной слизистой оболочки десен, щек, языка обнаруживаются множественные изъязвления и эрозии с неровными краями, некоторые могут быть приподняты над уровнем слизистой оболочки. Дно язв и эрозий бывает покрыто желтовато-белым нале-

том, при снятии которого обнаруживается кровоточащая поверхность (рис. 6). При микроскопии материала с язв выявляется псевдомицелий, а при культуральном исследовании смыва из полости рта выделяются дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C. albicans, как правило, в огромном количестве - от 1х104 до 1х105 КОЕ в 1 мл смыва. Дифференциальная диагностика проводится с острым псевдомембранозным, хроническим гиперпластическим КСОПР , а также с термическими и химическими ожогами СОПР лейкоплакией, вторичным сифилисом и дифтерией, экссудативно-гипере-мической и эрозивно-язвенной формой плоского лишая, пузырчаткой.

Ангулярный хейлит проявляется как эритематозные или мацерированные трещины, располагающиеся либо с одной стороны, либо билатерально в углах губ (рис. 7). Представляет собой оппортунистическую бактериальную и/или грибковую флору, которая вызывает заболевание на фоне множественных локальных и системных предрасполагающих факторов. К наиболее частым относят пожилой возраст и ношение съемных зубных протезов (при снижении высоты нижней трети лица), железодефицитную анемию и дефицит витамина В12.

Медиальный ромбовидный глоссит проявляется атрофией сосочков в центре языка, локализуется с двух сторон от центральной линии на спинке языка. Выглядит как хорошо ограниченный, симметричный, депапиллированный участок языка (рис. 8). Поверхность поражения может быть гладкой или бугристой. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, но иногда пациенты могут предъявить жалобы на боль, жжение или покалывание. Чаще поражение является хронической инфекцией, вызванной С. albicans. Особенно подвержены курильщики и пациенты, пользующиеся ингаляторами со стероидами.

Рис. 7. Ангулярный кандидозный хейлит

Рис. 8. Медиальный ромбовидный глоссит

Рис. 9. Протезный кандидозный стоматит

Протезный стоматит известен как хронический атрофический кандидоз. Это хроническое воспаление СОПР в области ношения протеза, вызванное грибами рода Candida. Данная форма наблюдается у 50-65% носителей протезов. Клинически форма проявляется как ярко гиперемированная, диффузно-эритематозная или бугристая поверхность (рис. 9). Данная форма часто ассоциирована с ромбовидным глосситом и ангулярным хейлитом. Заболевание чаще протекает бессимптомно, иногда

могут быть жалобы на чувство жжения и повышенную чувствительность. К предрасполагающим факторам относят плохую гигиену полости рта и протезов, круглосуточное ношение протезов, плохо фиксированные протезы и нарушение саливации.

Линейная гингивальная эритема известна как ВИЧ-ассоциированный гингивит, так как возникает на фоне заболеваний периодонта у ВИЧ-позитивных пациентов. Проявляется в виде эритематозной линии 2-3 мм шириной на воспаленной десне. Поражение может кровоточить. Наиболее часто данное поражение вызывают C. albicans, C. dubliniensis.

Таким образом, приведенная клини-ко-морфологическая классификация КСОПР с описанием клинических форм и степени тяжести заболевания, как и всякая другая, может не полностью отражать сложный и динамичный процесс развития заболевания. Однако она дает возможность более четко дифференцировать клинические формы и выбирать адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бойко Г.И. // Мат-лы IV Белорусского стоматологического конгресса. - Минск. -2016. - С.166-168.

2. Борк К., Бургдорф В., Хеде Н. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ: клиника, диагностика и лечение / Атлас и руководство. - 2011. - С.282-288.

3. Казеко Л.А., Александрова Л.Л., До-внар А.Г. // Медицинский журнал. - 2014. -№1. - С.21-25.

4. Казеко Л.А., Александрова Л.Л., До-внар А.Г. // Медицинский журнал. - 2014. -№2. - С.15-21.

5. Birsay Gumru Tarcin // J. of Marmara University Institute of Health Sciences. - 2011. - Vol.1, N2. - P.140-149.

Читайте также: