Научные статьи по микозам

Введение. Микозы (грибковые заболевания) относят к заболеваниям инфекционной природы, формируя их большую часть. В настоящее время число микозов неуклонно растет в связи с расширением групп риска. Также их рост связан с изменением климата и увеличением ареала обитания паразитических организмов. К группам риска относят лиц с атопическими состояниями, реципиентов гемопоэтических стволовых клеток или органов, пациентов со злокачественными новообразованиями или иммунологическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивное лечение; недоношенных новорожденных, пожилых людей и пациентов, перенесших сложные операции[8].

Ухудшение жизненных условий и местной экологической ситуации увеличивает число соматических заболеваний, которые предрасполагают к развитию микозов. Большое значение приобретают профессиональные факторы, оказывающие влияние на заболеваемость грибковой инфекцией. Гораздо чаще микозы встречаются у представителей промышленной и спортивной сферы. В данном случае к предрасполагающим факторам относят замкнутые производственные территории, общие раздевалки и душевые, помимо этого необходимость носить спецодежду (военную форму, тесную закрытую обувь, комбинезоны).

Эпидемиология. По оценкам, около миллиарда человек заражены грибковой инфекцией кожи, ногтей и волос. Из них у более 10 миллионов наблюдается слизистый кандидоз, а более 150 миллионов человек имеют серьезные грибковые заболевания, которые оказывают значительное влияние на их жизнь или даже смертельны. Однако степень тяжести варьируется от бессимптомных слизисто-кожных инфекций до потенциально опасных для жизни системных инфекций. Кроме того, смертность, связанная с грибковыми заболеваниями составляет более 1,6 млн. Аналогична смертности от туберкулеза и в 3 раза больше смертности от малярии. Социально-экономические, экологические характеристики и все большее число групп населения, подверженных риску, являются основными определяющими факторами изменения заболеваемости и распространенности грибковых заболеваний во всем мире. Пандемия ВИЧ / СПИДа, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, рост заболеваемости раком являются основными факторами грибковых инфекций, как в развитых, так и в развивающихся странах по всему миру [6,4,3].

Возбудителями грибковой инфекции являются растительные паразиты, которых более 100 тыс. видов. Микозы можно классифицировать по течению на острые и хронические, а по глубине поражения кожи на поверхностные и глубокие. С медицинской точки зрения интерес представляют три вида - дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Поверхностные микозы поражают 20-25% населения. Дерматофиты являются преобладающей причиной, способной вызвать поверхностный микоз, и представлены 39 видами, которые объединены в 3 рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton [13].

К наиболее распространенным дерматофитиям относят:

1. Tinea cruris, паховая дерматофития - инфекция, которая главным образом поражает паховые складки и окружающие участки кожи.

2. Tinea unguinum, дерматофития ногтей.

3. Tinea capitis et barbae, трихофития и микроспория волосистой части головы, области бороды и усов.

4. Tinea corporis, Tinea Faciei- дерматофития гладкой кожи тела и лица.

5. Tinea manuum- дерматофития кистей.

6. Tinea pedius, руброфития стоп - инфекция, поражающая стопы[9].

Дерматофиты представляют собой грибы, которые проникают в кератин иммунокомпетентных и иммуносупрессированных хозяев с помощью кератинолитических протеаз [11]. Эти грибы экспрессируют углевод-специфические адгезины, которые позволяют прикрепляться к эпителиальным клеткам, они же продуцируют множественные сериновые и металлоэндопротеазы, способные разрушать все типы белков внеклеточного матрикса (кератин, фибрин, эластин, коллаген и др.). Дерматофиты вызывают хроническое заболевание кожи, поскольку они быстро адаптируются и довольно медленно устраняются иммунным ответом хозяина. Основным местом пребывания грибов является кератин, там они размножаются, растут и питаются. Существуют дерматофиты, которые используют в качестве среды обитания кератосодержащие ткани человека, такие как роговой слой эпидермиса, волосы и ногти. Такие дерматофиты именуются антропофилами.

Дерматофиты могут появиться при контакте человека с конидиями, присутствующими в почве, на шерсти животных или на предметах (например, расческах, обуви или одежде) [12]. Внедрение гриба в кожу не обязательно приводит к развитию заболевания. Хоть дерматофиты и являются активными патогенами, при отсутствии поврежденной поверхности кожи, длительное время может быть бессимптомное носительство микозов. Проникновение дерматофитов в кожу зависит от множества факторов. В первую очередь, это количество патогенных грибов, их жизнеспособность в окружающей среде, наличие рецепторов, необходимых для прикрепления к кожным покровам. Во-вторых, это способность организма противостоять дерматофитам [1]. К факторам, способным обеспечить защиту организма от микотической инфекции, относят: барьерную функцию кожи, специфические факторы иммунитета. Иммунная система хозяина является первой линией защиты от патогенов. Пациенты, страдающие ослабленной иммунной системой, более восприимчивы к развитию серьезной грибковой инфекции, которая может перейти в тяжелое состояние с устойчивостью патогенных грибов к противогрибковым средствам[15]. Устранение патогенов сильно зависит от поведения фагоцитарных клеток иммунной системы, особенно макрофагов и нейтрофилов. Макрофаги необходимы для первых шагов эффективной противогрибковой защиты хозяев, а нейтрофилы необходимы для устранения инвазии грибов. Фагоциты могут разработать защитный механизм против грибов, разрушая их с помощью окислительных и неокислительных механизмов[10]. Противогрибковые факторы иммунитета устраняют патогены либо через фагоцитарные процессы, нацеленные на грибы, которые находятся внутри клетки, либо через секрецию микробицидных соединений, направленных на неперевариваемые грибковые элементы [5].

Проникая в кожу, гриб образует сплетение нитей мицелия, которое со временем внедряется в соседние участки кожи. В случае если скорость разрастания гриба выше скорости отшелушивания рогового слоя эпидермиса, тогда инфекционный процесс распространяется на новые участки кожи. И, напротив, если же скорость десквамации рогового слоя превышает скорость размножения гриба, тогда инфекция не распространится и гриб устранится с отмершими роговыми чешуйками, как следствие, произойдет так называемое самоизлечение.

Кроме рогового слоя эпидермиса, грибы также проникают в производные эпидермиса (волосы и ногти). Воспалительная реакция наблюдается в ответ на данную инвазию, в результате чего происходят различные патоморфологические изменения в очагах, пораженных инфекцией. Воспалительные реакции в таком случае классифицируются на острые, подострые и хронические. Диагноз подтверждается обнаружением элементов грибов при исследовании соскобов кожи и биоптата ткани. Для данного метода исследования используются различные гистологические красители.

Чтобы обнаружить дерматофиты в слое кожи, необходимо использовать GMS или PAS-окраску, так как клеточные стенки грибов трудно наблюдать в кератиновом слое с использованием H & E [7].

Гематоксилин и эозин (H & E) обычно используется для проявления морфологии ткани; в случае грибковых инфекций эта окраска помогает идентифицировать воспалительную реакцию, такую как многоядерные гигантские клетки, некротический материал, кровоизлияние и феномен Хепли-Сплендора (скопления эозонофилов вокруг патогенных организмов при грибковой инфекции). В редких случаях, при большом количестве грибов в очаге, их можно выявить с помощью окраски гематоксилин-эозином. Грибы при данной окраске имеют розовую цитоплазму, синие ядра, неокрашенную клеточную стенку.

Шик-Реакция, Pas-Реакция (периодическая кислотная реакция) позволяет выявить наличие полисахаридов, присутствующих в целлюлозе и хитине клеточной стенки дерматофитов. Исследуемая ткань обрабатывается реактивом Шиффа, а затем йодной кислотой. В случае положительной реакции стенка окрашивается в красно-фиолетовый цвет[16].

Также используется импрегнация по Гомори-Грокотт метинамином серебра (Grocott и Gomori methenamine silver [GMS]). При этом стенка грибковой клетки выявляется черной или темно-коричневой, а окружающая ткань обычно зеленой.

В случае если в инфильтрате грибов нет, используется иммунофлюоресцентный метод. При этом применяют меченную флюоресцином антисыворотку к определенным видам дерматофитий. Данный метод дает возможность обнаружить антигены гриба в волосе, а также в перифолликулярном инфильтрате [2].

К тому же, необходимо дифференцировать возможные грибковые структуры от окрашенных нормальных структур ткани человека, так как компоненты фоновой ткани могут быть окрашены вместе с грибковой клеточной стенкой [14]. В частности, при использовании GMS нормальные тканевые структуры, которые можно спутать с грибами, включают нейросекреторные гранулы и меланин, тогда как гифы требуют дифференциации от коллагеновых волокон, базальных мембран и других нитевидных структур, окрашенных серебром. Кроме того, нужно оценивать наличие или отсутствие внутренних структур, которые могут наблюдаться у грибов (ядра и цитоплазма), окрашиваемые H & E, но не GMS.

Рис.1.GMS: тканевые структуры, которые можно спутать с грибковыми.

А- нейросекреторные гранулы; B- коллагеновые волокна; C- В образцах с небольшим количеством организмов, гифы разрезанные поперечно, могут казаться дрожжами.

Гифы и конидии могут быть визуализированы и особенно заметны в волосяных фолликулах, роговом слое эпидермиса. Реакция хозяина на гриб очень изменчива. В кератиновом слое может быть слабый гиперкератоз с очаговым паракератозом.

При острых поражениях в эпидермисе проявляется отек шиповатого слоя (спонгиоз) и нейтрофильные микроабсцессы.

Наконец, в дерме обнаруживаются различные уровни периваскулярных лимфоцитов и плазматических клеток. Вокруг волосяных фолликулов может развиваться сильная воспалительная реакция, приобретающая гранулематозный характер (трихофитийная гранулёма Майокки). Центральная часть инфильтрата при этом подвергается некрозу и нагноению, а в периферической части могут присутствовать многоядерные гигантские клетки, содержащие фрагменты нитей и спор гриба. В редких случаях дерматофиты могут вторгаться в эпидермис и дерму, производя узловые повреждения, которые напоминают мицетомы.

Таким образом, на примере дерматофитий показаны их основные отличия от других микозов. Эти особенности необходимо учитывать при проведении гистологических методов исследований для постановки правильного диагноза, а также для того, чтобы вовремя начать лечение и остановить дальнейшее распространение инфекции.

Поверхностные микозы кожи в современных условиях являются одной из важных медико-социальных проблем. Заболеваемость микозами кожи и ее придатков в настоящее время принимает характер эпидемии. По статистике ВОЗ, каждый пятый житель нашей планеты имеет данную патологию. В структуре поверхностных микозов кожи, как правило, преобладают дерматофитии [7, 8].

Необходимо отметить, что лечение грибковых заболеваний зачастую требует длительного времени и применения дорогостоящих препаратов, в связи с чем многие пациенты, страдающие этими инфекциями, прекращают лечение, продолжая оставаться источником инфекции для окружающих людей. Заболевание при этом часто переходит в хроническую форму, что приводит к дополнительным материальным затратам на медикаментозное лечение и снижению качества жизни пациентов.

Цель исследования: изучить этиологическую структуру поверхностных микозов у пациентов краевого кожно-венерологического диспансера г. Перми за 2012–2013 гг., проанализировать частоту их встречаемости в зависимости от пола и возраста.

Материалы и методы

Для лабораторного подтверждения микозов использовался микроскопический метод (проба с КОН). У части пациентов для подтверждения диагноза был использован культуральный метод: в 26,3 % случаев в 2012 г и в 24,4 % случаев в 2013 г. Необходимость подтверждения культуральным методом определялась лечащим врачом в соответствии с клинической картиной заболевания. Выделение и идентификация возбудителей проводились стандартными микологическими методами. Патологический материал культивировали на Сабуро агаре при температуре 28 °С. Появление роста плесневых грибов отмечали с 4–11 дни термостатирования, дрожжевых – со 2–6 дни. При отсутствии роста в течение 30 дней результаты посевов считали отрицательными. Штаммы дифференцировали по культуральным и морфологическим признакам. При высеве плесневых грибов повторные посевы осуществлялись примерно в половине случаев (48,5 %), что связано с особенностями контингента пациентов Краевого диспансера (проживание в сельской местности, отсутствие возможности повторного выезда для обследования).

В качестве исследуемого материала использовали соскобы с кожи, ногтей, волосы из пораженного очага. Всего обследовано 18781 пациент (10 308 в 2012 г. и 8 473 в 2013 г.).

Результаты и их обсуждение

Лабораторное подтверждение микотической инфекции путем микроскопии получено в 4 460 случаях (2302 в 2012 г. и 2158 в 2013 г.). Полученные данные представлены в таблице 1.

Структура пациентов, направленных на обследование в краевой кожно-венерологический диспансер

ногти и кожа стоп, кистей

волосистая часть головы

в структуре заболеваемости дерматомикозами

При культуральной диагностике в 2012 г. выделено 82 штаммов из материала с волосистой части головы, 598 штаммов из соскобов с ногтей и материала с кожи стоп и кистей, 649 штаммов явились этиологической причиной микозов гладкой кожи. В 2013 г. эти показатели составили 74, 635 и 645 штаммов, соответственно.

По результатам микологических исследований нами была проанализирована этиологическая структура дерматомикозов за 2012–2013 гг. (таблица 2). Среди изученных патогенов в материале с гладкой кожи преобладали представители дерматофитов: 476 штаммов Microsporum canis (73,3 %) в 2012 г и 456 штаммов (70,7 %) в 2013 г., 40 и 58 штаммов Microsporum gypseum (6,2 % и 8,9 % соответственно), 16 и 19 штаммов Trichophyton tonsurans (2,5 % и 2,9 %), 22 и 24 штамма Candida spp. (3,4 % и 3,7 %) а также недифференцированные плесневые грибы – 95 штаммов (14,6 %) в 2012 г. и 88 штаммов (13,6 %) в 2013 г. Среди этиологических факторов микозов волосистой части головы также преобладали дерматофиты, в частности представители рода Microsporum. Причиной онихомикозов, а также микозов стоп и кистей, в большинстве случаев были представители рода Trichophyton (Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale) – 61,2 % в 2012 г. и 61,8 % в 2013 г. Помимо этого, значимыми патологическими агентами также были представители рода Candida (18,8 % в 2012 и 20,0 % в 2013 г.) и плесневые грибы-недерматофиты (19,8 % в 2012 г. и 18,1 % в 2013 г.).

Этиологическая структура дерматомикозов

Локализация патологического процесса

ногти и кожа стоп, кистей

волосистая часть головы

T. mentagrophytes var. interdigitale

Недифференцирован-ные плесневые грибы:

В ходе данного исследования была выявлена разная частота встречаемости поверхностных микозов у лиц мужского и женского пола (табл. 3). Микозы волосистой части головы чаще фиксировались у мужчин (66,7 % в 2012 г. и 67,2 % в 2013 г.), чем у женщин (33,3 % и 32,8 % соответственно). Частота выявления онихомикозов и микозов кожи стоп и кистей существенно выше у женщин: 57,9 % и 60,8 % против 42,1 % и 39,2 % у мужчин. У лиц женского пола также отмечается более высокая заболеваемость микозами гладкой кожи (56,9 % в 2012 г и 55,1 % в 2013 г.).

Частота встречаемости дерматомикозов у лиц мужского и женского пола

Локализация патологического процесса

ногти и кожа стоп, кистей

волосистая часть головы

При анализе возрастной структуры заболеваемости установлено, что дерматомикозы гладкой кожи встречались преимущественно в дошкольном (25,7 %) и младшем школьном возрасте (22,7 %) независимо от пола. Микозы волосистой части головы также чаще фиксировались в этих возрастных группах (40,0 % в дошкольном и 26,2 % в младшем школьном возрасте). Среди пациентов мужского пола с увеличением возраста заболеваемость дерматомикозами волосистой части головы уменьшалась, у лиц женского пола с увеличением возраста заболеваемость возрастала.

Анализ сезонности поверхностных микозов (таблица 4) выявил рост заболеваемости в летне-осенний период.

Анализ сезонности заболеваемости дерматомикозами

Локализация патологического процесса

Ногти стоп и кистей

Кожа стоп и кистей

Волосистая часть головы

Пик заболеваемости микозами волосистой части головы приходится на сентябрь-ноябрь. В группе пациентов, страдающих дерматомикозами гладкой кожи, отмечается рост заболеваемости с июня по октябрь с максимумом в августе-сентябре. Онихомикозы в течение года фиксировались равномерно, но отмечался пик в августе 2013 г. Усредненные данные представлены на рисунке.

Распределение заболеваемости дерматомикозами в течение года

По различным экспертным оценкам, распространенность микозов охватывает 20–25 % населения [7]. Дерматомикозы остаются важной проблемой дерматологии на протяжении многих лет. Отмечается устойчивая тенденция к росту данной патологии [3]. Снижение заболеваемости поверхностными микозами в ближайшее время трудно прогнозировать в связи с увеличением количества лиц, страдающих иммунодефицитами, особенно среди детей.

Частота встречаемости дерматомикозов в Перми и Пермском крае за изученный период остается стабильно высокой. Количество пациентов, направленных на обследование в 2012 г., несколько выше, но частота подтверждения диагноза остается на прежнем уровне.

Структура поверхностных микозов в Пермском крае за изучаемый период существенно не изменилась: выявлено значительное преобладание микозов гладкой кожи (51,7 % в 2012 г. и 49,1 % 2013 г.); онихомикозы и микозы кожи стоп и кистей составили вторую по значимости группу (38,1 % и 41,7 %, соответственно). Микозы волосистой части головы встречались реже (10,3 % и 9,2 % соответственно). Полученные данные несколько отличаются от статистики, описанной отечественными авторами [2, 5], где выявлена лидирующая позиция онихомикозов и микозов кожи стоп в структуре поверхностных микозов. По результатам других исследований [4] доля онихомикозов в структуре дерматологической грибковой патологии может составлять 24 %.

Этиология поверхностных дерматомикозов существенно зависит от географического расположения региона, климатических условий, социально-экономических факторов и культурных особенностей населения [7]. Так, например, при изучении возбудителей онихомикозов исследователи из Ирана (Yazdi A.R., et al, 2009) сообщают, что 71 % из них составили дерматомицеты, 29 % – дрожжи, а нитчатые недерматомицеты не были обнаружены [9]. Исследователи из Таиланда [8] установили, что дерматомицеты составили только 42,3 % среди выделенных патогенов, нитчатые недерматомицеты – 49,1 %.

Этиологическая структура дерматомикозов в Пермском крае за изученный период не претерпела существенных изменений в отношении преобладающих патогенов; результаты не вступают в противоречия с данными других исследований [2, 7]: самой распространенной группой возбудителей были возбудители рода Microsporum, в частности, M. canis. Представители нитчатых грибов-недерматофитов являются значимым этиологическим фактором дерматомикозов любой локализации. Особенно большое значение они имеют в этиологии онихомикозов, микозов кожи стоп и кистей. Лидирующие же позиции среди возбудителей данной патологии занимают грибы рода Trichophyton, что согласуется с данными [1], выявленными в ходе многоцентрового исследования. Частота встречаемости плесневых грибов, выявленных в ходе этого проекта, составила 9,2–10,1 % случаев. Аналогичные данные были получены [6]: основными патогенами, вызывавшими микозы стоп, были T.rubrum и T.mentagrophytes var. interdigitale; однако недерматомицеты были представлены преимущественно грибами рода Candida.

Высокая частота поверхностных дерматомикозов у детей дошкольного и младшего школьного возраста является закономерной в связи с высокой активностью детей этого возраста, несовершенством гигиенических навыков, а также не сформированными механизмами иммунной защиты, и согласуется с общероссийскими данными. В исследовании [2] установлено, что у детей и подростков микозы кожи и ее придатков наблюдались в 46 % случаев среди всех заболевших. Аналогичную тенденцию в Европейских странах наблюдали Хавликова (Havlickova B., et al, 2008). Так, наиболее высокий уровень заболеваемости микозами гладкой кожи в Польше выявлен в возрасте 8–15 лет, микозами волосистой части головы – в возрасте 4–7 лет [7].

Различная частота встречаемости заболеваний данной группы у мужчин и женщин, выявленная в ходе данного исследования, также не противоречит данным других исследователей, отмечается более высокая заболеваемость микозами волосистой части головы среди лиц мужского пола и преобладание лиц женского пола среди пациентов, страдающих микозами гладкой кожи, онихомикозами и микозами кожи стоп и кистей.

Результаты данного анализа позволяют утверждать о наличии высокой заболеваемости населения Пермского края микозами гладкой кожи, ногтей, кожи стоп и кистей с преобладанием в этиологической структуре представителей Microsporum spp. и Trichophyton spp. Частота заболеваемости дерматомикозами выше в дошкольном и школьном возрасте. Отмечается наличие сезонности дерматофитий: заболеваемость увеличивается в летне-осенний период.

Дерматологические заболевания широко распространены среди населения России. По своей клинической патологии они встречаются довольно часто как среди взрослого, так и среди детского населения. Всему этому способствуют ряд факторов: увеличение миграционных потоков; снижение иммунитета; несовершенная система финансирования здравоохранения; нестабильность социально-экономической обстановки; неполноценное питание и несоблюдение правил личной гигиены, особенно из зон военных действий, национальных конфликтов; распространение на территории Российской Федерации паразитарных, инфекционных и неинфекционных заболеваний населения. По данным статистических материалов Республика Дагестан является одним из субъектов Российской Федерации, где сложился самый высокий коэффициент нагрузки миграционных потоков (689 человек на 10 тыс. постоянного населения).

Среди населения Республики Дагестан болезнь носит эндемический характер. К врачам – дерматологам зачастую обращаются пациенты, страдающие грибковыми поражениями длительное время, нередко с запущенными формами и осложнениями. В настоящее время заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки занимает 7-е место в структуре общей заболеваемости населения Республики Дагестан и составляет среди детей – 2,3 %, подростков – 10,5 % и среди взрослых – 4.1 %.

Экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка в республике Дагестан характеризуется как неблагоприятная, оказывающая отрицательное влияние на демографическую структуру населения и способствующая увеличение дерматологических заболеваний, в том числе экземы и псориаза. По-прежнему актуальной остается проблема совершенствования лекарственного обеспечения регионов России [1]. В решении этой проблемы особое значение имеет региональный подход к насыщенности и рационального использования лекарственных средств и изучение фармацевтического рынка республики Дагестан. Оказание лечебно-диагностической и профилактической помощи больным достигается диспансерным методом обслуживания населения [2,3].

В связи с ростом распространенности микозов среди населения важное значение приобретают своевременная, правильная диагностика и эффективное лечение данной патологии. Установлено, что в возникновении онихомикозов имеют значение не только дерматофиты, но и дрожжевые и плесневые грибы, которые зачастую становятся первичным возбудителям инфекции ногтей. Наиболее распространенными возбудителями микозов являются Tr. rubrum и Tr.mentagrophytes, плесневелые грибы рода Scopulariopsis, Aspergillus, Altemaria, Caphalosporum и др. Помимо этого, нередко обнаруживается смешанный рост нескольких видов грибов в культуре.

Микотическая инфекция кожи и ногтей, не представляет собой серьезной проблемы с позиции общей морбидности и летальности. Однако она далеко не безобидна для здоровья. Пораженная кожа, становясь со временем сухой и утолщенной, может покрываться глубокими и болезненными трещинами, затрудняющими ходьбу. Значительные неудобства, а то и страдания больным могут причинять пораженные ногти стоп. При их деформации больные нередко испытывают дискомфорт, болезненность и даже боль в положении стоя и при ходьбе. Нередко у женщин возникают серьезные психологические проблемы, особенно при онихомикозе кистей.

Микоз стоп может играть провоцирующую роль в патогенезе ряда патологических состояний. За счет трещин обычно межпальцевых складок микоз стоп способствует развитию рожистого воспаления и целлюлита, а также их рецидивам.

Возбудители микоза создают благоприятный фон для развития дерматозов аллергической природы. Известно, что у лиц, страдающих микозом стоп, аллергический дерматит, в том числе и профессиональный, развивается в 3 раза чаще, а лекарственная непереносимость – в 4 раза чаще. Лекарственная непереносимость обычно в виде разнообразных аллергических сыпей при микозе чаще всего встречается при лечении препаратами пенициллина. Поэтому при острых формах микоза стоп не рекомендуется прибегать к их использованию.

Микотическая инфекция стоп, в частности ногтей, не представляет собой серьезной проблемы с позиции общей морбидности и летальности. Однако она далеко не безобидна для здоровья. Пораженная кожа, становясь со временем сухой и утолщенной, может покрываться глубокими и болезненными трещинами, затрудняющими ходьбу. Значительные неудобства, а то и страдания больным могут причинять пораженные ногти стоп. При их деформации больные нередко испытывают дискомфорт, болезненность и даже боль в положении стоя и при ходьбе. Нередко у женщин возникают серьезные психологические проблемы, особенно при онихомикозе кистей.

Микоз стоп может играть провоцирующую роль в патогенезе ряда патологических состояний. За счет трещин обычно межпальцевых складок микоз стоп способствует развитию рожистого воспаления и целлюлита, а также их рецидивам.

Возбудители микоза стоп создают благоприятный фон для развития дерматозов аллергической природы. Известно, что у лиц, страдающих микозом стоп, аллергический дерматит, в том числе и профессиональный, развивается в 3 раза чаще, а лекарственная непереносимость – в 4 раза чаще. Лекарственная непереносимость обычно в виде разнообразных аллергических сыпей при микозе стоп чаще всего встречается при лечении препаратами пенициллина. Поэтому при острых формах микоза стоп не рекомендуется прибегать к их использованию.

В настоящее время на вооружении врачей-дерматологов имеется широкий выбор противогрибковых лекарственных препаратов системного о и наружного действия в различных лекарственных формах. Однако проблема терапии больных микозами стоп по- прежнему остается актуальной, т.к. нередко наблюдаются рецедивы, трудно поддающиеся лечению кандидозные онихии.

Общее лечение грибковых заболеваний направлено на устранение непосредственной причины заболевания или к патогенетических и предполагающих к развитию заболевания факторов. Чаще всего для этой цели используют противогрибковые (тербинафин, орунгал, грезиофульвин и др.) антигистаминные (кларитин, супрастин, димедрол, кетотифен, тавегил, и др), антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, тимоген), седативные средства (пустырник, валериана и др.), транквилизаторы (нозепам), гормоны (Лоринден С) и другие медикаментозные средства.

При назначении больному лечения врач дерматолог должен учитывать безопасность, терапевтическую эффективность, способ применения, а так же стоимость препарата, которая является основополагающей при выборе врачом лекарственного препарата. Изучение листов назначений лекарственных средств больным микозами стоп, стандартизированных схем, протоколов лечения, историй болезни на базе кожно-венерологического диспансера Республики Дагестан, позволили определить ассортимент противогрибковых лекарственных средств, наиболее часто назначаемых больным и провести стоимостную оценку лекарственной терапии в зависимости от нозологии и курса лечения. Анализ показал, что в республиканском кожно-венерологическом диспансере лечение амбулаторных и стационарных больных проходит по однотипным схемам лечения.

Для расчета стоимостной оценки курсового лечения были введены основные группы грибковых заболеваний, наиболее часто регистрируемых в кожно-венерологическом диспансере:

– Микроспория гладкой кожи и волосистой части головы – курс лечения составляет 30дней;

– Трихофития гладкой кожи и волосистой части головы – курс лечения составляет 30 дней;

– Микотические поражения (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – курс лечения составляет 20 дней;

– Урогенитальный кандидоз – курс лечения составляет 10 дней.

Выбор, доза и продолжительность лечения противогрибковыми лекарственными средствами зависят от нескольких факторов (рода и вида возбудителя, локализации и тяжести микоза, общего состояния пациента и чувствительности возбудителя к антимикотикам in vitro).

По данным проведенного анализа было установлено [1,4], что наиболее высокими оказались расходы 1–го больного с диагнозом микозы различной локализации (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – средняя стоимость 20-дневного курса лечения составила 8401 руб. Лечение урогенитального кандидоза курсом в 10 дней обходится больному в 1515руб. Средняя стоимость месячного курса лечения одного больного микроспорией и трихофитией гладкой кожи и волосистой части головы составляет около 3280 руб.

Однако для сокращения расходов больного микотическими поражениями возможна замена дорогого лекарственного препарата Итраконазола на более дешевый лекарственный препарат флуконазол, который необходимо применять по 1 табл. 1 раз в неделю курсом до 3 недель. Стоимость лекарственной терапии, в таком случае, составит 6705 руб. Учитывая то, что лак циклопироксоламин (батрафен) назначается больным онихомикозами, то его исключение из схем назначений, при условии, что больной не страдает данным заболеванием, может также снизить стоимость лекарственной терапии и составить сумму 5095 руб [5].

Системное лечение дерматофитий, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, обремененных, как известно, разнообразными и подчас многочисленными заболеваниями, требует особой осмотрительности. Как правило, оно должно включать санацию онихомикоза, так как у подобной категории больных он является, за редким исключением (обычно при эпидермофитии паховой), постоянным спутником дерматофитий. С этих позиций одним из препаратов выбора является тербинафин, обладающий очень высокой активностью протеев, дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития лекарственных взаимодействий.

Тербинафин – противогрибковый препарат широкого спектра действия, производное аллиламина. Ингибирует синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Активен в отношении дерматофитов (Trichophyton spp. Microsporum spp. Epidermophyton floccosum), дрожжевых грибов Candida spp. (включая Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei), плесневых грибов (Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. Histoplasma spp., Paracoccidiodes brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatidis).

После приема внутрь максимальная биодоступность отмечается при приеме капсул сразу же после плотной еды.

Он обнаруживается в кератине ногтей уже через 1 неделю после начала лечения и сохраняется по крайне мере в течении 6 мес после завершения 3-месячного курса лечения. Определяется также в секрете сальных и потовых желез (данные ЦКВИ. 2013 г.).

Препарат метаболизируется в печени с образованием большого количества метаболитов. Одним из которых является гидроксиитраконазол, который обладает сравнимым с интраконазолом противогрибковым действием.

Мы провели обследование и лечение 52 пациентов. Среди них 28 мужчин и 24 женщины. Возраст больных варьировал от 24 до 68 лет. Продолжительность болезни у пациентов была значительной – от 7 до 30 лет, сопутствующие заболевания выявлены у 56 %, в том числе диабет, ожирение, дискинезия желчных путей, миома матки, состояние после резекции желудка, атеросклероз и др. При микроскопической диагностике у 88,2 % выявлен Tr. rubrum,, у 11,8 % – Candida albicans.

Лечение больных проводили по схеме пульс-терапии: по 250 мг 1 раза в день после обильного приема пищи в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом. Курс состоял из 3 таких циклов. У всех наблюдаемых больных, за исключением 4, наступило клиническое выздоровление через 6–8 мес. после окончания лечения. У 4 пациентов улучшение наблюдалось в течении 5 мес. после завершения курса, а затем возник рецидив заболевания. У 1 из пациентов за 2 года до начала лечения тербинафином был резецирован желудок по поводу язвенной болезни, у 3 других длительность заболевания онихомикозом составляла более 10 лет и отмечалось 100 % поражение всех ногтевых пластинок стоп. Возможно, эти факторы и явились причиной рецидива заболевания.

Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что на фармацевтическом рынке появился новый, высокоэффективный антимикотический препарат общего действия с удобной схемой применения. Эффективность терапии составила 86,9 %. Мы не выявили ни в одном случае токсического действия на печень. Следует отметить также доступность этого препарата для населения, который введен в список лекарств для льготного обслуживания инвалидов и пенсионеров за счет фонда страховых компаний, что позволяет расширить ассортимент назначаемых препаратов и индивидуализировать подходы терапии больных.