Насколько эффективен микроскопический метод при диагностике микозов

Инфекционные болезни — это заболевания, вызванные проникновением в организм бактерий, грибков или вирусов. Самая важная часть диагностики инфекций — это определение возбудителя и его концентрации. Для этих целей используются разнообразные лабораторные методы, которые позволяют выяснить, чем именно и как давно атакован организм, а в некоторых случаях — спрогнозировать эффективность лечения тем или иным препаратом.

Особенности диагностики инфекционных заболеваний

В клинической практике данный тип заболеваний встречается очень часто. Именно они, по данным Всемирной организации здравоохранения, становятся причиной 26% всех смертей. В список самых распространенных инфекционных заболеваний входят инфекционная пневмония и другие воспалительные заболевания дыхательных путей, гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярия, воспаления органов половой системы и мочевыводящих путей, гистоплазмоз, ротавирусные инфекционные заболевания, ветряная оспа, герпес, вирус папилломы человека и еще несколько десятков болезней. Хотя бы раз в жизни каждый из нас сталкивается с инфекционными заболеваниями и необходимостью быстрой постановки диагноза.

Все инфекционные болезни делятся на пять типов — прионные, вирусные, бактериальные, протозойные и грибковые поражения. Далее будут рассмотрены последние четыре типа как наиболее распространенные. Разные возбудители иногда могут вызывать одно и то же заболевание. В частности, пневмония может быть результатом как вирусной, так и бактериальной инфекции. Лечение зависит не от проявлений, а от возбудителя болезни. Противовирусные препараты бесполезны в борьбе с бактериями и грибками, антибиотики не действуют на вирусы. Поэтому основная задача лабораторной диагностики инфекционных заболеваний — выявление типа возбудителя.

Способы лабораторной диагностики инфекционных болезней можно разделить на два типа: неспецифические и специфические методы.

К неспецифическим относятся общий анализ крови и исследование соотношения ее белковых фракций, печеночные пробы, общий анализ мочи и кала. Эти методы не дают информации о виде возбудителя, но позволяют узнать, в какой мере болезнь затронула органы и системы организма, что именно в их работе нарушено и насколько далеко зашел процесс.

Специфические — вирусологический и бактериологический методы, микроскопическое исследование возбудителей, анализы на антигены и антитела — направлены непосредственно на обнаружение возбудителя.

Современная медицина располагает множеством методов выделения возбудителей бактериальной инфекции:

Бактериоскопический . Исследуется окрашенный специальным образом мазок.

Бактериологический . Биоматериал высеивается в питательную среду, и через некоторое время специалист исследует колонию бактерий, выросшую в ней.

Биологический . Направлен на определение патогенности микроорганизмов.

Серологический . Выявляет антитела и антигены в сыворотке крови — особые вещества, которые вырабатываются организмом при контакте с возбудителем определенной болезни.

Чаще всего для исследований используют кровь или сыворотку крови, реже — слюну, мочу, кал, клетки эпителия (мазок и соскоб) и другой биоматериал.

В лабораторной диагностике вирусных заболеваний используются:

Вирусологическое исследование . Световая и электронная микроскопия дает возможность выявить наличие вирусных включений и сами вирусы и идентифицировать их.

Серологическое исследование для обнаружения антител и антигенов. Этот метод дает возможность быстро выявить агрессора, как и в случае с бактериальными инфекциями. Для диагностики используются разнообразные способы исследования материала — реакции гемадсорбции, гемагглютинации или метод непрямой иммунофлюоресценции. Имунноблоттинг, в частности, позволяет выявлять антитела сразу к нескольким инфекциям и считается современным и точным диагностическим методом.

Молекулярно-генетические методы . Последнее слово в лабораторной диагностике. Позволяют обнаружить вирус даже тогда, когда его концентрация ничтожно мала — то есть на самых ранних стадиях. Самым известным из этих методов является ПЦР, при которой фрагмент вируса многократно копируется до тех пор, пока специалист не получит достаточно материала для определения типа вируса и его изначальной концентрации.

Для выявления вирусов обычно требуется сделать анализ крови.

Так называют инфекции, вызванные простейшими паразитами, например, амебами. Малярия, амёбиаз, токсоплазмоз, лямблиоз, трихомониаз, сонная болезнь — вот неполный список самых распространенных протозойных инфекций. Лабораторная диагностика таких заболеваний включает в себя следующие методы:

Микроскопический . Простейшие паразиты выявляются путем исследования под микроскопом окрашенных образцов биоматериала. Самый простой и надежный метод для многих возбудителей.

Культуральный . Посев биоматериала в питательную следу для дальнейшего исследования размножившихся простейших. У этого метода есть существенный недостаток: результатов нужно ждать долго, сам процесс может занять не менее 5-6-ти дней.

Серологический . Используют редко ввиду малой информативности.

Аллергический . Также не является распространенным. Кожные аллергопробы делают для того, чтобы подтвердить лейшманиоз и токсоплазмоз. Это вспомогательный диагностический метод.

В качестве биоматериала для исследований в основном используется кровь, иногда — – кал или моча.

Микроскопическое исследование . Препарат окрашивается и рассматривается под мощным микроскопом. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии исследуется проба, помеченная флюоресцеинами — специальным красителем. Наиболее быстрый способ выявления грибка по сравнению с другими методами.

Культуральный . Происходит посев пробы на питательную среду и дальнейшее исследование полученной в результате колонии грибков.

Серологический . Используется для выявления грибковых поражений, однако для микозов он считается не особенно точным.

Гибридизация нуклеиновых кислот . Самый современный способ выявления грибковых инфекций, его применяют для идентификации основных возбудителей системных микозов. Из культуры извлекается РНК и вносится особым способом помеченная молекула ДНК. Если в пробе наличествует один из основных патогенных грибков, ДНК объединится с его РНК, создав легко различимую структуру. Несомненным преимуществом метода является возможность определить инфекцию на самых ранних стадиях.

Биоматериалом для исследований являются клетки кожи, волос и ногтей, клетки слизистых оболочек (мазок или соскоб), мокрота, моча, секрет простаты, сперма, грудное молоко.

Современные методики диагностики инфекций позволяет выявить их на начальном этапе, Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем проще ее вылечить. Поэтому сдавать анализы на инфекции желательно регулярно, даже если вы ни на что не жалуетесь и не замечаете никаких перемен в самочувствии.

Пе­ред сда­чей био­ма­те­ри­а­ла для ис­сле­до­ва­ний иног­да тре­бу­ет­ся опре­де­лен­ная под­го­тов­ка. Так, кровь обыч­но сда­ют с ут­ра, на­то­щак, а пе­ред за­бо­ром маз­ка не ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ни­мать душ. Эти тре­бо­ва­ния очень важ­ны: они обес­пе­чи­ва­ют точ­ность ре­зуль­та­та, по­это­му узнай­те у вра­ча за­ра­нее о под­го­то­ви­тель­ных ме­рах и точ­но сле­дуй­те всем его ре­ко­мен­да­ци­ям.

Микроскопия – это один из основных методов в лабораторной диагностике микозов. Проводить это исследование необходимо с того дня, когда на питательной среде появляются первые колонии. Перед микроскопическим исследованием необходимо знать является гриб дрожжевым или плесневым – по внешнему виду колоний, результатам проростковой пробы.

При микроскопии плесневых грибов учитывают структуру мицеллия (т.е. особенности строения гиф, их цвет, септированность; особенности строения конидиев и спор, включая размер, форму, цвет конидиев; строение их клеточной стенки, септированность и т.д.)

Для проведения микроскопии готовят нативные и окрашенные препараты. Для приготовления окрашенных препаратов материал обрабатывают различными способами:

1. Окраска PAS-методом. Использование РAS-метода позволяет выявить нейтральные полисахариды в стенках микроорганизмов. Нейтральные полисахариды – это глюкан-маннановый комплекс, находящийся в клеточной стенке большинства эумицетов, за счет него и происходит окрашивание.

PAS-реакции – один из методов микроскопической диагностики тканевых форм грибковой инфекции. В практических лабораториях для микроскопической диагностики используются различные модификации этого метода: окисление хромовой кислоты – реакция Бауэра; окраска по Гридли.

2. Окраска по методу Грама (модификация по Грам-Вайгерту) для выявления сопутствующих микроорганизмов.

3. Окраска по Циль-Нильсону для выявления кислотоустойчивых микроорганизмов. Если исследуемый материал жидкий, то из него готовят неокрашенный мазок для микроскопии в просветляющих жидкостях: смесь спирта с глицерином в соотношении 1:1.

Следующий этап это микологическое исследование – выделение и идентификация грибов. Рассмотрим особенности этого этапа в зависимости от исследуемого материала.

Культуральное исследование. Культуральное исследование основано на выделение возбудителя из исследуемого материала. Сроки культивирования различны для разных видов грибов (от 2-4 дней до 4 недель), при подозрении на диморфные грибы культуру выделяют до 8 недель. Основными средами для культивирования в микологической лаборатории является среда Сабуро: декстрозный агар Сабуро (плотная среда), бульон Сабуро (жидкая среда). Для подавления роста бактериальной флоры в среду Сабуро добавляют антибиотики (хлорамфеникол, гентамицин, реже стрептомицин, пенициллин). Для подавления роста сапрофитных грибов в среду добавляют циклогексимид, хлорамфеникол. Существуют готовые среды с циклогексимидом (Mycobiotic Mycosel).

Оптимальным режимом культивирования для большинства патогенных грибов является 30 0 С, 20-25 0 С, реже 37 0 С – при подозрении на диморфные грибы. Длительность инкубации для большинства грибов составляет до 6 недель; если по прошествию этого времени роста не наблюдается, то дают отрицательный ответ. В случае подозрения на диморфный микоз при отсутствии роста в течение 6 недель, культуру выдерживают 8 недель и только после этого дают отрицательный результат.

При культуральном исследовании диагностически значимымявляются:

- выделение плесневого или дрожжевого гриба, при исследовании стерильного в норме материала;

- выделение диморфного гриба.

Алгоритм микологического исследования

1. Определение грибковой этиологии возбудителя (микроскопия).

2. Определяют дрожжевой гриб или плесневый:

- микроскопия клинического материала (наличия мицеллия);

- характер колоний на питательной среде, скорость роста (дрожжевые грибы растут 48 часов, плесневые грибы растут медленно).

3. Окончательную идентификацию гриба до уровня вида (внутривидовая) проводят с использованием биохимических тестов и иммунологических методов. При исследовании биохимических свойств изучают способность выделенной культуры к ассимиляции (ауксанограмма) и ферментации (зигограмма). Возможно использование автоматизированных систем идентификации (тест-системы для идентификации грибов).

Критерии этиологической значимости выделения условно-патогенных грибов

1.Если в нативном препарате видны только бластоспоры (сапрофитная вегетация) то это расценивается как носительство.

2.Если в нативном препарате преобладают бластоспоры и появляются единичные нити псевдомицелия, то это сигнал о переходе гриба к паразитизму.

3.Если бластоспоры единичные и преобладает псевдомицелий, то это признак глубоких органных поражений.

4.Активное почкование бластоспор – свидетельство острого процесса.

5.Количественную оценку результатов – выделение гриба из разведений

-10 -фекалии , моча;

6.Повторность высеваемости одного и тогоже вида гриба

7. Наличие антител к выделенному штамму.

Микологическое исследование отделяемого слизистых

1. Подготовка материала. После забора материала со слизистых тампон помещают в 2 мл жидкой среды Сабуро или сусло-агара, или МПБ, разлитого в стерильные пробирки. Их тщательно встряхивают в течение 5 минут, стараясь не замочить пробку. Из полученной взвеси готовят ряд разведений 1:10 и 1:100 и т.д.

2. Культуральное исследование.

Из каждого разведения высевают по 0,1мл на 2 чашки сусло-агара, агара Сабуро или МПА. Посевы на плотных средах и пробирку с жидкой средой с тампоном для обогащения инкубируют при +37 0 С в течение 48 часов:

- после пройденного времени посевы просматривают и подсчитывают число колоний и ориентировочно определяют количество дрожжевых колоний. Их количество умножают на 20 и на разведение, из которого сделан высев;

- если на чашках с посевом, сделанным из разведений роста нет, то делают повторный посев из среды обогащения в чашку с сусло-агаром.

Микологическое исследование крови

1. Подготовка материала. После забора крови ее разводят 1:10, для того, чтобы бактерицидные свойства крови не ингибировали рост грибов.

2. Культуральное исследование.

- 5-10мл крови засевают в 50-100 мл жидкой среды Сабуро с 2% глюкозой. При температуре 37 0 С их инкубируют в течение недели;

- через 5 дней делают контрольный высев. Для этого стерильной пипеткой забирают осадок 3-4 капли из пипетки засевают на сусло-агар и растирают стерильной бактериологической петлей;

- засеянные чашки в течение 2-5 дней держат в термостате при 37 0 С;

- если обнаружен рост, то выдают предварительный ответ о фунгемии, а дальнейшую идентификацию гриба проводят в ходе исследования.

Микологическое исследование биоптатов

1.Для забора материала используют метод отпечатков.

2. Культуральное исследование:

- делают отпечаток исследуемым кусочком ткани на поверхность плотной питательной среды Сабуро;

- этот же кусочек ткани помещают в 50мл жидкой питательной среды (сусло или Сабуро);

- посевы инкубируют при 37 0 С в течение 5 дней.

У больных микроспорией в лучах люминесцентной лампы пораженные волосы имеют изумрудно-зеленое свечение.

Для диагностики микозов применяется широкий комплекс лабораторных исследований (микроскопический, микологический, аллергический, серологический, генетические методы, биопроба – схема 23).

Схема 23. Лабораторные методы диагностики микозов

Мате­риал для исследования: пораженные волосы, чешуйки кожи, кусочки ног­тей, кожные и ногтевые соскобы, гной, мокрота, пунктаты лимфатических узлов, костного мозга, внутренних органов, кровь, спинномозговая жидкость, желудочный сок, желчь, испражне­ния, биоптаты и др.

Экспресс-диагностика: РИФ, ПЦР

Микроскопический метод: исследование нативных и окрашенных препаратов с целью обнаружения элементов гриба (мицелия, спор)

Микологический метод: посев на специальные питательные среды (Сабуро и др.). Идентификация выделенной культуры гриба на основании характеристики колоний, микроскопического строения гриба, а также по биохимическим и другим признакам.

Серологический метод: определение антител к грибам или их антигенам в сыворотке крови больных микозами с помощью РА, РСК, РНГА, РИФ, ИФА, иммуноблотинга

Аллергический метод: постановка внутрикожных аллергических проб с грибковыми аллергенами

Биопроба: заражение чувствительных жи­вотных с последующим выделением чистой культуры гриба

Микроскопический метод играет важную роль в диагностике микозов, т.к. дает возможность быстро выявить в нативных и окрашенных препаратах наличие и расположение клеток, спор гриба и нитей мицелия в патологическом материале. Наиболее часто для окраски грибов применяют общепринятые методы Грама, Романовского-Гимза, Циля-Нильсена, Бурри. Разработан также широкий набор специальных методов окраски грибов.

Экспресс-диагностика микозов осуществляется с помощью прямой РИФ.

Микологический метод (выделение чистой культуры гриба и ее идентификация) является важнейшей составной частью лабораторного исследования при микозах. Посевы производят на специальные плотные и жидкие (неселективные и селективные) питательные среды (среды Сабуро – мальтозо-пептонная, сусло-агар, Чапека; кукурузный, рисовый, картофельный, кровя­ной, шоколадный, сердечно-мозговой, угольно-дрожжевой агар и т.д.). Селективные среды содержат антибиотики (левомицетин, стрептомицин, пенициллин и др.), красители (бенгальский розовый и др.) или дезинфицирующие вещества. В отличие от слабощелочных сред для выращивания большинства бактерий, среды для культивирования грибов имеют кислую или слабокислую рН (5,7-6,8).

Для первичной дифференциации грибов разработан агар CHROM с хромогенными субстратами, расщепляющимися ферментами грибов с образованием окрашенных соединений, в результате чего колонии различных видов грибов окрашиваются в разные цвета – красный, желтый, белый, кремовый, ко­ричневый, черный и т.д.

Культивирование грибов осуществляют обычно при температуре 22-28 0 С в течение 2-4 недель. Идентификацию выделенной культуры гриба проводят на основании характеристики колоний (внешний вид, форма, консистенция, цвет), микроскопического строения гриба (строение мицелия, форма и расположение конидиеносцев и конидий – спор), а также по биохимическим и другим признакам.

Серологический метод – определение антител к грибам или их антигенам в сыворотке крови больных микозами с помощью РА, РСК, РНГА, РИФ, ИФА, иммуноблотинга

Аллергический метод – постановка внутрикожных аллергических проб. Проводят с грибковыми аллергенами, представляющих собой взве­си из убитых грибов, фильтраты обезвреженных нагреванием культур, полисахаридные и бел­ковые фракции клеток гриба. Результаты аллергических проб учитывают через 20 мин (не­медленные) и через 24-48 ч (замедленные реакции).

Для выявления грибковой сенсибилизации орга­низма также применяют иммунологические тесты in vitro (дегрануляция базофилов как тест гиперчувствительно­сти немедленного типа, а для выявления гиперчувстви­тельности замедленного типа - реакцию торможения миграции лейкоцитов или бласттрансформации лимфоцитов).

Биопроба - заражение чувствительных жи­вотных (мыши, крысы, хомяки, кролики, морские свинки, соба­ки, кошки) различными способами (накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутрибрюшинно, внутривенно, внутрисердечно, интрацеребрально, перорально, интратрахеально) для выделения чистой культуры гриба.

Гистологический метод направлен на обнару­жение гриба в тканях, полученных при биопсии и аутопсии.

Генодиагностика. Разработана ПЦР для выявления в материале от больного специфических фрагментов ДНК грибов, позволяющая вы­явить около 40 видов грибов, в том числе Candida albicans и ее варианты, Т. rubrum и С. neoformans, различные виды Aspergillus, возбудителей паракокцидиоидомикоза (Paracoccidioides brasiliensis) и гистоплазмоза (Histoplasma capsulatum).

Роговская С.И. РМАПО, Москва.

ЭТИОЛОГИЯ

Вульвовагитальный кандидоз (ВВК) остается одним из наиболее часто диагностируемых воспалительных заболеваний влагалища и вульвы, которое затрагивает большинство сексуально активных женщин. Наиболее часто ВВК проявляется как острое воспаление, которогое легко диагностировать и лечить. Однако могут быть характерны периодические эпизоды, как правило, с неочевидной причиной и разной симптоматикой, что усложняет диагностику и терапию. Неспецифические симптомы присущи многим вагитальным инфекциям и врачи приходится определять надежные признаки для диагностики.

Не всегда представляется возможным связать вагинальные жалобы с дрожжевыми грибами, и наоборот, их наличие не обязательно подтверждает факт вульвовагинита грибковой этиологии. Поэтому в литературе кандоз нередко рассматривают как синдром с хроническими проблемами вульвовагительного дискомфорта, при этом непосредственно ВВК представляется только небольшой частью серьезной проблемы микозов.

Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывает более 180 видов. Это условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. Дрожжеподобные грибы Candida являются одноклеточными микроорганизмами. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida - бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. Наибольшее значен-ие в возникновении заболевания имеет C. Albicans, являясь его возбудителем в 85-90%. Отличная от C.albicans этиология (C. Crusei, C. Tropicalis, C. Pseudotropicalis, C. Stellatoidea, C. Parapsilosis, Torulopsis glabrata и др.) Отмечают чаще у женщин старше 35 лет или использующих барьерные контрацептивы. Реже при вагинальном кандидозе выделяют C. kefyr и C. guilliermondii, очень редко другие виды Candida.

Грибы - возбудители кандидозов - считаются условно-патогенными. Опасность их для женщин колеблется в широких пределах и в значительной мере зависит от состояния макрооргнизма в целом, наличие факторов риска и сопутствующей патологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Под данными I.D. Sobel, 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один, а 40-45% - два и более эпизодов кандидоза мочеполовых органов. Кандидозоносительство наблюдается у 3-5% обследованных беременных и небеременных женщин. По другим данным, приблизительно у 15% небеременных и у 30% беременных женщин выделяют культуру Candida из образцов отделяемого влагалища. ВВК - самая распротраненная форма влагалищной инфекции у беременных (35%), и в структуре их отмечается снижение роли C.Albicans (52%) и возрастание роли Candida не albicans за счет C.Glabrata (12%)б C. parapsilosis (7%), C. tropicalis (5%), микстинфекции (14%). Рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (не менее четырех эпиздов заболевания в год) страдает около 5% женщин детородного возраста.

ТРАНСМИССИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

Возбудители урогенитального кандидоза распространяются преимущественно половым путем, при этом важное значение имеет такие факторы риска, как иммуносупрессия, беременность, сопутствующие воспалительные и другие заболевания, применение внутриматочных и гормональных контрацептивов, прием кортикостероидных препаратов, антибиотиков и др. Значение полового пути передачи при вагитальном кандидозе невелико, хотя его возможность (при коитусе от женщины к предрасположенному мужчине и наоборот) не отрицается. Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции. Предраспологающими к развитию заболевания факторами являются также ношение тесной одежды, ожирение, несоблюдение гигиенических условий, жаркий климат.

Патогенез ВВК сложен и зависит от многичисленных экзогенных и эндогенных факторов. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более грубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, лик к ремиссии или выздоровлению. В вагинальных образцах обнаруживают дрожжеподобные грибы, которые размножаются бесполым путем, образуя почки (бластоконидии). У грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, которые формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Проникновение внутрь клеток наряду с целостнотью маннопротеиновой оболочки позволяет грибам противостоять факторам защиты макроорганизма.

Изменению состава микрофлоры влагалища уделяют внимание многие авторы. В целом следует признать, что изменение аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища при кандидозе в большинстве случаев выражены слабо и не позволяют утверждать о наличии дисбактериозов, требующего медикаментозной коррекции. Гормоны-эстрогены повышают авидность вагинального эпителия к Candida spp., прогестерон также стимулирует адгезию грибов к эпителию гениталий. Большее того, клетки дрожеей имеют рецепторы, распознающие половые гормоны. Расстройство иммунитета при вагинальном кандидозе имеет преимущественно местный характер. Снижение антигенной нагрузки после проведенного этиотропного лечения приводит к восстановлению нормальной иммунореактивности. Следует учитывать также иммуномодуляцию антигенами Candida и влияние половых гормонов.

Ряд исследований, посвященных генетическим дефектам у человека свидетельствуют о повышенной восприимчивости некоторых организмов к различным типам кандидозной инфекции. Рецидивирующий характер и хроническое течение вагинального кандидоза объясняют по разному. Одной из наиболее распространненых концепций до недавнего времени являлась теория реинфекции. Экзогенное заражение от полового партнера не доказано. В настоящее время установлено, что рецидивы вагинального кандидоза, как правило, вызываются одним штаммом гриба. Причину хронического рецидивирующего течения склонны объяснять состоянием организма больной, прежде всего - особенностями защитной системы влагалища.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ВВК характеризуется одним или несколькими из следующих симптомов:

1. увеличение количества отделяемого,

2. белый с "молочными" бляшками цвет отделяемого,

3. зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов,

4. невозможность совершить половой акт из-за резкой болезненности при введении полового члена во влагалище,

5. неприятный запах.

В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:

2. Острый урогенитальный кандидоз,

3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Поражения в области наружных половых органов, вызванные возбудителями поверхностных микозов, обычно распространяются медленно и сопровождаются умеренными субъективными ощущениями. Края очага микоза, как правило, более гиперемированы. Иногда возникают везикулы. Наиболее часто поражается кожа внутренней поверзности бедер, паховых и межъягодичных складок, вульвы. Чаще всего в таких очагах обнаруживаются Epidermophyton floccosum и Trychophyton rubrum, реже - Microsporum fulvum.

Хроническому ВВК присущи слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловаты пленки в виде вкраплений и островков, сухие без четких границ эрозии, лихенификация и сухость малых и больших половых губ, экскориации, трещины. Изменения наружных половых органов могут напоминать атрофический лишай: кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми и атрофичными, большие и малые половые губы сглажены или сморщены, отверстие во влагалище сужено, имеются эпидермальные папулы, линейные экскориации и рубчики. Асимптомный кандидоз влагалища сопровожается геморрагическими высыпаниями на нормальной или слегка синюшной слизистой оболочке.

В международной литературе предпочтение отдается подразделению характера течения ВВК на неосложненную форму и осложненную.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина урогенитального кандидоза, других микозов в области наружных половых органов в большинстве случаев дает достаточно оснований для установления диагноза, так как сходные признаки и изменения кожи можно наблюдать и при других воспалительных процессах в мочеполовых органах и болезнях кожи не паразитарного происхождения. Для постановки диагноза в этих случаях большое значение приобретают данные лабораторных исследований. Правильно установленный клинический и этиологический диагноз позволяют определить объем и степень терапевтического вмешательства, провести этиологически направленную терапию.

Для лабораторной диагностики ВВК предпочтительно использовать микроскопический метод исследования нативного или окрашенного препарата. Показаниями для культурального метода исследования являются: хроническое рецидивирующее течение урогенитального кандидоза, необходимость определения видовой принадлежности дрожжеподобных грибов и оценка их чувствительности к лекарственным препаратам, атипичное течение заболевания и др. Кандиды хорошо растут на простых питательных средах, в том числе на кровяном агаре, сусло-агаре, картофельном-агаре, среде Сабуро с глюкозой или мальтозой. Клинические образцы для культуральной диагностики кандидозной инфекции должны быть обработаны очень быстро, насколько возможно. Существующие молекулярно-биологические методы диагностики ВВК (ПЦР и ПЦР в режиме реального времени) позволяют выявить C.albicans, так и другие виды дрожжеподобных грибов.

Как и при любой инфекции при ВВК важнейшее значение имеет соблюдение правил получения клинического образца для микроскопического исследования. Целесообразно обследование женщины в период овуляции, по прошествии 5-ти и более дней после последнего коитуса, в отсутствии приема системых антибактериальных, противогрибковых, протистоцидных лекарственных препаратов в течение 2-х месяцев, предшествующих исследованию, отсутствие спринцеваний накануне и в день обследования, задержка мочеиспускания в течении 3-4х часов до момента получения биопробы. Исследованию должны подвергаться отделяемое всех возможных отделов инфицирования, а именно - уретры, заднего бокового свода влагалища, цервикального канала, ампулы прямой кишки. Соблюдение требований получения клинического образца из уретры для микроскопии позволяет повысить выявление лабораторных признаков воспаления почти в три раза и дрожжевых грибов рода Candida почти в два раза.

ЛЕЧЕНИЕ

Очевидно, что своевременное выявление и, по возможности, устранение факторов риска является гарантом эффективности противогрибковой терапии, поэтому врач обязан уделить время на приеме пациентки для адекватной ревизии анамнеза. Тактика ведения больных ВВК в значительной степени определяется формой течения и этиологической структурой инфекционно-воспалительного процесса.

Ограниченный, остро развивающийся поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек можно успешно лечить наружными средствами, а распространенный, хронически протекающие формы урогенитального кандоза требуют обязательного проведения общей (этиологической и патогенетической) терапии. Для получения стройких успешных результатов лечение требуется упорная многосторонняя терапия специфическими препаратами с применением средств, снижающих влияние факторов риска. Схемы лечения в соответствии с рекомендациями основных наиболее цитируемых руководств приблизительно одинаковые и базируются на результатах доказательных исследований.

Однако препаратов существует множество, еще более безгранично число коммерческих брендов. Поэтому врачу достаточно знать основные принципы ведения женщин с ВВК.

Кандидоносительство не трубует терапии в общем понимании, если нет клинических симптомов и разного рода факторов риска, которые оценивает врач в каждом случае индивидуально. Ниже перечислены случаи, когда необходимо лечение кандидоносительства:

- если кандидоносительство грозит перейти в стадию острого кандидоза (у ВИЧ-инфицированных, при полиорганных поражениях, нейтропении).

- при наличии факторов риска (женщина принимает антибиотики, глюкокортикостероиды или цитостатики; в случаях суб- и декомпенсации сахарного диабета; если ей предстоят гинекологические операции или инвазивные диагностические вмешательства).

- в случае риска передачи Candida от матери к плоду во время беременности и родов.

- конда инфицирование опасно для полового партнера (страдающего декомпенсированным сахарным диабетом или принимающего глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепресанты и т.д.).

В случаях острого (или неосложненного) и тем более хронического (осложненного) течения генитального кандидоза лечение назначают всем женщинам без исключения. В целом принципы терапии хронического кандидоза (осложненного) заключаются в следующем:

1. Патогенетическая терапия (своевременное выявление и по возможности устранение факторов риска);

2. Этипотропная терапия (антимикотики);

3. Гипосенсибилизирующие препараты (дрожжеподобные грибы являются полноценными антигенами);

5. Витаминотерапия (особенно В1, В2, С, РР);

6. Ферменты, улучшающие пищеварение,

7. Иммуностимуляция (строго по показаниям);

8. Гепатопротекторы по окончанию курса антимикотиков;

9. Местное лечение.

В последние годы широкое применение в лечении ВВК нашел препарат флуконазол (Микосист), относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетки гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет содержание стероидов у женщин. Согласно международным рекомендациям следует применять тактику купирования обострения с последующей поддерживающей терапией: две последовательные дозы флуконазола (вторая через 72 часа после первой), затем супрессивное лечение 150 мг флуконазола еженедельно в течение 6 мес.

Возможные причины рецидивов и неэффективности терапии ВВК могут быть расценены, как следующие:

1) неустановленные и неустраненные патогенетические факторы риска,

2) неполный клинический диагноз,

3) недостаточный объем противогрибковой терапии и/или неправильный выбор групп противогрибковых препаратов,

4) отсутствие обследования и при необходимости лечения полового партнера (реинфицирование),

5) подавление неспецифической резистентности организма,

6) наличие кишечного резервуара Candida spp.,

7) снижение местных факторов иммунитета и др.,

8) низкая комплаентность.

Очень важен вопрос комплаентности. Комплаентность - это степень вероятности того, насколько полно пациентка выполнит предприсанный курс лечения с учетом всех рекомендаций врача (приверженность к назначенному лечению). Сопротивление пациента лечению напрямую зависит от того, насколько врачебные назначения вмешиваются в привычный распорядок жизни. В действительности только треть пациенток полностью следует назначениям врача. Многими авторами показано, что- при режиме дозирования 1 раз в сутки рекомендации врача выполняют 74-90% пациенток, 2 раза в сутки - 57-70%, 3 раза в сутки - 50-52%, 4 раза в сутки - 40-42%, т.е. комплаентность ухудшается параллельно росту частоты приема/применения лекарственных средств.

Ввиду этого фактора прогресс фармацевтики заключается в уменьшении кратности использования препаратов. Понятно, что 100% выполнения рекомендаций по лечению можно добиться только при условии, если лекарственное средство применяется после установления диагноза сразу и однократно, с гарантией излечения и доказательной клинической эффективности при отсутствии побочных эффектов. Такие препараты уже существуют, в частности, для лечения ВВК.

Так как первоначально грибы рода Candida инфицируют поверхностые слои эпителия, воспалительная реакция слабо выражена или вовсе отсутствует, достаточно эффективны и предподчительны местнодействующие противогрибковые препараты. Высокой эффективностью и безопастностью обладает Бутоконазол в виде 2% вагинального крема (в РФ зарегистрирован как "Гинофорт"), который входит в перечень первоочередных эффективных препаратов для лечения ВВК Американского центра по контролю и профилактике заболеваний, САША, в рекомендациях 2010г.

Многие женщины предпочитают местные формы лекарственных препаратов ввиду боязни побочных эффектнов и системных реакций. Известно, чем меньше всасывается препарат при местном его назначении, тем более он безопасен. Местное введение бутоконазола позволяет обеспечивать высокие концентрации действующего вещства и минимальную системную абсорбцию: в системный кровоток попадает только 1.7% введенной вагинальной дозы. Однако проблемой местного лечения вагинальных инфекций является неудобство введения и вытекание большей части средства при вставании женщины с постели, загрязнение белья, что многие женщины считают неприемлемым для себя.