Криптококкоз диагностика лабораторная диагностика

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Комаровская Елена Ильинична, Павлов М.Е., Климова Е.А.

Авторы рассмотрели современное представление о криптококкозе и проанализировали основные положения, касающиеся его диагностики и лечения , при этом особое внимание было уделено легочной форме заболевания. Описан случай поздней диагностики легочного криптококкоза у иммунокомпрометированного ВИЧ-негативного пациента. Врачам-специалистам рекомендована настороженность в отношении системных микозов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Комаровская Елена Ильинична, Павлов М.Е., Климова Е.А.

Problems of pulmonary cryptococcosis diagnostics. The clinical case

The authors considered modern basic cryptococcosis concepts and briefly analyzed the current state about diagnosis and treatment , with particular attention paid to the pulmonary form of this disease. The authors make presentation the case of late diagnosis of pulmonary cryptococcosis in immunocompromised HIV-negative. The suspicion toward systemic fungal infections is recommended to medical specialists.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Проблемы диагностики легочного криптококкоза. Клинический случай

Е.И. Комаровская1, М.Е. Павлов1, Е.А. Климова2

2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

Авторы рассмотрели современное представление о криптококкозе и проанализировали основные положения, Ключевые слова:

касающиеся его диагностики и лечения, при этом особое внимание было уделено легочной форме заболевания. Описан случай поздней диагностики легочного криптококкоза у иммунокомпрометированного ВИЧ-негативного пациента. Врачам-специалистам рекомендована настороженность в отношении системных микозов.

Problems of pulmonary cryptococcosis diagnostics. The clinical case

E.I. Komarovskaya1, M.E. Pavlov1, E.A. Klimova2

1 Combined Hospital and Outpatient Clinic of Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow

2 Moscow State University of Medicine and Dentistry

The authors considered modern basic cryptococcosis concepts and briefly analyzed the current state about diagnosis and treatment, with particular attention paid to the pulmonary form of this disease. The authors make presentation the case of late diagnosis of pulmonary cryptococcosis in immunocompromised HIV-negative. The suspicion toward systemic fungal infections is recommended to medical specialists.

pulmonary cryptococcosis, tuberculosis, immunity, diagnosis, treatment

Криптококкоз (синонимы - системный торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к группе грибковых заболеваний и вызывается дрожжеподобными грибами Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii. Возбудители микозов подразделяются на оппортунистические (вызывающие заболевания у иммунокомпрометированных людей) и контагиозные (эндемичные). Эндемичные возбудители вызывают микозы (в том числе и у иммунокомпетентных пациентов) и распространены в определенных регионах. Считается, что в России не существует эндемичных зон возбудителей микозов [1].

Cryptococcus gattii относится к эндемичным возбудителям, распространен в субтропиках и выделяется из определенных видов эвкалиптовых деревьев, воздуха и почвы вокруг них. Cryptococcus neoformans распространен повсеместно. Этот вид грибов выделяется из молока, масла, различных овощей и фруктов, бродящих фруктовых соков, травы, тел насекомых, воздуха помещений. Источник

инфицирования людей Cryptococcus neoformans - помет голубей (в котором гриб может даже размножаться), иных птиц и грызунов, а также обильно загрязненная пометом почва. Заражение происходит аэрогенно, путем вдыхания мелких дрожжеподобных клеток с частицами пыли [2]. У иммунокомпетентных людей защита от криптококко-вой инфекции представлена прежде всего клеточным иммунитетом. У таких больных возбудитель фагоцитируется альвеолярными макрофагами и нейтрофилами или уничтожается продуктами окислительного метаболизма, в частности системы оксида азота, что обеспечивает элиминацию возбудителя. Помимо клеточных механизмов были описаны и антикриптококковые антитела и растворимые антикриптококковые факторы. Основную опасность криптококк представляет для иммунокомпрометированных людей с нарушением клеточного иммунитета. Это в первую очередь пациенты с ВИЧ-инфекцией, пандемия которой вызвала значительный рост заболевания криптококкозом, а также люди после иммуносупрессив-

Е.И. Комаровская, М.Е. Павлов, Е.А. Климова ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОГО КРИПТОКОККОЗА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ной и кортикостероидной терапии, больные лимфомами, аутоиммунными заболеваниями, с различными иммуно-дефицитами [10]. Чем выше степень иммунодефицита (в первую очередь клеточного), тем больше вероятность развития криптококкоза [3]. Хотя развитие заболевания возможно у лиц обоего пола с периода новорожденности до старости, им чаще болеют мужчины после 40 лет [4].

Возбудители криптококкоза вместе с частицами пыли, находящимися в воздухе, попадают в респираторный тракт и вызывают у людей со сниженным иммунитетом формирование первичного очага. Этот очаг служит источником дальнейшей диссеминации в органы и ткани. Наиболее часто поражаются ЦНС, легкие, кожа. При дис-семинированных вариантах инфекции в патологический процесс могут вовлекаться кости, почки, надпочечники. Реже возникают неврит глазного нерва или эндофталь-мит, приводящие к потере зрения, целлюлит с некротическим васкулитом (у пациентов после трансплантации органов), миокардит, хориоретинит, гепатит, перитонит, миозит, простатит. Описаны случаи криптококкового сепсиса [1, 2]. Нарушение клеточного иммунитета - один из ключевых факторов риска не только для развития криптококкоза, но и для туберкулеза. Однако легочный крип-тококкоз, связанный с туберкулезом легких, встречается редко [6].

Хотя среди всех проявлений криптококкоза чаще встречается поражение ЦНС, мы остановимся на обзоре второго по частоте криптококкоза - криптококкоза легких.

Заболевание может иметь острый, подострый или хронический характер. Клинические проявления, как уже говорилось, зависят от характера и степени выраженности иммунокомпрометированности и иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов превалируют лихорадка, кашель, одышка и снижение массы тела; боли в груди и кровохарканье наблюдаются редко. У имму-нокомпрометированных пациентов без ВИЧ-инфекции отмечаются лихорадка, недомогание, боли в грудной клетке, снижение массы тела, кашель, кровохарканье. У 1/3 иммунокомпетентных пациентов с легочной формой криптококкоза симптомы отсутствуют или незначительно выражены, в связи с чем данная категория больных за медицинской помощью не обращается. У иммунокомпетентных лиц клиническая симптоматика в 50% случаев представлена кашлем (зачастую малопродуктивным), у трети пациентов - плевральной грудной болью. Также отмечаются субфебрильная температура, потеря массы тела и общая слабость [1].

Ночной пот, характерный при туберкулезе, не свойствен легочной форме криптококкоза, но встречается при диссеминированном криптококкозе или криптококкозе ЦНС. У иммунодефицитных ВИЧ-негативных пациентов легочный криптококкоз протекает быстро, часто с диссе-минацией в ранние сроки заболевания. Может поражаться любая часть легкого [5].

Несмотря на частое хроническое течение заболевания, у иммунокомпетентных пациентов обычно отмечается спонтанная регрессия как клинических, так и рентгенологических проявлений. Есть данные, что легочная

форма криптококкоза может возникать при отсутствии экстрапульмонарных проявлений - менингита, который, в свою очередь, наблюдается и в отсутствие легочной патологии [5].

К методам диагностики криптококкоза относятся.

1. Микроскопия (прямая с выявлением Cryptococcus neoformans, микроскопия с окраской по Граму, альциано-вым синим, тушевыми препаратами).

2. Культуральный метод (посев мокроты, промывной жидкости бронхов, крови, мочи, спинномозговой жидкости и др.).

3. Специфическая иммунологическая диагностика (определение антигена Cryptococcus neoformans в крови, спинномозговой жидкости тестом латекс-агглютинации). Ложноположительные результаты определения антигена встречаются редко, ложноотрицательные связаны с малым количеством антигена, присутствием иммунокомплексов, отсутствием капсулы у возбудителя [1, 4].

5. Лучевая диагностика. Основные признаки легочного криптококкоза у ВИЧ-инфицированных при радиологическом тестировании - интерстициальная инфильтрация в сочетании с лимфаденопатией; у иммунокомпромети-рованных больных без ВИЧ-инфекции - зоны инфильтрации однородного характера, субплевральные очаги с неровными контурами, шаровидные образования верхних долей, расположенные субплеврально, в которых часто образуются полости; у иммунокомпетентных лиц - одиночные или множественные округлые образования, редко сопровождающиеся плевритом и образованием полостей [9]. Могут встречаться мелкоочаговые поражения легких, напоминающие милиарный туберкулез. Диагностическая ценность компьютерной томографии (КТ) многократно превосходит таковую при рентгенографии. У пациентов с ВИЧ необходимо исключить пневмонию, вызванную P. jiroveci, M. avium-intracellulare, у больных без ВИЧ -M. tuberculosis. Критерии диагностики легочного криптококкоза - КТ-признаки микоза легких в сочетании с выявлением Cryptococcus neoformans при микологическом исследовании мокроты, бронхо-альвеолярного лаважа, биоптата из очага поражения или иммунологического определения антигена Cryptococcus neoformans в сыворотке крови, спинномозговой жидкости [1].

Лечение заболеваний, вызванных Cryptococcus neoformans, зависит как от локализации поражения, так и от иммунного статуса организма. Для иммунокомпе-тентных лиц с изолированным поражением легких, протекающим бессимптомно, необходимым может быть лишь наблюдение; в случае симптоматической инфекции показано лечение флуконазолом в дозе 200-400 мг/день в течение 3-6 мес. Для тех лиц, которые не переносят флу-коназол, приемлемой альтернативой служит итраконазол (200-400 мг/день в течение 6-12 мес). При более тяжелом течении криптококкоза легких применяется амфотерицин B (0,5-1 мг/кг/день) в течение 6-10 нед. Для лиц с изолированным поражением ЦНС в качестве стандартной терапии используют амфотерицин B в дозе 0,7-1 мг/кг/день в комбинации с флуцитозином 100 мг/кг/день в течение 6-10 нед. В Cryptococcus neoformans флуцитозин посред-

ством специфической цитозиндезаминазы дезамини-руется до 5-фторурацила, который встраивается в РНК возбудителя вместо урацила, нарушая тем самым синтез белка. Альтернативная схема для последнего режима терапии - амфотерицин В (0,7-1 мг/кг/день) в сочетании с флуцитозином (100 мг/кг/день) в течение 2 нед с переходом на флуконазол (400 мг/дни), как минимум, в течение 10 нед. Консолидирующая терапия флуконазолом может быть продолжена до 6-12 мес, в зависимости от клинического статуса больного. ВИЧ-негативных иммуноком-прометированных больных криптококкозом нужно лечить так же, как пациентов с поражением ЦНС, независимо от локализации процесса.

Криптококкоз у пациентов с ВИЧ-инфекцией всегда требует лечения. Для тех пациентов с ВИЧ, которые имеют изолированное легочное поражение или заболевание мочевыводящих путей, назначают флуконазол в дозе 200-400 мг/день. Для ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендуется пожизненная антифунгальная терапия. При непереносимости флуконазола назначают итракона-зол (200-400 мг/день). Для пациентов с более тяжелым течением легочного криптококкоза показана комбинация флуконазола (400 мг/день) и флуцитозина (100-150 мг/ день) в течение 10 нед с последующей монотерапией флуконазолом [7].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОГО КРИПТОКОККОЗА У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННОГО ВИЧ-НЕГАТИВНОГО ПАЦИЕНТА

В нашей практике наблюдался случай криптококкоза легких, при котором постановка диагноза вызвала значительные трудности.

В октябре 2013 г. в ведомственную поликлинику г. Москвы обратился пациент К., 37 лет, с жалобами на кровохарканье алой кровью в течение суток в объеме столовой ложки. В течение 3 нед до этого беспокоили слабость, потливость, субфебрилитет. Из России в течение 2 лет не выезжал. Сосед пациента, вернувшийся

Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки в день первого обращения в поликлинику, 29.10.2013

из заключения в марте 2013 г., умер от туберкулеза легких.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, выполненной в день обращения, 29.10.2013, в сегменте ОТ левого легкого выявлен очаг с распадом размером 19х29х16 мм (рис. 1), а также мелкие очаги (2-7 мм) в окружающей легочной паренхиме и мелкий очаг в сегменте С1Х справа (7 мм). На следующий день пациент был консультирован фтизиатром и сразу госпитализирован в туберкулезную клинику с подозрением на туберкулому с распадом и обсеменением. При фибробронхоскопии (ФБС) и многократных исследованиях мокроты бациллы Коха (БК) не обнаружены, тем не менее в течение 2 мес проводилось противотуберкулезное лечение по 1-му режиму химиотерапии (рифампицин + изониазид + пиразинамид + этамбутол). Там же впервые проводилось иммунологическое исследование, которое выявило резкое снижение иммуноре-гуляторного индекса (ИРИ) за счет глубокого снижения содержания Т-хелперов и значительного повышения цитотоксических Т-лимфоцитов. При контрольной КТ органов грудной клетки 25.12.2013 отмечена отрицательная динамика: увеличение количества и размеров очагов в обоих легких (появление очага в сегменте ОТ справа), появление внутригрудной лимфаденопатии (рис. 2). Пациент при этом отмечал улучшение общего самочувствия, кровохарканье не беспокоило. Больной был переведен в отделение торакальной хирургии туберкулезной клиники, где 29 января 2014 г. была выполнена расширенная нижняя лобэктомия слева. На основании гистологического исследования диагностирован гигантоклеточный рак легких Т2N2M1. При КТ органов грудной клетки от 19.03.2014 определялся выраженный

Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки 25.12.2013 после 2-месячного курса противотуберкулезной химиотерапии. Отрицательная динамика

Е.И. Комаровская, М.Е. Павлов, Е.А. Климова ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОГО КРИПТОКОККОЗА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

левосторонний гидроторакс, очаг в сегменте ОТ справа увеличился в размерах до 32х17х16 мм, в нем появилась воздушная полость (рис. 3, а, б). Пациент был консультирован онкологом и направлен для проведения химио-терапевтического лечения. В эти же сроки по рекомендации семейного врача было проведено дополнительное гистологическое исследование препаратов легких, полу-

ченных при оперативном вмешательстве. После окраски пикрофуксином по Ван-Гизону и Шифф-реактивом диагноз рака легких был исключен, высказано предположение об инвазивном микозе легких. Дополнительное обследование в НИИ медицинской микологии в г. Санкт-Петербурге (определение ДНК криптококка методом ПЦР в промывной жидкости бронхов, обнаружение антигена

Рис. 3. МСКТ органов грудной клетки после расширенной нижней лобэктомии слева: очаг с полостью в сегменте СУ! справа, гидроторакс слева а - аксиальная проекция; б - коронарная проекция.

Рис. 4. МСКТ органов грудной клетки после 4 мес лечения флуконазолом: положительная динамика: очаг справа уменьшился, полости нет, гидроторакс слева не определяется а - аксиальная проекция; б - коронарная проекция.

криптококка и антител к нему в сыворотке крови, дополнительное гистологическое исследование, включающее изучение препарата с помощью окраски альциановым синим и методом Гомори-Грокотта) позволило диагностировать криптококкоз легких. Заболевание развилось на фоне впервые выявленного идиопатического имму-нодефицитного состояния, обусловленного дефицитом CD^^to^ Многократные исследования крови на наличие маркеров ВИЧ-инфекции результатов не дали, так же как и попытки обнаружения антигена криптококка в спинномозговой жидкости (что является обязательным исследованием при любой локализации криптококко-вой инфекции [1]). С апреля 2014 г. пациенту проводится лечение флуконазолом в дозе 600 мг/сут. В июне 2014 г. для профилактики развития пневмоцистной пневмонии добавлен ко-тримоксазол 960 мг 3 раза в неделю. На этом фоне самочувствие пациента остается стабильным, жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет, при контрольных МСКТ органов грудной клетки от 10.06.2014 и 28.08.2014 отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества очагов в правом легком, гидроторакс слева не определяется (рис. 4, а, б).

Описанный клинический пример демонстрирует сложность диагностики криптококкоза легких. Это обусловлено тем, что симптомы болезни имеют неспецифиче-

ский характер, а у выявляемых при рентгенологическом исследовании изменений много общего с картиной, наблюдающейся при туберкулезном и неопластическом поражении легких. Даже при своевременном использовании таких современных методов исследования, как МСКТ, ФБС, а также гистологическое исследование, легочный криптококкоз был диагностирован только спустя 6 мес после обращения пациента в медицинское учреждение. По данным зарубежных авторов, риск смерти у иммуно-компрометированных ВИЧ-негативных пациентов, страдающих криптококкозом, сравним с таковым у больных ВИЧ-инфекцией [8]. Возможно, при наличии у больного ВИЧ диагноз был бы поставлен значительно быстрее, поскольку криптококкоз - типичная для таких случаев оппортунистическая инфекция.

Включение микологического исследования легочной ткани в алгоритм дифференциальной диагностики, используемый в практике пульмонолога, фтизиатра, торакального хирурга, онколога, позволит своевременно выявлять криптококкоз легких и выбирать оптимальную тактику его лечения. Перечисленные врачи-специалисты обязательно должны проявлять настороженность в отношении инвазивных микозов при оказании специализированной медицинской помощи.

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

1. Респираторная медицина. Руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1. - С. 549573.

2. Бадяева Е.Е., Фирстова О.И. Криптококковый сепсис // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - 2013. - Вып. 13. - С. 45-51.

3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при глубоких микозах // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2004. - № 1. - С. 15-20.

4. Кулько А.Б., Митрохин С.Д. Лабораторная диагностика грибковых инфекций легких у больных туберкулезом // Пробл. медицинской микологии. - 2005. - Т.7, № 3. - С. 25-29.

5. Козько В.Н., Гаврилов А.В., Загороднева О.В. и др. Криптококковая инфекция у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц: состояние проблемы // Медицина сьогодт i завтра. - 2010. - № 2-3. - С. 47-48.

6. Kakeya H., Izumikawa K., Yamada K et al. Three cases of concurrent infection with Mycobacterium tuberculosis and

Cryptococcus neoformans // Intern. Med. - 2014. - Vol. 53, N 15. - P. 1685-1692.

7. Saag Michael S., Graybill Richard J., Larsen Robert A. et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the management of cryptococcal disease // Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 30. - P. 710-718.

8. Pongmekin P., Chongtrakool P., Santanirand P., Kiertiburanakul S. Clinical characteristics and mortality risk factors of cryptococcal infection among HIV-negative patients // J. Med. Assoc. Thai. - 2014. - Vol. 97, N 1. -P. 36-43.

Исследование, в ходе которого с помощью специальной питательной среды выявляют возбудителя криптококкоза Cryptococcus spp.

Для выявления Cryptococcus spp. проводится посев того или иного биоматериала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя; исследование чувствительности штаммов к антимикотическим препаратам не проводится.

• Бакпосев, бактериологический (культуральный) метод выявления Cryptococcusspp. без определения устойчивости к противогрибковым препаратам
• Диагностика криптококкоза

• Cryptococcus spp., Fungal Culture

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из зева (ротоглотки), мазок с конъюнктивы, мазок биоматериала на микроскопию, мазок из носа, мазок из носоглотки, мазок из носовых пазух, мазок урогенитальный, мазок из уретры, мазок с внутренней поверхности шейки матки (из цервикального канала), отделяемое абсцесса полости рта, отделяемое раны, отделяемое уха.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• За 3-4 часа до взятия мазков из ротоглотки (зева) не употреблять пищу, не пить, не чистить зубы, не полоскать рот/горло, не жевать жевательную резинку, не курить. За 3-4 часа до взятия мазков из носа не закапывать капли/спреи и не промывать нос. Взятие мазков оптимально выполнять утром, сразу после ночного сна.
• Женщинам исследование (процедуру взятия урогенитального мазка) рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.
• Мужчинам - не мочиться в течение 3 часов до взятия урогенитального мазка.
• Не проводить туалет полости рта в день взятия биоматериала на исследование.

Общая информация об исследовании

Cryptococcus spp. – это широко распространенные в природе дрожжевые грибы, которые в некоторых случаях приводят к развитию серьезных заболеваний человека. Чаще всего встречается криптококкоз легких и криптококковый менингит, однако также могут поражаться и другие органы (кожа, предстательная железа, глазное яблоко, суставы). Как правило, предпосылкой для возникновения криптококкоза является значимое нарушение иммунного ответа, которое наблюдается при ВИЧ-инфекции, длительном приеме высоких доз глюкокортикоидов, после пересадки органов и тканей и на фоне онкогематологических заболеваний. Хотя род Cryptococcus насчитывает около 50 видов, для человека представляют опасность только C. neoformans и C. gattii.

Диагностика криптококкоза в большинстве случаев носит комплексный характер, при этом лабораторные методы играют ведущую роль. В настоящее время "золотым стандартом" диагностики криптококкоза является посев на питательную среду (бактериологический, культуральный метод). Как правило, бакпосев выступает в роли подтверждающего теста, в то время как предварительная диагностика криптококкоза основывается на менее точных, но более "быстрых" лабораторных методах, например анализе на криптококковый антигенили методе ПЦР.

В ходе бактериологического исследования анализируемый биоматериал вносят в специальную питательную среду. Cryptococcus spp. могут быть выделены в большинстве бактериологических сред как для выделения грибов (например, среда Сабуро), так и в универсальных бактериологических средах (кровяной агар). Колонии гриба растут достаточно быстро, и результат бакпосева обычно можно получить уже через 48-72 часа.

Преимуществом бактериологического метода является его высокая чувствительность, достигающая 100 %. Такая высокая чувствительность позволяет практически исключить криптококкоз как причину заболевания при получении отрицательного результата.

Специфичность этого теста также одна из самых высоких среди всех лабораторных методов. Необходимо, однако, отметить, что интерпретация положительного результата сильно зависит от характера исследуемого биоматериала. Так, положительный результат бакпосева стерильных сред (кровь, образец ткани легкого) следует рассматривать как критерий криптококкоза. С другой стороны, положительный результат бакпосева нестерильных сред (например, мокроты) не всегда говорит о наличии криптококкоза, так как этот микроорганизм может в течение короткого периода времени присутствовать в бронхах здорового человека, не вызывая серьезных заболеваний.

В настоящий момент большинство серотипов криптококка чувствительно к основным антимикотическим препаратам (амфотерицин, флуцитозин, азолы). По этой причине необходимости в определении чувствительности Cryptococcus spp. к антимикотическим препаратам нет. Данный анализ не предполагает определения чувствительности Cryptococcus spp. к антимикотическим препаратам.

Cryptococcus spp – частые, но не единственные представители грибов, которые могут вызывать заболевания у человека. Другие микозы, в том числе инвазивный кандидоз, могут протекать со схожей клинической картиной. По этой причине посев на Cryptococcus spp. целесообразно дополнять посевами на другие патогенные грибы.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики криптококкоза.

Когда назначается исследование?

• При наличии у пациента факторов риска инвазивной грибковой инфекции: онкогематологических заболеваний, лекарственной иммуносупрессии, ВИЧ-инфекции;
• при наличии признаков криптококкоза легких: лихорадки, слабости, сухого кашля, кровохарканья, боли в грудной клетке и других;
• при наличии признаков криптоккокового менингита/энцефалита: подострого начала болезни, спутанности сознания, тошноты, рвоты, головной боли, судорог, атаксии и других.

Что означают результаты?

Референсные значения: не обнаружено.

• стерильный биоматериал (например, образец ткани легкого): криптококкоз;
• нестерильный биоматериал (мокрота, смывы с бронхов): криптококкоз или транзиторное бессимптомное носительство.

• норма;
• ложноотрицательный результат.

Что может влиять на результат?

• Применение антимикотических препаратов (амфотерицин, азоловые антимикотики) до сдачи биоматериала на исследование может приводить к ложноотрицательному результату.



• Результат исследования следует интерпретировать с учетом факторов риска и клинических признаков криптококкоза;
• для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.

65 Посев на Aspergillus spp. без определения чувствительности к антимикотическим препаратам

Кто назначает исследование?

Пульмонолог, инфекционист, врач общей практики.

Литература

• Pappalardo MC, Melhem MS. Cryptococcosis: a review of the Brazilian experience for the disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003 Nov-Dec;45(6):299-305. Epub 2004 Jan 26.
• Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS--100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev. 1995 Oct;8(4):515-48.

Криптококкоз (ранее: торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе–Бушке) – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевым грибом Cryptococcus neoformans отдела Basidiomycota, относится к глубоким микозам. Криптококк не является представителем нормальной микрофлоры человека; его выделение всегда указывает на клинически выраженную или субклиническую инфекцию (в том числе у людей без нарушений иммунитета). C.neoformans является одной из основных причин поражений ЦНС у пациентов с иммунодефицитами. Выделяют четыре серотипа возбудителя – A, В, С и D. Серотипы A и D обозначают как C.neoformans var. neoformans, ceротипы В и С – C.neoformans var.gattii. У больных ВИЧ-инфекцией, особенно в Европе и Америке, выделяют преимущественно C. neoformans var. neoformans.

Природный источник C.neoformans var. neoformans – почва, содержащая помет голубей, реже – гниющие овощи, фрукты, растения. Инфицирование человека от животных, также как передача возбудителя от человека человеку (за исключением случаев пересадки зараженных органов) не доказаны. Основной путь передачи – воздушно- пылевой, возможно заражение через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Чаще всего входные ворота инфекции — легкие. Проникшие в легкие криптококки (обычно мелкие бескапсульные формы, достигающие альвеол) создают первичный очаг инфекции, откуда возбудители разносятся гематогенным путем в различные органы и ткани. Имеются данные, что у людей без нарушений иммунитета криптококки могут находиться в неактивной форме в легких неопределенно долго, а активация латентной инфекции происходит только при неблагоприятных условиях.

Инкубационный период заболевания составляет от нескольких дней до нескольких месяцев. Клинические проявления заболевания зависят от локализации поражений и выраженности иммунодефицита. Самая частая клиническая форма криптококкоза — менингит (до 90% всех случаев криптококкоза), который развивается у 2,0–7,5% больных СПИДом. Заболевание обычно носит генерализованный характер, кроме ЦНС, возбудитель часто поражает легкие и кожу, реже — другие органы (костный мозг, лимфатические узлы, печень, почки, надпочечники, суставы, миокард, перикард, селезенку). Криптококковый менингит — самое частое грибковое поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции. Приблизительно у 50% больных ВИЧинфекцией, страдающих криптококковым менингитом, развивается криптококковая пневмония. Описаны случаи бессимптомного течения болезни.

Криптококковая инфекция у лиц с нормальным иммунным статусом протекает доброкачественно и во многих случаях самоэлиминируется, выявляясь в основном при профилактическом рентгенологическом исследовании в виде остаточных явлений в легких. Исключение составляет криптококковый менингит, который при несвоевременных диагностике и лечении заканчивается летальным исходом, либо оставляет резидуальные изменения.

Факторы риска развития криптококкоза: иммунодефицитные состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, трансплантацией органов и тканей, некоторыми гемобластозами (острый лимфобластный лейкоз, лимфома). Риску заболевания подвержены также люди с декомпенсированным сахарным диабетом, печеночной и почечной недостаточностью, саркоидозом, коллагенозами.

Показания к обследованию

Больные ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни (количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мл); лица с иммунодефицитными состояниями другой природы с признаками поражения ЦНС или пневмонией.

Токсоплазмоз, лимфома, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ЦМВИ, туберкулез, пневмоцистоз, саркоидоз и др.

Материал для исследования

• СМЖ, биоптаты костного мозга, мокрота, моча, сыворотка/плазма крови, материал из очагов поражения кожи и др – микроскопические исследования, выявление АГ, выявление ДНК;
• сыворотка крови – определение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление микроорганизма с использованием микроскопии, посев биологического материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией патогена, выявление АГ или ДНК C.neoformans, обнаружение АТ к C.neoformans.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики, показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации их результатов

Для окраски препаратов с целью визуального выявления C.neoformans используют разные методы: окраска по Граму, нигроззином или тушью по Бурри, муцикармином или конго красным. Клетки криптококков диаметром 4–12 мкм располагаются преимущественно в макрофагах. Диагностическая чувствительность микроскопического исследования СМЖ с окраской тушью по Бурри составляет 40–70%. При использовании названного метода для истинной идентификации C.neoformans необходимы высококвалифицированные специалисты лабораторной диагностики.

Для выявления C.neoformans используют посев с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, исследованием чувствительности штаммов к антимикотическим препаратам. На стандартных средах колонии C.neoformans обычно выявляют через 3–10 дней. Чтобы отличить C.neoformans от других видов этого рода при выделении культуры, а также в целях быстрой идентификации, определяют фенолоксидазную активность на средах с птичьим кормом или кофеиновой кислотой. Диагностическая чувствительность при выявлении возбудителя из СМЖ составляет 50–70%.

В целях экспресс-диагностики криптококкоза используют определение АТ и АГ. Антиген C.neoformans в СМЖ удается выявить в 95% случаев при менингите; столь же демонстративные результаты могут быть получены при сочетании менингита с пневмонией. Для выявления АГ применяют метод РА. Ложноположительные результаты определения возможны при развитии злокачественных новообразований, высоком уровне ревматоидного фактора в крови, а также при инфекциях, обусловленных Trichosporon spp., Capnocytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis. Для определения специфических АТ к C.neoformans (суммарных или отдельных классов) применяют методы ИФА и РНИФ. Титры АТ при криптококкозе бывают достаточно высокими — 1:1000 и выше. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом (СПИД) определение АТ не всегда бывает эффективным.

Высокую диагностическую значимость имеет обнаружение ДНК криптококка методом ПЦР в СМЖ и других биологических жидкостях. Выявление специфического фрагмента ДНК C.neoformans позволяет при однократном тестировании подтвердить клинический диагноз криптококкоза. Метод ПЦР позволяет выявлять ДНК C.neoformans var. neoformans и ДНК C.neoformans var.gattii, идентифицировать штаммы с одинаковой диагностической чувствительностью. Для мониторинга эффективности проводимой этиотропной терапии возможно применение ПЦР для определения концентрации ДНК возбудителя в динамике болезни.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 - 2020

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.