Классификация микозов стоп в клинических рекомендациях

В то время как ряд инфекций уходит на второй план и почти забывается, инфекционные заболевания, вызываемые грибами (микозы), только набирают силу. Почти каждый четвертый -- носитель поверхностных (кожных) форм этих болезней.

Рост заболеваемости, который демонстрируется мировой и российской статистикой, во многом обусловлен ростом распространенности эндогенных факторов развития заболевания. К ним относят сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей и плоскостопие. То же самое касается и онихомикозов. К их появлению достоверно предрасполагают заболевания сосудов (21%), ожирение (16%) и патология стопы (15%) [15, 16].

Дерматофитии -- наиболее распространенные кожные заболевания [10]
Trichophyton rubrum вызывает 65–75% всех дерматомикозов [11]
Микозы стоп выявляются у 22,3% пациентов семейных врачей [13]
В 2010 г. в России было зарегистрировано 220,6 тыс. новых случаев заболеваний микозами стоп, 58,1% из них сопровождались онихомикозом [14]

Причиной грибковых болезней кожи могут быть паразитические или условно-патогенные грибы. Практически все глубокие микозы имеют кожные проявления.

Важнейшие возбудители данных заболеваний -- дерматофиты, грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton, способные усваивать кератин, большинство из них -- облигатные паразиты [3]. Указанные три рода грибов включают 43 вида, из них можно выделить 5--6 наиболее активных патогенов. Сводное название для вызываемых ими патологий -- дерматофитии.

В отдельную группу выделяют кератомикозы, при которых поражения не выходят за роговой слой кожи и кутикулу волос. К ним относят разноцветный лишай и себорейный дерматит (возбудитель -- Malassezia furfur), белую пьедру и черную пьедру.

В последние годы растет роль условно-патогенных грибов или комменсалов, например Candida spp. -- оппортунистических патогенов, проявляющих себя под действием локальных или системных условий [5]. Кожный кандидоз -- преимущественно болезнь старых или ослабленных болезнью людей. Однако известны случаи передачи инфекции, в т. ч. -- внутригоспитально [6].

Плесневые грибы вызывают вторичные поражения ногтей. Их кератиназная и протеиназная активности слабы, поэтому они поражают людей, уже страдающих онихопатиями разного характера. Наиболее часто возбудителями плесневых поражений кожи и ногтей становятся Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. и др. [4].

Сегодня в России используется классификация Н.Д. Шеклакова 1976 г. :

кератомикозы (раноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз),
дерматомикозы (эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихофитоном; трихофития, микроспория, фавус),
кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек и др.),
глубокие микозы (кокцидиоз, криптококкоз и др.),
псевдомикозы (нокардиоз, эритразма и др.).

Включение сюда псевдомикозов – скорее, дань традиции [1]. Многие считают более удобной классификацию по локализации поражения, принятую во многих странах и соответствующую МКБ-10 (табл. 1). Она более удобна в клинике, но не отражает этиологию заболевания.

Таблица 1. Классификация дерматофитий по МКБ-10 [9]
Код	Нозология	Синоним
В35	Дерматофития	Tinea
В35.0	Микоз головы и бороды	Tinea capitis et barbae, трихофития и микроспория волосистой части головы, бороды и усов
В35.1	Микоз ногтей	Tinea unguium, дерматофитный онихомикоз
В35.2	Микоз кистей	Tinea manuum, руброфития ладоней
В35.3	Микоз стоп	Tinea pedis, эпидермофития и руброфития стоп (подошвы и межпальцевых складок)
В35.4	Микоз туловища	Tinea corporis s. circinata s. cutis glabrae, дерматофития гладкой кожи (в т. ч. лица, тыла кистей и стоп)
В35.5	Черепитчатый микоз	Tinea imbricata, токело
В35.6	Микоз паховый	Tinea crurus, паховая эпидермофития и руброфития
В35.8	Другие дерматофитии	Включает глубокие варианты дерматофитий
В35.9	Дерматофития неуточненная	Дерматофития без указания локализации/этиологии

Клиника микоза стоп

Выделяют 4 основных клинических формы микоза стоп.

- Интертригинозная форма наиболее распространена. Для нее характерны мацерация, покраснение, шелушение и трещины кожи между пальцами ног. Больной предъявляет жалобы на жжение и зуд. Поражение может распространяться на подошву, часто присоединяется бактериальная инфекция.

- Дисгидротическая форма похожа на экзему стоп. Появляются зудящие везикулезные высыпания, которые имеют тенденцию к слиянию. Со временем они вскрываются с образованием эрозий. Осложнениями могут быть присоединение бактериальной инфекции, лимфаденит, лимфангит и симптомы общей интоксикации. Возможна сенсибилизация к грибам и развитие микотической экземы, что может приводить к высыпаниям на других участках кожного покрова.

- При стертой форме больные часто не предъявляют жалоб. Отмечается муковидное шелушение и микротрещины в промежутках между первым и вторым или четвертым и пятым пальцами.

Микоз стоп часто сопровождается онихомикозом пальцев ног, микозом кистей и крупных складок кожи [17]. Онихомикоз возникает примерно в трети случаев микоза стоп, но только в 50% он обусловлен дерматофитами [20].

Диагностика микозов стоп

Алгоритм обследования, предлагаемый в российских клинических рекомендациях, предполагает проведение микроскопического исследования патологического материала (соскобов с ногтей, чешуек с очагов на гладкой коже) до и после лечения.

Многие болезни ногтей похожи на грибковые поражения, но около 45% тестов на микозы оказываются отрицательными. 91% точных положительных диагнозов дает микроскопия. Культуральное исследование может помочь уточнить сочетание различных форм грибов и повлиять на подбор терапии.

При назначении антимикотиков системного действия необходимо биохимическое исследование функции печени (кровь на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочную фосфатазу) [18, 29].

Наружное лечение микозов стоп

По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для местного применения в дерматологии по итогам 2014 г. составил 6,7 млрд руб. в ценах закупки аптек, или 23,8 млн. упаковок [36].

Топическое лечение микозов стоп показано при изолированном поражении и на начальных стадиях инфекции. Важнейшие группы препаратов -- азолы и аллиламины. Азолы дают фунгистатический эффект, заключающийся в нарушении целостности мембраны клеток грибов. Они действуют на синтез эргостерола, ее важного компонента, ингибируя цитохром P450-зависимые ферменты. Аллиламины -- фунгицидные препараты, блокирующие синтез эргостерола на ранних стадиях путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы.

Согласно трем системным обзорам с метаанализом, азолы и аллиламины существенно эффективней, чем плацебо в лечении микозов стоп [23--25]. Было отмечено, что эффективность азолов увеличивалась с появлением новых препаратов.

Два обзора показали, что аллиламины эффективней азолов [23, 24]. Другой обзор не обнаружил разницы в действенности этих групп, но в нем было отмечено, что эффект аллиламинов более устойчив [25].

Все топические антимикотики хорошо переносились, их профиль безопасности статистически не отличался от такового плацебо.

Лечение аллиламинами более дорогое. В этом свете азолы, возможно, могут рекомендоваться как более фармакоэкономически эффективный вариант. Однако специальные исследования этого вопроса не проводились [26].

Исследование показывает, что местное противогрибковое лечение не дает эффекта у трети пациентов с микозом стоп. Указывается, что отсутствие успеха в этих случаях во многом связано с плохим комплаенсом [27]. Соответственно, препараты, которые проще применять, имеют определенное преимущество.

В случае гиперкератоза лечение антимикотиками следует предварять курсом кератолитической терапии, например 10--30% салициловой мази [34].

Системное лечение микозов стоп

По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии по итогам 2014 г. составил 452,1 млн руб. в ценах закупки аптек, или 1,1 млн. упаковок (рис. 1, 2) [37].

Системное назначение антимикотиков показано пациентам с хроническими инфекциями, не поддающимися топическому лечению, распространенными микозами, поражением ногтей и обширными гиперкератозами. Дополнительными показаниями могут быть выраженные воспалительные реакции и болезни периферических сосудов.

Одно из эффективных средств для лечения микозов стоп -- тербинафин, превосходящий по своим свойствам гризеофульвин [32]. По некоторым данным, несмотря на сравнительную дороговизну тербинафина, с точки зрения фармакоэкономики он предпочтительнее флуконазола в терапии онихомикоза [31].

Азолы также используются для системного лечения дерматомикозов. Среди более старых азолов флуконазол безопасней и имеет более широкий спектр действия. Отмечается, что итраконазол более эффективен и менее токсичен, чем другие препараты группы [33].

Широкая популярность Ирунина на рынке обусловлена оптимальным сочетанием цены и качества препарата. По сравнению с большинством других ЛС аналогичного состава препарат отличается низкой стоимостью, что делает его более доступным для пациентов. Средневзвешенная цена за одну упаковку Ирунина в 2014 г. составила 378 руб. в ценах закупки аптек, в то время как средняя стоимость всех препаратов итраконазола находилась на уровне 847 руб.

На рынке системных препаратов для лечения дерматомикозов и онихомикозов Ирунин зарекомендовал себя как одно из самых эффективных ЛС.

1 РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ МИКОЗАМИ КИСТЕЙ, СТОП И ТУЛОВИЩА Москва

3 МЕТОДОЛОГИЯ Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций: Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль когортные исследования со средним риском эффектов смешивания систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов 3

4 Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций: Сила А В С Описание По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 4; экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. 4

6 МИКОЗЫ КИСТЕЙ, СТОП И ТУЛОВИЩА Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 В35, В37.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Микозы кистей, стоп и туловища заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже эти заболевания вызываются Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida [1, 2] Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов. Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов. В настоящее время микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum, является наиболее распространенным грибковым заболеванием у взрослых лиц [3 11]. КЛАССИФИКАЦИЯ В35.1 Микоз ногтей В35.2 Микоз кистей В35.3 Микоз стоп В35.4 Микоз туловища В35.6 Эпидермофития паховая В37.2 Кандидоз кожи и ногтей КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Руброфития В клинической картине руброфитии стоп различают пять основных форм: сквамозную, сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую и онихомикоз стоп. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже 6

8 чением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот частичным ее разрушением. Также различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз. Руброфития кистей в начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогового слоя, муковидное шелушение и утрированность кожных борозд. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате лимфогематогенного распространения грибов и при аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов. Руброфития гладкой кожи чаще наблюдается на ягодицах, бедрах и голенях, но может локализоваться на любых участках тела, включая кожу лица. Различают эритематозно-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную формы. Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова. Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими. Инфильтративно-нагноительная форма руброфитии встречается довольно редко, в основном у детей на волосистой части головы. По клиническим проявлениям она напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после разрешения инфекционно-воспалительного процесса могут оставаться отдельные атрофические рубчики. Эпидермофития Эпидермофития стоп представляет собой поражение стоп, вызываемое Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale (межпальцевым трихофитоном). Данный грибковый процесс встречается намного реже и клинически незначительно отличается от руброфитии. Возбудитель эпидермофитии стоп обладает выраженным аллергизирующим действием, поэтому у больных чаще возникают интертригинозные 8

10 дителя, вызвавшего данную патологию. Данные изменения зависят от пигментообразовательной деятельности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Развивается выраженный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменяется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп. Проксимальная форма онихомикоза с паронихией без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже. ДИАГНОСТИКА Диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований - проведения микроскопического исследования поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже. Для определения вида возбудителя проводится культуральное исследование и исследование молекулярно-биологическими методами. При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение биохимического исследования сыворотки крови для определения уровня брубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы. При резистентных к терапии формах онихомикоза рекомендуется проведение ультразвукового исследования поверхностных и глубоких сосудов [12 14]. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз руброфитии проводят с псориазом, себорейным дерматитом, экземой, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой, лимфомой кожи. Дифференциальный диагноз паховой эпидермофитии проводят с эритразмой, рубромикозом, псориазом, кандидозом. Дифференциальная диагностика кандидозных поражений ногтей проводится с онихиями и паронихиями бактериальной природы, псориазом. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения клиническое излечение; отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. Показания для госпитализации Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространенных формах заболевания. 10

11 Схемы лечения Лечение микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций. Наружная терапия 1. Антимикотические препараты для наружного применения [9, 11, 14, 15]: изоконазол, крем (В) 1 2 раза в сутки наружно в течение 4 недель кетоконазол, крем, мазь (В) 1 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений клотримазол, мазь, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений тербинафин, спрей, дермгель (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений тербинафин, раствор (B) однократно наружно на обе стопы на 24 часа миконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений [16] нафтифин, крем, раствор (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений оксиконазол, крем (В) 1 2 раза в сутки наружно в течение 4 недель сертаконазол, крем 2% (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений [16] циклопирокс, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь (С) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений эконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений бифоназол, крем (В) 1 2 раза в сутки наружно в течение 5 недель. 2. При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием: бифоназола (В) 1 раз в сутки в течение 3-4 дней [9, 11, 14]. 11

13 раженном зуде применяются антигистаминные препараты: хлоропирамина гидрохлорид (D) 0,025 г 2 3 раза в сутки перорально в течение дней клемастин (D) 0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение дней мебгидролин (D) 0,1 г 2 3 раза в сутки перорально в течение дней. Лечение онихомикозов стоп и кистей Наружная терапия [9, 11, 14, 15] При поражении единичных ногтевых пластин с дистального боковых краев на 1/3 1/2 пластины можно применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевых чистки (с применением кератолитических средств скалера). Кератолические средства: бифоназол, мазь (С) 1 раз в сутки наружно до полного удаления инфицированных участков ногтей. После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из препаратов: кетоконазол, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей клотримазол, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей нафтифин, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей оксиконазол, крем (С) 1 раз в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей тербинафин, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей циклопирокс, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей бифоназол, раствор, крем 1% (С) 1 раз в сутки наружно в течение до отрастания здоровых ногтей аморолфин, лак для ногтей 5% (С) 1-2 раза в неделю наружно в течение 6 8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9 12 месяцев при поражении ногтей на стопах (A) [19] циклопироксоламин, лак для ногтей 8% (С) через день наружно в течение 13

14 1 месяца, 2 раза в неделю в течение второго месяца, 1 раз в неделю в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 месяцев). Системная терапия При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотические препараты: [9, 11, 14, 15] итраконазол (А) 200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс - через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп [20, 21] кетоконазол (С) 400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев) [22] тербинафин (А) 250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп [23] флуконазол (В) 150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. Особые ситуации Лечение детей [9, 11, 14, 15] тербинафин (С) детям с массой тела более 40 кг 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг 62,5 мг в сутки в течение 2 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3 4 месяцев при онихомикозе стоп. Требования к результатам лечения отсутствие патологических изменений на коже; отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп - через 12 недель после окончания терапии. Тактика при отсутствии эффекта от лечения В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки, рекомендована смена препаратов на антимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с присоединени- 14

15 ем ангиопротекторов. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др. [9, 11, 14] Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения [9, 11, 14]: ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей (D) хлоргексидина биглюконата, раствор 1% (C). 15

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пашинян А. Г.

Микозы стоп (кистей) грибковое заболевание межпальцевых складок, кожи стоп или кистей, при котором часто происходит поражение ногтевых пластинок. Это, как правило, хроническое заболевание с волнообразным течением: периоды обострения, наступающие, в основном, в теплое время года, сменяются ремиссией в холодное время.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пашинян А. Г.

А.Г.ПАШИНЯН, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва

Современная терапия микозов стоп

Микозы стоп (кистей) - грибковое заболевание межпальцевых складок, кожи стоп или кистей, при котором часто происходит поражение ногтевых пластинок. Это, как правило, хроническое заболевание с волнообразным течением: периоды обострения, наступающие, в основном, в теплое время года, сменяются ремиссией в холодное время.

Предпосылками к заболеванию микозами стоп являются: ■ излишняя потливость или сухость кожи, усиленное шелушение, что приводит к нарушению барьерной функции эпителия; ■ ухудшение микроциркуляции и терморегуляции; ■ особенности анатомического строения стопы: узкие межпальцевые промежутки, деформация пальцев, плоскостопие; ■ травмы, нервно-трофические нарушения.

Общие механизмы, приводящие к развитию микозов стоп, обусловлены нарушением естественной резистентности, изменениями иммунологического и метаболического статуса при эндокринопатиях, генодерматозах, болезнях крови, онкологических, хронических инфекционных и соматических заболеваниях. Эти нарушения могут быть вызваны длительным приемом некоторых лекарственных средств, в частности антибиотиков, кортикостерои-дов, цитостатиков.

Микозы стоп нередко способствуют развитию аллергодерматозов. В результате аллергической перестройки в 4 раза чаще регистрируется лекарственная непереносимость (особенно пенициллина и антибиотиков пенициллинового ряда), в 3 раза чаще развиваются кожные и сосудистые реакции, формируется поливалентная сенсибилизация к пищевым, лекарственным и производственным аллергенам.

Выявлена связь между дерматофитами и пиогенны-ми бактериями. Об этом свидетельствует локализация гнойничковых и грибковых поражений на одних и тех же участках. Возможно, синергизм пиококков и грибков способствует глубокому проникновению дерма-тофитов в кожу и подкожную клетчатку, а длительно существующие микозы стоп повышают восприимчивость кожи к инфицированию бактериями вследствие значительного нарушения трофики и целостности кожи в результате расчесов, трещин, эрозий.

■ Общие механизмы, приводящие к развитию микозов стоп, обусловлены нарушением естественной резистентности, изменениями иммунологического и метаболического статуса.

При микозах стоп возможно присоединение вирусной инфекции. Возбудитель рубромикоза оказывает активизирующее влияние на ДНК- и РНК-геномные вирусы (папилломавирусы, вирусы герпеса), что проявляется в усилении адсорбции вирусов на поверхности клеток, инфицированных грибами.

Источниками заражения являются непосредственно сами больные (возбудители микозов стоп находятся в слущивающихся чешуйках пораженной кожи) и инфицированные ими предметы (пол в банях и бассейнах, банный инвентарь, инструменты для маникюра и педикюра, полотенца и др.). Грибки устойчивы в окружающей среде — в ваннах термальных источников и лечебных ваннах, а также в хлорированной и озонированной воде бассейнов они сохраняются до 12—18 суток. Только высококонцентрированные солевые растворы (6,5—12%) и вода, содержащая сероводород или элементарную серу, являются губительными для возбудителей микозов стоп.

Микозы стоп и кистей делятся на:

1. Дерматофитные (дерматомикозы, дерматофи-тии) — микозы преимущественно кератинизиро-ванных тканей (кожа, ногти), возбудителями которых являются грибы-дерматомицеты родов Trichophyton, Epidermophyton. В группу дерматомикозов с преимущественным поражением ногтей входят руб-рофития (возбудитель — Trichophyton rubrum) и эпидермофития стоп (возбудитель — Trichophyton interdigitale).

2. Дрожжеподобные микозы кожи и ногтей.

3. Плесневые микозы кожи и ногтей.

4. Смешанные микозы кожи и ногтей дерматофит-но-дрожжевого или дерматофитно-плесневого происхождения.

Эпидермофития стоп — хроническое заболевание, локализующееся на коже сводов и межпальцевых складок стоп, с частым поражением ногтевых пластинок. Выделяют несколько форм микоза: сква-мозную, интертригинозную, дисгидротическую. Возможны вторичные высыпания на коже — эпи-дермофитиды (микиды), связанные с аллергенными свойствами гриба.

Для сквамозной формы характерно шелушение кожи свода стоп, иногда возникающее на гипере-мированном фоне, с распространением на боковые и сгибательные поверхности пальцев стоп.

При сквамозно-гиперкератотической разновидности эпидермофитии могут появиться участки диффузного утолщения кожи с пластинчатым шелушением.

Интертригинозная форма напоминает межпальцевую опрелость. Воспалительный процесс локализуется в третьих и четвертых межпальцевых промежутках. Роговой слой разрыхляется, мацерируется и отслаивается. Образуются трещины на фоне белесоватого налета. Беспокоят зуд, жжение. При присоединении пиококковой и дрожжевой флоры эрозии покрываются гнойно-кровянистыми корками, появляется гиперемия, инфильтрация, болезненность.

■ У 60—70% больных с интер-тригинозной и дисгидротичес-кой формами эпидермофитии возникают микиды — токсико-аллергическая сыпь.

Выделение клинических форм эпидермофитии является условным, т.к. возможно их сочетание, переход одной формы в другую, в зависимости от реактивности организма, физической нагрузки и характера лечения пациента.

У 60—70% больных с интертригинозной и дис-гидротической формами эпидермофитии возникают микиды — токсико-аллергическая сыпь. Эпи-дермофитиды не содержат грибковых элементов. В их возникновении существенную роль играют нервно-рефлекторные механизмы, лимфогемато-генная диссеминация гриба в сенсибилизированную кожу. Предрасполагающим фактором к появлению эпидермофитидов является обострение грибкового процесса на стопах вследствие ношения несоответствующей погоде обуви, раздражающего лечения первичных очагов грибковой инфекции антимикотическими средствами в высоких концентрациях. Иногда к появлению эпидермофити-дов приводит использование противогрибковых антигенов и других биологически активных препаратов. Чаще всего эпидермофитиды возникают на коже кистей.

■ Микозы стоп нередко способствуют развитию аллергодерматозов.

Таблица. Классификация противогрибковых препаратов

Главная группа Международное название Фирменное название

Полиены Нистатин Nystatin, Moronal

Амфотерицин B Ampho-Moronal, Fungilin, Fungizone

Азолы Миконазол Daktarin

Клотримазол Canesten, Lotrimin, Clotrimazolum