Кандидоз у женщин таблица

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Цель исследования: оценка методов лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ВВК) у пациенток, планирующих беременность.
Материал и методы: проведено сравнительное открытое рандомизированное исследование результатов лечения 150 женщин, больных рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК), у которых после окончания курса предложенной терапии в течение 6 мес. произошло оплодотворение с последующим успешным вынашиванием плода и рож­дением ребенка. Пациентки I группы (n=50) получали интравагинальные аппликации клотримазола 2% крема
1 р./сут в течение 6 дней; II группы (n=50) – полиеновый макролид натамицин интравагинально в дозе 100 мг 1 р./ сут в течение 10 дней; III группы (n=50) – перорально флуконазол для снижения частоты рецидивов ВВК 150 мг каждые
3 дня (в 1-й, 4-й и 7-й день). Использовались методы контроля: прямая микроскопия, измерение pH среды влагалища, культуральный метод.
Результаты исследования: установлено, что интравагинальное применение клотримазола и флуконазола по клинической и микробиологической эффективности успешнее в 1,6±0,2 раза и 1,2±0,15 раза соответственно, чем при интравагинальном применении натамицина. Преимущество клотримазола выражалось в более быстром облегчении симптомов кандидоза, более высоком профиле безопасности и способности осуществлять микробиологическую санацию от сопутствующей условно-патогенной микрофлоры.

Ключевые слова: рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, антимикотики, клотримазол, натамицин, флуконазол, планирование беременности.

Для цитирования: Боровиков И.О., Куценко И.И., Герасименко Е.Э. Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у женщин, планирующих беременность. РМЖ. Мать и дитя. 2018;2(I):13-18.

Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis in women planning a pregnancy
Borovikov I.O., Kutsenko I.I., Gerasimenko E.E.

Kuban State Medical University, Krasnodar

Aim: evaluation of treatment methods for recurrent vulvovaginal candidiasis (VVC) in patients planning pregnancy.
Patients and Methods: a comparative, open, randomized study of the results of treatment of 150 women with recurrent vulvovaginal candidiasis (RVVK) in which, after completing the course of the proposed therapy, fertilization took place within
6 months, followed by successful fetal bearing and childbirth: group I (n = 50) - intravaginal clotrimazole cream 2% application once a day for 6 days; II group (n = 50) - polyenic macrolide natamycin intravaginally at a dose of 100 mg once a day for
10 days; III group (n = 50) - orally fluconazole to reduce the recurrence rate of VVC 150 mg every 3 days (1st, 4th and 7th day). The direct microscopy method, measurement of the pH level of the vaginal environment and culture technique was used.
Results: it has been established that the intravaginal application of clotrimazole and fluconazole according to the clinical and microbiological efficacy of RVVK therapy is comparable and is 1.6 ± 0.2 times higher in clinical and 1.2 ± 0.15 times in microbiological efficacy than the intravaginal application of natamycin. The advantage of clotrimazole is a faster relief of candidiasis symptoms, a higher safety profile and microbiological sanation from the concomitant opportunistic pathogenic microflora.

Key words: recurrent vulvovaginal candidiasis, antimycotics, clotrimazole, natamycin, fluconazole, planning pregnancy.
For citation: Borovikov I.O., Kutsenko I.I., Gerasimenko E.E. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis in women planning a pregnancy // RMJ. 2018. № 2(I). P. 13–18.

Представлены результаты исследования по оценке методов лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у пациенток, планирующих беременность. Установлено, что интравагинальное применение клотримазола и флуконазола по клинической и микробиологической эффективности успешнее, чем интравагинальное применение натамицина.

В сложившейся в настоящее время ситуации изменения структуры инфекционных болезней урогенитальной сферы все большее значение приобретают микроорганизмы, патогенные потенции которых ранее слабо учитывались здравоохранением [1, 2]. К таким заболеваниям относится вульвовагинальный кандидоз (ВВК), удельный вес которого среди урогенитальных инфекций у женщин составляет 20–70% [1–4] и продолжает расти [2, 4]. ВВК относится к наиболее распространенным заболеваниям мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста [1–5], приводящим к самым разнообразным поражениям урогенитального тракта [3, 5, 6]. В настоящее время по частоте распространения ВВК занимает 2-е место после бактериального вагиноза. От 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией [5, 7]. Около 75% женщин переносят это заболевание по крайней мере один раз в течение жизни [7, 8]. От 40 до 50% женщин имеют рецидивы вульвовагинита, а у 5–8% заболевание переходит в хроническую форму [8]. Манифестная картина рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (РВВК), многократно
повторяющаяся в течение многих лет, с выраженными белями, зудом и жжением, дизурическими расстройствами, диспареунией приводит к бессоннице, невротическим состояниям, расстройству нормальных семейных отношений, ухудшению работоспособности женщины [3, 9]. В настоящее время данная инфекция принимает социальный характер, приводя к разводам, ослаблению семейного бюджета из-за высокой стоимости многих антимикотических препаратов, многократным пропускам работы по болезни [2, 3]. Особую опасность представляет заражение грибами рода Candida беременными, что нередко приводит к инфицированию плодных оболочек и плода [9, 10]. Заболевание сопровождается хроническим невынашиванием беременности, ранним отхождением околоплодных вод, внутриутробным кандидозом плода [1, 2, 9–11].
Целью лечения ВВК является эрадикация возбудителя. В большинстве случаев ВВК поддается терапии местными противогрибковыми средствами [7, 12]. К преимуществам местных средств относят их безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой оболочки, и меньшую вероятность развития устойчивости к ним [7, 13, 14]. Кроме того, многие антимикотики местного действия быстрее купируют симптомы, в основном за счет мазевой основы. Интравагинальное и пероральное применение препаратов одинаково эффективно (уровень доказательности ΙΙ, класс А) [7, 12, 15]. К тому же местные формы более безопасны, т. к. практически не оказывают системного действия и создают высокие концентрации активного вещества в месте применения [7, 12, 15]. Среди системных препаратов применяется флуконазол. При лечении ВВК, вызванного грибами Candida non-albicans, распространенность которого в последнее время неуклонно растет, применение флуконазола неэффективно [6, 7, 12]. Потому возрастает актуальность других групп антимикотиков.
Несмотря на появление в последнее время значительного количества противогрибковых препаратов различных групп, эффективное лечение кандидозов из-за быстрого развития резистентности и возможности повторного инфицирования остается проблематичным. Еще больше затрудняет выздоровление рецидивирующая форма заболева-ния [10, 13, 16–18]. Это связано с незнанием принципов направленного назначения антимикотических препаратов, подбор которых проводится в основном эмпирически, с отсутствием санации влагалища от оппортунистической инфекции, а также ограниченностью представлений о реакции местных иммунных механизмов слизистых мочеполовой системы на эти воздействия. Несмотря на разнообразие антимикотиков, эффективность лечения кандидозов из-за быстрого развития резистентности и повторного инфицирования недостаточна [3, 6, 19]. Возбудителем хронического РВВК в 85% случаев является смешанная кандидозная инфекция, устойчивая к широко используемым антимикотическим средствам. Потому использование антимикотических препаратов, оказывающих и антимикробное действие на сопутствующую микробную флору, имеет принципиальное значение. Примером такого препарата является производное имидазола – клотримазол, который оказывает в числе прочего и антимикробное действие в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов [7, 15, 18]. Главный механизм действия клотримазола в отношении дрожжей основан на подавлении энзиматического превращения ланостерола в эргостерол (последний является эссенциальным компонентом клеточной мембраны гриба) [11, 16–17, 20]. Клотримазол проникает внутрь грибковой клетки и нарушает синтез эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис клетки, а в фунгицидных концентрациях взаимодействует с митохондриальными и пероксидазными ферментами, в результате чего происходит увеличение концентрации перекиси водорода до токсического уровня, что также способствует разрушению грибковых клеток. Основными преимуществами клотримазола перед иными антимикотиками являются: эффективное воздействие на патогенные формы грибов и сопутствующую бактериальную флору – грамположительную (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) и анаэробы (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis); подавление размножения бактерий семейства Corinebacteria и грамположительных кокков; трихомонадоцидное действие; минимальное количество противопоказаний к использованию и побочных эффектов; экономическая доступность препарата; отсутствие влияния на лактобактерии влагалища.
По данным открытого проспективного рандомизированного исследования по изучению эффективности и безопасности клотримазола у больных тяжелым ВВК, проведенного
Х. Zhou et al. [17], облегчение зуда, жжения, уменьшение выделений и эритемы в группе клотримазола достигалось значительно быстрее, чем в группе флуконазола. В группе клотримазола побочные эффекты имели преимущественно локальный и легкий характер. Большинство побочных эффектов в группе флуконазола были системными. Исследование показало, что у пациенток с тяжелым ВВК две дозы клотримазола в форме вагинальных таблеток 500 мг и перорального флуконазола 150 мг обеспечивают одинаковые показатели клинического и микологического излечения. Преимуществом клотримазола являлось более быстрое облегчение симптомов кандидоза и более высокий профиль безопасности, что обусловлено местным применением препарата.
Цель настоящей работы: оценка методов лечения РВВК у пациенток, планирующих беременность.

Только для зарегистрированных пользователей

“Молочница, как бумеранг, всегда возвращается”, — слова из телевизионной рекламы, которая обещает радикальное избавление от молочницы у женщин с помощью пимафуцина. Если бы все было так просто!

Содержание:

Получите бесплатный доступ к просмотру вебинара Константина Довлатова

Хотите узнать о психосоматике больше — переходите по ссылке ниже

Механизм зарождения и развития молочницы

Увы, женщины, не подозревая о том, сами запускают этот бумеранг, который возвращается. Идут в ход мази, вагинальные свечи, таблетки — симптомы исчезают, но внезапно что-то идет не так… и здравствуй, молочница, снова! Давайте посмотрим на этот недуг со всех сторон. Кандидоз влагалища (молочница) — широко распространенное дрожжеподобное грибковое заболевание, при котором поражаются слизистые оболочки женских половых органов; вызывается грибком candida albicans. Молочницу вызывает неконтролируемый рост этих микроорганизмов. Интересно, что грибок кандида присутствует на слизистых рта, глотки, пищеварительного тракта, половых органов, на коже человека с рождения. Он также имеется на поверхности овощей, фруктов, в молочных продуктах, в воде.

Поэтому внешнее инфицирование не всегда провоцирует молочницу. Причины могут быть в гормональном дисбалансе, ослаблении иммунитета, хронических заболеваниях, беременности, частой смене половых партнеров, антисанитарии половых органов, подавлении микрофлоры антибиотиками. Наиболее часто кандидозом поражаются слизистые влагалища у женщин и уретра у мужчин. Симптомы: зуд и жжение, отек, краснота в области гениталий. И, конечно, характерные творожистые крошковидные белые выделения с кисловатым запахом. Могут возникать боли и рези при мочеиспускании.

Приглашаем вас на бесплатный вебинар Константина Довлатова « Самый реалистичный способ стать счастливым за 30 дней для обычного человека «.

Получите в свое распоряжение универсальные инструменты для исцеления любых проблем со здоровьем и не только.

Что происходит на тонком плане — психосоматика молочницы

• загрязнения (ощущения грязи),
• насилия против чистоты (неприкосновенности),
• обезображенности,
• нападения на свою целостность,
• кусковой конфликт (невозможно получить приятный контакт и наличие неприятного контакта)

запускают хронические воспаления, молочницу и подобные проблемы половых органов. Дерма реагирует усилением деления клеток, чтобы защитить организм от атак на его целостность: хирургических вмешательств, агрессивных физических действий в области гениталий, словесных оскорблений, от приговора “страшных” медицинских диагнозов… В фазе восстановления, когда конфликт уже разрешен, как раз и появляются характерные творожистые выделения. Грибок кандида, микобактерии трудятся над тем, чтобы удалить этот разросшийся слой дермы путем некротического распада лишних клеток. Таким образом, то, что традиционная медицина причисляет к грибковой инфекции и борется антигрибковыми препаратами, есть процесс выздоровления!

Вы научитесь, наконец-то, не мечтать, а реально получать то, что вам нужно.

Например, женщина отказала в близости неприятному ей мужчине, который грубо покушался на ее целостность. Потерпев фиаско, он подверг ее словесным оскорблениям. Спустя неделю, когда шок от произошедшего вроде бы исчез, у женщины появились симптомы молочницы.

Аборты и другие хирургические операции на репродуктивных органах, контакты с партнером, вызывающим отвращение, к примеру, из-за несоблюдения личной гигиены, которые женщина вынуждает себя терпеть, потому что “стыдно” говорить об этом, могут в дальнейшем отозваться воспалениями, зудом, жжением половых органов. Чтобы избежать рецидивов, важно придерживаться простого правила: не насиловать себя! Понимать, различать и уважать свои и чужие потребности, желания. Благотворны психотерапия, а также аффирмации: “Я позволяю только хорошему происходить со мной. Все плохие слова и оскорбления отскакивают от меня. Я сильная и хорошо защищена. Я не должна делать то, что не хочу делать”.

Луиза Хэй соотносит кандидоз со злостью на принятие ошибочных решений, сильными разочарованиями и гневом, претензиями и недоверием к людям. Помогут исцелиться следующие аффирмации: “Я могу изменить свои решения. Я в полной безопасности. Я люблю и ценю себя и других, позволяю себе быть тем, кем хочу”.

Иветт Роуз в книге “Метафизическая анатомия” предлагает исследовать причины возникновения психосоматики молочницы, задавая себе такие вопросы:

• Кто или что изматывает и разрушает вас? Что удерживает вас от выражения личных границ?
• Исследуйте свое общее отношение к мужчинам: вы боитесь мужчин, не любите их, чувствуете себя контролируемой ими?
• Были ли случаи сексуального насилия в вашей жизни или в родословной ваших предков?
• Когда началась вспышка кандиды, что происходило в вашей жизни?
• Вы знаете, как говорить “нет”, не чувствуя себя при этом обиженной, сердитой?
• Исследуйте свои отношения с матерью.
• Противоположный пол запускает в вас чувство собственного недостоинства?
• Вы чувствуете себя обязанным/обязанной удовлетворить сексуальные потребности партнера?

Народные средства лечения молочницы

• диета: морепродукты, рыба, мясо птицы, лимоны, брусника, несладкие фрукты, морская капуста, морковный сок, бобовые, зерновые культуры, свекла, огурцы, петрушка, укроп, пряности (корица, лавровый лист, чеснок, гвоздика), оливковое, льняное и кунжутное масло
• отвары из листьев смородины, ягод рябины, ромашки, душицы, подорожника
• содовый раствор (подмывание и спринцевание) на 1 л кипяченой воды 1 столовая ложка пищевой соды
• спринцевания отваром ромашки (1 стакан воды, 1 столовая ложка аптечной ромашки. Прокипятить, процедить, остудить и наполнить спринцовку)
• использовать дегтярное и хозяйственное мыло 72% для личной гигиены. В измельченном виде с водой — для спринцеваний. Восстанавливает Ph слизистой, меняя кислую среду, в которой размножается грибок молочницы, на щелочную, в которой он погибает.

Как исцелить суть проблемы

(Монилиаз)

, MD, Dartmouth-Hitchcock Medical Center

Last full review/revision October 2018 by Denise M. Aaron, MD

В большинстве случаев при кандидозе поражаются только кожа и слизистые оболочки, однако среди больных с иммуносупрессией часто наблюдается инвазивный кандидоз, который может быть жизнеугрожающим. Системный кандидоз подробно обсуждается в разделе Грибки. Вульвовагинальный кандидоз рассматривается в разделе Кандидозный вагинит.

Этиология

Потенциально патогенные грибы включают дерматофиты и дрожжевые грибки. Группа Candida включает более 150 видов. C. albicans является причиной почти 70–80% всех случаев кандидоза. Другие значимые виды включают C. glabrata,C. tropicalis,C. krusei, и C. dubliniensis.

Candida – это вездесущие дрожжи, которые обитают на коже и слизистых оболочках, не причиняя вреда до тех пор, пока повышение влажности, тепло и нарушение местных и общих защитных механизмов не создадут благоприятные условия для размножения возбудителя.

Факторы риска кандидоза включают:

Плохое соблюдение личной гигиены

Иногда высыпания в области подгузников у детей или нижнего белья у взрослых

Нарушение флоры в результате применения антибиотикотерапии

Воспалительные заболевания (например, псориаз), возникающие в складках кожи

Иммуносупрессию, обусловленную приемом кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов, беременность, сахарный диабет, другие эндокринопатии (например, болезнь Кушинга, гипофункция надпочечников), дискразию крови, ВИЧ/СПИД или дефекты Т-клеток

Кандидоз чаще всего возникает в интертригинозных областях, таких как подмышечные ямки, пах и ягодичные складки (например, сыпь в области подгузника), межпальцевые складки, головка полового члена, складки под молочными железами. Вульвовагинальный кандидоз распространен среди женщин. После неправильно сделанного маникюра, у посудомойщиц и лиц, часто работающих руками в воде, могут развиться кандидозное поражение ногтевых пластин и паронихия ( Онихомикоз). У больных с ожирением кандидозная инфекция может возникнуть в области паннуса (в складках живота). Орофарингеальный кандидоз является частым признаком локальной или системной иммуносупрессии.

При хроническом слизисто-кожном кандидозе обычно поражаются ногти, кожа и ротоглотка. У больных отсутствуют защитные реакции кожи в отношении Candida, отсутствует пролиферативная реакция на антиген Candida (но сохраняется нормальная пролиферативная реакция на митогены) и сохранна реакция антител на антигены Candida и другие антигены. Хронический слизисто-кожный кандидоз может развиваться как аутосомно-рецессивное заболевание, ассоциированное с гипопаратиреозом и болезнью Аддисона (синдром Candida-эндокринопатии).

Клинические проявления

Интертригинозная инфекция манифестирует в виде зудящих эритематозных пятен разного размера и очертаний с четкими границами; эритему может быть трудно выявлять у темнокожих пациентов. Первично формирующиеся пятна могут сопровождаться сателлитными папулами или пустулами на прилежащих участках кожи.

При перианальном кандидозе образуются участки беловатой мацерации, сопровождающиеся зудом в области ануса.

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

• острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
• хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

• для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
• для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
• для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

• полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
• имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
• триазолы — флуконазол, итраконазол;
• прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

• травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
• клион-Д — миконазол + метронидазол;
• макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
• полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
• тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

• растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
• суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
• вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
• кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

• Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
• Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург