Кандидоз при аутоиммунных заболеваниях

Чтобы получить ответ на эти вопросы я обратился в Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) эндокринологии Минздрава РФ, где второй год большая команда ученых реализует проект “Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация”, поддержанный Российским научным фондом в рамках Президентской программы исследовательских проектов. Крупный грант - средства фонда и софинансирование со стороны заинтересованных организаций составляют более 30 миллионов рублей ежегодно - рассчитан на 4 года с возможностью продления еще на 3 года. По словам исследователей, результаты этих работ должны помочь открыть многие тайны аутоиммунных заболеваний.

Источник: Николай Степаненков

Целый час членкор РАН, завотделом терапевтической эндокринологии Екатерина ­ТРОШИНА рассказывала о проекте, а я с каждой минутой чувствовал себя все более неловко: в иных предложениях, как говорят коллеги, понимал только союзы и предлоги. Наконец, Екатерина Анатольевна упомянула указ Президента России Владимира Путина от 7 мая этого года.

- Там сделан акцент на увеличение продолжительности жизни наших сограждан и улучшение ее качества. Так вот главная цель нашего проекта именно на это и направлена. Ведь аутоиммунные заболевания органов эндокринной системы широко распространены по всему миру, в том числе и в нашей стране. Они мешают людям жить полноценно, приводят к инвалидности, их трудно лечить, когда они запущены. Наш проект поможет медикам понять, что надо делать для ранней диагностики этих болезней, и правильно лечить пациентов. За время реализации проекта к окончанию в 2020 года мы планируем создать в НМИЦ новую медицинскую дисциплину - иммунологическую эндокринологию. Кроме знаний профессиональных эндокринологов она объединит компетенции иммунологов, генетиков, специалистов по клеточным технологиям, обеспечит на стыке фундаментальной науки и клинической практики персонифицированный подход к каждому больному. Наши рекомендации будут учитывать генотип пациента, резервы его организма, индивидуальные риски. При помощи молекулярно-генетических технологий, гормонально-метаболического контроля и предимплантационной диагностики у наших пациентов возникнет возможность рождения здоровых детей.

- Почему дисциплина возникнет на базе именно НМИЦ эндокринологии?

- В нашем центре под руководством академика Ивана Ивановича Дедова создан кластер научно-практических лабораторий и подразделений с мощной клинической базой, где уже оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь пациентам из всех регионов России (в том числе в рамках обязательного медицинского страхования), что позволяет “замкнуть” весь цикл обследования и лечения: от эмбрионального периода и детского возраста до старости. А наличие в центре институтов клинической эндокринологии с отделами эндокринной хирургии и нейрохирургии, сахарного диабета с отделом интервенционной кардиологии, с Всероссийским регистром диабета, репродуктивной эндокринологии, с отделением вспомогательных репродуктивных технологий, персонализированной эндокринологии позволяет комплексно решать научные и клинические задачи. Образовательные же программы, реализуемые Институтом последипломного образования, также входящего в состав НМИЦ эндокринологии, дают нам возможность транслировать новейшие разработки в регионы, в практику. Это крайне важно, поскольку аутоиммунные заболевания эндокринной системы являются хроническими наследуемыми патологиями и требуют пожизненного лечения, да еще с учетом всех особенностей.

Источник: Николай Степаненков

- Из-за чего так трудно купировать аутоиммунные недуги?

- Из-за того, что нарушение иммунной толерантности, развитие в организме так называемой аутоагрессии начинается незаметно и долго протекает в латентной фазе болезни. Корни таких бед, как надпочечниковая недостаточность, слизисто-кожный кандидоз, заболевания щитовидной железы, аутоиммунная офтальмопатия и т.д., трудно найти. Ранняя диагностика составляет целую проблему, соответственно, нередко запаздывает и своевременное лечение.

- Проблема в индивидуальности причин болезни?

- Конечно, но именно поэтому следует уделять особое внимание разработке и тиражированию ориентированных на практику клинических протоколов - комплексов действий, совершаемых при постановке диагноза и выработке лечения аутоиммунных заболеваний. Эти протоколы - официально утвержденные рекомендации - создаются, апробируются в учреждении федерального уровня, а потом, когда доказывают свою состоятельность, тиражируются по регионам. Замечу, что сейчас эти протоколы формируют с учетом цифровых логистических индивидуальных профилей и регистров пациентов с АПС.

Источник: Николай Степаненков

Что это такое?

- Аббревиатура, означающая аутоиммунный полигляндулярный синдромом, сочетание нескольких эндокринных и неэндокринных заболеваний аутоиммунного типа у одного человека. Если его знать, учитывать, можно предотвращать осложнения и снижать финансовые затраты на сохранение здоровья пациента, а значит, всего населения.

- Все ради оптимизации расходов на лечение?

- Нет, цель - увеличение продолжительности жизни человека. Причем не менее чем на 10-15 лет. Мы не с болезнью боремся, а за здоровье и качество жизни пациента. Вот задача нашей современной медицины.

- А чем тут поможет ваш проект? Почему РНФ его поддержал?

- Думаю, потому, что это - социально значимые исследования. Первый блок - аутоиммунные заболевания щитовидной железы, эндокринная офтальмопатия (внешне это “выпучивание” глазного яблока, воспаление мышц, слизистых - Прим. ред.), аутоиммунные заболевания надпочечников, в том числе в составе АПС взрослых. Руковожу этими работами я. Второй блок - формы аутоиммунного сахарного диабета, их изучают под руководством доктора медицинских наук Татьяны Никоновой. Третий блок ведет доктор медицинских наук Евгения Орлова, ее команда в Институте детской эндокринологии НМИЦ исследует аутоиммунный полигляндулярный синдром у детей. Четвертый блок - аутоиммунные проблемы органов репродуктивной системы: это сфера компетенций нашего же Института репродуктивной эндокринологии, во главе работы - профессор Елена Андреева.

Источник: Николай Степаненков

- В случае успешной реализации РНФ за 4 года выделит на ваш проект более 100 миллионов рублей, но по условиям конкурса необходимо было найти еще и софинансирование. Его обеспечил сам НМИЦ эндокринологии?

- Нет, по условиям конкурса организация, осуществляющая софинансирование проекта, должна быть заинтересована в его результатах, то есть удостовериться в его конкретной практической значимости. Поэтому софинансирует нашу работу Российская ассоциация эндокринологов. Перед коллегами уж никак нельзя ударить в грязь лицом, ведь они будут оценивать наши предложения и передавать их в регионы, ручаясь за эффективность. Но, если все получится, РНФ может пролонгировать поддержку еще на три года.

- Софинансирование проекта ведется по принципу “пятьдесят на пятьдесят”?

- Нет, по условиям соглашения от Ассоциации эндокринологов мы получим порядка 20 миллионов рублей за весь период проекта. Однако организация-партнер вправе запрашивать информацию о ходе работ на любом этапе их выполнения и при необходимости корректировать финансирование.

- Действуют ли еще какие-либо ограничения?

- Есть правила: не менее половины научного коллектива должны составлять люди до 39 лет. Проект ориентирован на мировой уровень исследований и подключение к ним молодых ученых. Их у нас занято пятнадцать человек. Это кандидаты наук, аспиранты, в том числе и внешние соисполнители из других организаций, привлеченные к работе в рамках открытого конкурса. Возможность участия молодых ученых из разных уголков страны в лабораториях мирового уровня - еще одно из условий проекта. И мы, его организаторы, должны не только достойно обеспечить научную деятельность, но и создать творческий микроклимат в команде специалистов, вовлеченных в проект. В определенной степени этому способствуют ежегодные обучающие школы для молодых специалистов. За 2017-й и половину 2018 года на базе НМИЦ эндокринологии мы провели три школы по основным направлениям тематики проекта: аутоиммунные эндокринопатии у детей, аутоиммунные полиэндокринные синдромы взрослых, аутоиммунный сахарный диабет. Все - с привлечением специалистов экспертного уровня из сотрудничающих организаций. А это и специалисты из регионов и ученые из НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, НИИ биомедицинской химии им. В.Н.Ореховича, Медико-генетического научного центра, Института молекулярной биологии им. В.А.Энгельгардта. Обучение прошли более 300 участников - молодых врачей-интернистов, ординаторов, аспирантов из различных учреждений страны, прежде всего, конечно, из столицы и Подмосковья. Молодые коллеги получили возможность послушать лекции ведущих ученых, участвовать в семинарах, а также они увезли с собой созданные и опубликованные в рамках гранта методические пособия по клинико-лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний эндокринной системы.

- Каких-то конкретных?

- В рамках реализации проекта созданы базы данных пациентов с разными типами аутоиммунной патологии (сахарным диабетом 1 типа, латентным аутоиммунным сахарным диабетом, АПС синдромами 1, 2, 3 и 4 типов, пациентов с гипотиреозом, гипогликемическим синдромом, больных с хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН) и синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Разработаны дизайны исследований, протоколы обследования пациентов. Все эти формы прошли экспертизу и получили одобрение локального этического комитета.

- А какие из полученных результатов можно назвать социально значимыми, что скорее всего пригодится в практическом здравоохранении?

- Сахарный диабет, по мнению Всемирной организации здравоохранения, является сегодня проблемой всех возрастов и всех стран. Он - причина ранней инвалидизации (бывает в дошкольном возрасте), высокой смертности, жесткой необходимости в пожизненном мониторинге и лечении больных. Поэтому сахарный диабет (СД) - в сфере особого внимания государства. Известно, что СД 1 типа (“диабет молодых”, люди до 30 лет) составляет почти 10% всех случаев этой болезни. Пики заболеваемости приходятся на возраст 7 и 14 лет.

В последние годы расширились знания о патогенезе сахарного диабета, в его классификацию введены новые формы, в том числе латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA). Он характеризуется клинической картиной, не типичной для классического СД1: несмотря на наличие аутоантител, аутоиммунная деструкция развивается медленно, что не сразу приводит к развитию потребности в инсулине. А это требует совершенно иного лечения, нежели того, которое ранее применяли. Поэтому разработка дифференциально-диагностических критериев сахарного диабета имеет большое практическое значение. Этой проблемой мы занимаемся в нашем проекте. Удалось доказать специфичность ряда антител для данных форм диабета, что позволило использовать их в дифференциальной диагностике и выбрать именно то лечение, которое необходимо пациенту с определенным набором антител в организме. Доказано, что в генетическом коде человека существуют тысячи конфигураций генов системы HLA. Если человек унаследует их от родителей, его шансы заболеть СД1 типа значительно увеличиваются. Немаловажную роль здесь играют этническая принадлежность и влияние окружающей среды. Всероссийский регистр сахарного диабета, который более двадцати лет ведет наше учреждение, убедительно свидетельствует, что заболеваемость сильно варьируется в зависимости от географической широты и национального состава населения. В целом иммуноопосредованные формы диабета чаще поражают представителей европеоидной расы. В России больше пациентов с СД1 проживают в регионах, где к коренным этническим группам относятся финно-угорские народы. Кроме того, существует ряд факторов, которые влияют на увеличение риска заболеть СД1, а именно: если у обоих родителей диабет 1 типа, то риск заболеть у ребенка будет составлять 25%, если у родителя диагностирован аутоиммунный полигландулярный синдром, риск СД1 для ребенка будет уже 50%. Такие работы ведутся, они дают результаты, возможность людям сознательно идти на риск рождения ребенка, у которого есть опасность заболеть сахарным диабетом.

- А вообще есть шанс у больных с аутоиммунными патологиями родить здорового ребенка?

- Безусловно, не зря же обеспечение рождения здорового потомства у мужчин и женщин с эндокринопатиями, их персонализированная репродуктивная реабилитация, наблюдение за детьми - также одна из основных задач нашего проекта. Мы разрабатываем высокоэффективные методы лечения при всех формах эндокринного и сочетанного бесплодия, персонализированного планирования семьи. Это примерно на четверть поможет снизить число репродуктивных потерь в стране и позволит матерям с эндокринопатиями успешно рожать детей. Эндокринологический мониторинг от рождения и до зрелого возраста - залог активного и здорового долголетия для наших пациентов.

- Еще одним направлением работ по гранту вы назвали болезни щитовидной железы.

- Да, среди эндокринных нарушений они занимают второе место после сахарного диабета. В мире прирост числа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) составляет 5% в год. В России до 40% населения имеются заболевания ЩЖ, причем палитра их разнообразна. Обидно, что 90% из них у нас в России спровоцированы хроническим дефицитом йода в питании. К тому же нехватка йода - причина умственной и физической отсталости детей, даже кретинизма, а еще бесплодия, пороков развития плода. Она вызывает ряд опухолей щитовидной железы, в том числе аутоммунных тиреопатий. (В 110 из 130 стран мира, где существовал дефицит йода, проблема уже решена на законодательном уровне: йод добавляют в соль, которую кладут в пищу, питье. К сожалению, сегодня из всех стран СНГ только Россия и Украина не имеют законодательного регулирования профилактики йододефицитных заболеваний.) А нехватка может провоцировать или отягощать аутоиммунные недуги как у ребенка, так и у беременной женщины. Понимая всю ответственность перед населением, в рамках гранта мы проводим исследования, направленные на уточнение оптимального уровня потребления йода во время беременности, территориальной распространенности аутоиммунных недугов. Результаты этих научных исследований опубликованы в ведущих международных и российских изданиях и доступны врачам, службам, способствующим созданию в нашей стране системы высококвалифицированной помощи при различных формах аутоиммунных патологий.

Случай аутоиммунной полиэндокринопатии — кандидоз-эктодермальной дистрофии

Описанный случай аутоиммунной полиэндокринопатии — кандидоз-эктодермальной дистрофии (АПЭКЭД) у мальчика 14 лет — имел свои клинико-лабораторные особенности течения. Наряду с типичными проявлениями болезни (хронический кожно-слизистый кандидоз и болезнь Аддисона) у ребенка отсутствовал гипопаратиреоз как одно из трех заболеваний, которые встречаются с высокой частотой, и присутствовал аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом. Из других заболеваний пациент имел алопецию, гипогонадизм, аутоиммунный гепатит, дистрофию эмали зубов и ногтей, онихомикоз, хориоретинит.

Введение

Аутоиммунная полиэндокринопатия — кандидоз- эктодермальная дистрофия (АПЭКЭД) является аутосомно-рецессивным заболеванием, при котором поражаются многие ткани организма, но главным образом эндокринные железы. Это заболевание известно как аутоиммунный полигландулярный синдром I типа (АПС-I) и обусловлено мутациями в аутоиммунном регуляторном гене [1]. Следует отметить, что не менее 45 мутаций гена ассоциированы с АПЭКЭД [2]. Доказано, что ген расположен в хромосоме 21.q 22.3 и экспрессируется в клетках различных иммунокомпетентных органов, таких как тимус, лимфатические узлы, селезенка, печень эмбриона [3, 4]. Мутация обусловливает образование специфических аутоантител к тканям и клеткам организма [5] с развитием деструкции тканей (преимущественно эндокринных желез), образование частичного дефекта в клеточном звене иммунитета (хронический кожно-слизистый кандидоз) и развитие эктодермальных дистрофий [1].

В связи с недостаточной осведомленностью врачей с клинико-лабораторными признаками вышеуказанного заболевания приводим собственное наблюдение.

Материалы и методы

Результаты

Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, преждевременных родов. Масса тела при рождении 2300,0 г. До года у ребенка присутствовала гипотрофия I степени. Прививки выполнялись соответственно возрасту, без поствакцинальных осложнений. Реакции с внутрикожным введением туберкулина отрицательные. У больного ежегодно регистрировались ОРВИ и бронхиты — по 3-5 эпизодов. В 2 года ребенок перенес ангину и герпетический стоматит. Время начала дальнейших заболеваний представлено в табл. 1. На протяжении 3-го года жизни у больного появились признаки алопеции, кандидомикоза, ониходистрофии и онихомикоза. С пятилетнего возраста замечено отставание ребенка в росте и развитии. В возрасте 6 лет у ребенка зарегистрирован эпидемический паротит. В 11 лет больной был впервые обследован в клинике по поводу выпадения волос на голове, а также выпадения ресниц и бровей, тогда же были диагностированы аутоиммунный тиреоидит, хронический аутоиммунный гепатит, хориоретинит. В связи с тиреоидитом в проводимую терапию был включен L-тироксин. При последующем поступлении в клинику в возрасте 12 лет у ребенка была выявлена транзиторная умеренная гиперазотемия. В 13 лет у больного была диагностирована хроническая надпочечниковая недостаточность, проявляющаяся в виде общей слабости, повышенной утомляемости, гиперпигментации кожи и др. В связи с этим в терапию был добавлен преднизолон по 5 мг в сутки. В связи с частыми респираторными инфекциями у пациента неоднократно возникали эпизоды острой надпочечниковой недостаточности, в том числе с потерей сознания. Последнее ухудшение состояния возникло на фоне острой респираторной инфекции, в связи с чем больной был госпитализирован в реанимационное отделение. При поступлении состояние ребенка тяжелое, отмечались вялость, адинамичность, сопор. Температура тела — 36,7°С, частота дыхания — 36 в минуту, пульс — 102 удара в минуту, АД — 80/40 мм рт.ст. Ребенок правильного телосложения, пониженного питания, низкорослый. Наблюдается избыточное развитие подкожно-жирового слоя на груди и животе. Масса — 27 кг, рост — 126 см, отмечено отставание (рис. 1) в физическом (соответствует 8 годам) и половом (детские наружные гениталии) развитии. Отмечена инфантильность интеллекта. При осмотре кожных покровов наблюдается их сухость, мраморный рисунок, а также тотальная гиперпигментация, особенно выраженная в периорбитальной области, вокруг локтевых и фаланговых суставов. На голове отмечено полное выпадение волос, а также ресниц и бровей. При осмотре зубов и ногтей наблюдается их дистрофия, онихомикоз, особенно выраженный на ногтях пальцев ног. Подчелюстные лимфоузлы 1-1,5 см в диаметре, плотные, эластичные. Небные миндалины гиперплазированы (I степень). При пальпации щитовидная железа не увеличена, однородной консистенции. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, систолический шум над предсердной областью. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, один раз в день.

Лабораторное обследование: в общем анализе крови наблюдается снижение лейкоцитов до 3,8 Г/л, уровни эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, СОЭ в пределах физиологической нормы. В биохимическом анализе крови зарегистрированы снижение натрия — 118 ммоль/л, глюкозы — 3,2 ммоль/л и повышение калия — 6,8 ммоль/л, мочевины — 10,4 ммоль/л, билирубина — 21 мкмоль/л (преимущественно непрямого), трансаминаз. При этом антитела к вирусам гепатита А, В и С не обнаружены. Тимоловая проба, протромбиновый индекс, уровни холестерина, общего белка, хлориды, кальций крови в пределах нормы. Симптомы Труссо, Хвостека отрицательны. При исследовании кортизола (исследовался трехкратно) и Т₄ зарегистрировано (табл. 2) снижение уровней обоих гормонов. Содержание кортизола в сыворотке крови пациента во время появления признаков надпочечниковой недостаточности составило 143,5 нмоль/л, со снижением в последующих анализах — до 55,0 и 43,7 нмоль/л. Обнаружены антинуклеарные антитела, высокий титр антител к тиреоглобулину, антитела к одно- и двуспиральной ДНК. В мазке из зева высеяны грибы рода Candida 10 8 . В сыворотке крови одновременно выявлены высокие уровни антител к C.Albicans — 84,3 Ед/мл. Бактериологические исследования крови, мочи, кала на грибы отрицательны. В общем анализе мочи наличие белка — 0,034, плоского эпителия. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы отмечены ее диффузные изменения: неоднородность паренхимы, повышенная эхогенность ткани железы с уменьшением общего ее объема (1,95 см 3 ), правой (1,1 см 3 ) и левой (0,85 см 3 ) доли, перешейка. Печень: структура неоднородна, повышенной эхогенности за счет гиперэхогенных включений линейной формы, диффузно расположенных в паренхиме. Селезенка: паренхима однородная, увеличена. Определяется гипоэхогенная паренхима обеих почек. В надпочечниках патологических образований не обнаружено. Яички расположены в мошонке, поверхность их ровная, с четким контуром. Паренхима средней эхогенности. Правое яичко: 21 × 7,7 × 9,9 мм. Левое яичко: 17 × 8,4 × 11 мм. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга с МР-ангиографией артерий головного мозга очаговой и объемной патологии не выявлено. ЭКГ-ЧСС: 100 ударов в минуту. Промежуточная электрическая позиция сердца, синусовая тахикардия, АV-блокада I степени, снижение вольтажа. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений в легких и сердце не выявлено. На дне ОD широкое склеральное кольцо, между диском и макулой расположена россыпь ретинальных мелких очагов с пигментом. OS без патологии. Окулистом поставлен диагноз хориоретинита (рубцевание) ОD. При осмотре дерматологом выявлены тотальная алопеция, ониходистрофия, онихомикоз; ЛОР-врачом — острый ларингит. Клиническим иммунологом установлен синдром АПЭКЭД, хронический кожно-слизистый кандидоз. При иммунологическом обследовании уровень IgA — 1,47 г/л, IgG — 13,5 г/л, IgM — 1,1 г/л. Снижена экспрессия ряда дифференцировочных антигенов мононуклеаров: CD3 + — 0,9 Ч 10 9 /л, CD4 + — 0,4 Ч 10 9 /л, CD8 + — 0,3 Ч 10 9 /л, CD20 + — 0,3 Ч 10 9 /л, а также понижена хемилюминесценция лейкоцитов (196 Ед), комплемент (26 Ед). Уровень TNFα в сыворотке составил 2 пг/мл. В то же время зарегистрировано, по существу, отсутствие выработки вышеуказанного цитокина при стимуляции клеток крови ЛПС C.Albicans (2,4 пг/мл), резкое снижение вырабатывающегося IL-8 (в сыворотке 14 пг/мл, стимулированный ЛПС E.coli — 1050 пг/мл, ЛПС C.Albicans — 563,5 пг/мл). Лечение результатов не дало, что привело к гибели ребенка. На аутопсии — аутоиммунный полигландулярный синдром: атрофия паренхимы надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточность, нанизм, гипогонадизм; хронический гепатит, алопеция; катарально-десквамативный бронхит; кандидоз желудочно-кишечного тракта; хронический тиреоидит с атрофией ткани щитовидной железы и гипотиреозом и др.; дистрофические изменения почек, печени, миокарда; отек легких, отек оболочек и вещества головного мозга. В тимусе определяется жировая и соединительная ткань, в толще которой очаги скопления лимфоцитов с единичными петрифицированными тельцами Гассаля. В селезенке малое количество редуцированных лимфоидных фолликулов, многие из которых не имеют центров размножения. В слизистой пищевода, кишечника небольшое количество лимфоидных фолликулов без центров размножения.

Обсуждение

АПС I типа характеризуется наличием 3 основных заболеваний: хронического кожно-слизистого кандидоза (ХКСК), болезни Аддисона, гипопаратиреоза. Диагноз считается достоверным при наличии не менее 2 любых вышеперечисленных заболеваний [6]. В нашем случае у пациента диагностированы ХКСК и болезнь Аддисона. Несмотря на высокую частоту встречаемости гипопаратиреоза [7], у больного отсутствовали его признаки (судороги, снижение уровня кальция и др.). Следует отметить типичность появления кандидоза у описываемого пациента как первого проявления болезни, возникновение признаков надпочечниковой недостаточности впоследствии [1]. Важно указать, что при АПС-I наблюдаются и другие эндокринные (гипогонадизм, сахарный диабет I типа и др.) и неэндокринные (эктодермальная дистрофия, пернициозная анемия, хронический атрофический гастрит, мальабсорбция, хронический активный гепатит и др.) заболевания [8]. Из эндокринопатий у больного наблюдались гипогонадизм и аутоиммунный тиреоидит. Отмечено, что аутоиммунный тиреоидит относится к необычным проявлениям у больных с АПЭКЭД и был описан как первая эндокринопатия только у одного финского пациента. Установлено, что характерными эктодермальными проявлениями при АПС I типа являются гипоплазия эмали зубов, дистрофия ногтей, алопеция, присутствовавшие у данного больного [1, 5]. Возможны кератопатия, витилиго и кальцификация барабанных перепонок [5]. Из других неэндокринных заболеваний у больного присутствовали аутоиммунный гепатит, онихомикоз. Считается, что аутоиммунный гепатит является относительно частым проявлением АПЭКЭД и регистрируется у каждого пятого больного с АПС I типа [9], хотя в большинстве случаев является хроническим и почти бессимптомным. Хотя наличие кожно-слизистого кандидоза является одним из основных признаков заболевания, у пациентов с данной патологией нередки случаи хронических грибковых инфекций другой этиологии. Особенностью иммунного статуса больного явилось не только снижение экспрессии ряда дифференцировочных антигенов лимфоцитов, хемилюминесценции нейтрофилов, уровня комплемента и продукции цитокинов на антигены C.Albicans и E.coli, но и повышение уровня антинуклеарных антител (ANA), антител к нативной и односпиральной ДНК.

Выводы

1. Характерными чертами синдрома у больного явилось наличие 2 основных заболеваний: хронического кожно-слизистого кандидоза и болезни Аддисона, развившихся у пациентов в порядке, типичном для их возникновения. Из других заболеваний, характерных для АПС I типа, у пациента наблюдались эктодермальные нарушения в виде алопеции, дистрофии эмали зубов и ногтей, гипогонадизм, аутоиммунный гепатит.

2. Отсутствие гипопаратиреоза как основного заболевания, встречающегося с высокой частотой при данном синдроме, и наличие аутоиммунного тиреоидита являлись необычными чертами описанного случая АПС I типа.

3. Особенностями иммунологической реактивности явились снижение экспрессии дифференцировочных антигенов лимфоцитов, хемилюминесценции нейтрофилов, уровня комплемента и продукции цитокинов в ответ на ЛПС-антигены C.Albicans и E.coli, а также повышение уровня ANA, антител к нативной и односпиральной ДНК.

1. Perheentupa J. APS-I/APECED: the clinical disease and therapy // J Endocrinol Metab Clin North Am. — 2002. — Vol. 31. — Р. 295-320.

2. Kumar P.G., Laloraya M. Population genetics and functions of the autoimmune regulator (AIRE) // Endocrinol Metab Clin North Am. — 2002. — Vol. 31. — Р. 321-338.

3. Positional cloning of the APECEDgene / Nagamine K., Peterson P., Scott H. S. et al. // Nat Genet. — 1997. — Vol. 17. — P. 393-398.

4. Autoimmune regulator is expressed in the cells regulating immune tolerance in thymus medulla / Heino M., Peterson P., Kudoh J. et al. // Biochem Biophys Res Commun. — 1999. — Vol. 257. — P. 821-825.

5. The autoimmune regulator: a key toward understanding the molecular pathogenesis of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy / Meriluoto T., Halonen M., Pelto-Huikko M. et al. // Keio J Med. — 2001. — Vol. 50. — P. 225-239.

6. Autoimmune Polyendocrinopathy-Candidiasis-Ectodermal Dystrophy Syndrome: Time to Review Diagnostic Criteria? / Buzi F.R., Badolato C., Mazza S. et al. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2003. — Vol. 88, №7. — P. 3146-3149.

7. Betterle C., Greggio N.A., Volpato M. Autoimmune polyglandular syndrome type 1 // J Clin Endocrinol Metab. — 1998. — Vol. 83. — Р.1049-1055.

8. Ahonen P., Myllarniemi S., Sipila I., Perheentupa J. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients // J Med N Engl. — 1990. — Vol. 322. — Р. 1829-1836.

9. Detection of autoimmune regulator gene mutations in children with tupe 2 autoimmune hepatitis and extrahepatic immune-mediated diseases // Lankisch Т.О., Strassburg С.Р., Debray D. et al. // J Pediatr. — 2005. — Vol. 146. — Р. 839-842.

by Dr. Pamela L. Alberto

Аутоиммунные заболевания — это заболевания, возникающие в результате реакции иммунной системы человеческого организма на его собственные ткани или органы. Такими заболеваниями может поражаться большинство органов, при этом, хотя и существуют методы лечения, позволяющие контролировать их симптомы, на сегодняшний день аутоиммунные заболевания неизлечимы. Некоторые из таких заболеваний поражают ротовую полость и оказывают отрицательное влияние на ее здоровье.

Общая информация об аутоиммунных заболеваниях

Иммунная система предназначена защищать организм от проникающих в него микроорганизмов. Когда иммунная система начинает поражать клетки и ткани собственного организма, развивается аутоиммунное заболевание. Многие такие заболевания имеют похожие симптомы: утомляемость, головокружение и слабая лихорадка. Согласно данным Службы охраны женского здоровья США около 23,5 миллионов жителей США страдают по меньшей мере одним аутоиммунным заболеванием, при этом женщины подвержены более высокому риску развития таких заболеваний, чем мужчины. Наследственность и гормональные изменения играют не последнюю роль в возникновении заболевания и его симптомов. Гормональные изменения могут приводить к изменению симптомов, иногда в лучшую, а иногда и в худшую сторону. Многие аутоиммунные заболевания имеют внутриротовые признаки.

Заболевание, поражающее слюнные железы

Синдром Шегрена – второе по распространенности аутоиммунное заболевание согласно данным интернет-сайта Medscape. Около 90 процентов пациентов, страдающих таких заболеванием, – женщины, данным заболеванием поражены около 3 процентов всех женщин старше 50 лет. Некоторые случаи развития синдрома Шегрена сопровождаются ревматоидным артритом. Данное заболевание поражает железы, вырабатывающие жидкий секрет, что вызывает сухость в глазах, во рту и других тканях организма. Люди, страдающие таким заболеванием, могут испытывать трудности при жевании и глотании. У некоторых людей слюна приобретает густую консистенцию, в то время как у других слюна вообще перестает вырабатываться. Оба симптома нарушают вкусовые ощущения и речь и способствуют образованию кариозных полостей. При нарушении слюноотделения язык может стать похожим на булыжник. Кроме того, ротовая полость пациентов с синдромом Шегрена часто поражается грибковой инфекцией – кандидозом. Для минимизации влияния такого заболевания необходимо тщательно соблюдать правила гигиены ротовой полости и часто проходить стоматологический осмотр.

Заболевания, поражающие ротовую полость

Болезнь Крона поражает все отделы ЖКТ. Данное заболевание обычно развивается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, однако может возникать и позднее, в возрасте от 60 до 80 лет, согласно данным интернет-сайта Medscape. У 8–29 процентов пациентов, страдающих болезнью Крона, заболевание поражает ротовую полость. Симптомы болезни Крона, возникающие в ротовой полости, включают опухание десен, ротовые язвы и опухание губ. Такие симптомы могут вызывать трудности с приемом пищи и часто являются одними из первых симптомов заболевания.

Системная красная волчанка по данным Службы охраны женского здоровья США поражает такие части тела, как кожа, суставы и почки. Чаще всего она развивается у молодых женщин, однако может поразить человека любого пола и возраста. Данное заболевание сопровождается лихорадкой, уменьшением массы тела и образованием сыпи в виде бабочки на носу и щеках. Наиболее значимым внутриротовым признаком являются ротовые язвы, которые могут не вызывать болевых ощущений у пациента.

Псориаз – аутоиммунное заболевание кожи. По данным интернет-сайта Medscape им страдают около 2 процентов населения США. Обычно он развивается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет и проявляется в виде чешуйчатых белых пятен на коже головы, локтей и коленей. Хотя обычно псориаз не сопровождается внутриротовыми признаками, он способен поражать губы, язык, небо и десны.

Заболевания, затрудняющие глотание

Болезнь Хашимото или воспаление щитовидной железы является наиболее распространенным заболеванием, угнетающим работу щитовидной железы, согласно данным Службы охраны женского здоровья США. К данному заболеванию больше предрасположены женщины, нежели мужчины, и оно чаще развивается в среднем возрасте. Заболевание может сопровождаться отеком лица, слабостью, утомляемостью и повышенной чувствительностью к холоду. Горло может опухать до такой степени, что пациент начинает испытывать трудности при глотании.

Склеродермия — чрезмерный рост соединительной ткани кожи и кровеносных сосудов, способный привести к нарушению работы органа. Заболевание может вызывать утолщение кожи или чрезмерное уплотнение кожи лица. У людей, страдающих данным заболеванием, может затрудняться глотание.

Известно более 80 различных видов аутоиммунных заболеваний. Число людей с такими заболеваниями растет, при этом множество из них трудно диагностируются. Если у вас появляются какие-либо из описанных выше симптомов, обратитесь к врачу, обладающему опытом в лечении таких заболеваний. Кроме того, в целях устранения и нейтрализации отрицательного влияния заболевания на здоровье полости рта необходимо часто проходить стоматологический осмотр и тщательно соблюдать правила гигиены ротовой полости.