Гранулема майокки дерматофития что это такой

Рисунок 24-38. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит. Фаза а трофии: на обеих ногах — выраженная атрофия эпидермиса и дермы и эритема с синюшным оттенком. Отчетливо видны практически все поверхностные вены ног

Грибковые инфекции кожи

Дерматофиты — это группа нитчатых грибов, которые поражают ороговевшие кератиноциты (роговой слой эпидермиса, ногти и волосы). К ним относятся представители родов Epidermophyton, Microsporam и Trichophyton. Заболевания, которые вызывают дерматофиты, называются дерматофитиями. Дерматофитии делят на эпидермомикозы, трихомикозы и онихомикозы — в

зависимости от того, какая ткань преимущественно поражена. Однако чаще используют другую классификацию дерматофитии, основанную на анатомической локализации поражения (например, дерматофития стоп, паховая дерматофития и т. д.).

Синонимы: дерматофитии — dermatophytiae, дерматомикозы; дерматофиты — дерматомицеты.

Эпидемиология и этиология

У детей чаще страдает волосистая часть головы (возбудители — Microsporum spp. и Trichophyton spp.), у молодых людей — межпальцевые промежутки стоп и паховые складки.

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Среди негров дерматофитии встречаются реже.

Известно более 40

видов грибов, принадлежащих к родам Epidermophyton, Microsporum

и Trichophyton. Примерно

10 из них — частые возбудители дерматофитии у человека.

Одни виды распространены повсеместно, другие — на отдельных континентах или в отдельных районах. Например, Trichophyton concentricum, который вызывает чере-пицеобразный микоз, обитает в Океании и кое-где в Южной Америке. Дерматофитии волосистой части головы в Северной Америке чаще всего вызывает Trichophyton ton-surans (раньше первое место занимал Microsporum audouinii), в Азии и Африке — Trichophyton violaceum, а в Европе одинаково часто встречаются оба возбудителя.

Источники инфекции — больной человек (заражение через предметы обихода; это самый частый путь передачи), животные (обычно щенки и котята), почва. В зависимости от среды обитания дерматофитов делят на антропофильных, зоофильных и гео-фильных.

Антропофильные. Передаются от человека к человеку через предметы обихода.

• Trichophyton rubrum, Trichophyton menta-grophytes var. interdigitale, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum.

• Epidermophyton floccosum. Зоофильные. Передаются от животного к человеку через предметы обихода или при непосредственном контакте.

• Trichophyton equinum, Trichophyton men-tagrophytes var. mentagrophytes, Trichophyton verrucosum.

• Microsporum canis. Геофильные. Обитают в почве.

• Microsporum gypseum, Microsporum nanum.

Классификация дерматофитий Дерматофиты растут и размножаются только в ороговевших кератиноцитах (роговой слой эпидермиса, ногти и волосы) Эпидермомикозы. Поражение рогового слоя эпидермиса (рис. 25-1).

• Дерматофития стоп. Онихомикозы. Поражение ногтей.

• Дерматофития ногтей (на руках, на ногах). Внимание: онихомикозы могут быть вызваны не только дерматофитами, но и плесневыми и дрожжевыми грибами. Трихомикозы. Поражение волос.

• Фолликулит, вызванный дерматофитами.

• Трихофитийная гранулема Майокки.

• Дерматофития волосистой части головы.

• Дерматофития бороды и усов.

У больных со сниженным иммунитетом дерматофитий возникают чаще и протекают тяжелее, нередко наблюдаются абсцессы и гранулемы. Даже если заболевание возникло на фоне

длительного лечения кортикосте-роидами для наружного применения, его течение будет иным.

Это особенно характерно для дерматофитий лица, кистей и паховой области.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

См. рис. 25-2. Получение материала

• Кожа: скальпелем (лезвие № 15) или краем предметного стекла снимают верхний слой эпидермиса, чешуйки помещают в центр предметного стекла и накрывают покровным.

• Ногти: материал получают скальпелем (лезвие № 15) или маленькой кюреткой (1 мм):

— при дистально-латеральном подногте-вом онихомикозе соскоб делают с ногтевого ложа или с внутренней поверхности ногтевой пластинки;

— при белом поверхностном онихомикозе соскоб делают с наружной поверхности ногтевой пластинки;

— при проксимальном подногтевом они- хомикозе соскоб делают с внутренней поверхности ногтевой пластинки.

• Волосы: при помощи пинцета или иглодержателя удаляют обломанные волосы, помещают на предметное стекло и накрывают покровным.

Обработка гидроксидом калия. Полученный материал обрабатывают 5—20% гидроксидом калия. Для этого каплю раствора помещают у края покровного стекла: раствор проникает под стекло под действием капиллярных сил. Затем препарат слегка подогревают до образования пузырьков, используя спичку или зажигалку. Избыток щелочи удаляют фильтровальной бумагой. Просветленный таким образом препарат исследуют под микроскопом, опустив или убрав конденсор. Исследование. Мицелий дерматофитов выглядит под микроскопом как сплетение тонких трубочек (гифов), внутри которых видны перегородки (септы).

Осмотр под лампой Вуда Проводят в затемненном помещении. При поражении волос Microsporum spp. возникает зеленое свечение.

Для посева используют чешуйки пораженного эпидермиса, волосы, соскобы с ногтей. Для сбора материала с кожи и волосистой части головы можно воспользоваться массажной щеткой: сначала ей энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают щетку зубьями к питательной среде. Годится также и зубная щетка. Выращивают грибы на среде Сабуро (глюкоза + пептон + агар-агар).

Посев повторяют каждый месяц.

Грибы выявляют с помощью ШИК-реак- ции или окраски по Гомори—Грокотту.

Дерматофиты синтезируют кератиназу. Это позволяет им расщеплять кератин, расти и размножаться в ороговевших кератиноцитах. Устойчивость к грибковым инфекциям определяется состоянием клеточного иммунитета и фунгицидной активностью ней-трофилов.

Возникновению дерматофитий способствует ряд эндогенных и экзогенных факторов.

• Эндогенные факторы: аллергические заболевания, лечение кортикостероидами (любыми), ихтиоз, коллагенозы, потливость.

• Экзогенные факторы: ношение закрытой обуви и одежды, контакты с источниками инфекции во время работы, высокая влажность (тропический или субтропический климат).

Клиническая картина зависит от локализации поражения, защитных сил организма и вида возбудителя. Те дерматофиты, которые вызывают слабую воспалительную реакцию (например, Trichophyton rubrum), приводят к возникновению хронических инфекций; а те, которые вызывают сильную воспалительную реакцию (например, Microsporum canis), — к острым инфекциям, разрешающимся самостоятельно. В некоторых случаях инфекция проникает в дерму, например при керионе и трихофитий-ной гранулеме Майокки.

Лечение и профилактика

После мытья обрабатывают кожу присыпкой с миконазолом или толнафтатом.

Противогрибковые средства Для наружного применения. См. табл. 25-А. Эти средст-

ва эффективны только при пора жении гладкой кожи. При поражении волос и ногтей они бесполезны. После исчезновения симптомов лечение продолжают по меньшей мере еще неделю. Препараты наносят на очаг поражения и окружающую кожу (захватывая не менее 3 см).

Противогрибковые средства для наружного применения различаются по активному веществу, наполнителям, фунгицидной активности и цене. Их применяют обычно 2 раза в сутки в течение 4 нед. Для приема внутрь. Показания: (1) трихоми-козы; (2) онихомикозы; (3) эпи- дермомико-зы — при обширном поражении, неэффективности средств для наружного применения, сильной воспалительной реакции, а также при подошвенной дерматофитии стоп. Эти средства,

как правило, необходимы при дерматофитии волосистой части головы и дерматофитии ногтей.

Гризеофульвин активен только против дер-матофитов и менее эффективен, чем производные триазола. Побочные эффекты — головная боль, тошнота, рвота, фотосенсибилизация. Препарат ослабляет действие вар-фарина. Малоэффективен против Trichophyton rubrum и Trichophyton tonsurans. Чтобы усилить всасывание гризеофульвина, его нужно принимать вместе с жирной пищей. Детям, если лечение продолжается более 3 мес или повышен риск гепатита, регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени. В настоящее время выпускают высокодисперсный гризеофульвин (таблетки по 250 и 500 мг и суспензию, содержащую 125 мг препарата в 1 чайной ложке) и сверх-высокодисперсный гризеофульвин (таблетки по 165 и 330 мг).

Кетоконазол — производное имидазола, выпускается в таблетках по 200 мг. Препарат принимают вместе с пищей или запивают кока-колой. Антацидные средства и Н 2 -блокаторы подавляют всасывание кето-коназола. Изредка, особенно при одновременном назначении терфенадина или асте-мизола, возникает желудочковая экстрасис-толия. Кетоконазол наиболее гепа- тотокси-чен среди всех производных имидазола и триазола. В США для лечения дерматофитии его не применяют.

Итраконазол — производное триазола, выпускается в капсулах по 100 мг. Изредка, особенно при одновременном назначении терфенадина или астемизола, возникает желудочковая экстрасистолия. Итраконазол повышает концентрацию дигоксина и циклоспорина в крови. Препарат широко используется в США для лечения онихомико-зов.

Тербинафин — представитель аллилами-нов. Назначают в дозе 250 мг/сут. Побочные эффекты редки. Возможны диспепсия, боль в животе, утрата вкусовых ощущений, апластическая анемия. Это самое эффективное противогрибковое средство для приема внутрь.

Рисунок 25-1. Дерматофития: эпидермомикоз. Красная шелушащаяся бляшка с четкими границами и приподнятыми краями — типичное проявление эпидермомикозов. По краям бляшки видны мелкие везикулы, а в центре воспаление уже завершилось

Таблица 25-А. Противогрибковые средства для наружного применения, эффективные при дерматофитиях

Поражение кожи стоп, вызванное дерматофитами и некоторыми другими грибами. Заболевание проявляется эритемой, шелушением и ороговением, образованием везикул и пузырей. Синонимы: tinea pedis, эпидермомикозы стоп, руброфития стоп, эпидермофития стоп.

Классификация
Межпальцевая дерматофития
Встречается чаще всего. Бывает острой (так называемая интертригинозная форма) и хронической (сквамозная форма). Сквамозная форма обычно протекает незаметно для больного.

Подошвенная дерматофития
Возбудитель, как правило, — Trichophyton ru-brum. Чаще болеют люди, страдающие аллергическими заболеваниями. Характерные признаки — шелушение и ороговение, поэтому эту форму дерматофитии стоп называют также сквамозно-гиперкератозной.

Дисгидротическая дерматофития
Встречается реже остальных. Самый частый возбудитель —- Trichophyton mentagrophytes. Характерны выраженное воспаление, образование везикул и пузырей. По патогенезу сходна с аллергическим контактным дерматитом (реакция на антигены дерматофитов).
Эпидемиология и этиология
Этиология
При хроническом течении наиболее вероятный возбудитель — Trichophyton rubrum, при остром — Trichophyton mentagrophytes. Межпальцевая дерматофития. Дерматофиты: Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum. Другие грибы: Candida albicans, Scytalidium hyalinum, Hendersonula toraloidea. Подошвенная дерматофития. Trichophyton rubrum (самый частый возбудитель, особенно у людей, страдающих аллергическими заболеваниями) и Epidermophyton floccosum. Дисгидротическая дерматофития. Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (самый частый возбудитель).
Глубокая дерматофития. Дерматофиты: Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes. Другие грибы: Candida albicans.
Возраст
20—50 лет. Заболевание часто начинается у подростков или молодых людей.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Факторы риска
Жаркий влажный климат, закрытая обувь, потливость.
Заражение
Хождение босиком по зараженной поверхности. В чешуйках человеческой кожи споры болезнетворных грибов сохраняют жизнеспособность более 12 мес.
Течение
От нескольких месяцев до многих лет.
Жалобы
Зуд. Если присоединяется бактериальная инфекция — боль. Жалоб может и не быть.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи

Межпальцевая дерматофития. Мацерация, шелушение, отслойка эпидермиса, трещины, мокнутие, покраснение кожи.
Подошвенная дерматофития. Краснота с четкими границами и мелкими папулами по краям, муковидное шелушение, ороговение. Очаг поражения ограничен пяткой, охватывает всю подошву или распространяется на боковые поверхности стопы.
Дисгидротическая дерматофития. Везикулы и пузыри, содержащие прозрачную жидкость. Наличие гноя означает суперинфекцию Staphylococcus aureus. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии с неровными, фестончатыми краями.
Глубокая дерматофития. Высыпания, характерные для межпальцевой дерматофитии, распространяются на подошву и тыльную поверхность стопы. Как правило, присутствует и бактериальная инфекция.

Цвет. Красный. Чешуйки — белые.
Локализация. Поражены обе, реже — одна стопа.
Межпальцевая дерматофития. Излюбленная локализация — промежуток между мизинцем и IV пальцем. Кроме межпальцевых промежутков могут быть поражены прилегающие участки стопы.
Подошвенная дерматофития. Подошва и боковые поверхности стопы (верхняя граница как бы соответствует краю балетной туфли).
Дисгидротическая дерматофития. Подошва, медиальная поверхность стопы, межпальцевые промежутки.

Дополнительные исследования
Посев на среды для грибов
Дерматофитов обнаруживают у 31 % больных с пораженными межпальцевыми промежутками и у 11 % больных без признаков межпальцевой дерматофитии. Возможна смешанная инфекция (дерматофиты плюс Candida spp.).
Диагноз
Обнаружение гифов грибов при соскобе с кожи.
Течение и прогноз
Характерно хроническое течение с обострениями в жаркую погоду. Пораженная кожа служит воротами для бактериальных инфекций; нередки лимфангиит, рожа и флегмона. Эти осложнения особенно часты у тех больных, которые перенесли операции на подкожных венах ног (например, взятие фрагмента вены для коронарного шунтирования).
Профилактика
Первичная профилактика. В общественных банях, бассейнах и даже дома, принимая душ, следует надевать тапочки. Больные сахарным диабетом и люди, перенесшие операции на подкожных венах ног, должны быть особенно осторожны в связи с высоким риском осложнений.
Важно: своевременное обращение к дерматовенерологу уменьшает риск развития осложнений.

Дерматофития кистей носит хронический характер и часто сочетается с дерматофитией стоп. Нередко бывает поражена только одна рука (у правшей — правая). Синоним: tinea manus.
Эпидемиология и этиология
Этиология
Те же возбудители, что и при паховой дерматофитии и дерматофитии стоп. Чаще всего — Trichophyton rubrum, Trichophyton men-tagrophytes и Epidermophyton floccosum.
Заражение
Заболевание часто возникает на фоне паховой дерматофитии и дерматофитии стоп.
Течение
От нескольких месяцев до нескольких лет.
Жалобы
Зуд. При трещинах и бактериальной суперинфекции — боль. Для дисгидротической дерматофитии кистей характерны приступы зуда.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи

Дисгидротическая дерматофития. Папулы, везикулы, изредка — пузыри (по краям очага поражения).
Сквамозно-гиперкератозная дерматофития. Четко очерченные шелушащиеся очаги и эритема; ороговение и шелушение в ладонных складках; трещины на ладонях. Очаги поражения имеют четкие границы, заживление начинается с центра. На тыльной поверхности кистей — папулы, узлы, пустулы (фолликулит, вызванный дерматофитами).

Цвет. Красный.
Форма. Кольцевидная или полициклическая (особенно на тыльной поверхности кистей).
Локализация. Равномерное ороговение ладоней, особенно заметное в ладонных складках, либо отдельные шелушащиеся очаги на тыльной и боковой поверхности пальцев. У половины больных поражена только одна рука. Заболевание часто сочетается с дерматофитией стоп, паховой дерматофитией и онихомикозом кистей.

Дополнительные исследования
Посев на среды для грибов.
Диагноз
Диагноз ставят на основании клинической картины, подтвержденной результатами микроскопии или посева.
Течение и прогноз
Течение хроническое. Рецидивы возникают до тех пор, пока не будет устранен сопутствующий онихомикоз или дерматофития стоп. Трещины и эрозии служат воротами для бактериальных инфекций.
Профилактика
Для предупреждения рецидивов нужно вылечить сопутствующую дерматофитию стоп, паховую дерматофитию или онихомикоз (грибковое поражение ногтевых пластин).

Паховая дерматофития — подострое или хроническое заболевание с поражением кожи бедер, лобковой и паховой областей.
Синонимы: tinea cruris, паховая эпидермофития.
Возраст
Болеют взрослые.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Этиология
Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagro-
phytes, Epidermophyton floccosum.
Факторы риска
Жаркий влажный климат, тесные брюки, ожирение. Длительное лечение
кортикостероидами для наружного применения.
Заражение
В большинстве случаев паховая дерматофития возникает у больных дерматофитией стоп. Инфекция передается через руки больного.
Течение
От нескольких месяцев до нескольких лет.
Перенесенные заболевания
В анамнезе часто присутствуют дерматофития стоп и паховая дерматофития.
Жалобы
Жалоб, как правило, нет. Некоторые больные обращаются к врачу из-за зуда.
Физикальное исследование
Кожа
Паховая дерматофития обычно сочетается с дерматофитией стоп и онихомикозом стоп. Элементы сыпи. Большие шелушащиеся бляшки с четкими границами. Заживление начинается с центра.
Цвет. Красноватый, желто-коричневый, бурый.
Форма. Дугообразная, полициклическая. Локализация. Паховая область и бедра. Может распространиться на ягодицы. Мошонка и половой член поражаются редко.
Дополнительные исследования
Осмотр под лампой Вуда, посев на среды для грибов.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии.
Течение и прогноз
Пока не излечена сопутствующая дерматофития стоп, у 20—25% больных заболевание рецидивирует.
Профилактика
Для предотвращения рецидивов нужно добиться излечения сопутствующих дерматофитии стоп и онихомикоза. В общественных банях, бассейнах и дома, принимая душ (особенно если больны другие члены семьи), следует пользоваться тапочками. Обработка стоп и паховой области присыпкой с противогрибковыми компонентами.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Поверхностная грибковая инфекция с различной симптоматикой, в зависимости от места поражения. Дерматофиты – это грибковые организмы, для роста которых необходим кератин. Эти грибы могут вызывать инфекции верхнего слоя волос, кожи и ногтей. Дерматофиты передаются через прямой контакт с другими людьми, животными, почвой и фомитами.

Некоторые дерматофиты передаются непосредственно от одного человека другому (антропофильные формы); другими люди заражаются через почву (геофильные формы), а остальные – передаются людям от животных-носителей (зоофильные формы). Причиной большинства грибковых инфекций являются антропофильные формы. Тем не менее, в развивающихся странах все еще случается заражение зоофильными формами.

Кожные защитные механизмы (сухость и отшелушивание клеток) могут нарушаться вследствие травм, раздражения или мацерации. Непрямое заражение дерматофитами возможно также посредством фомитов (например, головных уборов, обивки мебели, расчесок и гребней). Защитные механизмы кожи иногда нарушаются вследствие закупорки ее пор герметичными материалами, что приводит к повышению потоотделения и локальной температуры.

Генетическая предрасположенность, включая наличие атопии Наличие иммуносупрессивной болезни или прием лекарств, приводящих к иммуносупрессии (например, кортикостероидов) Наличие других заболеваний кожи, которые нарушают целостность эпидермиса (например, атопического дерматита) Другие болезни, способствующие развитию кожной инфекции, такие как сахарный диабет и заболевание периферических сосудов.

Потение Закупорка кожных пор Профессиональный контакт Высокая влажность (тропический или субтропический климат) Контакты с инфицированными домашними животными или скотом, зараженными фомитами, касание поверхностей общественных учреждений для купания Контактные виды спорта, такие как борьба.

Заражение через контакт с инфицированными отшелушенными клетками возможно путем прямого прикосновения к коже. Инокуляция осуществляется через проникновение грибов-дерматофитов в кожу сквозь ее дефекты; затем они прорастают, вырабатывают кератиназы и заселяют поверхностные слои кожи. Для роста этих грибов нужен кератин, а значит, они ограничиваются волосами, ногтями и поверхностным слоем кожи и не заражают слизистые оболочки.

Дерматофитные инфекции волос, волосяных фолликулов и окружающей их кожи: дерматофития волосистой части головы, дерматофития бороды и усов, гранулема Майокки (трихофитийная гранулема) Дерматофитные инфекции кератинизированного эпидермального слоя кожи: лицевая дерматофития или дерматофития лица, дерматофития туловища, паховая дерматофития, дерматофития кистей, дерматофития стоп Дерматофитные инфекции ногтевого аппарата: дерматофития ногтей (на пальцах ног и рук) Онихомикоз – более собирательный термин, который относится к инфекциям, вызванным дерматофитами, а также другими дрожжевыми и плесневыми грибами

Как правило, дерматофитные инфекции диагностируют на основании клинической оценки; симптоматика варьирует в зависимости от места заражения. Лабораторное подтверждение диагноза применяют во многих случаях; в частности, перед началом лечения грибковой инфекции ногтей нужно подтвердить диагноз пробой с гидроксидом калия (KOH) и выделением культуры. Используют также периодическое окрашивание срезанного ногтя кислотным реактивом Шиффа (PAS).

Типичным для анамнеза болезни является наличие изменений кожи, волос или ногтей, вызывающих или не вызывающих дискомфорт, расположенных в характерном месте и существующих от нескольких дней до нескольких месяцев. У пациентов возможен сопутствующий анамнез диабета; атопии; контакта с людьми, скотом или домашними животными с кожными инфекциями; пребывания в условиях жаркой, влажной погоды; ношения тесной одежды или обуви; повышенного потоотделения; применения топических или системных глюкокортикоидов, или иммуносупрессивных лекарств; иммуносупрессивной болезни, например ВИЧ-инфекции.

Во время осмотра часто наблюдают выпадение волос (пятнистую алопецию или алопецию в виде черных точек). В области бороды или на коже головы возможно обнаружение ограниченных участков шелушения и воспаления кожи. Обследование кожи головы также включает пальпацию затылочной области и шеи, с помощью которой можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы

Онихомикоз, подвидом которого является дерматофития стоп, по клиническим проявлениям делят на 4 типа. К основным подтипам относят дистально-латеральный подногтевой онихомикоз (ДЛПО), белый поверхностный онихомикоз (БПО), проксимальный подногтевой онихомикоз (ППО) и эндоонихомикоз (ЭО). У больных может наблюдаться сочетание этих подтипов.

Ногти при дистально-латеральном подногтевом онихомикозе (ДЛПО) утолщены, присутствуют подногтевой гиперкератоз и онихолизис. Пятна на поверхности ногтя разного цвета: от бело-желтого до коричневого.

При эндоонихомикозе (ЭО) ногтевая пластина молочно-белого цвета, но, в отличие от ДЛПО, нет признаков подногтевого гиперкератоза или онихолизиса.

Симптомы белого поверхностного онихомикоза (БПО) наблюдаются только на пальцах ног: небольшие белые крапчатые пятна на поверхности ногтевой пластины.

Проксимальный подногтевой онихомикоз (ППО) манифестирует участками лейконихии на проксимальных отделах ногтя. Ногтевая пластина сохранена и нет признаков подногтевого гиперкератоза. Дополнительно нужно учитывать вероятность недерматофитной плесневой инфекции (например, такими грибами, как Scopulariopsis brevicaulis и видами родов Fusarium, Aspergillus, и Acremonium). Не дерматофитные плесневые (НДП) онихомикозы бывает трудно диагностировать, учитывая, что не дерматофитные плесневые грибы – типичные обитатели ногтей и микологической лаборатории. Как правило, такие инфекции трудно поддаются лечению.

Диагноз подтверждают с помощью микроскопии препаратов-соскобов кожи или ногтей, обработанных KOH. Исследование рекомендовано всем пациентам с возможной инфекцией волосистой части головы или ногтей.

Выделение культуры гриба на питательной среде рекомендовано больным с инфекциями волос и ногтей. Определение вида гриба и чувствительности к противогрибковым препаратам может понадобиться в случае дерматофитии, устойчивой к лечению. В частности, его применяют в терапии дерматофитии волосистой части головы, нечувствительной к гризеофульвину. Полезным может быть серийное выделение культуры гриба, документально подтверждающее правильность противогрибкового лечения. В частности, оно показано при стригущем лишае кожи головы. Для быстрой диагностики дерматофитных инфекций все более популярной становится полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Перед началом лечения ногтевой инфекции диагноз следует подтвердить с помощью пробы с KOH. Окрашивание срезанного ногтя методом PAS успешно применяют для подтверждения диагноза онихомикоза. Выделение культуры гриба используют для подтверждения диагноза, когда есть показания к долгосрочной пероральной терапии (особенно после отрицательной микроскопии с KOH, при высоком индексе подозрения на дерматофитию ногтей); образец берут с внутренней поверхности ногтя, по возможности – самой проксимальной его части. ПЦР – это быстрый и относительно недорогой метод подтверждения диагноза при грибковой инфекции ногтя. Изредка, для диагностики других причин дистрофии ногтей, таких как псориаз, применяют биопсию ногтя.

Трихоскопия (дермоскопия кожи головы и волос) является не инвазивным методом, при помощи которого можно обнаружить патологию волос и кожи головы. Диагностическими признаками дерматофитии волосистой части головы является обнаружение волосков в виде запятой и штопора. Если исследование с применением KOH не подтверждает диагноз дерматофитии кожи головы, рекомендовано выделение культуры гриба. Образцы из зон поражения кожи головы следует соскабливать скальпелем, выщипывать пинцетом (если это волосы), вычесывать или забирать в виде мазка, в зависимости от вида поражения. Для выделения культуры гриба лучше всего протереть кожу головы влажной ватной палочкой, а затем переместить материал в чашки с питательной средой. Использование пробы с KOH на волосах часто обнаруживает волоски, зараженные спорами, тогда как в дерматофитных препаратах, взятых из других мест, выявляют гифы мицелия в роговом слое (типичные признаки дерматофитии).

Исследование под лампой Вуда (с ультрафиолетовым свечением) редко применяют для идентификации дерматофитной инфекции. Его можно использовать только для диагностики дерматофитии волосистой части головы, вызванной зоофильными формами. Эти грибы флуоресцируют под светом; в развитых странах на них приходится очень небольшой процент диагнозов. Метод можно применять для исключения таких дифференциальных прототипов, как разноцветный лишай и эритразма.

Основная цель лечения – устранение грибковой дерматофитной инфекции головы, бороды, кожи тела или ногтей. Показания к лечению определяет место развития заболевания.

В большинстве случаев лечение инфекций кожи подбирают, исходя из их клинических проявлений. В некоторых случаях можно применять исследования, подтверждающие диагноз (микроскопия с гидроксидом калия (KOH), выделение культуры гриба, периодическое окрашивание срезанного ногтя кислотным реактивом Шиффа [PAS]); в частности, перед началом лечения грибковой инфекции ногтей нужно подтвердить диагноз лабораторными исследованиями.

Выбор топической или пероральной терапии зависит от места развития инфекции. В настоящее время нет доказательств того, что какой-либо класс противогрибковых средств эффективнее, чем другие. Однако, нужны соответствующие дополнительные исследования. Следует учитывать проблемы безопасности пероральной терапии. Хотя в популяции с нормальным иммунитетом редко отмечают возникновение побочных эффектов.

Эффективность итраконазола, кетоконазола и флуконазола при дерматофитии кожи головы доказана соответствующими исследованиями. Тем не менее, применение флуконазола при данной болезни не показано, а кетоконазол не рекомендуют ввиду его гепатотоксичности.

Кетоконазол может приводить к тяжелому поражению печени и недостаточности надпочечников. В июле 2013 года Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency) рекомендовало не применять в лечении грибковых инфекций пероральную форму кетоконазола: эффективность такой терапии не столь высока, как риск ее применения. Как следствие этого, в некоторых странах отсутствует пероральная форма кетоконазола, или же ее оборот ограничен. Эта рекомендация не касается топических форм кетоконазола. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендует, чтобы пероральный кетоконазол применялся только при угрожающих жизни грибковых инфекциях, когда альтернативные методы лечения недоступны или не переносятся, а также, когда потенциальные преимущества лечения превышают риски. Его применение противопоказано пациентам с заболеваниями печени. При его использовании функции печени и надпочечников следует контролировать до и во время лечения.

Топические противогрибковые шампуни снижают вероятность передачи грибка. Они уменьшают риск заражения других людей, непосредственно контактирующих с больным, или тех, кто носит его одежду либо пользуется общими средствами гигиены. Шампуни не излечивают инфекцию.

Если диагноз поставлен правильно, лечение обычно успешное. Иногда поражения кожи головы не заживают даже после курса надлежащей терапии с правильно подобранной дозировкой. Тогда следует продолжить диагностику, чтобы исключить другие болезни, несоблюдение режима лечения, иммуносупрессию. В некоторых случаях нужна консультация дерматолога.

Каждая из этих инфекций поражает глубжележащие структуры кожи. Чтобы вылечить их, вместо топической терапии применяют системное противогрибковое лечение. Тербинафин, интраконазол и флуконазол – подходящие для терапии первой линии варианты. Применять кетоконазол не рекомендуют: он может привести к тяжелому поражению печени и недостаточности надпочечников.

Эти виды дерматофитии обычно поражают поверхностные структуры кожи и чувствительны к топической терапии. По данным постоянно проводимых исследований, эффективность разных классов топических противогрибковых средств практически одинаковая, есть ограниченные данные, свидетельствующие о преимуществах использования в топической терапии препаратов аллиламиновой группы (например, нафтифина, тербинафина, бутенафина). Применение топических азолов, циклопирокса или толнафтата менее предпочтительно. Они, как правило, являются препаратами второй линии. В терапии дерматофитии паха и дерматофитии стоп апробировали форму нафтифина с более высокой концентрацией активного вещества. По результатам лечения дерматофитии стоп, двухнедельное использование 2%-го нафтифина оказалось столь же эффективным, как и применение его 1%-й формы в течение четырех недель.

Если у больного везикуло-буллезная форма дерматофитии стоп, ему показаны топические компрессы с ацетатом алюминия. Они дополняют действие других противогрибковых средств.

Лечение лицевой дерматофитии (или дерматофитии лица), дерматофитии паха, дерматофитии стоп и дерматофитии тела может оказаться неуспешным ввиду таких обстоятельств: несоблюдения больным режима лечения, ошибочного диагноза, болезни, сопровождающейся имуносупрессией или приема имуносупрессивных препаратов. Если лечение неуспешное, следует продолжить диагностику, чтобы обнаружить эти причины. Также целесообразно обратиться за консультацией к дерматологу.

Не начинайте лечение до подтверждения грибковой природы инфекции. Большинству больных вместо топической терапии показано системное противогрибковое лечение. Отдельным пациентам, с инфекцией самых дистальных участков или поверхностным белым онихомикозом (ПБО), можно назначить топическое лечение. В лечении инфекции ногтей на ногах и восстановлении нормального вида ногтей эффективными оказались как тербинафин, так и азолы. При этом эффективность тербинафина выше; соответственно, этот препарат относят к средствам первой линии. В качестве терапии второй линии можно применять итраконазол и флуконазол; наиболее подходящий препарат выбирают, учитывая совокупность его побочных действий и цену.

Применять кетоконазол не рекомендуют: он может привести к тяжелому поражению печени и недостаточности надпочечников. Применение для топической терапии лака для ногтей с циклопироксом характеризуется низкими показателями излечения; для достижения лучшего эффекта перед применением препарата ноготь очищают от гиперкератоза. Многообещающими оказались исследования, в которых использовали разные (по проникновению в ткань ногтя) формы лака с циклопироксом. В том числе изучали лак на основе водорастворимого биополимера. Доказано, что их эффективность выше, чем у используемых сегодня форм. Тем не менее, длительность курса лечения существенно не изменилась.

Исследование топических растворов эфинаконазола и таваборола продемонстрировало многообещающие результаты они также утверждены в некоторых странах для лечения дистального подногтевого онихомикоза, вызванного Trichophyton rubrum или T. mentagrophytes.

Лечение часто неуспешное, распространены рецидивы болезни. Пересмотрите результаты исследований, чтобы убедиться, что изменения ногтей не вызваны другой болезнью или сопутствующей патологией. Второй курс лечения пероральными средствами можно назначить только после подтверждения диагноза. При этом противогрибковое средство должно быть иное, чем при первичном лечении. Советуйте пациентам регулярно менять обувь, не ходить босиком в общественных местах для купания и стараться не травмировать инфицированный ноготь.

Читайте также: