Гэрб эндоскопически негативная с кандидозным эзофагитом

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (справка для врачей)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

Рефлюкс –эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

Стриктуры пищевода.
Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
Пищевод Баррета.
Аденокарцинома пищевода.

Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
- 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
- I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
- II степень - сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
- III степень – множественные , циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
- IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
- Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
- Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
- Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
- Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

Частота ГЭРБ часто недооценивается, так как только 25% больных обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров.

Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.

Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

А. В. Калинин
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

РЕФЕРАТ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Существенный прогресс достигнут в диагностике и лечении ГЭРБ. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-ренепторов, ингибиторы протонной помпы -ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ. Выработаны четкие показания к хирургическому лечению РЭ [2,3,6].

В то же время практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания. Больные в большинстве случаев поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи, в свою очередь, плохо осведомлены о данном заболевании, недооценивают его последствия, нерационально проводят терапию РЭ. Крайне редко диагностируется такое серьезное осложнение, как ПБ.

у практически здоровых лиц наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод;
достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;
нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в материалах по диагностике и лечению этого заболевания, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г.Генвале (Бельгия). Было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, понятие это более широкое и включает в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология

Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного РЭ, требующего госпитального лечения [2-4,6].

Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20-40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу РЭ. РЭ выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, B-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Непосредственной причиной РЭ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

недостаточность запирательного механизма кардии;
рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
снижение пищеводного клиренса;
уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Недостаточность запирательного механизма кардии.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен был бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательному механизму кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин), и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внут-рипищеводного рН + ,К + -АТФазы (ИПП - омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. ИПП отличаются особой эффективностью при пептичес-ком эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 6-8 недель лечения заживление пораженных участков в 90-96% случаев.

В нашей стране наиболее широкое применения нашел омепразол. По антисекреторному эффекту этот препарат превосходит блокаторы Нг-рецепторов. Дозировка омепразола: 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы.

В последние годы в клинической практике широкое применение находят новые ИПП - рабепразол и эзомепразол (Нексиум).

Рабепразол быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфаниламидную) форму. Благодаря этому, уже в первый день приема рабепразола уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление ГЭРБ, как изжога.

Значительный интерес представляет новый ИПП - эзомепразол (Нексиум), являющийся продуктом особой технологии. Как известно, стереоизомеры (вещества, молекулы которых имеют одинаковую последовательность химических связей атомов, но различное расположение этих атомов относительно друг друга в пространстве) могут отличаться по биологической активности. Пары оптических изомеров, являющихся зеркальными отображениями друг друга) обозначаются как R (от лат. rectus - прямой или rota dexterior - правое колесо, по часовой стрелке) и S (sinister - левый или против часовой стрелки).

Эзомепразол (Нексиум) - это S-изомер омепразола, первый и единственный в настоящее время ИПП, представляющий собой чистый оптический изомер. Известно, что S-изомеры других ИПП превосходят по фармакокинетическим параметрам их R-изомеры 9 и соответственно рацемические смеси, которыми являются существующие сегодня лекарственные препараты этой группы (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). Создать стабильный S-изомер удалось пока только для омепразола. Исследования на здоровых добровольцах показали, что эзомепразол оптически устойчив в виде любой лекарственной формы - как для перорального, так и внутривенного применения [10].

Антисекреторный эффект эзомепразола является дозозависимым, он возрастает в течение первых дней приема [ 11 ]. Действие эзомепразола наступает через 1 час после перорального приема в дозе 20 или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз сутки средняя максимальная концентрация кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (измерение проводилось через 6-7 часов после приема последней дозы препарата). У пациентов с симптоматической ГЭРБ внутрижелудочный уровень рН при суточном мониторировании после 5-дневного приема эзомепразола в дозах 20 и 40 мг оставался выше 4 в течение в среднем 13 и 17 часов соответственно. Среди пациентов, принимавших эзомепразол по 20 мг в сутки, поддержание уровня рН выше 4 в течение 8, 12 и 16 часов достигалось в 76%, 54% и 24% случаев соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляло 97%, 92% и 56% соответственно (р

ЛИТЕРАТУРА
1. Dean ВВ, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Treatment of gastro-oesophageal reflux disease in adults. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroesophageal reflux desease. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Pharmacokinetic differences between lansoprazole enantiomers in rats. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselective pharmacokinetics of pantopra-zole, a proton pump inhibitor, in extensive and poor metabolizers of S-mephenytoin. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson ТВ, Bredberg U, et al. Stereoselective metabolism by human liver CYP enzymes of a substituted benzimidazole. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Pharmacokinetics of esomeprazole after oral
and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms ofgastro-oesopageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics (PK) and dose-response relationship of esomeprazole (E). Gastroenterology 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Nocturnal heartburn is rare in patients with erosive esophagitis treated with esomeprazole [abstract]. Gastroenterology 2001:120:abstract 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their
clinical and pharmacological basis. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Ma ton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sa fety fnd efficacy of long term esomeprasole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazole 40mg and 20mg is efficacious in the lomg-tenn management of patients with endoscopy-nega-tive GERD: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial of "on-demand" therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Осадчук Михаил Алексеевич, Осадчук Алексей Михайлович, Балашов Дмитрий Владимирович, Кветной Игорь Моисеевич

Контингент обследованных составили 23 пациента с рефрактерной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (РФГЭРБ), 60 больных с неэрозивной формой эндоскопически позитивной ГЭРБ (НФГЭРБ), 40 больных с эрозивной формой ГЭРБ (ЭФГЭРБ) и 14 пациентов с пищеводом Барретта (ПБ). Группы сравнения составили 30 пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом и практически здоровых 20 человек. Дифференциация различных форм ГЭРБ и ПБ достигается не только на основании традиционных клинико-эндоскопических и морфологических критериев, но и с учетом результатов иммуногистохимического исследования клеток диффузной эндокринной системы пищевода, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1, мелатонин, нейротензин и р53. В отличие от НФГЭРБ и ЭФГЭРБ при РФГЭРБ наблюдается более выраженная гиперплазия нейроэндокринных клеток пищевода, секретирующих нейротензин, и эпителиальных клеток пищевода, экспрессирующих р53.

Clinical forms of gastrooesophageal reflux disease: clinical, endoscopic, functional and morphofunctional characteristics

The contingent surveyed has made 23 patients with refractory form gastroesophageal reflux disease (RFGERD), 60 patients with non-erosive form of endoscopic positive gastro-esophageal reflux disease (NFGERD), 40 patients with erosive form of endoscopic positive gastro-esophageal reflux disease (EFGERD), 14 patients with Barret's esophagus (BE). Groups of comparison have made 30 patients with chronic H. pylori-related gastritis; the control group included practically healthy 20 persons. Differentiation of different forms of GERD and BE can be reached not only on the basis of traditional endoscopical and morphological criteria, but also taking into account the results of the immunogistochemical study of cells of diffuse neuroendocrine system of esophagus, swamp synthetase nitrogen oxide, endothelin-1, melatonin, nejrotenzin and p53. Unlike the NFGERB and EFGERB in RFGERB are more pronounced hyperplasia neuroendocrine cells in the esophagus, secretion nejrotenzin, and-epithelial cells in the esophagus, expression of p53

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: КЛИНИЧЕСКИЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

М.А. Осадчук1, А.М. Осадчук2, Д.В. Балашов1, И.М. Кветной3,

3Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии

Осадчук Михаил Алексеевич - e-mail: maxlife2004@mail.ru

Контингент обследованных составили 23 пациента с рефрактерной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (РФГЭРБ), Б0 больных с неэрозивной формой эндоскопически позитивной

ГЭРБ (НФГЭРБ), 40 больных с эрозивной формой ГЭРБ (ЭФГЭРБ) и 14 пациентов с пищеводом Барретта (ПБ). Группы сравнения составили 30 пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом и практически здоровых 20 человек. Дифференциация различных форм ГЭРБ и ПБ достигается не только на основании традиционных клинико-эндоскопических и морфологических критериев, но и с учетом результатов иммуногистохимического исследования клеток диффузной эндокринной системы пищевода, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1, мелатонин, нейротензин и р53. В отличие от НФГЭРБ и ЭФГЭРБ при РФГЭРБ наблюдается более выраженная гиперплазия нейроэндокринных клеток пищевода, секретирующих нейротензин, и эпителиальных клеток пищевода, экспрессирующих р53.

Ключевые слова: рефрактерная форма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диффузная нейроэндокринная система.

The contingent surveyed has made 23 patients with refractory form gastroesophageal reflux disease (RFGERD), Б0 patients with non-erosive form of endoscopic positive gastro-esophageal reflux disease (NFGERD), 40 patients with erosive form of endoscopic positive gastro-esophageal reflux disease (EFGERD), 14 patients with Barret's esophagus (BE). Groups of comparison have made 30 patients with

chronic H. pylori-related gastritis; the control group included practically healthy 20 persons. Differentiation of different forms of GERD and BE can be reached not only on the basis of traditional endoscopical and morphological criteria, but also taking into account the results of the immunogistochemical study of cells of diffuse neuroendocrine system of esophagus, swamp synthetase nitrogen oxide, endothelin-1, melatonin, nejrotenzin and p53. Unlike the NFGERB and EFGERB in RFGERB are more pronounced hyperplasia neuroendocrine cells in the esophagus, secretion nejrotenzin, and-epithelial cells in the esophagus, expression of p53.

Key words: refractory form gastro-esophageal reflux disease, diffusive neuroendocrine system.

Единого определения рефрактерной формы ГЭРБ (РФГЭРБ) не существует. Заслуживает внимания точка зрения, что к данной форме заболевания необходимо относить больных, у которых сохраняются клинические проявления рефлюкс-эзофагита при лечении ИПП в двойной дозе или их комбинации с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, а при суточном мониторировании не удается достичь желаемого рН и купирования симптомов заболевания [8].

Особый интерес представляют данные о взаимосвязи и взаимозависимости РФГЭРБ с пищеводом Барретта (ПБ) и аденокарциномой пищевода [9].

По современным представлениям формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнанно, что пусковым механизмом является слабость нижнего пищеводного сфинктера. У большинства больных ГЭРБ несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера реализуется на фоне моторно-эвакуаторной дисфункции пищевода и желудка, генез которой связан с нарушением нейрогу-моральной регуляции [10, 11, 12]. В связи с этим, особый интерес представляет изучение роли диффузной эндокринной системы (ДЭС) в возникновении и прогрессировании ГЭРБ [13].

Целью настоящей работы явилась разработка новых прогностических и диагностических критериев РФГЭРБ на основе анализа клинико-эндоскопических, функциональных и функционально-морфологических данных.

Материал и методы

Контингент обследованных включал 23 больных с РФГЭРБ,

60 - неэрозивной формой ГЭРБ (НФГЭРБ), 40 - эрозивной формой ГЭРБ (ЭФГЭРБ) и 14 - с ПБ. Группа пациентов с НФГЭРБ была представлена больными с катаральными изменениями дистальной части пищевода. Группу сравнения составили 30 пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом, не ассоциированным с ГЭРБ. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых человека.

Диагностика ГЭРБ базировалась на классификационных критериях Европейской группы по изучению данной патологии в Генвале (Бельгия, 1997) и клинико-эндоскопической классификации ГЭРБ, принятой на IX Европейской гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001). При детализации

эрозивных изменений пищевода использовали Лос-Анджелесскую классификацию (1994). При классификации ПБ выделяли короткий и длинный сегменты ПБ, а также использовали Пражскую систему градации C&M (2004) по критериям С (распространенность метаплазии по окружности пищевода) и М (длина максимального участка метаплазии по длине пищевода).

Материал для гистологического исследования прицельно забирали при ЭГДС из слизистой оболочки дистального отдела пищевода на 3 см выше условной циркулярной линии, соединяющей проксимальные концы складок желудка, и из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка.

Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. Для идентификации гормонов в нейроэндокринных клетках пищевода использовали моноклональные мышиные антитела фирмы Novocastra против NO-синтазы (титр 1:1000), эндотелина-1 (титр 1:500), нейро-тензина (титр 1:500) и поликлональную кроличью антисыворотку против мелатонина фирмы CID Research Inc (титр 1:250). Эпителиоциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к маркеру p53 (1:100, Novocastra). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 5 полях зрения при увеличении х 320, и цифровые данные пересчитывали на мм2 слизистой пищевода, с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest.

Исследования проводили в динамике при поступлении в стационар и спустя 2 месяца после начала базового лечения. Все больные ГЭРБ получали антикислотную терапию оме-празолом в суточной дозе 40 мг в сутки. При отсутствии эффекта от проводимой антикислотной терапии омепразо-лом в суточной дозе 40 мг пациентам в течение 5-7 дней назначалась двойная доза препарата (80 мг). При отрицательных результатах лечения омепразолом диагностировалась РФГЭРБ и дополнительно назначалась урсодеоксихоле-вая кислота на ночь в дозе 250 мг. При наличии геликобак-терной инфекции, в соответствии с Маастрихтским консенсусом III (2005) (омепразол 40 мг, кларитромицин 500 мг и амоксициллин 2000 мг в сутки на протяжении 10 дней), осуществлялась эрадикационная терапия. Полнота эрадикации оценивалась спустя 2 месяца.

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ EXCEL и STATISTICA 6,0.

Результаты и их обсуждение

Клиническая картина РФГЭРБ существенно отличалась от традиционного, чувствительного к лечению ИПП течения

заболевания. Так, у пациентов с РФГЭРБ изжога (100%) носила чрезвычайно упорный характер и в полной мере не купировалась антикислотными препаратами. У 16 (68%) больных изжога сочеталась с болью за грудиной (кардиалгия). У 18 (78,3%) больных изжога и боль за грудиной усиливались при физической нагрузке, сопровождались чувством страха смерти и значительным снижением качества жизни. Больные с РФГЭРБ молодого возраста были представлены в основном лицами астенического телосложения

- 5 (71,4%) из 7 человек, а пациенты среднего возраста имели избыточную массу тела - 9 (56,3%) из 16 человек.

Данные анамнеза свидетельствуют о незначительной продолжительности течения ГЭРБ в группе пациентов с РФГЭРБ. У 12 (52,2%) больных давность заболевания не превышала 6 месяцев. Несмотря на обращение к врачу и терапию антикислотными препаратами, для данного контингента больных было характерным почти полное отсутствие ремиссии и нарастание клинической симптоматики. У 18 (78,3%) больных с РФГЭРБ определялась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Хронический гастрит выявлен у всех обследованных больных с РФГЭРБ. Среди сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, наряду с хроническим гастритом, доминировала патология желчевыводящей системы (19 человек

- 82,6% пациентов). При этом хронический калькулезный холецистит встречался с частотой, определяемой в общей популяции жителей России. Дуоденогастральный рефлюкс выявлялся у 23 (100%) больных, что, по нашему мнению, является дополнительным патогенетическим фактором ГЭРБ. Кариес выявлен у всех обследованных. У 13 (56,5%) больных с РФГЭРБ определялся кариес с дефектом внутренней поверхности эмали, что рассматривается как внепище-водное проявление ГЭРБ. У 12 (52,2%) пациентов с РФГЭРБ имела место гиперсаливация, сочетающаяся с ощущением горечи во рту.

Таким образом, анализ клинической картины заболевания позволяет сделать вывод о некоторых особенностях проявления РФГЭРБ, связанных с торпидностью клинических проявлений, коротким анамнезом заболевания, отсутствием стойкой ремиссии и эффекта от проводимой антикислотной терапии, высокой частотой встречаемости кардиалгии.

В противоположность сказанному, анализ клинической картины обычного течения ГЭРБ свидетельствует о том, что основной жалобой, заставляющей обратиться больного к врачу, является изжога, интенсивность которой коррелирует с тяжестью изменений в пищеводе. Предпринятая нами попытка выделить какие-либо патогномоничные симптомы или значимые диагностические критерии, позволяющие убедительно дифференцировать клинико-эндоскопические варианты (неэрозивная и эрозивная формы) ГЭРБ, не увенчались успехом. Разграничение достигалось только при использовании эндоскопических и морфологических методов исследования. ПБ проявляется клинической симптоматикой ГЭРБ. В то же время, у 5 (35,7%) из 14 пациентов ПБ протекал бессимптомно, что определяет необходимость внимательной оценки дистальной части пищевода при проведении эндоскопического исследования по любым показаниям [14].

Среди пациентов с РФГЭРБ эрозивный эзофагит определялся только у 5 (21,7%) больных; у остальных 18 (78,3%)

пациентов - верифицировался катаральный эзофагит. У 6 (26,1%) больных РФГЭРБ гастрит носил эрозивный характер. Эрозивный бульбит был обнаружен у 3 (13%) пациентов. У всех наблюдаемых нами лиц гастрит имел диффузный характер, явления атрофии выявлялись у 17 (73,9%) больных.

Пищевод. Эрозивный эзофагит. Иммунореактивность ЫО-синтазы локализуется в стенке сосудов. Иммуногистохимический метод, х400.

Результаты исследования рН в нижней части пищевода у больных с РФГЭРБ свидетельствуют о наличии рН, превышающем 4,0 (таблица 1). В связи с этим, можно высказать предположение о том, что в генезе РФГЭРБ имеет значение не столько уровень кислотности в нижней части пищевода, сколько, по-видимому, длительность и частота смешанных (кислотных и щелочных) рефлюксов в течение суток.

У всех пациентов морфологические изменения в слизистой нижней части пищевода сочетались с хроническим гастритом. В группе пациентов с РФГЭРБ достоверно чаше был выявлен гастрит с умеренной атрофией желез. Активность гастрита, определяемая у больных с РФГЭРБ,

была достоверно ниже, чем у таковых с НФГЭРБ и ЭФГЭРБ. Цитологическое исследование мазков-отпечатков биопта-тов слизистой оболочки антрального отдела желудка и проба с мочевиной позволили выявить присутствие НР только у 11 (47,8%) больных с РФГЭРБ (таблица 2).

Тип кислотопродуцирующей функции желудка и рН дистального отдела пищевода у пациентов с ГЭРБ и пищеводом Барретта

Тип кислотообразова-ния в желудке, рН пищевода Больные НФГЭРБ п=60 (100%) Больные ЭФГЭРБ п=40 (100%) Больные РФГЭРБ п=23 (100%) Больные ПБ п=14 (100%)

- нормохлоргидрия 26 (43,3%) 12 (30%)* 16 (69,6%)** 6 (42,9%)***

- гиперхлоргидрия с сохраненной ощелачи-вающей функцией антрального отдела желудка 23 (38,3%) 25 (62,5%)* 2 (8,7%)** 2 (14,3%)***

-гипохлоргидрия 11 (18,3%) 3 (7,5%)* 5 (21,7%)** 6 (42,9%)***

Среднее значение рН в дистальном отделе пищевода 3,53+ 0,37 2,81+ 0,12* 4,32+ 0,21* 4,45+ 0,42*

Примечание: * - показатели в группах НФГЭРБ и ЭФГЭРБ имеют достоверные различия (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Признак Больные НФГЭРБ п=60 (100%) Больные ЭФГЭРБ п=40 (100%) Больные РФГЭРБ п=23 (100%) Больные ПБ п=14 (100%)

Степень обсеменения НР антрального отдела желудка:

I степень 12 (20%) 7 (17,5%)* 7 (30,4%)** 6 (42,9%)***

II степень 33 (55%) 17 (42,5%)* 4 (17,4%)** 1 (7,1%)***

III степень 5 (8,3%) 16 (40%)* ** **

нет 10 (16,7%) * 12 (52,2%)** 7 (50%)**

Проба с мочевиной биоптата СОЖ:

отрицательная 9 (15%) 5 * 14 (60,9%)** 6 (42,9%)***

положительная 51 (85%) 38 (95%)* 9 (39,1%)** 8 (57,1%)***

При сопоставлении морфометрических показателей изучаемых клеток с данными анамнеза установлено, что частота рецидивирования ГЭРБ коррелирует с числом эндотелин-1 (г=0,593), ЫО-синтаз (г=0,644) и нейротензин-продуцирующих (г=0,702) клеток. При этом зависимости изучаемых показателей от длительности заболевания не отмечено. Можно полагать, что гиперпродукция эндотелин-1, оксид азота и, главным образом, нейротензина прямо или опосредованно способствует снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, дисфункции моторной деятельности верхних отделов пищеварительного тракта, усилению кислотно-пептической агрессии в пищеводе и дистрофическим изменениям его эпителия.

Повышение числа мелатонин-иммунопозитивных клеток пищевода при ЭФГЭРБ, вероятно, имеет протективное значение, направленное на ограничение индуцированного повреждения. Данные эффекты могут быть опосредованы через угнетение продукции ЫО-синтазы, о чем свидетельствует обратная корреляция между количественной плотностью мелатонин- и ЫО-синтаз-продуцирующих клеток (г=-0,622).

Для пациентов с ПБ типично повышение числа эпителиоцитов пищевода, иммунопозитивных к эндотелину-1, ЫО-синтазе и нейротензину. Наиболее выраженное увеличение числа изучаемых клеток, особенно иммунопозитивных к р53, обнаружены у пациентов с ПБ при дисплазии эпи-

телия (таблицы 3 и 4).

Количественная характеристика эпителиоцитов пищевода,

иммунопозитивных к эндотелину-1, ЫО-синтазе, нейротензину, мелатонину и р53, у больных ГЭРБ в фазе ремиссии (через 8 нед.) Примечание: расчеты клеток приведены на мм2 слизистой оболочки пищевода; * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе здоровых (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Энд-1 клетки 29,7+1,1 30,4+1,7 32,6+1,7 33,1+1,8 48,4+ 13**** 49,8+ 2,7*

NO- клетки 41,4+1,3 44,8+2,1 45,3+1,6 66,2+ 27*** 53,8+ 31**** 76,9+ 282*****

N- клетки 51,8+1,8 55,2+2,2 54,5+2,2 69,4+ 31*** 71,6+ 3,4 75,9+ 3,7

М- клетки 117+3,9 113,2+2,8 116,4+4,7 143,6+ 31*** 147,4+ 3,8 118,4+ 41*****

р53 5,9+0,5 8,9+0,4* 11,6+ 0,5** 16,7+ 0,7*** 25,2+ 1,2**** 34,8+ 1,4*****

disease--diagnosis and management. Pol Merkur Lekarski. 2009. May. № 26 (155). Р. 512-516.

11. Richter J.E. Role of the Gastric Refluxate in Gastroesophageal Reflux Disease: Acid, Weak Acid and Bile. Am J Med Sci. 2009. Jul. № 8. P. 63-69.

12. Осадчук М.А., Калинин. А.В., Липатова Т.Е., Усик С.Ф., Кветной И.М. Роль диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе и исходе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии,

renaTO^ornM m KOflonpoKTOflorMM. 2007. № 3. C. 35-39.

13. Solaymani-Dodaran M., Logan R. F. A., West J., Card T. Coupland C. Risk of oesophageal cancer in Barrett's oesophagus and gastro-oesophageal reflux. Gut. 2004. Vol. 53. P. 1070-1074.

Читайте также: