Бактериального вагиноза и кандидозного вагинита

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карапетян Т.Э., Анкирская А.С., Муравьёва В.В.

Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес к проблеме микозов вообще и кандидоза слизистых оболочек в частности. Микозы широко распространенная группа инфекции, вызванных большим числом (более 200) видов различных патогенных и условно-патогенных грибов [1, 2].

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Карапетян Т.Э., Анкирская А.С., Муравьёва В.В.

Effective therapy of Candida vaginitis

A review of latest medical literature demonstrates an increasing interest in the problem of fungal infections in general and mucosal candidiasis in particular. Mycosis is a group of widespread infections caused by a large number (over 200) of different types of pathogenic and opportunistic fungi [1, 2].

ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КАНДИДОЗНОМ ВАГИНИТЕ

Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес к проблеме микозов вообще и кандидоза слизистых оболочек в частности. Микозы - широко распространенная группа инфекции, вызванных большим числом (более 200) видов различных патогенных

и условно-патогенных грибов [1, 2]

Ключевые слова: микоз, кандидозный вагинит, оппортунистические инфекции, Пимафуцин

Краткий анализ современного состояния сложной проблемы микозов показывает большой удельный вес микозов в проблеме т. н. оппортунистических инфекций; резкое увеличение за последнее время частоты и тяжести грибковых инфекций, в т. ч. с хроническим течением; влияние достижений в других областях медицины (успехи антибиотико- и гормонотерапии, ряд хирургических вмешательств) на увеличение частоты и длительности течения микозов; значение иммунодефицитных состояний в возникновении, патогенезе, течении и исходе заболевания, в особенности в связи с исходными иммунодефицитами; трудности лечения микозов в связи с многообразием различных по свойствам видов дрожжеподобных грибов.

В настоящее время отмечен рост вагинальных инфекций, которые занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Поэтому чрезвычайно важным является своевременное проведение дифференциальной диагностики с помощью клинико-лабораторных методов исследования с последующей адекватной этиотроп-ной терапией [1, 3, 5, 7, 9, 12].

Одной из наиболее частых вагинальных инфекций являются генитальные поражения, обусловленные дрожжеподоб-ными грибами рода Candida - кандидозный вагинит (КВ). Согласно сводным данным, бессимптомное носительство Candida обнаруживается в кишечнике у 65-80% здоровых людей, во влагалище - у 15-20% небеременных женщин. У беременных данное заболевание встречается в 30-40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45-50%. При этом дрожжеподобные грибы обнаруживаются в небольшом количестве ( 104 КОЕ/ мл), лактобациллы (>106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов;

■ сочетание кандидозного вагинита и бактериального ва-гиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (>109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гардне-релл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.

■ Согласно сводным данным, бессимптомное носительство Candida обнаруживается

в кишечнике у 65-80% здоровых людей, во влагалище - у 15-20% небеременных женщин

Принципиально важно различать 2 варианта поражения слизистых оболочек: с инвазией Candida spp. и без последней.

Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием их фибринозного воспаления, а при морфологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки.

По особенностям клинической картины выделяют псев-домембранозную и эритематозную/атрофическую формы заболевания. К осложненному кандидозу относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, иммунодефицит и

др.), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии. К вторичному кандидозному вагиниту обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов.

При неинвазивном кандидозе клиническая картина существенно варьирует. Переходу кандидоносительства в заболевание способствует наличие в макроорганизме нарушений в специфическом и неспецифическом звеньях иммунитета на местном и системном уровнях.

■ Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием их фибринозного воспаления, а при морфологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки

В настоящее время существует большой выбор различных антимикотических средств как локального, так и системного действия.

Согласно рекомендациям CDC, Европейским стандартам диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, терапия кандидозного вагинита предполагает назначение системных или местнодействующих противогрибковых средств. Интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за резкого снижения системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность нежелательных эффектов [2, 4]. В связи с этим представляется целесообразным проведение данного исследования.

Цель настоящего исследования: оценить клинико-микро-биологическую эффективность и безопасность применения препарата Пимафуцин (натамицин) в терапии острого кан-дидозного вагинита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 70 женщин, средний возраст которых составил 27,4 ± 1,3 года, с острым кандидозным вагинитом (с клиническими проявлениями и микробиологической верификацией диагноза).

Критерии включения: клинические проявления КВ, а также лабораторное подтверждение эпизода данного заболевания (почкующиеся клетки, или гифы, определяемые при микроскопическом исследовании; положительный результат культурального исследования отделяемого влагалища для выявления грибов рода Candida с определением вида и количественной оценкой).

Для постановки диагноза острый кандидозный вагинит применяли клиническое и гинекологическое обследование. Микробиологическая диагностика основывалась на оценке состояния микроценоза влагалища по результатам комплексного исследования: микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования влагалищного содержимого.

Высокая эффективность1,2 Наличие трёх лекарственных форм3 Отсутствие зарегистрированных в РФ случаев резистентности Candida spp.4

Высокий профиль безопасности5-6 Разрешен к применению на всех сроках беременности и в период лактации3

1. Прилепская В. Н., Пикуза В. В. Клиническая фармакология и терапия 1994; №3:85.

2. Новиков Б. Н. Гинекология2007; №3:16-1 В.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата Пимафуцин* (П013552/01).

4. Мальбахова Е. Т. Акушерство и гинекология 2009; №4: 44-46.

5. CzelzelAE, KazyZ, Vargha P. Acute and chronic toxicity ofpimaricin. Reproductive Toxicology2003; 17:387-391.

6. Levlnskas GJ, Rlbelln WE, Shaffer C8. A case-control teratologlcal study of vaginal natamycln treatment during pregnancy. Toxicol andAppI Pharmacol 1966; 8:97-109.

109147. Россия, Москва, ул. Марксистская, д. 16.

Тел. +7(495) 737-07-55. Факс +7(495) 737-07-53.

бНАКОМЬТЕСЬ СI МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

Пациенткам с кандидозным вагинитом назначали Пимафуцин (натамицин) по 1 вагинальной свече (100 мг) в сутки в течение 6 дней.

Контроль эффективности терапии оценивали через 7-10 дней и через 1 мес. от начала лечения на основании динамики жалоб пациентки, клинических признаков заболевания. При микробиологическом исследовании лечение считали эффективным при отсутствии выраженной лейкоцитарной реакции по данным микроскопии и элиминации гриба при микроскопии и культуральном исследовании в процессе динамического наблюдения.

Оценка клинической эффективности используемых препаратов проводилась по следующим критериям:

■ хороший эффект - излечение: отсутствие субъективной симптоматики и лабораторных признаков основного заболевания, отсутствие рецидивов КВ в течение 12 мес. от начала терапии;

■ удовлетворительный эффект - улучшение: отсутствие лабораторных признаков основного заболевания, положительная динамика субъективной и объективной симптоматики;

■ неудовлетворительный эффект - отсутствие эффекта от проводимой терапии или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, неоднократные рецидивы КВ.

Всем 70 пациенткам, включенным в исследование, диагноз КВ был поставлен на основании жалоб, гинекологического осмотра, клинических проявлений заболевания и подтвержден данными микроскопии вагинальных мазков и культурального исследования влагалищного содержимого. Клинические симптомы, отмеченные у пациенток до начала проводимой терапии, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические симптомы КВ, выявленные до начала лечения

Симптомы Число больных (n = 70)

Выделения 67 95,7

Зуд во влагалище 68 97,1

Зуд в области вульвы 63 90,0

Дизурические расстройства 20 28,6

Диспареуния 39 55,7

Гиперемия слизистой влагалища 70 100

Отек слизистой влагалища 70 100

Большинство пациенток предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей - 67 (95,7%) женщин, сопровождающиеся зудом в области влагалища - 68 (97,1%) и вульвы - 63 (90%). Диспареуния отмечена у 39 (55,7%) женщин; жжение в области наружных половых органов - у 27 (38,6%), дизурические расстройства - у 20 (28,6%) пациенток. Стоит отметить, что при гинекологическом осмотре у всех пациенток отмечались гиперемия и отек слизистой оболоч-

ки влагалища, шейки матки и вульвы, которые носили выраженный характер.

Микробиологическое исследование пациенток показало, что у 59 женщин (84,3%) диагностирован классический вариант КВ, у 10 (14,3%) - сочетанная форма бактериального вагиноза и КВ, в 1 случае (1,4%) грибы выделялись в ассоциации с кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком в высоком титре при отсутствии лактобацилл. При идентификации дрожжеподобных грибов (табл. 2) было установлено, что они были представлены родом Candida. У 68 женщин (97,1%) дрожжевые грибы выделены в монокультуре и у 2 (2,9%) - в ассоциации.

■ Интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за резкого снижения системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность нежелательных эффектов

Всего идентифицировано 72 штамма грибов: 69 штаммов (95,8%) Candida albicans и 3 штамма (4,2%) - nonalbicans (Candida glabrata - 2 и Candida parapsilosis -1).

Оценку эффективности лечения КВ проводили при контрольном микробиологическом исследовании через 7 дней после лечения.

Установлено, что при контрольном исследовании элиминация дрожжевых грибов из вагинального отделяемого достигнута у 69 женщин (98,6%). У 1 пациентки (1,4%) микроскопическая картина вагинального микроценоза соответствовала норме, но при культуральном исследовании выделена Candida glabrata в низком титре (3 lg КОЕ/ мл). Клинических проявлений и жалоб со стороны пациентки не было. У всех пациенток с классической формой КВ, когда дрожжеподобные грибы вегетируют на фоне нормальной микрофлоры, после лечения достигнута элиминация грибов. Микроценоз у 57 из 59 пациенток соответствовал критериям нормы, а в 2 случаях диагностирован неспецифический вагинит, обусловленный кишечной палочкой. Из 10 пациенток с сочетанной формой кандидозного вагинита и бактериального вагиноза (БВ) в 6 случаях достигнута элиминация не только дрожжевого гриба, но и микрофлоры, ассоциированной с БВ с последующим восстановлением лактофлоры. В 4 случаях грибы после лечения не обнаружены, а титр облигатных анаэробов практически не изменился. В случае сочетания КВ, обусловленного Candida glabrata, и неспецифического вагинита, ассоциированного

Таблица 2. Результаты идентификации дрожжеподобных грибов

Вид гриба Число больных (n = 70)

Candida albicans 69 95,8

Candida glabrata 2 2,8

Candida parapsilosis 1 1

с Е. coli, после лечения отмечали значительное снижение титра Candida glabrata и Е. coli (до 3 lg КОЕ/мл).

При последующем отдаленном (через 28-31 день) обследовании ни у одной женщины не было выявлено рецидива КВ. Ни одна из пациенток не отмечала возникновения побочных реакций, связанных с местным применением Пима-фуцина. При опросе, проведенном после окончания лечения, большинство беременных считали терапию удобной и эффективной.

Обобщая результаты проведенной нами оценки терапии вагинальным препаратом Пимафуцин (натамицин), можно констатировать, что данная терапия является удобной и эффективной для лечения кандидозного вагинита. При этом у большинства пациенток, получавших Пимафуцин, было отмечено быстрое исчезновение симптомов заболевания, что, очевидно, связано с особенностями фармакокинетики данного препарата. Как и другие исследователи, мы отметили, что неудачи терапии КВ Пимафуцином могут быть связаны с массивной колонизацией влагалища С. albicans.

Безусловным преимуществом препарата Пимафуцин является наличие нескольких лекарственных форм, что позволяет индивидуализировать терапевтическую тактику. Так, при хроническом рецидивирующем течении КВ показано применение Пимафуцина в форме таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой для санации резервуара Candida spp. в кишечнике с целью потенциального снижения показателя рецидивирования КВ. Другая лекарственная

форма - Пимафуцин в форме крема - применяется для лечения кандидоза перигенитальной и перианальной области, нередко осложняющего КВ, а также для лечения кандидного баланопостита у мужчин и кандидоза кожных покровов иных локализаций.

■ Безусловным преимуществом препарата Пимафуцин является наличие нескольких

лекарственных форм, что позволяет индивидуализировать терапевтическую тактику

Таким образом, клиническая оценка эффективности и переносимости терапии вагинальными свечами Пимафуцин в терапии острого кандидозного вагинита показала хорошую переносимость и высокую эффективность терапии данным препаратом. Практически у всех женщин были отмечены клиническое выздоровление и микробиологическое излечение. Повторные курсы терапии потребовались пациенткам с оставшимися слабовыраженными клиническими симптомами КВ. Побочных эффектов терапии не было отмечено ни в одном случае. Напротив, к достоинствам необходимо отнести высокую эффективность, переносимость и безопасность терапии вагинальным препаратом Пимафуцин, который отличается своей доступной ценой.

1. Байрамова Г.Р. Современный взгляд на проблему хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Акушерство и гинекология, 2008, 4: 52-56.

2. Качалина Т.С., Качалина О.В., Январева И.А. Применение препарата ливарол для различных форм урогенитального кандидоза. Акушерство и гинекология, 2006, 4: 64.

3. Мирзабалаева А.К. Инфекционные вульвовагиниты: клиническая проблема и пути ее решения. Акушерство и гинекология, 2005, 6: 51-55.

4. Тихомиров А.Л. Варианты терапии острого и хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2005, 7 (3): 166-169.

5. Bohbot J.M. The etiologic diversity of vaginitis. Gynecology Obstetrics Fertility, 2012, 40 (10): 578-581.

6. Chatwani AJ, Mehta R, Hassan S et al. Rapid testing for vaginal yeast detection: a prospective study. Am. J. Obstet. Gynecol, 2007, 196 (4): 309-314.

7. Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probi otics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J. Antimicrob. Chemother, 2006, 58 (2): 266-272.

8. Fidel PL. Jr History and update on host defense against vaginal candidiasis. Am. J Reproduction Immunology, 2007, 57 (1): 2-12.

9. Ilkit M, Guzel AB. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective. Crit Rev Microbiology, 2011, 37 (3): 250-261.

10. Paulitsch A, WegerW, Ginter-Hanselmayer G et al. A 5-year (2000-2004) epidemiological survey of Candida and non-Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria. Mycoses, 2006, 49 (6): 471-475.

11. Shi WM, Mei XY, Gao F et al. Analysis of genital Candida albicans infection by rapid microsatellite markers genotyp-ing. Chin. Med. J, 2007, 120 (11): 975-80.

12. Watson С, Calabretto Н. Comprehensive review of conventional and non-conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidiasis. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007, 47 (4): 262-272.

13. Us E, Cengiz SA. Prevalence and phenotypic evaluation of Candida dubliniensis in pregnant women with vulvovaginal candidosis in a university hospital in Ankara. Mycoses, 2007, 50 (1): 13-20.

Кафедра акушерства и гинекологии
Военно-медицинской академии,
Санкт-Петербург

Е.Ф.Кира

В статье представленыданные о лечениибактериального вагиноза(29) и урогенитальногокандидоза (11) местнымприменениемкомбинированногопрепарата тержинана. Эффективностьприменения тержинанасравнивали сапробированнымиметодами лечения данныхзаболеваний сиспользованием 2%далацина- вагинального крема (30) и йенамазола(13). Установлено,чтоизлечение БВконстатировано у 82.8% иУГК -у 63.6% больных. Через 3 мес.послеокончания курса лечениярецидивы отмеченысоответственно у 18.8% сБВ и у 18.7% больных УГК.Рекомендуется применятьтержинан для лечения БВ,УГК и для профилактикиинфекционных осложненийпосле родов, абортов, влагалищных операций.

Бактериальные инфекции влагалища являются наиболее распространенными заболеваниями, встречающимися в гинекологической практике. Их частота в различных популяциях женщин варьируется от 30 до 80%. Среди инфекционных заболеваний наиболее распространены дисби-озы (бактериальный вагиноз, уро-генитальный кандидоз), хламиди-оз и вагиниты, которые часто проявляются синдромом длительных обильных белей. Характерно, что в настоящее время этиологическим фактором бактериального вагиноза (БВ) и вагинитов являются ассоциации различных микроорганизмов, главным образом неспорообразующих анаэробов - представителей индигенной микрофлоры организма. Рост сексуально-трансмиссионных заболеваний, доступность и широкое применение антибиотиков, экзогенные факторы и др. приводят к нарушениям в микроэкосистеме влагалища, что в свою очередь способствует развитию рецидивов заболеваний. Длительно существующие инфекционные заболевания влагалища и вульвы нередко являются причиной эмоциональной нестабильности, сексуальной дисгармонии и в конечном результате приводят к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья.

Важно отметить, что состояние биоценоза влагалища имеет значение не только для здоровья женщины, но и для ее ребенка, который первую микрофлору получает в родах. Поэтому поиск новых и оптимизация уже известных способов и методов коррекции биоценоза влагалища, особенно до наступления беременности, имеют принципиальное значение. Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования тержинана для лечения БВ и урогенитального кандидоза (УГК) у женщин репродуктивного возраста.

Тержинан относится к комбинированным препаратам местного действия для лечения таких инфекционных заболеваний влагалища, как БВ, неспецифический, кандидозный, трихомонадный или смешанный вагинит, а также как средство профилактики инфекций перед гинекологическими операциями, родами, абортом, другими инвазивными манипуляциями. Действие препарата обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов. Тернидазол (производное имидазола) оказывает трихомонадоцидное действие, а также воздействует на строгие и факультативные анаэробы. Неомицин сульфат относится к аминогликозидам широкого спектра действия, эффективен по отношению к грамотрицателъной микрофлоре и некоторым грампо-ложителъным коккам. Нистатин является полиеновым противо-грибковым антибиотиком и используется для лечения вагинитов, вызванных грибами рода Candida. Кроме того, в состав тержинана входит преднизолон -глюкокортикоид, обладающий выраженным противовоспалительным действием.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии в период 1996 -1997 гг. было проведено обследование и лечение 83 женщин в возрасте от 21 до 44 лет, из которых у 59 был диагностирован БВ и у 24 - УГК, Диагностика и дифференциальная диагностика БВ, УГК, трихомо-ниаза и других сексуально-трансмиссионных заболеваний выполнялась в соответствии с ранее опубликованным методическим пособием [2]. Из наблюдений были исключены больные по следующим признакам: возраст младше 18 и старше 45 лет; прогрессирующая беременность; лактация; менструация; аллергические реакции на применяемые препараты; системная или влагалищная антибактериальная терапия менее, чем за 2 недели до исследования; применение химических контрацептивов, а также влагалищные орошения, спринцевания; выявление Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis; герпетическая инфекция. Все пациентки были информированы об особенностях проведения клинических исследований. Женщины, участвующие в исследовании, были распределены в две группы: исследуемая (40 женщин: 29 - с Б В и 11 - УГК) и группа сравнения (43 пациентки: 30 -с БВ и 13- с УГК), достоверно не отличающиеся по эпидемиологическим характеристикам (возраст, масса тела, профессия, семейное положение, акушерский и гинекологический анамнез, число половых партнеров, методы контрацепции и др.). В первой группе лечение проводили тержи-наном по 1 вагинальной таблет ке 1 раз в сутки в течение 10 дней при БВ и по одной таблетке два раза в течение 15-20 дней при УГК. В группе сравнения лечение БВ проводили двухэтапным методом с использованием 2% да-лацина вагинального крема [1], при УГК использовали йенамазол (клотримазол) в виде вагинальных таблеток по 100 мг однократно в течение двух недель. Повторные визиты к врачу и оценку эффективности лечения проводили через 1 и 3 месяца после его окончания.

Обязательным условием являлось обследование и проведение при необходимости адекватной терапии половых партнеров. На период лечения и на две недели после его окончания рекомендовались диета без острых компонентов, исключался алкоголь и половые контакты.

Результаты лечения БВ и УГК в сравниваемых группах

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики субъективных жалоб, клинической картины заболеваний и лабораторных критериев через две- недели после окончания лечения и через 3 месяца. В таблице представлены результаты лечения женщин в сравниваемых группах.

Весьма демонстративными оказались данные, показывающие изменение типа биоценоза влагалища в сравниваемых группах до лечения, через 2 недели и 3 месяца после его окончания. Так, если до лечения в исследуемой группе 29 пациенток имели 3-й тип биоценоза (БВ) и 11 больных - 4-й

тип (УГК), то уже спустя 2 не дели после приема последней ва гинальной таблетки 1-2-й типы биоценоза (нормоценоз и промежу точный тип) отмечены соответ ственно у 15 (37.5%) и 18 (45%) женщин. 3 и 4-й типы сохраня лись у 4 (10%) и 3 (7.5%) боль ных. В сравниваемой группе до лечения промежуточный тип вы явлен у 2 (4,7%). 3-й тип - у 28 (65.1%) и4-й-у 13(30.2%) боль ных. Также через 2 недели пока затели были следующими: нормо ценоз - у 22 (51.2%) женщин: про межуточный тип у 19 (44.2%): тип Б В не обнаружен ни в одном наблюдении и 4-й тип выявлен у 2 (4.6%).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение тержинана для лечения БВ способствует достаточно быстрому восстановлению влагалищного биотопа, не уступающему по своей эффективности оральному приему орнидазола, метронидазола или местного использования 2% далацина — вагинального крема.

Через 3 месяца после окончания лечения контрольное обследование выполнено у 32 женщин первой и 33 второй групп. Были получены следующие данные. В группе "Тержинан" нормоценоз констатирован у 11 (34.4%) женщин, промежуточный тип - у 9 (28.1%). Рецидивы БВ и УГК отмечены соответственно у 6 (18.8%) и 6 (18.7%) больных. В сравниваемой группе нормоценоз выявлен у 13 (39.4%) женщин, промежуточный тип - у 11 (33.3%), 3-й и 4-й типы - соответственно у 2 (6.1%) и 7 (21.2%) пациенток.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что тержинан, содержащий нистатин, оказался несколько более эффективным препаратом для лечения первичного УГК, чем широко применяемый в настоящее время клотримазол. Несмотря на то, что нистатин относится к относительно "старым" препаратам, эффект тержинана можно объяснить его комбинированным действием не только на грибы, но и на микрофлору нарушенного биоценоза, а также - действием преднизолона, оказывающим как противовоспалительное действие, так и стимуляцию некоторых факторов местного иммунитета влагалища.

ОБСУЖДЕНИЕ

Подходы врачей к лечению влагалищных инфекций, в частности - БВ и УГК, существенно отличаются в силу различного толкования этиологии, патогенеза этих заболеваний, недостаточно сформулированных в литературе критериев излеченности, возможно, неадекватной информированности о современных препаратах., способах их применения, механизмах действия и др.

В данном исследовании показано, что БВ и УГК относятся к наиболее часто встречающимся инфекциям влагалища, в основе которых лежат глубокие нарушения в микробиоценозе (дис-биотические состояния, неадекватность местного иммунологи-ческого ответа).

Ранее было показано, что для лечения БВ рекомендовалось местное применение сулъфанилами-дов, тетрациклина, ампициллина, повидон-йода и др., однако их эффективность в последующем не подтвердилась. Исследования последнего десятилетия продемонстрировали высокие результаты (до 96-98%) при лечении БВ метро-нидазолом, орнидазолом и клин-дамщином. Тем не менее через 3-6 лес. у некоторых пациенток наблюдалось развитие УГК, что требовало дополнительного назначения противогрибковых препаратов, в частности - дифлю-кана.

УГК как самостоятельное заболевание или осложнение после антибиотикотерапии является серьезной медицинской проблемой. Для лечения этой группы заболеваний используются различные препараты, их разовые и курсовые дозы, обладающие антимико-тическим действием. Так, по данным F. Tang et al. [4], эффективность лечения вагинального кан-дидоза применением 500 мг клот-римазола однократно в неделю составила 88.5%. Для лечения УГК могут применяться местные антисептики (цитеал, бетадин, повидон-йод, хлоргексидин), би-карбонатная сода, борная кислота; красители (генциан-виолет, перманганат калия, эозин, флю-оресцеин); противовоспалительные средства (безамидин, опал-гин). Основное значение в лечении грибковых заболеваний женских половых органов отводится антифунгалъным препаратам, которые могут применяться локально в виде кремов, молочка, геля, лосьона, спрей-лосьона и спрей-пудры, круглых или продолговатых овуль. Некоторые лекарственные средства также могут использоваться орально и в виде инъекций. Главными компонентами, оказывающими фунгицидное и/или фунгистатическое действие, являются полиены (амфо-терицин В, нистатин); дериваты азола (клотримазол, экона-зол, кетоконазол и др.); пиридо-ны (циклопироксоламин); комплексные препараты (пимафу-корт, тержинан, полижинакс и др.)[3].

В настоящем исследовании для лечения БВ и УГК применяли тержинан, в состав которого входят нистатин, неомицин, терни-дазол и преднизолон. Для лечения БВ его применяли вагинально один раз в сутки в течение недели. Было установлено, что выздоровление после однократного курсанаблюдалось у 82.8% больных, что, на наш взгляд, свидетельствует о достаточно высокой эффективности этого препарата. Такой результат может быть объяснен комбинированным действием тернидазола на строгих анаэробов и нёомицина - на факультативных анаэробов, микро-аэрофилов и аэробов. При лечении БВ тержинаном нистатин выполняет профилактическую функцию (предупреждает развитие кандидоза). На наш взгляд, дальнейшего изучения требует вопрос о влиянии преднизолона на состояние местного иммунитета, так как при БВ имеются выраженные сдвиги в местной имму-нологической защите при отсутствии клинических и гистологических признаков воспаления слизистой оболочки.

Несколько меньшая эффективность тержинана отмечена при лечении острых форм УГК (63.6%). Это и понятно, так как нистатин относится к препаратам, которые применяются для лечения кандидоза уже несколько десятилетий. Безусловно, за этот период некоторые штаммы грибов выработали устойчивость к нему. Однако нами показано, что применение тержинана в течение 15-20 дней оказывает не менее выраженный эффект, как и применение производных азола, в частности - клотримазола, что также можно предположительно объяснить не с отдельно взятым действием нистатина на грибы, а с комплексным воздействие всех компонентов препарата на ассоциацию различных микроорганизмов, в том числе и грибов.

Следует, правда, отметить, что мы не применяли тержинан при тяжелых формах хронического рецидивирующего УГК. В силу особенностей подобных форм заболеваний можно ожидать менее обнадеживающие результаты. Однако при правильной диагностике и с учетом чувствительности грибов к имеющимся препаратам, тержинан наряду с другими может быть использован идля лечения рецидивирующего УГК, что подтверждается отдельными клиническими наблюдениями с положительным эффектом.

В заключение следует отметить, что было бы неверно считать, будто применение тержи-нана и других аналогичных средств сразу решает проблему лечения БВ или УГК. Без последующей коррекции биохимического и биофизического профиля влагалищной среды, нормализации местного иммунитета и заместительной терапии эубиотиками неминуемы рецидивы. Тем не менее можно констатировать, что тержинан является одним из препаратов выбора для лечения БВ и УГК на первом этапе. Удобство применения, отсутствие выраженных побочных и аллергических реакций, доступность, безопасность позволяют рекомендовать его не только для лечения некоторых влагалищных инфекций, но и как препарат для профилактики инфекционных осложнений после влагалищных операций и в послеродовом периоде.

1. /Сира Е.Ф. Лечение бактериального вагиноза// Акушерство и гинекология. -1993. -N 5. -С.39-41.

3. Salvat J.,Romand P., Vincent-GenodA. etal. Mycoses vulvo-vaginales recidivantes (MWR) // Les Traitments Medicaux en Gynecologle /XII ernes journee Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine. Bordeaux, 25 septembre. -1993. -P. 1-10.