Ветряная оспа с чем дифференцировать
Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров
Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.
В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.
Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.
Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.
В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.
Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.
Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).
 |
| Рисунок 1. Полиморфная сыпь при ветряной оспе на лице и волосистой части головы |
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.
 |
| Рисунок 2. Эрозия на слизистой ротоглотки |
В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.
Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.
По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.
При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.
При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.
Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.
При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).
 |
| Рисунок 3. Полиморфные высыпания с геморрагическим компонентом у больного ветряной оспой |
Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.
При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.
Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.
Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.
Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.
Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.
Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.
Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.
Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.
Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.
Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.
Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.
Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.
Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).
Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.
Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.
- Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - Л., 1991.
- Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. - СПб., 2001.
- Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. - М., 1999.
- Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. - Минск, 1995.
- Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. - Екатеринбург, 1992.
- Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. - М., 1989.
- Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. - Л.: Медицина, 1990.
Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Головко М.Г., Порядина Г.И., Ларина В.Н.
Ветряная оспа антропонозная острая вирусная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией, поражением эпителия кожи и слизистых оболочек в виде макулопапулезной и везикулярной сыпи . В статье представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности течения заболевания у взрослых. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, лечения и профилактики на поликлиническом этапе.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Головко М.Г., Порядина Г.И., Ларина В.Н.
Varicella in Adults at Outpatient Department
Varicella is an acute viral infection with maculopapular and vesicular rashes. The article deals with etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical features, differential diagnosis, treatment and prevention of varicella in adults at outpatient department.
Врачу первичного звена
Ветряная оспа у взрослых больных на амбулаторном этапе
^ М.Г. Головко1, Г.И. Порядина2, В.Н. Ларина1
1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2Кафедра эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ
Ветряная оспа — антропонозная острая вирусная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией, поражением эпителия кожи и слизистых оболочек в виде макулопапулезной и везикулярной сыпи. В статье представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности течения заболевания у взрослых. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, лечения и профилактики на поликлиническом этапе. Ключевые слова: ветряная оспа, макулопапулезная сыпь, везикулярная сыпь.
В настоящее время детские инфекции всё чаще встречаются среди взрослого населения. Их течение у взрослых в сравнении с детьми значительно тяжелее, а риск и частота осложнений гораздо выше.
Инфекционные больные, как правило, первоначально обращаются за помощью не к врачу-инфекционисту, а к участковому врачу-терапевту. Знание эпидемиологии и основных симптомов клинической картины детских инфекций, в частности ветряной оспы, помогут врачу-терапевту своевременно поставить диагноз и разработать комплекс лечебных и профилактических мер с целью предотвращения осложнений заболеваний и сохранения здоровья населения.
Ветряная оспа представляет собой антро-понозную острую вирусную инфекцию, которая сопровождается интоксикацией, появлением макулопапулезной и везикулярной сыпи с поражением кожи и слизистых оболочек.
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
Среди взрослого населения частота случаев ветряной оспы за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и составила 10% в общей структуре заболеваемости. По распространенности эта детская инфекция следует после гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.
Этиология. Возбудитель — ДНК-геномный вирус varicella-zoster, классифицируемый как вирус герпеса человека III типа, включенный в состав рода Varicellovirus подсемейства Alphaherpesvirinae. Вирус обладает эпи-телиотропностью и нейротропностью, но возможна и генерализация процесса с поражением внутренних органов: печени, легких, желудочно-кишечного тракта. Наиболее важными факторами, ассоциированными с тяжестью течения ветряной оспы, возможностью генерализации процесса и летальным исходом, являются возраст и нарушение иммунного статуса.
Вирус varicella-zoster репродуцируется только в организме человека. Во внешней среде вирус малоустойчив и быстро инак-тивируется под воздействием солнечного
Ветряная оспа у взрослых
света, нагревания, ультрафиолетовых лучей. Риск развития инфекции у человека в течение жизни составляет более 95%.
Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность в последние 10 дней инкубационного периода и в первые 5—7 сут с момента появления сыпи. Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Больной выделяет огромное количество ви-рионов при кашле, разговоре и чихании. Возбудитель может переноситься с током воздуха на большие расстояния (в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой). Из-за малой устойчивости вируса во внешней среде передача возбудителя через разные предметы и вещи, а также через третьих лиц маловероятна. Естественная восприимчивость людей высокая. Возможна трансплацентарная передача вируса от беременной женщины плоду. При инфицировании вирусом varicella-zoster между 13-й и 20-й неделей беременности вероятность формирования врожденной ветряной оспы составляет 2%. При синдроме врожденной ветряной оспы возможно развитие гипоплазии конечностей, гипотрофии, микроцефалии, других неврологических нарушений, а также имеется высокий риск гибели плода, спонтанного прерывания беременности и преждевременных родов.
Основные эпидемиологические признаки. Ветряная оспа распространена повсеместно, заболеваемость высокая. Особенности эпидемического процесса при ветряной оспе определяют два главных фактора: аэрозольный механизм передачи инфекции и всеобщая восприимчивость населения. Для этой инфекции характерна выраженная осенне-зимняя сезонность: на январь—май приходится более 60% всех регистрируемых случаев заболевания.
Патогенез заболевания. Вирус проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, фиксируется на клетках слизистой оболочки, где и происходит его первичное накопление. В дальнейшем
возбудитель поступает в регионарные отделы лимфатической системы, а в конце инкубационного периода проникает в кровь. Вирусемия проявляется лихорадкой, обусловленной накоплением в крови токсичных метаболитов репродукции вируса и развитием аллергических реакций. Возбудитель диссеминирует по всему организму. Его последующую локализацию определяет тропность к эпителию кожных покровов и слизистых оболочек. Репродукция вируса в эпителии кожи сопровождается вакуолизацией, баллонной дистрофией и дальнейшей гибелью клеток. В образовавшихся полостях накапливается серозный экссудат, вследствие чего образуются однокамерные везикулы. При подсыхании везикул на их месте возникают корочки. После того как корочки отпадают, поврежденный эпидермис вновь восстанавливается. Подобный процесс может развиваться и на слизистых оболочках с быстрым образованием эрозий.
В патогенезе заболевания большое значение имеют нарушения клеточных иммунных реакций. На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжелые формы ветряной оспы. В связи с развитием анергии при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям, обостряются хронические процессы. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет, однако при резком снижении его напряженности у взрослых, переболевших в детстве ветряной оспой, возможно повторное развитие заболевания при повторном инфицировании. Вирус способен пожизненно оставаться в организме в латентном состоянии, локализуясь в нейронах дорсальных ганглиев.
Клиническая картина. Инкубационный период варьирует в пределах от 1 до 3 нед (21 день). Продромальный период протекает с повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, анорексией, возможны тошнота и рвота. Выраженная клиническая картина развивается только с момента появления сыпи, нередко воз-Лечебное дело 4.2015
Врачу первичного звена
никающей неожиданно, на фоне полного благополучия. В это время нарастает интоксикация, повышается температура тела. Температурная кривая не имеет характерных отличий. Экзантема может появляться на любых участках тела и распространяться беспорядочно. Сначала на коже образуются мелкие красные пятна, превращающиеся в течение нескольких часов в папулы, а затем в везикулы. Пузырьки содержат прозрачную жидкость, однокамерные, при прокалывании спадаются. Так же быстро на месте везикул образуются корочки. Появление новых высыпаний и трансформация отдельных элементов происходят одновременно, вследствие чего на одном участке кожи можно видеть разные стадии развития высыпаний: пятна, папулы, везикулы, корочки. Везикулярные элементы могут нагнаиваться, превращаясь в пустулы. При этом общее состояние больного ухудшается, поражения кожи становятся более глубокими, в центре некоторых пустул образуются небольшие западения (такие элементы называют оспинами), после отпадения корочек могут оставаться рубцы. У взрослых сыпь обильнее и продолжи -тельнее, чем у детей, отторжение корочек происходит значительно позже, трансформация везикул в пустулы наблюдается у абсолютного большинства больных. Сыпь локализуется чаще всего на волосистой части головы, лице, шее, туловище и конечностях, исключая поверхности ладоней и подошв. Количество элементов может быть разным. В тяжелых случаях высыпания генерализованные, в более легких — лицо и конечности поражаются мало. Если высыпания немногочисленны, то обычно поражаются только верхние отделы туловища. На протяжении нескольких дней (3—8 сут) возможны "подсыпания" с новыми волнами повышенной температуры тела. Одновременно с прекращением "подсыпаний" интоксикация прекращается. На слизистых ротоглотки, верхних дыхательных путей (гортань, трахея), влагалища, прямой кишки и конъюнктиве могут появляться
красные пятна, быстро мацерирующие-ся и превращающиеся в афты. Часто при этом отмечается боль при глотании, могут возникать серьезные нарушения дыхания. В этот период увеличиваются и становятся болезненными затылочные и задне-шейные лимфоузлы. Исход заболевания благоприятный.
Наряду с типичными случаями ветряной оспы возможны стертые формы, протекающие без лихорадки и других проявлений интоксикации, со скудной экзантемой, и тяжелые формы болезни — буллезная, геморрагическая и гангренозная.
Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать с импетиго и эктимой, афтозным и герпетическим стоматитом, контактным дерматитом, экземой, укусами насекомых, лекарственной сыпью и др.
Импетиго — контагиозная поверхностная везикулопустулезная кожная инфекция. Эктима — язвенная форма импетиго. Наиболее часто возбудителем пиодермий (поверхностные кожные инфекции) является Staphylococcus aureus. Импетиго и эктима чаще развиваются на руках, ногах, лице, чем на закрытых участках тела. Их появление могут провоцировать травма с нарушением целостности кожных покровов, педикулез, чесотка, грибковые заболевания, другие дерматиты, укусы насекомых. Размеры поражений варьируют от везикулопустул величиной с горошину до больших, неправильной формы, кольцеобразных поражений, напоминающих дерматомикоз. Поражения быстро прогрессируют. Сначала возникает пятнисто-папулезная сыпь, затем везикулопустулы или буллы, впоследствии преобразующиеся в кольцевидные повреждения, покрытые корками медового цвета. Эктима характеризуется развитием небольших поверхностных, гноящихся, приподнятых язв с толстой коричнево-черной коркой и окружающей эритемой. Больной испытывает сильный зуд, расчесывание способствует распространению инфекции.
Ветряная оспа у взрослых
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — болезненные единичные или множественные изъязвления, остро развивающиеся на подвижной слизистой оболочке рта. Афты менее 1 см в диаметре держатся 10—14 дней и заживают без формирования рубцов. Афты более 1 см в диаметре сохраняются до нескольких недель или месяцев, заживают с образованием рубцов. Заболевание обычно рецидивирует. Предрасполагающими факторами являются дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Провоцирующими факторами служат стресс или местная травма. Афтозный стоматит начинается с появления небольших овальных эрозий со слегка приподнятыми желтоватыми краями, окруженных узким гиперемированным ободком. Афты покрыты желтоватым непрозрачным налетом, состоящим из свернувшейся тканевой жидкости, лейкоцитов, бактерий. При тяжелом обострении наблюдаются общее недомогание, лихорадка и лимфаденопатия.
Герпетический стоматит — острые болезненные пузырьковые высыпания на слизистой оболочке рта или красной кайме губ. Возбудитель — вирус простого герпеса. При первичном остром герпетическом гингивостоматите в полости рта возникают множественные болезненные поверхностные эрозии различной величины. Этому предшествуют 2—3-дневный продромальный период (недомогание, лихорадка, лимфаденопатия) и воспалительные изменения десен. Заболевание, как правило, купируется самостоятельно. При хроническом рецидивирующем герпесе на твердом небе и деснах появляются небольшие пузырьки, которые вскоре лопаются с образованием сливных эрозий, окруженных обширной зоной гиперемии.
Контактный дерматит — острое или хроническое воспаление, возникающее в результате соприкосновения кожи с тем или иным веществом. Высыпания варьируют от временной гиперемии до сильной отечности с образованием пузырей. Часто наблюдаются зуд и везикуляция. Высыпания
могут возникать на любых участках тела, подверженных воздействию сенсибилизирующего фактора или раздражителя (например, пыльца амброзии, распыляемый инсектицид, лекарственные препараты для наружного применения, химические средства, едкие вещества, мыло). Обычно поражения вначале резко ограничены участком, подвергшимся воздействию, но позднее могут распространяться на другие участки. Пузырьки и пузыри могут прорываться, создавать мокнутие, покрываться корками. После стихания воспаления возникают шелушение и временное утолщение кожи.
Диагностика заболевания базируется на типичной клинической картине и, как правило, не вызывает затруднений.
Гемограмма при ветряной оспе неспецифична, часто наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов. Специфические лабораторные исследования включают обнаружение вируса при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением, а также постановку серологических реакций (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации) в парных сыворотках крови. Они довольно сложны и дают ретроспективный результат; их применяют крайне редко в связи с типичной клинической картиной заболевания.
Осложнения, как правило, встречаются у взрослых больных, особенно на фоне отягощенной коморбидной патологии и иммунодефицитных состояний любой этиологии с вовлечением клеточного звена иммунитета (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма, острый лейкоз и др.).
Вторичное инфицирование лопнувших пузырьков стрептококками может приводить к рожистому воспалению, сепсису, острому геморрагическому нефриту, гангрене кожи. В случае присоединения стафилококковой инфекции может развиться пиодермия или буллезное импетиго. Ветряную оспу у взрослых со сниженным иммунитетом могут осложнять пневмония, эн-
Врачу первичного звена
цефалит, миокардит, транзиторный артрит, гепатит. Одно из наиболее частых неврологических осложнений — острая постинфекционная мозжечковая атаксия.
Лечение обычно проводят в домашних условиях. Этиотропная терапия отсутствует, требуется преимущественно симптоматическое лечение. В последнее время появились сообщения о положительном эффекте противовирусных препаратов (ацик-ловир, видарабин) у лиц с нарушениями иммунного статуса, а также лейкинферона (препарат интерферона нового поколения), при назначении которого в ранние сроки болезни укорачивается лихорадочный период, прекращаются "подсыпания", реже развиваются осложнения. Лечебные мероприятия направлены прежде всего на уход за кожей и слизистыми оболочками. Для более быстрого подсыхания пузырьков и предотвращения вторичной инфекции элементы сыпи на коже смазывают 1% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или концентрированным раствором перманганата калия. Применяют 0,1% водный раствор этакри-дина лактата или жидкость Кастеллани. Афтозные образования обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором этакридина лактата. Выраженный зуд можно облегчить при помощи обтираний водой с уксусом или спиртом,
использования антигистаминных средств. При присоединении инфекции показано назначение антибиотиков. При тяжелом течении, особенно у ослабленных и пожилых лиц, рекомендован специфический иммуноглобулин.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных ветряной оспой составляют 9—15 дней.
Профилактические мероприятия сводятся главным образом к недопущению заноса инфекции в больницы, своевременному выявлению и изоляции первых заболевших. Разработана живая аттенуированная вакцина на основе штамма Oka вируса varicella-zoster против ветряной оспы, но плановую иммунизацию в Российской Федерации не проводят. В 2009 г. вакцинация против ветряной оспы внесена в календарь прививок в Москве (детям в 24 мес) и в Свердловской области (детям в 12 мес).
Мероприятия в эпидемическом очаге:
• больного изолируют дома на 9 сут с момента начала заболевания;
• заключительную дезинфекцию в очагах ветряной оспы не проводят из-за малой устойчивости возбудителя;
• диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Varicella in Adults at Outpatient Department
M.G. Golovko, G.I. Poryadina, and V.N. Larina
Varicella is an acute viral infection with maculopapular and vesicular rashes. The article deals with etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical features, differential diagnosis, treatment and prevention of varicella in adults at outpatient department.
Key words: varicella, maculopapular rash, vesicular rash.
Читайте также:
