Тиосульфат натрия для лечения красного плоского лишая

Автореферат диссертации по медицине на тему Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексном лечении красного плоского лишая

На правах рукописи

Молочкова Юлия Владимировна

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук Сухова Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Кильдюшевский Александр Вадимович

Ученый секретарь диссертационного совета:

Кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевна

Общая характеристика работы

Красный плоский лишай (КПЛ) - частый подострый или хронический воспалительный дерматоз с поражением кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, пищевода, глотки, конъюнктивы глаза и придатков кожи [Бутов Ю.С. и др.,2011; Lodi G. et al., 2004]. Доля его среди других дерматозов оценивается в 0,5-5%, а популяционная частота КПЛ полости рта - в 0,5-2,2% [Бутов Ю.С. и др.,2011; Al-Hashimi I. et al., 2007]. В связи с возможностью тяжелого течения заболевания, злокачественной трансформации, а также из-за нередкой резистентности к лечению КПЛ является важной клинико-диагностической проблемой, в решении которой участвуют дерматологи, стоматологи и врачи других специальностей [Рабинович О.Ф и др., 1999; Молочков В.А. и др.,2011].

Хотя причина КПЛ не ясна, патогенез его связывают с аутоиммунным разрушением Т-клетками базальных кератиноцитов, измененных вирусными, лекарственными или другими аллергенами [Караулов А.В. и др., .2012; Бутов Ю.С. и др.,2011; Iijima W. et al. 2003]. В то же время, противоречивость данных об особенностях иммунопатогенеза типичного, атипичного, подострого и хронического КПЛ [Рабинович О.Ф. и др., 2000; Panfilis et al.,1983; Iijima W. et al. 2003] препятствует повышению качества его диагностики и лечения [Молочков В.А. и др., 2011; Gupta L.K. et al., 2012]. Поэтому до сих пор при распространенном КПЛ используют системные кортикостероиды, ароматические ретиноиды, циклоспорин, метотрексат, ПУВА-терапию [Молочков В.А. и др., 2011; Но V.C.et al.,1990; Pittelkow M.R., Daoud M.S., 2012], а за рубежом- и биологические препараты (ретуксимаб, эфализумаб) [Cheng A., Mann С., 2006; Parmentier L. et al. 2008; McAleer M.A. et al., 2010], применение которых не только недостаточно эффективно [Mignogna M.D. et al.,2000; Zaraa 1. et al.,2013], но и сопровождается множеством побочных эффектов и осложнений [Петрова Л.В, 2005; Krutmann J., Honigsmann Н., 2009; Zaraa I. et al.,2013].

В связи с этим наше внимание привлекла экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) - метод адоптивной клеточной иммунотерапии, основанный на биологическом действии 8-метоксипсоралена (8-МОП) и УФ-А облучения мононуклеарных клеток, отобранных с помощью цитафереза и реинфузируемых пациенту. Он широко применяется за рубежом при Т-клеточной лимфоме кожи [Knobler R.,1995], ряде аутоиммунных заболеваний (пузырчатке, системной склеродермии) и хронических дерматозов (атопическом дерматите, псориазе и др.) [Kerdel F.A. et al. 2005]. Однако его эффективности при КПЛ посвящены лишь немногочисленные исследования, основанные на отдельных наблюдениях [Kunte С. et al. 2005; Marchesseau-Merlin A.S. et al. 2008].

Повышение эффективности лечения больных с типичным распространенным красным плоским лишаем на разных стадиях его развития путем включения в программу терапии метода экстракорпоральной фотохимиотерапии.

1. Изучить особенности клинической картины типичного красного плоского лишая в Московском регионе, оценив частоту при нем кольцевидных, линейных, зостериформных высыпаний, эритродермии и overlap-синдромов с красной волчанкой, буллезным пемфигоидом, склероатрофическим лихеном.

2. Определить роль и значение Т-клеточного иммунитета, а также влияние нарушения межклеточного взаимодействия на основании корреляционного анализа линейных, активационных и адгезивных клеточных маркеров в патогенезе подострого (продолжительностью до 6 месяцев) и хронического красного плоского лишая (более 6 месяцев).

3. Изучить клиническую эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии, в сравнении с проспективным контролем, у больных типичным подострым (до 6 месяцев) и хроническим (более 6 месяцев) красным плоским лишаем на основании международных стандартов эффективности.

4. Определить механизм иммунотропного действия экстракорпоральной фотохимиотерапии при типичном красном плоском лишае на основании экспрессии маркеров активации (НЬА-ОЯ+ и С025+) и интегриновой молекулы адгезии (СЭ11Ь+) на эффекторных цитолитических Т-лимфоцитах и естественных киллерных клетках (СЭ16). Научная новизна.

-Проведена оценка клинических особенностей КПЛ у пациентов Московского региона и частоты при нем кольцевидных, линейных и зостериформных высыпаний, эритродермии, а также оуегкр-синдромов с красной волчанкой, буллезным пемфигоидом и склероатрофическим лихеном

- Выявлены существенные различия в иммунопатогенезе подострого и хронического КПЛ.

- Выявлена высокая клиническая эффективность и патогенетическая обоснованность ЭФХТ в комплексном лечении типичного подострого и хронического КПЛ.

Практическая значимость работы.

Иммунологически обоснована правомочность выделения подострой (до 6 месяцев) и хронической (более 6 месяцев) стадий типичного КПЛ.

Разработан эффективный, патогенетически обоснованный метод комплексной терапии подострого и хронического типичного КПЛ с применением ЭФХТ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. В подострой стадии КПЛ иммунные нарушения характеризуются преимущественно агрессией со стороны аутореактивного клона цитолитических Т-лимфоцитов, что подтверждается присутствием на них молекул ГКГ НЬА-ОЯ+ (г=0,82; р до ЭФХТ (п=20) После ЭФХТ (п=20) Р

Лимфоштгы 24.0+3,2 1,20±0,16 31,4±5,97 1,9310 .4. 28,2+6,5 1,61±0,з7

СС)' 37,1±1,2 0,45+0.01 37,2+10.2 0.72±0.20 3 7.9±12.9 0.61-0.21

СЕ>* 25,5±0,8 0.31 Ю.01 35,7±7,8 0,69 ±0,15 27,9±5,46 0.45+0,09 *

со" 18,8+1,5 0,23±0,02 25,9±8,3 0,5±0,16 14.9+8,7 0 24±0 14 •

СО„/СО, (ед) 1,5±0,4 - 1,11+0,75 - 1,4±0,42 - «

СПиь 26,8+0,8 0.32+0,01 49.0+12.5 0,95±0,24 46,3+11,7 0,75±0,19 *

НЬА-БЯ 9,8±0,5 0.12-0,01 15,9+5,58 : 0.31-0.1! 21,4! 1.3,2 0,34+0,21 *

СОл. 30,6+1,5 0,3б±0,02 55,5±11,9 1,07-0,23 49,5+18.7 0.80.10.30 •

4,2±0,2 0,05±0,01 14.1±4,5 0,27±0,09 18,1±8,82 0,29±0,14 * "Достоверно между нормой и больными КПЛ II группы до ЭФХТ ""Достоверно между больными КПЛ II группы до и после ЭФХТ

При хроническом КПЛ после ЭФХТ сохранялась корреляция между СЭ16+ и молекулой адгезии СБ11Ь+ (г=0,77, р 0,05) (рис.11) свидетельствовало об утрате их реактивности к соответствующим клеткам-мишеням при наличии условий для осуществления апоптоза кератиноцитов.

Таким образом, при хронической стадии типичного распространенного КПЛ клинический эффект ЭФХТ был обусловлен уменьшением количества и активности естественных киллерных клеток.

Рис 10 Корреляция CD16+/CD11Ь+ после ЭФХТ Рис 11 Корреляция CDI6+/HLA-DR+ после ЭФХТ

во II группе больных КПЛ во II группе больных КПЛ

Итак, ЭФХТ оказалась не только эффективным, но и патогенетически обоснованным методом лечения больных подострым и хроническим распространенным типичным КПЛ кожи и слизистой оболочки полости рта.

1. Среди 212 обследованных пациентов с типичным КПЛ, проживающих в регионе Москвы в 11(5,1%) случаев высыпания носили линейный, кольцевидный и зостериформный характер, в 1(0,5%) случае пациент находился в состоянии эритродермии, в 16 (7,5%) случаях был диагностирован оуег1ар-синдром типичного КПЛ с дискоидной красной волчанкой, с буллезным пемфигоидом и

со склероатрофическим лихеном. Слизистые оболочки поражались в 74 (34,9%) случаях, в том числе, в 50 (23,5%) - изолированное поражение слизистой оболочки полости рта, в 7 (3,3%) случаях- изолированное поражение половых органов и в 17(8%) случаях было одновременное поражение слизистых оболочек полости рта и половых органов.

2. В подострой стадии типичного КГТЛ иммунные нарушения характеризуются патологической агрессией со стороны аутореактивных СЭ8+ Т-лимфоцитов, способных мигрировать через сосудистый эндотелий к кератиноцитам, на что указывает достоверное повышение СЭ8+ клеток и их высокая корреляционная связь с молекулами НЬА-ОЯ+ и интегриновой молекулой адгезии СО 11Ь+; в хронической - иммуновоспалительный процесс обусловлен преимущественно активированными СО 16+ клетками, имеющими возможность к трансэндотелиальной миграции, что обусловлено увеличенным их количеством, ассоциацией с молекулами НЬА-ОЯ+ и молекулами адгезии СЭ11Ь+.

3. Применение ЭФХТ при распространенном типичном КПЛ в 26 (65%) случаях приводило к клиническому выздоровлению, в 14 (35%) - к улучшению, рецидив отмечен только в 1 (2,5%) случае. В контрольной группе рутинной терапии выздоровление было отмечено в 5 (25%) случаев, улучшение - в 33 (70%), эффект отсутствовал в 2 (5%) случаях, рецидив имел место в 15 (37,5%) случаях.

4. Комплексное применение ЭФХТ при подостром типичном КПЛ способствовало восстановлению естественных механизмов иммунного ответа (снижение возможности для трансэндотелиальной миграции активированных СЭ8+ Т-лимфоцитов благодаря существенному уменьшению экспрессии на них интегриновой молекулы адгезии СЭ11Ь+), а при хроническом - уменьшению количества и активности СЭ16+ клеток (уменьшение коэффициента их корреляции с НЬА-ОИ+).

1. С целью повышения эффективности лечения КПЛ, достижения стойкого клинического результата, увеличения длительности ремиссии и снижения риска возникновения побочных и нежелательных эффектов, в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включение экстракорпоральной фотохимиотерапии.

2. Курс экстракорпоральной фотохимиотерапии должен включать 3-4 сеанса, проводимые через день.

3. Экстракорпоральная фотохимиотерапия показана пациентам типичным КПЛ при распространенном упорном процессе с поражением кожи и слизистых оболочек, а также при неэффективности предыдущей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

2. Молочков A.B., Хлебникова А.Н., Снарская Е.С., Молочкова Ю.В., Селезнева Е.В. Синдром перекрытия (overlap) с признаками красного плоского лишая и красной волчанки. Вестник последипломного медицинского образования-2012.-№3.- С.9-11.

5. Молочкова Ю.В. Пигментный красный плоский лишай. Российский журнал кожных и венерических болезней-2013.-№3.-С.34-35

6. Снарская Е.С., Проскурина М.В., Бобров М.А., Молочкова Ю.В. Клинико-морфологические особенности пигментной формы красного плоского лишая. Российский журнал кожных и венерических болезней-2013.-№5.-С.40-43.

7. Кильдюшевский A.B., Молочков В.А., Карзанов О.В., Молочкова Ю.В. К обоснованию фотофереза при красном плоском лишае. Клиническая дерматология и венерология-2013.-№5.-С.61-64.

8. Молочкова Ю.В., Селезнева Е.В., Прокофьев A.A., Куприянова А.Г. Пемфигоидный красный плоский лишай. Российский журнал кожных и венерических болезней-2013.-№6.-С.19-22.

BRS- опросник Behavior rating scores

CD - дифференциальные моноклональные антитела

CD3+- пан-Т-клеточный маркер

CD4+- хелперные Т-лимфоциты

CD8+- цитолитические Т-лимфоциты

CD 16+- естественные киллерные клетки

С025+-рецептор к интерлейкину-2

CD 38+- лимфоплазмоцитарные антитела

CD11Ь+- интефиновая молекула адгезии

HLA DR+- молекула II класса главного комплекса гистосовместимости

ILP - опросник Index Lichen Planus).

ГКГ- главный комплекс гистосовместимости

ДИКЖ- дерматологический индекс качества жизни

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Причины разные — заболевание одно

Токсидермия, или токсико-аллергический дерматит — острое воспаление кожных покровов и слизистых оболочек — явление распространенное.

Развивается заболевание под действием аллергизирующего, токсического или токсико-аллергического фактора.

Причинный фактор может проникнуть в организм многими способами — через дыхательные пути, пищеварительный тракт, при внутривенном, подкожном и внутримышечном введении.

Чаще всего причиной токсидермии становятся экзогенные факторы — пищевые продукты, различные химические вещества и лекарства, реже — эндогенные факторы — необычные продукты обмена, вызывающие аутоинтоксикацию организма. Их появление в организме связано либо с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта, печени, почек и щитовидной железы, либо с новообразованиями, болезнями обмена и глистными инвазиями.

Как показывает клинический опыт, токсидермии, вызванные экзогенными причинами, обычно имеют острое течение. Токсидермии эндогенного происхождения, как правило, протекают хронически.

В последнее время лидирующие позиции прочно удерживают лекарственные токсидермии, возникающие вследствие сенсибилизирующего действия медикамента. Причем, при медикаментозном лечении они составляют до 20% всех осложнений.

В патогенезе лекарственной токсидермии — одного из вариантов печально известной лекарственной болезни — зачастую сочетаются аллергический и токсический компоненты.

Причиной лекарственной токсидермии могут стать любые препараты, вплоть до кортикостероидов и антигистаминных препаратов.

Заранее предсказать развитие токсико-аллергической реакции у конкретного больного невозможно.

Известно только, что особенно высок риск развития токсидермии (от 3% до 5%) при приеме пенициллинов, карбамазепина, аллопуринола и препаратов золота. Сульфаниламиды, пероральные сахароснижающие средства, диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, изониазид, хлорамфеникол, эритромицин и стрептомицин вызывают заболевание несколько реже, а барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины и тетрациклины приводят к токсидермии крайне редко.

По современным представлениям, в развитии лекарственной токсидермии могут быть задействованы как иммунные, так и неиммунные механизмы.

При этом возможны четыре сценария формирования аллергических реакций:

1. аллергические реакции немедленного типа;
2. цитотоксические аллергические реакции;
3. иммунокомплексные аллергические реакции;
4. аллергические реакции замедленного типа.

Развитие событий по любому из этих сценариев предшествует появлению лекарственных высыпаний. Что же касается неиммунных механизмов развития токсидермии, то они могут быть обусловлены несколькими причинами:

• наследственной недостаточностью ферментов (т. е. идиосинкразией в узком смысле слова);
• накоплением тех или иных химических соединений (к примеру, меланоз при лечении препаратами золота или амиодароном);
• местным раздражающим действием лекарственного препарата;
• индивидуальной непереносимостью лекарства (т. е. идиосинкразией в широком смысле слова);
• комбинированным действием препарата и ультрафиолетового излучения (т. е. фототоксической реакцией).

Токсидермии бывают разные

Внешние проявления токсидермий поражают своим разнообразием.

К примеру, при пятнистых токсидермиях высыпания могут иметь кольцевидный характер. Иногда пятна гиперемии располагаются изолированно друг от друга, иногда они сливаются, образуя обширные участки гиперемии.

Папулезные токсидермии, которые чаще всего вызывает длительный прием хингамина, хинина, фенотиазина, стрептомицина, тетрациклина и препаратов йода, проявляются в виде плоских полигональных папул. Этот вид токсидермии легко спутать с красным плоским лишаем.

При узловатых токсидермиях образуются болезненные, слегка возвышающиеся над пораженной поверхностью узлы.

При везикулярных токсидермиях высыпания состоят из крупных везикул, окаймленных узким венчиком гиперемии.

Начинается она с возникновения одного или нескольких округлых пятен диаметром 2–3 сантиметра. Через несколько дней они приобретают синюшный, а затем коричневый оттенок. В центре некоторых пятен формируются пузыри, которые, вскрываясь, образуют эрозии.

Возникновение фиксированной токсидермии, как правило, связано с приемом сульфаниламидов, барбитуратов, салицилатов, антибиотиков, хлоралгидрата и препаратов мышьяка. При отмене лекарств процесс обычно разрешается в течение 7–10 дней.

При каждом повторном приеме препарата процесс рецидивирует и постепенно захватывает все новые и новые участки. В этом случае после прекращения приема препаратов разрешение процесса затягивается на более длительное время.

Диагностика лекарственной токсидермии — дело сложное.

Прежде всего, необходимо исключить все другие причины высыпаний, в том числе инфекционные.

Для этого этиологический фактор лучше всего вводить тем же путем, что и лекарственный препарат. К примеру, если токсидермия возникала при приеме лекарства внутрь, то и пробу надо проводить перорально, назначая минимальную терапевтическую дозу препарата. Практика показывает, что такой способ дает более надежные результаты в сравнении с традиционными кожными пробами.

Для определения этиологического фактора используются и диагностические пробы, проводимые вне организма больного.

Залогом успешного лечения токсидермии является устранение воздействия этиологического фактора. При лекарственных токсидермиях — это отмена лекарственного препарата.

Больным обязательно назначают антигистаминные средства (в более тяжелых случаях — парентерально), десенсибилизирующие препараты — растворы глюконата кальция и тиосульфата натрия внутривенно или глюконата кальция внутримышечно. (Наибольшую эффективность обеспечивает чередование двух препаратов через день.)

Наружное лечение обычно проводят противозудными смесями (болтушками), кортикостероидными мазями, кремами и аэрозолями.

При тяжелых токсидермиях показаны кортикостероиды — преднизолон, дексаметазон и гидрокортизон.

Крайние проявления

В 1956 году Лайел описал тяжелейшую форму токсидермии, которая сейчас известна как токсико-аллергический эпидермальный некролиз, или синдром Лайела.

Развивается синдром Лайела на фоне гиперчувствительности организма как реакция на сочетанное действие токсических, лекарственных и инфекционных агентов.

Иногда причиной синдрома Лайела может стать интоксикация химическими веществами или некачественными пищевыми продуктами. Но чаще всего возникновение болезни обусловлено приемом лекарственных препаратов: сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, анальгетиков, барбитуратов, салицилатов и т. п.

Нередко развитию заболевания предшествует острый инфекционный процесс: для его купирования назначается препарат, который впоследствии и приводит к острому эпидермальному некролизу.

Главную роль в развитии заболевания играет цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса и/или эпителия. При этом происходит инфильтрация эпидермиса (эпителия) активированными лимфоцитами и макрофагами, выделяющими вещества, которые инициируют формирование клинических симптомов синдрома Лайела.

Признаки заболевания после первого приема препарата могут появиться через день, а могут — и через три недели.

При этом температура тела поднимается до 39–40°С. Появляются высыпания пятнистого и/или петехиального характера. Могут наблюдаться уртикарии или пузыри. Очень часто высыпания напоминают многоформную экссудативную эритему. Причем первые высыпания зачастую появляются на слизистой оболочке ротовой полости.

Болезнь развивается стремительно, в течение трех суток.

На смену выраженной болезненности кожи и слизистых, повышенной чувствительности, жжению и парестезиям приходит резкое ухудшение общего состояния. На фоне высокой температуры у больных наблюдаются сильные головные боли и обезвоживание организма. Пациенты отказываются от еды из-за болей при глотании. У них могут появиться изъязвления слизистой оболочки трахеи, бронхов и желудочно-кишечного тракта. Часто течение заболевания усугубляется почечной недостаточностью, бактериальными инфекциями и сепсисом. Из-за усиленного катаболизма у больных может развиться кахексия. Нередко пациенты с синдромом Лайела заболевают диффузной интерстициальной пневмонией.

Летальность при этом заболевании чрезвычайно велика: из-за сепсиса, желудочно-кишечных кровотечений и водно-электролитных нарушений погибает каждый третий больной.

При благоприятном исходе назначение того же препарата приводит к рецидиву болезни. В этом случае острый эпидермальный некролиз развивается гораздо быстрее и протекает намного тяжелее.

Диагностика синдрома Лайела на ранних и поздних стадиях имеет свои особенности.

Если в начале заболевания дифференциальный диагноз проводят с многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, фототоксическими реакциями и пятнисто-папулезными токсидермиями, то на поздних стадиях заболевание необходимо дифференцировать от термических ожогов, эксфолиативной эритродермии, синдрома Стивенса-Джонса и пузырчатки.

До развития некролиза эпидермиса верный диагноз поставить довольно трудно.

Для лечения поражений слизистой оболочки ротовой полости при синдроме Лайела применяются вяжущие, дезинфицирующие и обезболивающие средства — настой ромашки, растворы борной кислоты, перманганата калия и нитрофураны. Иногда пораженные участки слизистой рта смазывают новокаином, тетраборатом натрия или яичным желтком. Назначают глюкокортикоиды, антибиотики и симптоматическое лечение.

Две формы одного заболевания

На сегодняшний день принято выделять две разновидности многоформной экссудативной эритемы — инфекционную и токсико-аллергическую.

Инфекционная эритема — заболевание сезонное. Развивается оно, как правило, весной или осенью под влиянием простудных факторов.

При токсико-аллергической форме заболевания сезонности не прослеживается.

Развивается болезнь как реакция на вакцинацию и интоксикацию медикаментами. Наблюдается она и при желудочно-кишечных расстройствах.

И при той, и при другой формах на коже, слизистой губ и преддверия полости рта появляются высыпания. Но при токсико-аллергической форме они появляются сразу, а при инфекционной форме им (т. е. высыпаниям) обязательно предшествуют головная боль, недомогание, часто — боли в горле и суставах.

Высыпания начинаются с появления на коже округлых розово-красных пятен или плоских, слегка возвышающихся папул размером с двухкопеечную монету. Затем центральная часть высыпаний приобретает синюшный оттенок и слегка западает.

В этих местах могут возникать серозные или кровянистые пузырьки. В некоторых случаях такие пузырьки одновременно образуются на слизистой оболочке ротовой полости. Через 2–3 дня пузыри вскрываются и на их месте остаются очень болезненные кровоточащие эрозии. Губы отекают, красная кайма покрывается кровянистыми корками, болезненна при пальпации. Часто к этим проявлениям присоединяется вторичная инфекция.

Обязательным условием успешного лечения является ликвидация очагов инфекции.

При лечении применяются антибиотики широкого спектра действия (для предупреждения рецидивов — в сочетании с хингамином). Ротовую полость рекомендуется полоскать 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки, растворами фурацилина и буры.

Злокачественный вариант течения экссудативной эритемы — токсико-аллергическое заболевание, сопровождающееся генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках полости рта и гениталий, гнойным конъюнктивитом и изъязвлением роговицы — называют синдромом Стивенса-Джонсона.

Начинается заболевание с внезапного повышения температуры, недомогания и головной боли, после чего появляются высыпания, характерные для экссудативной эритемы. Нередко патологический процесс осложняется геморрагическими высыпаниями, носовыми кровотечениями. Из-за возникающего при этом токсикоза может развиться нефрит, сердечно-сосудистая или легочная недостаточность.

Важными диагностическими признаками заболевания являются:

• острое начало;
• тяжелое общее состояние;
• наличие высыпаний, типичных для экссудативной эритемы;
• отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках;
• отрицательный симптом Никольского.

Для лечения синдрома Стивенса-Джонсона используются кортикоиды и гипосенсибилизирующие препараты (при инфекционно-аллергической форме заболевания в сочетании с антибиотикотерапией). Из наружных средств применяются полоскания 2% раствором борной кислоты и раствором фурацилина (1:5000).

При таком лечении через два-три месяца наступает выздоровление. В дальнейшем болезнь не рецидивирует.

Внутренний враг

Красный плоский лишай — хронический воспалительный процесс кожи и эпителия слизистой оболочки полости рта аутоиммунной природы. В случае красного плоского лишая происходит это следующим образом.

По какой-то не вполне понятной причине клетки Лангерганса активируются и приобретают способность представлять аутоантигены Т-лимфоцитам и продуцировать целый ряд провоспалительных соединений (так называемых цитокинов) — интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и т. д.

Сами кератиноциты тоже играют далеко не последнюю роль в развитии заболевания: после активации они продуцируют провоспалительные соединения в значительно больших количествах, чем мононуклеарные клетки, инфильтрующие пораженные ткани.

Иными словами, специалисты причисляют красный плоский лишай к аутоиммунным процессам, в которых главная роль принадлежит Th1-лимфоцитам CD4+, стимулирующим развитие гиперчувствительности замедленного типа.

В этиологии заболевания много непонятного.

К примеру, есть данные о существовании наследственной предрасположенности к красному плоскому лишаю. Но ген (или гены), отвечающие за эту предрасположенность, пока неизвестны.

Кроме того, считается, что причиной болезни может стать длительный прием лекарств. Но почему лекарства, содержащие мышьяк, висмут, золото, и проявители, используемые в цветной фотографии, могут вызывать высыпания, неотличимые от красного плоского лишая, а продолжительное лечение хинакрином и хинидином у одних людей приводит к появлению красного плоского лишая на голенях, а у других — вызывает иные кожные расстройства, неясно. Точно так же никто не может четко объяснить, почему развитию красного плоского лишая способствуют нарушения нервной системы, связанные с психотравмами и стрессовыми ситуациями, сахарный диабет и заболевания желудочно-кишечного тракта. Кроме того, недавно проведенные исследования показали, что в этиологии и патогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта важное значение имеет микробный фактор, в частности грибковые инфекции.

Заболеть красным плоским лишаем можно в любом возрасте. Правда, детей он поражает крайне редко.

А в возрасте 40–60 лет (особенно у женщин) риск возникновения заболевания чрезвычайно высок. Болезнь может начинаться либо внезапно, либо постепенно.

Характерным признаком красного плоского лишая являются папулезные высыпания на коже и слизистых оболочках.

Первичные папулы достигают в диаметре 2–4 мм. Поверхность их блестящая, а окраска может меняться от розоватой до фиолетовой. Иногда папулы сливаются, и образуют бляшки со своеобразным сетчатым рисунком по периферии.

В половине случаев процесс начинается со слизистой оболочки ротовой полости, и лишь потом высыпания распространяются на кожу и слизистые оболочки гениталий.

Вначале на внутренней поверхности щек, по краям языка и на участках слизистой, где нет зубов, появляются бессимптомные, голубовато-белые линейные высыпания, которые со временем могут увеличиваться.

При эрозивной форме болезни на слизистой полости рта возникают поверхностные, как правило, болезненные эрозии. И хоть обычно красный плоский лишай имеет хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий, иногда долго сохраняющиеся изъязвления могут озлокачествляться.

Красный плоский лишай необходимо дифференцировать с лейкоплакией, красной волчанкой и сифилисом, учитывая, что каждое из этих заболеваний имеет свои особенности.

При лейкоплакии клинически определяются сплошные ороговевшие бляшки сероватого цвета, отсутствует типичный рисунок. При красной волчанке в центре гиперемированного очага поражения отмечается атрофия, а гиперкератоз наблюдается в очагах поражения в виде нежных точек. При сифилисе папулы более крупные, с сероватым налетом.

При лечении красного плоского лишая большое внимание уделяется лечению сопутствующих соматических заболеваний, интоксикаций, функциональных изменений нервной системы, нервно-психических расстройств и санации очагов хронической инфекции.

Очень важное значение имеет устранение дентальной патологии и регулярная санация полости рта.

Традиционная терапия красного плоского лишая включает назначение антигистаминных и антималярийных препаратов — хингамина и резорхина, а также тиосульфата натрия в комплексе с витаминами А и Е. При эрозивно-язвенной и других неподдающихся лечению формах заболевания применяют стероидные и анаболические негормональные средства — калия оротат, метилурацил, фитин.

Недавно появились сообщения о модифицированных методах лечения.

В частности, проведенные исследования продемонстрировали целесообразность применения гидрохлорида бензидиамина — нестероидного противовоспалительного препарата в качестве средства симптоматической терапии при обострениях красного плоского лишая. Наблюдаемое улучшение состояния пролеченных больных было обусловлено несколькими причинами.

Во-первых, при местном применении препарат легко проникает через слизистую оболочку и быстро насыщает пораженную ткань, где он в полной мере и проявляет свою противовоспалительную активность, блокирует синтез простагландинов, стабилизирует клеточные мембраны нейтрофилов, тучных клеток, эритроцитов и тромбоцитов.

Во-вторых, гидрохлорид бензидиамина способствует процессу заживления. И, в-третьих, благодаря способности стабилизировать сенсорные рецепторы, препарат оказывает местное обезболивающее действие.

Хорошие результаты дает комплексное лечение красного плоского лишая с использованием иммуномодуляторов и аппликаций рыбьего жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами.

У большинства больных такое лечение не только сокращает период обострения, но и обеспечивает длительную стойкую ремиссию, сопровождающуюся нормализацией иммунного статуса.

У пациентов с эрозивно-язвенной формой болезни более быстрому купированию процесса способствует местное применение аппликаций рыбьего жира и полосканий настойкой лапчатки прямостоячей.

Заслуживает внимания применение иммуномодулятора ликопидина.

У всех больных, даже с тяжелейшими эрозивно-язвенными и буллезными формами заболевания, применение этого препарата вызывает выраженный положительный клинический эффект и нормализацию иммунного статуса: восстанавливается сниженная функциональная активность Т-лимфоцитов, значительно снижается число клеток, продуцирующих гамма-интерферон, и одновременно повышается уровень интерлейкина-4, обладающего противовоспалительными свойствами.