Тестовый контроль к теме врожденный герпес

Основные факты

Введение

ВПГ-2 передается почти исключительно половым путем и проявляется в генитальной или анальной области (генитальный герпес). Тем не менее ВПГ-1 через орально-генитальный контакт также может передаваться на область половых органов и вызывать генитальный герпес.

Инфицирование оральным и генитальным герпесом в основном проходит бессимптомно, но может сопровождаться легкими симптомами либо вызывать образование болезненных пузырьков или язв в инфицированной зоне.

Вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1)

ВПГ-1 — высококонтагиозная инфекция, широко распространенная эндемичная во всем мире. Большая часть заражений вирусом ВПГ-1 случается в детстве, затем инфекция сохраняется на протяжении жизни. В подавляющем большинстве случаев при инфицировании ВПГ-1 развивается оральный герпес (инфекция внутри или вокруг рта, которую иногда называют оролабиальным или орофациальным герпесом), но в некоторых случаях вирус вызывает и генитальный герпес (инфекция в генитальной или анальной области).

В 2012 году, согласно расчетам, число инфицированных вирусом ВПГ-1 составляло около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет или 67% населения планеты. Распространенность инфекции, по расчетам, была наивысшей в Африке (87%) и самой низкой в странах Америки (40—50%).

Число инфицированных генитальной формой ВПГ-1 в 2012 году, согласно расчетам, составляло в мире 140 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет, но ее распространенность существенно различалась в зависимости от региона.

Наибольшее число случаев инфицирования генитальной формой ВПГ-1, по оценкам, регистрируется в странах Америки, Европы и Западной части Тихого океана, где заражение ВПГ-1 по-прежнему происходит во взрослом возрасте. В других регионах, например в Африке, инфицирование ВПГ-1 в основном происходит в детстве, до начала половой жизни.

Оральная герпетическая инфекция, как правило, бессимптомна, и большинство инфицированных ВПГ-1 не знают о том, что заражены. Среди симптомов орального герпеса можно выделить болезненные пузырьки или открытые поражения (так называемые язвы) внутри или вокруг рта.

Генитальный герпес, вызванный ВПГ-1, может протекать бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Если симптомы все же появляются, то генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков или язв в генитальной области. После первоначального появления генитального герпеса могут возникать повторные симптомы, однако частота их появления при генитальном герпесе, вызванном ВПГ-1, как правило, невысока.

ВПГ-1 передается главным образом через оральный контакт и вызывает оральную герпетическую инфекцию вследствие контакта с вирусом ВПГ-1 в простудных пузырьках, слюне и на поверхностях во рту или вокруг рта. Однако вследствие орально-генитального контакта ВПГ-1 может также попасть на генитальную область и вызвать генитальный герпес.

ВПГ-1 может передаваться через поверхность ротовой полости или кожи, которая выглядит нормальной и на которой отсутствуют симптомы. Однако риск передачи наиболее высок при наличии активных поражений.

У лиц, уже инфицированных оральной формой герпеса, последующее заражение генитальной зоны ВПГ-1 маловероятно.

В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-1, может передаваться от матери с генитальной формой ВПГ-1 ребенку при родах.

У лиц со слабой иммунной системой, например у лиц, находящихся на поздней стадии заражения ВИЧ, ВПГ-1 может вызвать более тяжелые симптомы и более частые рецидивы. В редких случаях инфекция ВПГ-1 также может вызвать более тяжелые осложнения, например, энцефалит или кератит (глазная инфекция).

Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире, однако оно может приводить к длительной неврологической инвалидизации или смерти. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.

Рецидивы симптомов орального герпеса могут вызывать дискомфорт и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. При генитальном герпесе эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Однако со временем большинство людей с одной из форм герпеса приспосабливаются к жизни с инфекцией.

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако излечить инфекцию не могут.

ВПГ-1 наиболее контагиозен во время обострения орального герпеса с проявлением симптомов, однако может передаваться и в тех случаях, когда симптомы не ощущаются и не наблюдаются. Лицам с проявляющимися симптомами орального герпеса следует избегать орального контакта с другими людьми и совместного пользования предметами, которые были в контакте со слюной. Также им следует воздерживаться от оральных половых сношений, чтобы не допустить передачу герпеса на гениталии полового партнера. Лицам с симптомами генитального герпеса следует воздерживаться от половых сношений, пока у них наблюдаются какие-либо симптомы.

Лица, уже инфицированные ВПГ-1, не могут заразиться повторно, однако могут заразиться вирусом простого герпеса второго типа (ВПГ-2), поражающим генитальную область (см. ниже).

Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы способны лишь снизить риск инфекции, поскольку заражение генитальным герпесом может произойти на тех участках, которые презервативом не защищены.

Беременным женщинам с симптомами генитального герпеса следует информировать об этом своих медработников. Предотвращение первичного инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку именно в таких случаях существует максимальный риск развития неонатального герпеса.

Проводятся дополнительные исследования для разработки более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например вакцин. В настоящее время изучаются несколько вакцин-кандидатов против ВПГ.

Вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2)

Инфекция ВПГ-2, вызывающая генитальный герпес, широко распространена в мире и передается, главным образом, половым путем. ВПГ-2 — основная причина генитального герпеса, который также может быть вызван вирусом простого герпеса первого типа (ВПГ-1). Заражение ВПГ-2 сохраняется всю жизнь и не поддается лечению.

Генитальный герпес, вызванный ВПГ-2, является глобальной проблемой: согласно расчетам, в 2012 году примерно 417 миллионов человек в мире являлись носителями инфекциями. Распространенность инфекции, по оценкам, была наивысшей в Африке (31,5%), за которой следовала Америка (14,4%). Было также показано, что распространенность инфекции увеличивается с возрастом, хотя наибольшее число впервые инфицированных лиц составляют подростки.

Женщины инфицируются ВПГ-2 чаще, чем мужчины: в 2012 году носителями инфекции являлись примерно 267 миллионов женщин и 150 миллионов мужчин. Это объясняется тем, что половым путем ВПГ передается более эффективно от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине.

Генитальная герпетическая инфекция часто протекает бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Большинство инфицированных не знают о наличии у них инфекции. Как правило, о ранее поставленном диагнозе генитального герпеса сообщают около 10—20% лиц, инфицированных ВПГ-2.

В тех случаях, когда симптомы все же проявляются, генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков в области гениталий или анальной области, или открытыми поражениями (так называемыми язвами). Помимо язв в области гениталий симптомами первичного заражения генитальным герпесом часто являются озноб, ломота в теле и воспаление лимфатических узлов.

После первоначального приступа генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, нередки повторные симптомы, однако они менее интенсивны, чем при первом приступе заболевания. Частота приступов со временем сокращается. Люди, инфицированные ВПГ-2, могут ощущать легкое покалывание или стреляющую боль в ногах, бедрах и ягодицах прежде, чем появятся генитальные язвы.

ВПГ-2 обычно передается при половых сношениях через контакт с поверхностями половых органов, через кожу, через пораженные участки или жидкости человека, инфицированного этим вирусом. ВПГ-2 может передаваться через кожу в генитальной или анальной областях, которые выглядят здоровыми, а также часто передается даже при отсутствии симптомов.

В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-2, может передаваться от матери младенцу при родах.

Доказано, что ВПГ-2 и ВИЧ влияют друг на друга. Инфекция ВПГ-2 увеличивает риск заражения ВИЧ-инфекцией приблизительно в три раза. Кроме того, лица, зараженные ВИЧ и ВПГ-2, с большей вероятностью передают ВИЧ другим. У лиц, инфицированных ВИЧ, ВПГ-2 является одной их наиболее частых инфекций и встречается у 60-90% лиц с ВИЧ-инфекцией.

Инфекция ВПГ-2 у лиц, живущих с ВИЧ (и других лиц с ослабленным иммунитетом), часто протекает в более тяжелой форме и с более частыми рецидивами. На поздней стадии ВИЧ ВПГ-2 может привести к таким более серьезным, хотя и редким осложнениям, как менингоэнцефалит, эзофагит, гепатит, пневмонит, некроз сетчатки или диссеминированная инфекция.

Неонатальный герпес — редкая, но в ряде случаях смертельная болезнь, которая может развиться, если новорожденный контактирует с ВПГ в родовых путях во время родов. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.

Рецидивы симптомов генитального герпеса могут вызывать боль и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. Эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Тем не менее со временем большинство инфицированных вирусом герпеса приспосабливаются к жизни с этой инфекцией.

Наиболее эффективными лекарственными средствами, для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако инфекцию не излечивают.

Лицам с генитальной формой инфекции ВПГ следует воздерживаться от полового контакта в период проявления симптомов генитального герпеса. ВПГ-2 наиболее контагиозен во время появления язв, однако он также может передаваться в тех случаях, когда никакие симптомы не ощущаются или не наблюдаются.

Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы обеспечивают лишь частичную защиту, поскольку ВПГ может находиться на участках, не защищенных презервативом. Мужское обрезание, сделанное под медицинским наблюдением, может обеспечить мужчинам пожизненную частичную защиту против ВПГ-2, а также ВИЧ и вируса папилломы человека (ВПЧ).

Беременные женщины с симптомами генитального герпеса должны информировать об этом своих медработников. Предупреждение новых случаев инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку в этот период риск развития неонатального герпеса является максимальным.

Проводятся дополнительные исследования для выявления более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например, вакцинами или бактерицидами местного применения (препаратами для защиты от инфекций, передаваемых половым путем, которые могут применяться интравагинально или интраректально).

Реагирование ВОЗ на герпес (ВПГ-1 и ВПГ-2)

ВОЗ и партнеры прилагают усилия к ускорению исследований по разработке новых стратегий профилактики и борьбы с неонатальными и генитальными инфекциями, вызванными ВПГ-1 и ВПГ-2. Эти исследования включают разработку вакцин против ВПГ и бактерицидов местного применения. В настоящее время изучается ряд вакцин-кандидатов и бактерицидов.

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision July 2018 by Brenda L. Tesini, MD

При неонатальной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), отмечается высокая смертность и значительная заболеваемость. Заболеваемость составляет от 1/3000 до 1/20000 рождений. Частота случаев неонатальной инфекции, вызванной ВПГ 2-го типа, больше, чем вызванной ВПГ типа 1.

Заражение ВПГ происходит во время родов через инфицированные половые пути матери. В некоторых случаях возможна трансплацентарная передача вируса, а также внутрибольничная передача инфекции (контактный путь) от одного новорожденного ребенка другому с участием медицинского персонала, членов семьи. У матерей новорожденных детей, страдающих герпетической инфекцией, как правило, имеются вновь приобретенные половые инфекции, но многие из них не имели симптомов во время родов.

Клинические проявления

Симптомы обычно появляются между 1-й и 3-й неделями жизни, но редко могут не появиться и до конца 4-й недели. У новорожденных может быть местная или распространенная форма. Кожные везикулы одинаковы при любом типе инфекции и появляются примерно в 70% случаев. У новорожденных без кожных везикулярных высыпаний обычно развивается поражение ЦНС. У новорожденных с изолированными высыпаниями в области кожи или слизистых оболочек, при отсутствии лечения, заболевание прогрессирует, и в течение 7–10 дней развиваются более тяжелые формы.

На данном снимке крупным планом рта новорожденного показана большая красная язва под верхней губой, вызванная ВПГ-1.

У данного новорожденного со СПИДом также выявлен диссеминированный ВПГ-2 с поражениями, покрывающими все тело.

Скопление везикул на эритематозной основе обладают характерными особенностями и могут присутствовать практически на любой части тела.

Новорожденных детей с локализованным герпетическим поражением можно разделить на 2 группы. Для одной группы характерен энцефалит, проявляющийся неврологической симптоматикой, в СМЖ – плеоцитоз и повышенное содержание белка, возможно сопутствующее поражение кожи, глаз и рта. Для другой группы характерно поражение только кожи, глаз, слизистой полости рта, без признаков вовлечения ЦНС или заболеваний внутренних органов.

Новорожденные дети с диссеминированной формой болезни и вовлечением внутренних органов имеют гепатит, пневмонию, ДВС-синдром или их комбинацию с или без энцефалита или поражений кожи.

Другие симптомы, которые могут возникать как изолированно, так и в комбинации, включают нестабильность температуры, вялость, гипотонию, дыхательную недостаточность, апноэ и судороги.

Диагностика

Выделение ВПГ в культуре клеток или ПЦР

Иногда иммунофлуоресцентное тестирование поражений или электронная микроскопия

Экспресс-диагностика выделения культуры ВПГ или ПЦР имеет важное значение. Наиболее распространенным местом забора образцов являются кожные везикулы. Также необходимо исследовать носоглотку, глаза, прямую кишку, кровь, СМЖ. У некоторых новорожденных с энцефалитом вирус присутствует только в ЦНС. Диагноз неонатальный ВПГ также можно поставить с помощью иммунофлуоресцентного окрашивания соскобов с пораженных участков, в частности с использованием моноклональных антител, и электронной микроскопии.

Если вирусологические средства диагностики недоступны, проводят пробу Тцанка пораженных участков, которая может выявить характерные многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, но этот тест менее чувствителен, чем культуральный, и могут появиться ложноположительные результаты.

Прогноз

При отсутствии лечения смертность при диссеминированной форме заболевания составляет 85%; среди новорожденных с энцефалитом – около 50%. Без лечения около 65% выживших после диссеминированной формы болезни или энцефалита имеют серьезные неврологические осложнения. Соответствующее лечение, в том числе назначение парентерального ацикловира, уменьшает смертность при заболеваниях ЦНС и диссеминированной форме на 50% и увеличивает часть детей, которые нормально развиваются примерно с 35% до 50–80%.

Летальный исход редко встречается у новорожденных детей с изолированным поражением кожи, слизистых глаз, полости рта. Тем не менее, без лечения, у многих из этих новорожденных заболевание будет прогрессировать до диссеминированной формы или поражения ЦНС, которые могут быть незамеченными.

Лечение

Парентеральное введение ацикловира

В подозрительных случаях, во время ожидания подтверждающих диагностических тестов следует немедленно превентивно начинать лечение ацикловиром. Младенцам с диссеминированной формой и/или болезнью ЦНС следует назначить в дозе 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 21 дней. После этого режима, младенцам с поражением ЦНС следует назначить ацикловир 300 мг/м 2 внутрь 3 раза/день в течение 6 мес.; этот долгосрочный режим улучшает исходы развития нервной системы в возрасте 1 года, но может вызвать нейтропению.

Необходима активная поддерживающая терапия, включающая внутривенное введение растворов, питание, поддержание дыхания, коррекцию нарушений свертывания крови и контроль судорог.

При локализованных поражениях (кожа, слизистые оболочки полости рта или конъюнктивы) применяют ацикловир из расчета 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней. Герпетический кератоконъюнктивит требует сопутствующей местной терапии такими препаратами, как трифлуридин, йододезоксиуридин или видарабин (см. Лечение герпетического кератоконъюнктивита [treatment of herpetic keratoconjunctivitis]).

Профилактика

Усилия по предупреждению заражения герпетической инфекцией в родах были неэффективны. Универсальный скрининг не рекомендуется и не оказался эффективным, и большинство случаев материнской инфекции с риском передачи протекает бессимптомно. Тем не менее, женщины с генитальными очагами должны пройти в срок тестирование и серологию для диагностики ВПГ и определения риска передачи, также, как и для осуществления лечебного процесса по отношению к подвергшемуся воздействию, но без клинических проявлений новорожденному. Кесарево сечение рекомендовано для женщин с высоким риском передачи герпетической инфекции (например, имеющих активные генитальные высыпания на момент окончания срока вынашивания), даже когда мембраны герпетических везикул разорваны, так как при этом способе родоразрешения снижается риск заражения плода. Кроме того, эмбриональный монитор не должен использоваться во время родов, если у матери подозревают активное течение генитального герпеса. Новорожденные без клинических проявлений, родившихся у женщин с активными очагами на гениталиях на момент родов, должны пройти обследование и проверку на герпетическую инфекцию. Дополнительная информация доступна на портале Aмериканской академии педиатрии (1).

Пероральный прием ацикловира или валацикловира в течение последних нескольких недель беременности женщинами с генитальным герпесом в анамнезе, может предотвратить рецидив во время родов и уменьшить необходимость в проведении кесарева сечения.

1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013.

Основные положения

Неонатальный герпес может быть локализованным на коже, глазах или в полости рта, ЦНС или может быть распространенным.

Энцефалит и распространенная форма болезни имеют высокую смертность и неврологические последствия, которые распространены среди выживших.

В подозрительных случаях презумптивная терапия и быстрая диагностика СМЖ, крови или очагов на содержание ВПГ методом ПЦР являются неотъемлемой частью оптимизации исходов.

Следует назначить ацикловир для парентерального введения как при локализованной, так и при распространенной болезни.

У кесарево сечение, если мать имеет активный генитальных поражений герпес, присутствующих на срок.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Модель Галина Юрьевна, Шабанова Наталья Евгеньевна, Токовая Инна Анатольевна, Ни О. Оксана Геннадьевна, Очаковская Ирина Николаевна

В статье представлено клиническое наблюдение врожденной генерализованной герпес-вирусной инфекции у доношенного новорожденного мальчика, которая развилась с клиническими проявлениями врожденных пневмонии, кардита, энцефалита, синдрома полиорганных дисфункций, иммунодефицитного состояния с аплазией кроветворения. Для лечения были применены противовирусные и антибактериальные препараты, стимуляторы лейкопоэза и посиндромная терапия полиорганной недостаточности.

A clinical observation of congenital generalized herpes-viral infection in full-term newborn

The article presents a clinic case of congenital generalized herpes-viral infection in full-term male newborn. The infection was developed along with clinic features of congenital pneumonia, carditis, encephalitis, multiple organ failure syndromes, immunodeficiency state with hematosis aplasia. For treatment anti-viral and antibacterial drugs, leucopoiesis stimulators and therapy of multiple organfailure syndromes were used.

Клиническое наблюдение врожденной генерализованной герпес-вирусной инфекции у доношенного ребенка

Модель Г.Ю.1, Шабанова Н.Е.1 2, Токовая И.А.1, Ни О. Г.1,

Очаковская И.Н.1, 2, Сысоева И.П.1

Минздрава России, Краснодар

герпес-вирусная инфекция, вирус герпеса человека 6-го типа

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 113-119.

Статья поступила в редакцию: 08.09.2017. Принята в печать: 18.10.2017.

A clinical observation of congenital generalized herpes-viral infection in full-term newborn

Model G.Yu.1, Shabanova N.E.12, Tokovaya I.A.1, Ni O.G.1, Ochakovskaya I.N.12, Sysoeva I.P.1

1 Region Clinic Hospital # 2, Krasnodar

2 Kuban State Medical University, Krasnodar

herpes-viral infection, human herpes virus of 6th type

Neonatology: News, Opinions, Training. 2017; (4): 113-9.

Received: 08.09.2017. Accepted: 18.10.2017.

Определение герпес-вирусной инфекции (ГВИ) звучит следующим образом: это инфекционное заболевание человека, характеризующееся чаще всего скрытым (латентным) течением и периодическими обострениями при снижении защитных сил организма, проявляющееся в большинстве случаев поражениями кожи и слизистых обо-

лочек различной локализации, а также нарушениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), органов зрения и, реже, других внутренних органов [1].

Заболевание вызывается возбудителем герпеса - ДНК-содержащим вирусом Herpes simplex из семейства H. viridae. Источником ГВИ являются люди, имеющие манифестные

формы заболевания, при этом передача инфекции от лиц, не имеющих клинической картины, наблюдается в 10-15% случаев, таким образом, имеет место субклиническое обострение ГВИ [1].

Лечение ГВИ имеет большие трудности. Это связано с тем, что ни один из противовирусных препаратов не дает полной элиминации патогенных вирусов из организма человека. Лечение детей, которые инфицированы ГВ внутриутробно, является трудной и во многом не решенной задачей. Один из противовирусных препаратов, ацикловир, обладает высокой специфичностью в отношении ВПГ 1-го, 2-го типов и ВГЧ 3-го типа, меньшей специфичность в отношении к ВЭБ и ЦМВ и показывает низкую эффективность при проведении лечения заболеваний, вызванных ВГЧ-6 [1].

Основной диагноз: генерализованная ГВИ (врожденная пневмония, тяжелое течение, кардит, энцефалит). Поздний неонатальный сепсис. Церебральная ишемия III степени, острый период в форме мозговой комы. Неонатальные судороги. Отек мозга.

Осложнения: синдром полиорганных дисфункций. Нарушения углеводного обмена. Парез кишечника, II стадия. Отечный синдром. Иммунодефицитное состояние. Аплазия кроветворения. Тромбоцитопения. Гипоплазия тимуса на фоне течения генерализованной герпес-вирусной инфекции. ДВС синдром-гематурия.

Сопутствующий диагноз: постгеморрагическая анемия. ВПР сердца: дефект межпредсердной перегородки, недостаточность кровообращения (НК) I степени.

на фоне проводимой антибактериальной терапии, что, возможно, связано с вирусной инфекцией либо с развитием позднего неонатального сепсиса. Принято решение провести дообследование ребенка: для выявления TOPCH-инфекции провести анализы крови, спинномозговой жидкости, слюны, мочи методами иммуноферментного анализа (ИФА) и поли-меразной цепной реакции (ПЦР).

Проведен комплекс инструментальных исследований. По данным рентгенографии органов грудной клетки легочный рисунок размыт, несколько усилен. В проекции S1 правого легкого определяются снижение воздушности легочной ткани, инфильтрация в нижнем поясе. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Сердце несколько увеличено. Заключение: правосторонняя пневмония. Эхо-кардиография: врожденный порок сердца - дефект меж-предсердной перегородки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости - реактивные изменения паренхимы печени, аномалия формы желчного пузыря. УЗИ почек - признаки гипоксических ишемических изменений почек. Нейросонография - повышение эхогенности перивентрикулярных зон. Индекс резистентности передней мозговой артерии при допплерогафии - 0,53. Проведена люмбальная пункция - отмечается отклонение от нормы: наличие лимфоцитов 99%, белок 1,54 г/л при цитозе 1х106/л.

Ребенок консультирован врачом-неврологом, диагноз: церебральная ишемия II-III степени. Острый период в форме мозговой комы, неонатальные судороги. Энцефалит? Проведен консилиум врачей и, учитывая тяжелое состояние

ребенка с отрицательной динамикой, анамнез матери о перенесенной ветряной оспе в 2016 г., результаты люмбальной пункции, лабораторные данные общего анализа крови с имеющейся лейкопенией, не исключается вирусная этиология энцефалита, к терапии добавлен эмпирически ацикловир в дозе 60 мг/кг в сутки, а также принято решение о смене антибактериальной терапии на меропенем 60 мг/кг в сутки по жизненным показаниям.

На 7-е сутки проведено УЗИ вилочковой железы -правая доля 14х16х9 мм, левая доля 15х15х9 мм, объем 2107 мм3, отношение массы тела к объему железы - 0,19. Заключение: тимус меньше возрастной нормы. Получены результаты обследования на TORCH-инфекции и ПЦР (табл. 1, 2). Принимая во внимание совокупность клинических данных, результатов инструментального и лабораторного исследования, у ребенка имеет место генерализованная герпетическая инфекция (врожденная пневмония, кардит), тяжелое течение. Поздний неонатальный сепсис. Церебральная ишемия II-III степени в форме мозговой комы, энцефалит? Судорожный синдром.

У матери диагностику методом ПЦР не проводили.

У матери и ребенка выявлены положительные иммуноглобулины класса G вируса простого герпеса типа 1, 2, краснухи и цитомегаловируса (см. табл. 2, 3) без существенных различий в показателях, что свидетельствует о передаче иммуноглобулинов от матери к плоду.

Учитывая крайне тяжелое состояние с отрицательной динамикой ребенка, проводили респираторную поддержку,

Таблица 1. ПЦР-диагностика у ребенка

I Название теста I Результат I Единицы измерения 1

ДНК вируса герпеса 6-го типа ННУ6 в крови 5,12 Ig ДНК HHV, копии/105 клеток

ДНК вируса герпеса 6-го типа ННУ6 в крови 1,32х105 Копии/105 клеток

ДНК вируса герпеса 6-го типа ННУ6 в слюне 9,46х105 Копии/мл

ДНК вируса герпеса 6-го типа ННУ6 в ликворе 7,97х105 Копии/мл

ДНК вируса герпеса 6-го типа НИУ6 в моче 4,6х105 Копии/мл

Таблица 2. Результаты ИФА-диагностики у ребенка

Вирус простого герпеса 1,2 IgG 0,347 0-0,202

Краснуха IgG 17,9 положительный МЕ/мл 0-4,9

Краснуха IglVI 0,08 отрицательный МЕ/мл 0-1,2

Цитомегаловирус IgG 388,9 положительный ЕА/мл 0-6

Цитомегаловирус IglVI 0,23 отрицательный S/CO 0-0,85

Таблица 3. Результаты ИФА-диагностики у матери

I Название теста I Результат 1 Единицы измерения 1 I Референсный интервал 1

Вирус простого герпеса типа 1, 2 IgG 0,358 0-0,202

Краснуха IgG 18,4 положительный МЕ/мл 0-4,9

Краснуха IgM 0,03 отрицательный МЕ/мл 0-1,2

Цитомегаловирус IgG 347,6 положительный ЕА/мл 0-6

Цитомегаловирус IgM 0,07 отрицательный S/CO 0-0,85

декомпрессию желудочно-кишечного тракта, инфузи-онную терапию по скорости утилизации аминокислоты для парентерального питания, антибактериальную терапию - меропенем 60 мг/кг в сутки и амикацин 15 мг/кг в сутки, противогрибковую терапию в профилактическом режиме: флуконазол 6 мг/кг в сутки, противосудо-рожную терапию: сибазон, кардиотоническую терапию: дофамин 4% 5 мкг/кг в минуту под контролем диуреза, пассивную иммунокоррекцию: иммуноглобулин человеческий нормальный 1 мг/кг, коррекцию гипергликемии инсулином.

По результатам исследования общего анализа крови обращает на себя внимание динамика снижения лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкопения и отсутствие повышенного уровня С-реактивного белка (СРБ) на 5-е сутки характерны для вирусной инфекции (рис. 1). Снижение уровня тромбоцитов связано, вероятно, с гипофункцией костного мозга на фоне врожденной ГВИ (рис. 2). На 9-е сутки проведена консультация врача - гематолога-иммунопатолога. Состояние ребенка очень тяжелое за счет синдрома полиорганной недостаточности, аплазии кроветворения, пневмонии, генерализованной герпес-вирусной инфекции, ребенок на искусственной вентиляции легких. На этом фоне наблюдается лейкопения с развитием агранулоцитоза, тромбоцито-пении. Заключение: аплазия кроветворения мутагенная.

Иммунодефицитное состояние. Генерализованная ГВИ. Поздний неонатальный сепсис. Гипоплазия тимуса на фоне течения генерализованной ГВИ. Рекомендовано продолжить антибактериальную, противовирусную терапию, введение колониестимулирующего фактора филграстима 5 мкг/кг 1 раз в день и тромбоконцентрата.

Обращало на себя внимание прогрессивное повышение уровня лактата с 4-х суток с достижением к 11-м суткам значений, более чем в 6 раз превышающих верхние показатели нормального диапазона, что связано с кислородным дефицитом тканей и усилением аэробного и анаэробного гликолиза, а также выраженные нарушения углеводного обмена с колебанием уровня капиллярной глюкозы от 9,3 до 31,18 ммоль/л с 5-х по 11-е сутки. Такое повышение отражает сложный комплекс метаболических нарушений у ребенка (рис. 3).

Определяли в динамике показатель СРБ. Уровень СРБ до 7-х суток оставался в пределах нормы, что соответствует течению вирусной инфекции, далее наблюдался подъем за счет присоединения бактериальной флоры на фоне иммунодефицита. Повышение уровня прокальцитонинового теста (ПКТ) >0,6 нг/мл свидетельствует о наличии инфекции у ребенка, а увеличение данного показателя более чем в 12 раз к 10-м суткам жизни ребенка свидетельствует о сепсисе, что отражено в табл. 4.

Читайте также: