С чем дифференцируют простой герпес
Синоним: простой пузырьковый лишай.
Определение. Хроническая вирусная инфекция, проявляющаяся ощущением покалывания/жжения, зуда, болезненностью, появлением везикулёзных элементов, преимущественно на половых органах.
Распространённость. По данным отдела медицинской статистики Минздрава РФ, в России в 1993 г. было зарегистрировано около 6,7 тыс. случаев генитального герпеса, а в 1996 г. — около 15,8 тыс. Заболевание регистрируется повсеместно.
Возрастные и половые особенности. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. У новорождённых нередко отмечается генерализованный характер патологического процесса, который сопровождается общими симптомами в виде гектической лихорадки, судорог, диспепсических расстройств. В патологический процесс нередко вовлекаются внутренние органы.
Наследственность. По наследству не передаётся.
Факторы риска. Заражение происходит обычно половым путём, даже при отсутствии у партнёра симптомов герпетической инфекции, а также, возможно, через предметы общего пользования.
Инфицирование плода происходит во время родов только при наличии везикулёзных элементов на половых органах у матери.
Рецидивам генитального герпеса способствуют стресс, переохлаждение (перегревание) организма и интеркуррентные заболевания, аборты, введение внутриматочных спиралей, а также воздействие других неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет.
Этиология. Возбудителем генитального герпеса является вирус простого герпеса (ВПГ) — дерматонейротропный ДНК-овый вирус. Выделяют два его серотипа — ВПГ-1 и ВПГ-2. Наиболее часто генитальный герпес вызывает ВПГ-2. Размер вирионов колеблется от 150 до 300 нм. Вирус размножается в цитоплазме и ядре поражённой клетки, воспроизводится через 14 ч.
Патогенез. Проникнув в организм человека через слизистую оболочку или кожу, ВПГ достигают лимфатических узлов и внутренних органов. В дальнейшем вирусы оседают в регионарных чувствительных нервных ганглиях, где они находятся в латентном состоянии.
Клиника. Появлению морфологических элементов на гениталиях, как правило, предшествуют субъективные ощущения покалывания, жжения, болезненности, зуда. Патологические элементы локализуются на половых органах, однако нередко высыпания распространяются как на близлежащие, так и на отдалённые участки кожи. Основным морфологическим патологическим элементом является везикула. Мелкие пузырьковые элементы появляются на слегка отёчном и гиперемированном участке. Пузырьки наполнены прозрачным содержимым.
У мужчин везикулёзные элементы локализуются на внутреннем и наружном листках крайней плоти, коже головки тела полового члена. У женщин пузырьки локализуются преимущественно на половых губах, клиторе, шейке матки. Нередко процесс распространяется на кожу промежности, бёдер.
Везикулёзные элементы имеют полусферическую форму, диаметр от 1,5 до 3 мм. В течение нескольких дней могут появляться новые элементы, как правило, вблизи от первичных высыпаний. Следует отметить их сгруппированность. Затем содержимое везикул становится геморрагическим. Их покрышки в результате травматизации повреждаются, что приводит к образованию эрозий с фестончатыми краями. Поверхность эрозий влажная, дно красного цвета, гладкое. При дотрагивании эрозии резко болезненны. Через несколько дней содержимое пузырьков ссыхается вместе с покрышками, образуя корочки серовато-жёлтого или буро-красного цвета. По отторжении корочек остаётся пигментация, которая вскоре исчезает. С момента появления первых везикул до их регресса проходит 10-14 дней. Однако нередко присоединяется вторичная инфекция. На месте эрозий формируются язвы, дно их покрывается гнойным отделяемым, появляется незначительное уплотнение у основания, развивается паховый лимфаденит. Регресс высыпаний затягивается, формируются рубцы. Вторичная инфекция часто приводит к развитию осложнений в виде баланита, фимоза.
Диагностика основана на характерной клинической картине и лабораторных исследованиях.
Лабораторные методы исследования позволяют обнаружить и идентифицировать ВПГ в содержимом пузырьков или отпечатках эрозивных поверхностей. При необходимости определяют титр герпесвирусных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или морфологические изменения в инфицированных клетках.
Высокоспецифическим тестом является полимеразная цепная реакция (ПЦР), с помощью которой можно обнаружить единичные молекулы ДНК вирусов герпеса. Эффективны также метод флюоресцирующих антител и ИФА.
Дифференциальная диагностика. Генитальный герпес следует дифференцировать прежде всего с сифилисом и стрептококковым импетиго на основе анамнеза, клинической картины и лабораторных данных. В анамнезе имеет значение половой контакт с партнёром, страдающим тем или иным заболеванием.
С клинической точки зрения сифилитические высыпания имеют большие размеры, чем элементы при генитальном герпесе. При первичном сифилисе везикулёзные элементы вообще не наблюдаются, а при вторичном они крайне редки. У основания эрозивных твёрдых шанкров пальпируется безболезненный инфильтрат, а также отсутствуют субъективные ощущения. Кроме того, при первичном сифилисе наблюдается безболезненный регионарный склераденит, иногда лимфангоит, что нехарактерно для генитального герпеса. При вторичном сифилисе появляются пятнисто-папулёзные элементы.
Важным аргументом в распознавании сифилиса являются наличие бледных трепонем на поверхности высыпаний, а также положительные серологические реакции.
Для стрептококкового импетиго характерны формирование фликтен и регионарный лимфаденит. Высыпания появляются без предшествующих субъективных ощущений.
Режим и диета не имеют значения.
Прогноз. У 50-70% инфицированных лиц наблюдаются рецидивы болезни.
Профилактика. Закаливание и санация организма также могут способствовать удлинению ремиссий.
Возможные осложнения. Присоединение вторичной инфекции.
по материалам статьи Л.К. Борисенко, М.В. Шапаренко
Просим уточнять время приёма конкретного анализа и график работы врачей в графе: "Как сдавать" и в "Расписании приёма врачей"
- 8(495) 380-20-19
- 8(495) 459-17-18
- 8-905-546-59-33
- 8-905-546-59-35
- 8-905-546-59-51
К оплате принимаются наличные и карты.
Вирус Простого Герпеса - диагностика и анализ. ВПГ тип 1 и 2.
ЭТИОЛОГИЯ.
Впервые ВПГ выделил Гротер (W.Gruter) в 1912 году. Это ДНК-содержащий вирус, вирион которого состоит из центрально расположенного плотного нуклеотида, белковой капсулы - капсида и наружной оболочки. Наружняя оболочка неправильной формы содержит белки, углеводы, липиды и другие вещества, а в антигенном отношении проявляет сродство с антигенами клетки хозяина. На своей оболочке ВПГ имеет антирецепторы, благодаря чему он присоединяется к тканям экто- и эндодермального происхождения (пан-тропизм). То есть он может поражать кожу, слизистые, центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). , как ДНК-содержащий , может интегрировать генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток ( -2 и рак шейки матки). При этом не обязательно постоянное присутствие вируса в клетке. Геном может интегрировать с генами некоторых других , вызывая их активацию. С другой стороны развитие ряда и бактериальных инфекций сопровождается активацией латентного .
ВПГ термолабилен, при нагревании до 50-52 °С он инактивируется через 30 минут. Вирус погибает под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. ВПГ чувствителен к действию этилового спирта, протеолитических ферментов, фосфатазы, желчи и других органических растворителей. Низкие температуры вирус переносит хорошо и при температуре от -20 °С до -70 °С сохраняется в жизнеспособном состоянии годами или десятилетиями. Устойчив он также к повторному замораживанию и оттаиванию, действию ультразвука и годами может сохраняться в высушенном состоянии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Источниками инфекции при заболеваниях вызываемых ВПГ являются больные с различными формами болезни, в том числе и латентной, а также вирусо-носители. Вирус передается главным образом контактным путем (прямой контакт), возможна передача возбудителя также контактно-бытовым, воздушно-капельным и вертикальным путями (от матери к плоду). Последнее может осуществляться во время родов (контакт с родовыми путями матери), трансплацентарно или же вирус проникает в полость матки через цервикальный канал (восходящий путь). В связи с тем, что при генерализации процесса имеет место вирусемия возможен трансфузионный и парентеральный пути передачи.
Восприимчивость всеобщая, антитела к ВПГ выявляются у 80-90% взрослых. Наибольшее количество заболеваний регистрируется в холодные месяцы, но эпидемии не бывает, хотя могут наблюдаться небольшие вспышки в дошкольных учреждениях, школах, больницах.
ПАТОГЕНЕЗ.
Независимо от того, каким путем попадает в организм, начальное размножение происходит у входных ворот, далее он проникает в региональные лимфоузлы, затем в кровь и гематогенно заносится во внутренние органы, мозг. В центральную нервную систему он может проникать и по нервным стволам. Первичное заражение, как правило, происходит в раннем детстве и протекает первичный герпес у 80% больных бессимптомно. Уже через несколько дней после заражения в сыворотке крови появляются антитела (у 85% детей до 3 лет они уже имеются). Попав в организм, ВПГ сохраняется в нем в течение всей жизни, находясь в неактивном (латентном) состоянии. Вирусоносительство встречается более чем у 90% людей и является одной из особенностей герпеса. Причем вирус может обнаруживаться только после его реактивации в результате ослабления иммунитета под влиянием разнообразных факторов, поскольку вирус находится в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев в непродуктивном состоянии. Дефекты иммунной системы приводят к рецидиву болезни.
Но существует и другая точка зрения, согласно которой репродукция и выделение из ганглия ВПГ происходит постоянно, но в небольшом количестве. Мигрируя центробежно, он из ганглия по аксону периферического нерва достигает эпителиальных клеток, но механизмы защиты устраняют микроочаги инфекции, то есть предупреждают клинические проявления. Определенную роль играют и защитные свойства кожи.
КЛИНИКА.
Заболевания вызываемые ВПГ подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию. По клиническим проявлениям выделяют 4 формы: латентную, локализованную, генерализованную и смешанную.
Первичная герпетическая инфекция возникает при первом контакте человека с ВПГ. Как правило это происходит в раннем детском возрасте (до 5-ти лет).
После короткого (от 2-х до 14-ти дней) инкубационного периода в крови начинают определяться тела к ВПГ и у 80-90% первично инфицированных болезнь протекает в латентной форме. У 10-20% имеют место клинические проявления для которых характерен общеинфекционный синдром с лихорадкой и другими признаками интоксикации. Чаще всего это ОРЗ или афтозный стоматит. Первичный герпес может проявляться поражением кожи и слизистых, в том числе конъюнктивы или роговицы глаза. Особенно тяжело протекает первичная герпетическая инфекция у новорожденных и на фоне выраженного иммунодефицита. Здесь возможна генерализация процесса с поражением внутренних органов и/или головного мозга. Без этиотропной терапии обычно заканчивается смертью.
Вторичная (рецидивирующая) герпетическая инфекция встречается в любом возрасте после первичного герпеса. Так как рецидивы возникают при наличии противовирусных антител, то они протекают со слабовыраженным общеинфекционным синдромом и, как правило, на фоне болезней и/или состояний снижающих иммунитет: другие инфекционные и соматические болезни, переохлаждение, перегрев, ультрафиолетовое излучение, эндокринные изменения (например менструации), эмоциональный стресс и т.п.
Рецидивы простого герпеса могут возникать с различной частотой. Если они проявляются один раз в несколько лет (но не чаще 2-х раз в год), высыпания выражены в умеренной степени и фиксированы на одном и том же месте, то это является неплохим прогностическим признаком. Если же рецидивы возникают чаще (1 раз в квартал и чаще), то можно говорить о дефекте в иммунной системе и необходимости ее коррекции.
Клинические проявления первичного и вторичного герпеса имеют много общего и различаются в основном по количественным, а не по качественным признакам. При первичном герпесе более выражены симптомы общей интоксикации, тяжелее протекают местные поражения и чаще происходит генерализация процесса.
Локализованные формы простого герпеса (син. пузырьковый лишай - herpes simplex) дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые, глаза и т.п.).
ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПРИ ПРОСТОМ ГЕРПЕСЕ
Наиболее распространенная форма герпетической инфекции. Клиническая картина характеризуется появлением на коже после инкубационного периода (2-12 дней, чаще 3-4 дня) группы пузырьков диаметром 0,1-0,3 см на фоне ограниченного, слегка отечного розового пятна. Часто за 1-2 суток до высыпания больные чувствуют жжение и зуд кожи на месте будущей сыпи. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, через несколько дней мутнеет. Расположены пузырьки тесно и нередко сливаются в многокамерный сплошной пузырь. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии. Образующиеся корочки отпадают, эрозии эпителизируются и на 6-8 день заживают, не вызывая рубцовых изменений кожи. Иногда сроки заживления удлиняются до 3-4 недель и более. Высыпание пузырьков сопровождается ощущением зуда, жжения, общего недомогания, боли.
Пузырьковые высыпания имеют фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются в месте внедрения вируса, а при вторичной - в зоне иннервации того или иного нерва. Обычная локализация - кожа лица: окружность рта, особенно красная кайма губ (herpes labialis), носа (herpes nasalis), реже кожа щек, век, ушных раковин.
Распространенные герпетические поражения кожи могут возникнуть при массивной инфекции, например у борцов, когда при тесном контакте вирус втирается в кожу. Обычная локализация сыпи в этом случае - руки, туловище, лицо. Нередко повышается температура (до 38 °С) и имеют место другие симптомы общей интоксикации. Элементы сыпи находятся в разных стадиях развития (везикулы, пустулы, корочки).
ГЕРПЕТИФОРНАЯ ЭКЗЕМА (экзема Капоши, вакцино-формный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродерматита и др. хронических поражений кожи. Чаще всего эта форма простого герпеса встречается у детей. Обычно после острого начала с повышением температуры до 40 °С, озноба, симптомов общей интоксикации на 3-4 день на пораженных участках кожи появляются многочисленные, довольно крупные однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым (иногда содержимое пузырьков носит геморрагический характер), распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки. Затем образуются корочки, может быть шелушение кожи. Температура и другие симптомы общей интоксикации (слабость, разбитость, мышечные боли, снижение аппетита и пр.) сохраняются в течение 8-10 дней. Больных беспокоит также зуд, жжение, напряжение кожи, регионарный лимфаденит. У детей до 1 года заболевание протекает особенно тяжело и заканчивается в 10-40% случаев летальным исходом.
К редко встречающимся (атипичным) проявлениям поражений кожи при простом герпесе можно отнести:
1. Зостериформную разновидность простого герпеса. Она характеризуется расположением высыпаний по ходу нервных стволов чаще в области нижних конечностей, ягодиц и лица. От опоясывающего лишая эта форма простого герпеса отличается отсутствием болей, иррадиирующих по ходу нерва.
2. Геморрагическую форму с кровянистым содержанием пузырьков.
3. Геморрагически-некротическую, характеризующую образованием некрозов на месте высыпаний.
Язвенно-некротическая форма также относится к атипичным и возникает на фоне тяжелого иммунодефицита любого генеза. У больных на фоне типичных высыпаний образуются язвы, которые постепенно увеличиваясь, достигают 2-5 см в диаметре. Позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями. Такие поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие происходит медленно (если они сохраняются более 3-х месяцев, то их относят к СПИД-маркерным заболеваниям).
К атипичным формам простого герпеса также относят эритоматозную, папулезную, зудящуюся и отечную. При них везикулы не образуются, а в месте появления рецидива возникают соответственно гиперемия, мелкие папулы, резкая| отечность тканей в области поражения. Частые рецидивы этой формы в одном и том же месте могут быть причиной стойкого элефантиаза (элефантиазоподобный герпес).
Абортивная форма простого герпеса также может быть отнесена к атипичным. Она встречается преимущественно у лиц, часто контактирующих с больными (медицинские работники). Входными воротами для вирусов является кожа пальцев и ладоней. Типичные везикулы при этом отсутствуют. Болезнь сопровождается кожным зудом, чувством жжения и, нередко, болями по ходу нервов. Местные изменения характеризуются отеком и гиперемией кожи. Нередко при этом ставится диагноз "панариций".
ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ПРОСТОМ ГЕРПЕСЕ
Герпетический стоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей герпетической инфекции. Наиболее часто эта форма встречается у детей 1-3 лет. Начинается болезнь остро с повышения температуры и общего недомогания. У детей отмечается плохой аппетит, беспокойство, нарушение сна. Через 1-2 дня на гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языка, неба, десен, губ возникает множество пузырьков, которые через 2-3 дня лопаются, образуя очень болезненные эрозии, покрытые белым налетом в виде афт. Появляется интенсивное слюноотделение, болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов. Выздоровление наступает через 2-3 недели.
У 40% больных после выздоровления возможно развитие хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Протекает он, как правило, без лихорадки и интоксикации.
Если имеет место поражение ВПГ слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, то возникают острые респираторные заболевания, которые клинически не отличаются от ОРЗ другой этиологии. Их частота составляет 5-7% всех ОРЗ.
Генитальный герпес чаще всего протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом являются источниками и резервуарами инфекции.
Клинические проявления генитального герпеса наиболее ярко наблюдаются при первичном инфицировании. После инкубационного периода (около 7 дней) на половых органах возникает отек и гиперемия, затем появляются везикулезные высысыпания на головке и стволе полового члена, на внутренней поверхности крайней плоти, на коже мошонки; у женщин - на больших и малых половых губах, влагалище, промежности. Сыпь, как правило, обильная, пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности. Практически всегда появлению высыпаний предшествует зуд, жжение и болезненность слизистых.
Генитальный герпес может сопровождаться лихорадкой, увеличением лимфатаческих узлов, невралгическими болями, возможно образование обширных эрозий и отека половых органов. При орогенитальных и анагенитальных контактах могут возникнуть герпетические тонзилиты, фарингиты, уретриты и проктиты.
50-75% людей после первичного инфицирования герпес принимает рецидивирующее течение. При рецидиве характер болезни будет определяться выраженностью иммунодефицита. При выраженном иммунодефиците рецидивы герпеса сопровождаются тяжелыми местными изменениями эрозивно-язвенного характера, распространением процесса на близлежащие участки кожи, регионарным паховым лимфаденитом. Иногда язвы сопровождаются некрозом и на их месте остаются рубцы.
В других случаях в период рецидива изменения отличаются от таковых при первичном герпесе отсутствием интоксикационного синдрома и менее обильными высыпаниями. У ряда больных могут иметь место абортивные рецидивы, проявляющиеся незначительной гиперемией, на фоне которой возникают мелкие, быстро вскрывающиеся пузырьки. Нередко все клинические проявления органичиваются только появлением чувства жжения и зуда, а также незначительным отеком и гиперемией кожи и слизистых половых органов.
Часто рецидивирующий генитальный герпес приводит к вовлечению в патологический процесс лимфатических сосудов. При этом у больных возможно развитие лимфостаза, как результат, - слоновость половых органов.
Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и социальную проблему. Рецидивирующий генитальный герпес нередко препятствует созданию семьи, частые рецидивы нарушают нормальную половую жизнь. Следствием длительно существующего генитального герпеса могут быть неврастенические и депрессивные нарушения. У женщин генитальный герпес даже при бессимптомном течении может стать причиной невынашивания беременности, заражения плода и новорожденного, что приводит к умственному недоразвитию, уродствам или летальному исходу. С возбудителем генитального герпеса связано возникновение рака шейки матки.
Офтальмогерпес может быть первичным и вторичным (рецидивирующим).
Первичный герпес развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета (дети от 6 месяцев до 5 лет или взрослые в возрасте от 16 до 25 лет). Первичная инфекция у детей вызывается ВПГ-1, после 16 лет - ВПГ-2. Клинически довольно часто (до 40%) отмечается сочетание кератоконъюнктивита с поражением кожи век, лица.
Более 90% герпетических поражений глаз приходится на вторичный (рецидивирующий) офтальмогерпес. Так как рецидивы возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител, то обычно не наблюдается распространения процесса. Чаще всего эта форма офтальмогерпеса встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет.
Поверхностные поражения переднего отдела глаза характеризуются развитием конъюнктивита (фолликулярного, катарального, везикулезно-язвенного), сочетанного поражения конъюнктивы и век - блефаро-конъюнктивита, каналикулита, различных кератитов (точечный, везикулезный, древовидный, географический, краевой). Возможно развитие рецидивирующей эрозии роговицы, а также изолированное поражение склеры в виде диффузного (нередко двухстороннего) эписклерита. При герпетическом конъюнктивите слизистая век, глазного яблока, краев век гиперемирована. Характерны умеренные светобоязнь и слезотечение. Для везикулезного и древовидного кератита характерно развитие умеренно выраженных светобоязни, слезотечения, перикорнеальной инъекции, а затем невралгии (часто значительной) по ходу I и II ветвей тройничного нерва.
Глубокие поражения переднего отдела глаза характеризуются распространением инфильтрации в строму роговицы и протекают в виде стромального кератита (с изъязвлением и без). Большинство из них сочетаются с воспалением переднего отдела сосудистого тракта, то есть являются кератоиридо-циклитами.
Рецидивирующие герпетические поражения внутренних оболочек глаза проявляются в виде изолированного иридоциклита, хориоидита, периваскулита и флеботромбоза сетчатки, неврита зрительного нерва.
Висцеральные формы простого герпеса проявляются вовлечением в патологический процесс нервной системы, легких, печени и других внутренних органов.
Поражение центральной нервной системы протекает чаще всего в виде серозного менингита и острого энцефалита. По характеру клинических проявлений герпетические менингиты и энцефалиты трудно отличить от аналогичных заболеваний, вызываемых другими возбудителями. По данным литературы герпетическую природу имеют около 10% всех энцефалитов, 0,6% асептических менингитов и 20% менингоэнцефалитов.
Поражение периферической нервной системы протекает по типу невритов и полирадикулоневритов.
Герпетические пневмонии возникают в результате активации герпетической инфекции под влиянием различных имму-нодепрессантов. При этом практически всегда имеет место наслоение вторичной бактериальной инфекции.
Герпетический гепатит представляет собой одно из проявлений генерализованной инфекии. С возможностью изолированного поражения печени ВПГ у взрослых согласны не все ученые. Герпетический гепатит характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией, коротким преджелтушным периодом, быстрым развитием желтухи и тяжелым течением с развитием острой печеночной энцефалопатии. Исход болезни, как правило, летальный.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Клинически заболевание проявляется общими инфекционными симптомами (повышение температуры, озноб, интоксикация), кожными поражениями (пузырьковые высыпания) и выраженным болевым синдромом, который объясняется тем, что Varicella Zoster, являясь дерматонейротропным вирусом, проникает через кожу и слизистые оболочки, поражает спинальные и церебральные ганглии, в тяжелых случаях – передние и задние рога спинного мозга и головной мозг.
Заболеваемость опоясывающим лишаем носит спорадический характер и возникает чаще в осенне–зимний период года. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, имеющие в анамнезе перенесенную ветряную оспу. Индекс заболеваемости составляет 12–15 на 100 тыс. населения. У небольшой части больных герпес возникает повторно. У детей при контакте с больными может развиться ветряная оспа.
Патогистологическая картина кожи такая же, как при простом герпесе. В ганглиозных клетках, нервных волокнах, задних корешках и задних рогах спинного мозга развивается воспалительная инфильтрация, отмечаются кровоизлияния с последующей дистрофией нервных волокон; в цереброспинальной жидкости выявляется повышенное содержание белка. Патогистологические изменения при опоясывающем лишае представлены на рисунке 1.
Инкубационный период при опоясывающем герпесе может составлять несколько лет от момента заражения.
В клиническом течении выделяют продромальный период, период клинических проявлений и период остаточных явлений. Развитию клинических симптомов предшествуют продромальные явления: повышение температуры тела, вялость, недомогание, головные боли, нередко невралгия (чаще межреберных нервов).
На коже, по ходу чувствительных нервов, появляются гиперемированные пятна, в пределах которых формируются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым, которое затем мутнеет, с дальнейшим образованием пустул, затем на их месте формируются эрозии и корки (рис. 2).
Чаще по ходу нервов возникает несколько отечных эритематозных пятен с везикуляцией, которые могут оставаться изолированными или сливаться между собой, образуя лентовидные очаги поражения, располагающиеся линейно и сопровождающиеся болевым симптомом. Боли могут быть тупыми, тянущими, стреляющими, ограниченными только очагом поражения или иррадирующими. Очаги при опоясывающем лишае имеют различную локализацию по ходу ветвей тройничного нерва, на туловище по ходу межреберных нервов, в виде одностороннего поражения, на лице, шее, волосистой части головы. Характерной особенностью заболевания является постгерпетическая невралгия – сохранение болевого симптома, в ряде случаев очень длительно – до нескольких лет, несмотря на адекватную терапию, после разрешения патологического процесса на коже.
Различают несколько клинических разновидностей опоясывающего герпеса:
• буллезная (несколько сгруппированных пузырьков сливаются между собой, образуя пузырь с неровными очертаниями);
• геморрагическая (пузырьки с геморрагическим содержимым, иногда оставляют поверхностные рубчики);
• гангренозная (развивается у ослабленных и лиц пожилого возраста, характеризуется тяжелым общим состоянием больных, длительно незаживающими гангренозными язвами, с последующим формированием рубцов. Проявлением гангренозной формы может быть синдром Ханта, для которого характерно сочетание опоясывающего герпеса ушной раковины и наружного слухового прохода с параличом лицевого нерва и симптомами болезни Меньера);
• генерализованная (возникает у ослабленных больных, а также у лиц с угнетенным иммунитетом на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, цитостатиков. Клинически наряду с типичными очагами на различных участках кожи появляются отдельные пузырьки, напоминающих элементы ветряной оспы.
Диагноз, как правило, не представляет затруднений – одностороннее расположение герпетиформных элементов по ходу иннервации на отечном, гиперемированном основании, болезненность.
Опоясывающий герпес дифференцируют от экземы, ветряной оспы, простого герпеса, стрептококкового импетиго. Признаками, на основании которых опоясывающий герпес отличают от экземы, являются асимметричность поражения (при экземе – симметричность), наличие болей (при экземе – зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного при экземе. Гистологически выявляют баллонирующую дистрофию при герпесе и спонгиоз при экземе.
От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов, так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики. Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не характерно для опоясывающего герпеса.
Лечение опоясывающего герпеса проводят амбулаторно, оно должно быть комплексным и включать как этиологические, так и патогенетические средства. Показаны противовирусные и иммуномодулирующие препараты: алпизарин, ацикловир, изоприназин, интерферон, дезоксирибонуклеаза и др. Эффективность перечисленных препаратов во многом зависит от сроков начала лечения: чем раньше оно начато, тем эффективнее. Наряду с противовирусными препаратами назначаются витамины группы В: B1, В6, В12, аскорбиновая кислота, рутин, антигистаминные препараты, при болевом симптоме – НПВП, анальгетики.
При гангренозных и распространенных формах опоясывающего лишая, а также при поражении глаз, уха лечение проводят в стационаре. Показаны также ангиопротекторы, ганглиоблокаторы. При тяжелых формах опоясывающего герпеса, осложненных вторичной инфекцией или отягощенных сопутствующими заболеваниями, применяют антибиотики широкого спектра действия.
Из физиотерапевтических средств используют микроволновое облучение очагов поражения, ультразвук паравертебрально, УВЧ, УФ–облучение, электрофорез с новокаином, адреналином и др.
Не стоит забывать и про местное лечение: точечная обработка анилиновыми красителями, примочки с интерфероном, противовирусные мази (в частности алпизариновая), которые в комплексном лечении способствуют более быстрому выздоровлению. Алпизарин – противовирусный препарат, получаемый из листьев манго (Mangifera indica L.) cемейства сумаховых (Anacardiaceae). По химической структуре алпизарин является индивидуальным соединением ксантоновой природы состава С19Н18О11 (мангиферин). Алпизариновая мазь оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антибактериальное (бактериостатическое) действие. Препарат ингибирует репродукцию ДНК–содержащих вирусов (Herpes simplex 1–го и 2–го типа, Herpes zoster, цитомегаловирусов); индуцирует продукцию гамма–интерферона клетками крови. Алпизарин производят в 3 лекарственных формах: мазь 2%, 5% и таблетки. При опоясывающем герпесе применяется комбинированная терапия, включающая пероральный прием (таблетки) и местное применение мази на пораженный очаг в течение 5–21 сут. 2% мазь применяют на слизистые оболочки детям (с 1 года) и взрослым, 5% мазь – на кожу взрослым. Применение таблеток разрешено с 3 лет, учитывая твердую лекарственную форму. Таблетки эффективны в комплексе с мазью, особенно при частых рецидивах. Также возможно проведение противорецидивной терапии вне обострения заболевания (таблетки).
После разрешения кожных высыпаний лечение проводят невропатологи до исчезновения неврологической симптоматики. Прогноз при опоясывающем герпесе – благоприятный, за исключением гангренозных форм и форм, осложненных менингоэнцефалитом.
Читайте также: