Прививка от кори при туберкулезе

Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза

В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН

Необходимость защиты больных туберкулезом от управляемых инфекций была признана давно и обусловлена рядом его особенностей. Так, хорошо известен факт обостряющего влияния кори на течение туберкулезной инфекции. Обострение туберкулеза под влиянием коклюша описывали в начале XX века. Грипп у больных туберкулезом намного чаще осложняется пневмонией [6]. Помимо прочего, концентрация больных туберкулезом детей в больницах и санаториях, проводящих там месяцы и годы, создает большую опасность распространения детских инфекций.

В начале вакцинальной эры туберкулез рассматривали как противопоказание к проведению прививок из-за боязни получить обострение заболевания под их влиянием. Однако данное положение было вскоре поколеблено наблюдениями о возможности проведения противодифтерийных прививок больным туберкулезом. В частности, это показал опыт детской костно-туберкулезной больницы de Berck во Франции, в которой проводились первые противодифтерийные прививки на больших контингентах. При этом неблагоприятного воздействия вакцинации на течение туберкулезного процесса никогда не наблюдали, даже несмотря на то, что тогда туберкулез не был "прикрыт" химиопрепаратами. Эти наблюдения были подтверждены и другими авторами (Moser, Lowis, Gerbeaux - цит. по [9]), изучавшими влияние дифтерийного анатоксина на частоту осложнений у больных туберкулезом детей, в частности, на возникновение туберкулезных абсцессов на месте введения; ни в одном случае таких осложнений не возникало (это позволило связать возникновение абсцессов с контаминацией инъекционного оборудования).

Появление новых вакцин поддерживало интерес к вопросу о допустимости проведения прививок туберкулезным больным. Эти вопросы активно изучались в 60-е годы ХХ века. Клинические и экспериментальные исследования показали, что иммунизация против дифтерии, коклюша и столбняка больных туберкулезом детей в неактивной стадии вполне допустима и не вызывает ухудшения патологического процесса [4]. Благодаря этим исследованиям в Наставление по применению АКДС и АДС в 1965 г. были внесены следующие формулировки противопоказаний:
"2. Туберкулез, локальные формы (легочные и внелегочные) в активной фазе, выраженная ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация с субфебрилитетом, вираж туберкулиновых проб, связанный с заражением ребенка туберкулезом.
Примечания: а) положительная р. Пирке у клинически здоровых детей не является противопоказанием к проведению профилактических прививок; б) вакцинацию инфицированных детей (клинически здоровых), а также детей, перенесших локальные формы туберкулеза (в фазе уплотнения, при компенсированном состоянии), следует проводить (после консультации с фтизиатром) на фоне лечения фтивазидом (тубазидом)".

Это же положение было внесено и в Наставление по применению АКДС, АДС и АДС-М 1980 г., однако в наставлениях для других вакцин формулировки были изменены. Так, в Наставлении по применению противополиомиелитной пероральной вакцины из штаммов А. Сэбина 1977 г. в качестве противопоказаний были указаны лишь активные формы туберкулеза с интоксикацией; прививки должны проводиться только при отсутствии интоксикации по заключению фтизиатра.

Эволюция взглядов на допустимость прививок у больных туберкулезом шла и в других странах. Так R. Mande [9] не видел оснований для отводов от прививок против дифтерии детей с латентной первичной туберкулезной инфекцией, а у детей с активными формами, с температурой и другими клиническими проявлениями целесообразно выждать 2-3 месяца и прививать их в спокойном периоде.

Прививки против кори у больных туберкулезом и инфицированных детей вызывают особые опасения ввиду провоцирующего действия этой инфекции на туберкулез. Изменению взглядов на этот вопрос способствовали исследования, показавшие, что период снижения чувствительности к туберкулину после прививки короче, а само снижение выражено меньше, чем после заболевания корью; минимальное ослабление туберкулиновой реакции наблюдается между 4 и 7-м днем [11] и длится в течение 1-4 недель [8] после введения вакцины. Были также накоплены данные об отсутствии усиления реактогенности вакцины у инфицированных и больных туберкулезом (в стадии компенсации) детей, с одной стороны, и о гладком течении поствакцинального процесса, с другой [3].

Надо сказать, что при проведении Расширенной Программы Иммунизации (РПИ) ВОЗ в развивающихся странах было привито много детей, инфицированных или больных туберкулезом, т.к. осмотров детей перед прививками обычно не проводили. Опыт РПИ показал, что вакцинация детей с тяжелыми расстройствами питания (квашиоркор, маразм), анемией, инфестациями (малярия, гельминтозы) и хроническими инфекциями, в т.ч. туберкулезом, оказалась эффективной и не сопровождалась повышенным риском осложнений [2].

Увеличение заболеваемости дифтерией в СССР, предшествовавшее эпидемии 90-х годов, связанное со снижением охвата детей прививками, потребовало пересмотра перечня существовавших к тому времени противопоказаний к вакцинации. На совещании в Минздраве СССР в 1988 г. было принято решение о сокращении количества противопоказаний. В соответствии с этим, в Наставлении по применению вакцин против кори 1988 г. (а также против эпидемического паротита и полиомиелита) туберкулез не был упомянут отдельно, а включен в группу хронических заболеваний, при которых прививки проводят не ранее 1 месяца после наступления ремиссии. Такая же формулировка была использована и в Наставлении по применению АКДС, АДС и АДС-М с той лишь разницей, что после наступления ремиссии срок должен составлять 1-3 месяца. Такие формулировки были сохранены в Наставлениях 1994 г., а в Приказе Минздрава РФ от 18.12.97 г. № 375 сроки проведения прививок после окончания острого заболевания или наступления ремиссии вообще не указаны. Не упоминается туберкулез и в Приказе МЗ РФ от 27.06.01 г. № 229, которым введен новый календарь. Формулировки противопоказаний без выделения туберкулеза из группы хронических болезней соответствуют рекомендациям ВОЗ, в основополагающем документе которой туберкулез как отдельное противопоказание к проведению прививок не фигурирует [1].

Рассматривая вакцинацию детей с туберкулезом в свете существующих формулировок противопоказаний, нельзя не отметить определенной неточности, поскольку у этих больных мы не добиваемся ремиссии, а стремимся к излечению, которое наступает после длительного периода рассасывания или уплотнения с низким уровнем активности. Поэтому в подобных случаях более уместно указывать на ликвидацию клинических проявлений заболевания (нормализация температуры, отсутствие интоксикации, прекращение бацилловыделения и др.) и свидетельства благоприятной динамики воспалительного процесса в очагах (закрытие каверны, уменьшение инфильтративных изменений с началом процессов организации). Сроки наступления такой менее активной фазы для разных процессов различны, однако с учетом того, что в настоящее время практически все больные получают химиотерапию, вопрос о возможном неблагоприятном влиянии вакцинации имеет лишь теоретическое значение. Сам по себе длительный прием химиотерапевтических средств не является препятствием к проведению прививок, о чем указано как в документах ВОЗ, так и в Приказе Минздрава РФ от 18.12.97 г. № 375 (в списке ложных противопоказаний).

Более четкое определение периода, в котором допустимо проведение прививки важно, в основном, при введении живых вакцин, поскольку инактивированные вакцины не обладают "обостряющими процесс" свойствами. Приведенные выше правила для введения АКДС в российских наставлениях в целом соответствуют принятым в других странах подходам. Так, "Красная книга" США определяет, что "больные, получающие лечение от туберкулеза, могут быть привиты коревой и другими живыми вакцинами, за исключением тех больных, которые получают кортикостероидные препараты в больших дозах, имеют тяжелые проявления заболевания или же другие специфические противопоказания к прививке"[10]. Это определение допускает более узкий диапазон трактовок, чем российское, хотя смысл обоих очевиден: отложить прививку до ликвидации проявлений активного процесса.

Очевидно, что нелеченного от туберкулеза ребенка нельзя прививать от кори, на что, например, четко указано в руководстве по педиатрии Нельсона [7]. Такая ситуация, естественно, может возникнуть лишь в исключительном случае, поскольку, выявив туберкулез, врач обязан назначить больному ребенку химиопрепараты, так что в этом случае прививка будет сделана на фоне лечения. Превентивная химиотерапия ребенка со свежей туберкулезной инфекцией без признаков заболевания не является противопоказанием к прививке.

Согласно действующей в России классификации туберкулеза [5] к активным относятся процессы в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, проведение вакцинации при которых, очевидно, противопоказано. При стихании активности процессы переходят в следующую фазу - уплотнения (рубцевания, обызвествления) или рассасывания, которые в течение какого-то времени обозначаются как частичное; в этой фазе, как правило, нет интоксикации, именно тогда возможно проведение прививок, хотя специфическое лечение продолжается. При рассмотрении конкретных случаев, очевидно, можно ожидать значительного временного разброса снижения активности процесса. Для небольших инфильтративных процессов: бронхоаденита, первичного комплекса - проведение прививки через 1-3 месяца лечения вполне оправдано. Для кавернозного или, тем более, диссеминированного туберкулеза, туберкулезного менингита вряд ли оправдана прививка живыми вакцинами ранее, чем через 6 месяцев от начала лечения, хотя в определенной эпидситуации этот срок может быть сокращен. При определении сроков важно также помнить, что введение вакцины детям с текущим активным процессом чревато тем, что возникшее осложнение основного заболевания или его негладкое течение могут быть истолкованы как результат проведенной вакцинации. Поэтому при решении вопроса о сроках вакцинации следует учитывать и необходимость защиты проводящего вакцинацию медицинского работника от таких ситуаций.

Автореферат диссертации по медицине на тему Вакцинация детей с туберкулезной инфекцией

На правах рукописи

ДРОЗДЕНКО Тамара Сергеевна

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни 14.01.16 - фтизиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении научно-исследовательском институте детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России

доктор медицинских наук профессор ХАРИТ Сусанна Михайловна доктор медицинских наук профессор ДОВГАЛЮК Ирина Федоровна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Необходимость защиты от управляемых инфекций детей больных туберкулезом была признана давно, однако, в связи с отсутствием достаточного фактического материала, показывающего переносимость и эффективность введения различных вакцин детям с туберкулезной инфекцией, а также вследствие несогласованности мнений фтизиатров и специалистов по иммунопрофилактике и неточности формулировок в нормативных документах, на практике их не вакцинируют [Костинов М.П., 2006; Таточенко В.К., 2002].

Доказано усугубляющее действие кори на течение туберкулеза, наслоение коклюша, пневмококковой и других инфекций способствует утяжелению течения туберкулезной инфекции [Таточенко В.К., 2002; Al-Saadi А.К., 2011, Lee С.Н., 2008].

Отсутствие своевременной вакцинации и ревакцинации приводит не только к отсутствию индивидуальной защиты от управляемых инфекций, но и к снижению коллективного иммунитета [Харит С.М., 2014].Существует мнение, что туберкулезная инфекция протекает на фоне вторичного иммунодефицита [Довгалюк И.Ф., 1993; Хаитов P.M., 2006], поэтому возникает вопрос об эффективности и безопасности иммунизации этой группы детей.

В литературе нет сведений о способах вакцинации детей, заболевших туберкулезом. Кроме того, появление новых вакцин (против пневмококковой инфекции, ветряной оспы и др.) поддерживает интерес к вопросу о допустимости проведения прививок детям с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Степень разработанности темы исследования

В Российской Федерации отсутствуют рекомендации по вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, фактически детей не прививают до снятия с диспансерного учета, им оформляют медицинские отводы из-за боязни обострения основного заболевания.

Международный подход к иммунизации туберкулезных больных заключается в том, что дети с любыми проявлениями туберкулеза могут быть привиты, но при этом не менее 2-х недель должны получать

противотуберкулезную терапию [Plotkin S.A., 2008, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): General recommendations on immunization, 2010].

Отечественными исследователями были проведены работы по иммунизации неживыми вакцинами детей, инфицированных МБТ, но не больных туберкулезом [Костинов М.П., Магаршак О.О., 2004]. Введение пневмококковой полисахаридной и противогриппозной вакцин одновременно с назначением противотуберкулезных средств детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, расценивается как профилактическое лечение [Аксенова В.А., 2002]. Однако, нет рекомендаций по иммунизации как неживыми, так и живыми вакцинами детей с другими проявлениями туберкулезной инфекции.

Изучить клинико-иммунологическую безопасность и эффективность иммунизации неживыми (против дифтерии, пневмококковой инфекции) и живыми (против кори, эпидемического паротита) вакцинами детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

1.Провести анализ исходного уровня антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, ранее привитых против указанных заболеваний.

2.Изучить клинико-иммунологическую безопасность иммунизации неживыми вакцинами против дифтерии, пневмококковой инфекции и живыми вакцинами против кори и эпидемического паротита.

З.Оценить эффективность вакцинации против дифтерии, кори, эпидемического паротита и пневмококковой инфекции.

4.Научно обосновать алгоритм вакцинопрофилактики управляемых инфекций у детей в зависимости от проявлений туберкулезной инфекции.

Научная новизна исследования

Установлено, что дети с туберкулезной инфекцией, ранее привитые, не имеют защитный титр антител к дифтерии в 21%, к кори в 36,8%, к эпидемическому паротиту в 30,7%. На утрату специфических антител вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции, оказывает влияние срок вакцинации. Через пять и более лет после прививки процент детей с незащитным титром антител к дифтерии увеличивается в 4,8 раз, к кори в 3,3 раза, к эпидемическому паротиту в 2,3 раза по сравнению с детьми, срок вакцинации у которых менее 5 лет. При локализованных проявлениях туберкулезной инфекции наличие коревых и паротитных антител зависит также от числа проведенных ранее прививок. Дети без возрастной ревакцинации не имеют защитного уровня антител к кори в 2 раза чаще, к эпидемическому паротиту в 1,5 раза чаще, чем дети, имеющие ревакцинацию.

Показано, что при иммунизации неживыми и живыми вакцинами гладкое течение поствакцинального периода наблюдается у 92- 94% привитых детей.

Доказано, что к 45 дню после иммунизации определяются защитные титры антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту.

Выявлено, что иммунизация детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции как неживыми, так и живыми вакцинами оказывает неспецифическое иммуномодулирующее действие - увеличение числа СБ 16+ клеток, обеспечивающих ответ на внутриклеточную инфекцию, после иммунизации против пневмококковой инфекции частота острых респираторных инфекций снижается в 2,1-2,5 раза.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Установлено, что детям с туберкулезной инфекцией необходимо проводить своевременную ревакцинацию против дифтерии, кори, эпидемического паротита, так как удлинение интервалов и отсутствие ревакцинации приводит к увеличению числа детей, незащищенных против соответствующих инфекций.

Показано, что динамика иммунологических показателей при использовании живых и неживых вакцин сходна, что может быть связано с общими механизмами формирования иммунного ответа вне зависимости от типа вакцин.

Доказана безопасность вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции как неживыми, так и живыми вакцинами.

Научно обоснован алгоритм вакцинопрофилакгики управляемых инфекций, включающий организационные, клинические, лабораторные принципы, позволяющий безопасно и эффективно проводить иммунизацию у детей в зависимости от проявлений туберкулезной инфекции.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне обсервационного сравнительного исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исходный уровень специфических дифтерийных, коревых, паротитных антител зависит от срока проведенной прививки. Вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции через пять и более лет после прививки число детей с незащитным титром антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту увеличивается. При локализованных проявлениях уровень коревых и паротитных антител зависит и от числа проведенных ранее прививок: дети без возрастной ревакцинации не имеют защитных титров специфических антител к кори в 2 раза чаще, к эпидемическому паротиту в 1,5 раза чаще, чем дети, имеющие ревакцинацию.

2. Неосложненное течение поствакцинального периода при иммунизации неживыми и живыми вакцинами наблюдается у 92-94% детей и бессимптомное течение у 78-93%. Увеличение числа СБ16+клеток в поствакцинальном периоде является неспецифическим позитивным эффектом иммунизации.

3. Защитные титры антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту определяются к 45 дню после прививки у всех детей. Иммунизация против пневмококковой инфекции (ППВ23) снижает частоту острых респираторных инфекций в 2,1-2,5 раза.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Личное участие автора в получении результатов

Автором сформулированы цели и задачи исследования, определена методология проведения комплексного научного исследования по проблеме вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, выполнен сбор, анализ, статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы. Автор осуществлял клинико-диагностический мониторинг привитых (отбор на вакцинацию, иммунизация и наблюдение), отработал алгоритм проведения прививок детям с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения,, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 8 рисунками. Список литературы включает 161 источник, из них 126 отечественных и 48 иностранных.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 118 детей в возрасте 3-14 лет с различными проявлениями туберкулезной инфекции. В соответствии с диагнозом пациенты

были разделены на две группы: 1-ая группа - дети, инфицированные МБТ с различной степенью выраженности специфической сенсибилизации к туберкулину - 70 человек. 2-ая группа - дети с локальными формами первичного туберкулеза легких, стадия обратного развития - 48человек. В 1-ой группе 42(60%) мальчика и 28 (40%) девочек, во 2-ой группе - 24(50%) мальчика и 24девочки (50%). Средний возраст детей в 1-ой группе составлял в 8,1±3,4 лет, во 2-ой группе - 10,8±2,7лет. У всех пациентов изучен прививочный анамнез, определены антитела к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту.

Дети с незащитными и низкими титрами антител привиты:

- 30 детей против кори и паротита, в 1-ой группе - 17 человек и во 2-ой группе - 13. У 13 пациентов использовали отечественную живую паротитно-коревую дивакцину (Микроген, Россия), у 17 детей - Приорикс - вакцину против кори, паротита и краснухи живую аттенуированную (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия);

- 37 детей против дифтерии (18 пациентов в 1-ой группе, 17- во 2-ой группе) привиты анатоксином дифтерийно-столбнячным очищенным с уменьшенным содержанием антигенов адсорбированным на гидроксиде алюминия (АДС-М, Микроген, Россия).

Против пневмококковой инфекции вакцинированы 35 детей (в 1-ой группе - 24 ребенка, во 2-ой группе - 11 детей). Для иммунизации использовали пневмококковую полисахаридную вакцину Пневмо23 (Санофи, Франция).

Детям из 1-ой группы прививки проводили как на фоне превентивной химиотерапии, так и без специфического лечения (в зависимости от назначений фтизиатра). При вакцинации детей с туберкулезом (2-ая группа) прививки проводили при следующих условиях: основной курс терапии проведен 4 и более месяцев (фаза продолжения терапии); положительная клинико-лабораторная и рентгенологическая динамика туберкулезного процесса (уменьшение проявлений интоксикационного синдрома, улучшение рентгенологической картины, снижение активности туберкулеза, определяемое по динамике биопроб (реакция Манту, Диаскин-тест) и серологических реакций к антигенам микобактерии туберкулеза). В качестве серологических показателей, подтверждающих низкую активность туберкулезной инфекции, использовали значения в РИГА не более 1:4, в реакции потребления комплемента - не более 12, в реакции гемолиза - не более 5 условных единиц, в ИФА - не более 0,2 ME/мл. Серологические реакции проводили в лаборатории НИИ фтизиопульмонологии (зав. лабораторией Якунова O.A.).

Поствакцинальный период оценивали как гладкий или осложненный. Гладким считали при отсутствии обострения основного процесса или наслоения интеркуррентного заболевания в течение месяца после иммунизации.

Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием программы Statistica Stat Soft, версия 8 for Windows. Проводился расчет средних величин методами описательной статистики. Данные представлены в виде медианы (Me) и доверительного интервала (95% CI), среднегеометрической величины с ошибкой среднего. Для сравнения групп применялись непараметрические (критерии Манна - Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона). Различия считали статистически значимыми при р 0,05). СГТ соответственно при 3RV- 7,321og2 (4,32-9,321og2), при 2RV-5,321og2 (2,32-7,321og2), р=0,02. Аналогичная картина наблюдалась и во 2-ой группе. При наличии 3RV не защищено было 22,6% (7/31), при 2RV - 30,8% детей (4/13), (р>0,05). Средняя величина титров у получивших 3RV - 5,32 log2 (3,32-8,32 log2), при 2RV-3,321og2 (2,32-5,321og2), р=0,03.

Читайте также:

• Гамма глобулин при кори
• Что такое заболевание корь и как оно проявляется
• Оксолин от папиллом во время беременности
• Можно ли лечить герпес имбирем
• Щипит лицо при ветрянке

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.