Папиллома дыхательных путей лечение

Лечением папилломатоза в ФГБУ НМИЦО ФМБА России занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством к.м.н. Нажмудинова Ибрагима Исмаиловича, одного из лучших хирургов-оториноларингологов России.

Возвратный папилломатоз верхних дыхательных путей – это одновременно самое частое доброкачественное заболевание гортани у детей и вторая по частоте причина детской охриплости. Лечение данного заболевания зачастую представляет большую проблему из-за его тенденции к частым рецидивам и распространению по верхним дыхательным путям. Хотя наиболее часто вовлекаемым анатомическим образованием является гортань, возвратный папилломатоз может поражать все верхние дыхательные пути и пищевод. Течение заболевания папилломатоз вариабельно – у некоторых пациентов наблюдаются длительные ремиссии, у других – агрессивный рост, требующий множественных хирургических вмешательств в течение многих лет.

Связь между ВПЧ-инфекцией в шейке матки у матери и возвратным папилломатозом у ребенка в настоящее время установлена. Вирусная ДНК была обнаружена в области нормальной слизистой вокруг папилломатозных масс, что может являться одной из причин рецидива после хирургического вмешательства. Имеющийся ВПЧ может проявиться в течение всей жизни, начиная с рождения.

Ювенильный (детский) папилломатоз встречается у детей младше 5 лет. Следующий пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. Папилломатоз детей встречается чаще и протекает более агрессивно, чем у взрослых.

В Соединенных Штатах около половины всех пациентов с папилломатозом взрослых перенесли менее чем 5 вмешательств в течение их жизни, в то время как у детей количество таких пациентов составляет менее 25% от общего числа. Процент агрессивных форм папилломатоза (более 40 вмешательств в течение жизни) у детей и у взрослых практически равен (17% у детей, 19% - у взрослых). В то время как взрослые набирали необходимое количество операций в течение намного более длительного периода времени.

Типичный папилломатоз верхних дыхательных путей выглядит как сочные, бородавчатые образования с экзофитным ростом. Наиболее часто папилломатоз появляется в местах, где цилиарный эпителий переходит в плоскоклеточный — преддверье носа, носоглоточная поверхность мягкого неба, гортанная поверхность надгортанника, верхний и нижний края желудочков гортани, нижняя поверхность голосовых складок, бифуркация трахеи.

Путь передачи ВПЧ инфекции на настоящий момент до конца не выяснен и отличатся у детей и взрослых. Ювенильный папилломатоз передается от матери к ребенку при рождении.

Детские дыхательные пути чаще всего заражаются ВПЧ при родах. Ретроспективные исследования подтвердили возможность вертикальной (от матери к ребенку) передачи ВПЧ. Ученые также предположили, что приобретенный генитальный папилломатоз имеет больше шансов заразить ребенка, чем длительно персистирующий папилломатоз в организме. Вышеупомянутое исследование подтверждаются данными о более частой встречаемости ювенильного папилломатоза от матерей с генитальным папилломатозом.

Так как большинство симптомов папилломатоза гортани связаны с обструкцией дыхательных путей, нет ничего необычного, что у детей папилломатоз ложно принимается за астму, круп или хронический бронхит. Признаком папилломатоза у детей является триада из постепенно прогрессирующих осиплости, стридора и ухудшения дыхания. Хотя на осиплость у детей часто не обращают внимания или смиряются с ней, пока она не достигнет значительной степени, любой новорожденный или ребенок с симптомами изменения голоса должен подвергаться ларингоскопии для исключения любых новообразований и, в частности, папилломатоза гортани как наиболее часто встречающегося заболевания.

Наиболее часто папилломатоз детей начинает проявляться с изменения голоса, дисфонии, в той или и ной степени. Несмотря на это, в детском возрасте изменения голоса довольно часто не замечают.

Вторым симптомом, характеризующим развитие папилломатоза, зачастую является стридор. Он начинается как простой шум при вдохе и становится двухфазным при развитии заболевания.

Реже встречаются хронический кашель, постоянно рецидивирующая пневмония, ухудшение состояния, диспноэ, дисфагия и разные острые угрожающие жизни состояния. Продолжительность заболевания до установления заболевания варьируется.

Вследствие редкости и медленного развития заболевания некоторые случаи могут оставаться нераспознанными вплоть до развития обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. В этих случаях возникает необходимость в проведении трахеотомии. Папилломатоз у трахеотомированных пациентов проявляется в более раннем возрасте и распространяется шире, вовлекая дистальные дыхательные пути.

Большинство авторов согласно с тем, что трахеотомия – это процедура, которую надо максимально избегать и проводить только в случае острой необходимости. В случае, когда трахеотомии избежать не удалось, декануляцию следует проводить как можно быстрее. Пациенты, нуждающиеся в длительной эндотрахеальной интубации также находятся в группе риска. Повреждение интубационной трубкой слизистой трахеи на большом протяжении может сыграть такую же роль в диссеминации или развитии папилломатоза, как и трахеостома.

Распространение папилломатоза за пределы гортани наблюдается у 30% детей и 16% взрослых. Наиболее частыми местами экстраларингеального распространения являются (по частоте встречаемости): ротовая полость, трахея, бронхи.

Техника удаления папиллом эволюционирует. Использование операционного микроскопа впервые позволило улучшить функциональные результаты путем улучшения обзорности. Использование лазерной техники позволяет удалять папилломы без кровотечения. В настоящее время большую перспективу имеет использование шейвера, исключающего возможность возгорания дыхательной смеси или случайного повреждения. Также шейвер (микродебридер) дешевле, уменьшает время операции и, согласно некоторым исследованиям, приводит к лучшим результатам по сравнению с лазером.

Пациентка М. до операции Пациентка М. год после операции

Фотодинамическая терапия это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении папилломатоза и других заболеваний области поражений головы и шеи.

Основные преимущества ФДТ перед химио- и лучевой терапией - это 100% специфичность, отсутствие нежелательных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре. Эти две опции дают нам возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний.

При помощи и поддержке Департамента оториноларингологии и хирургии головы и шеи Phillips-University, Марбург, Германия мы разработали наш собственный метод в лечении папилломатоза гортани с применением 5-аминолевулиновой кислоты, который позволил нам добиться увеличения межрецидивного периода на срок более года у 70% больных.

Оглавление диссертации Мицконас, Алексеюс :: 2003 :: Москва

Список сокращений используемых в диссертации

§ Глава 1. Современное состояние вопроса о папилломатозе гортани (обзор литературы)

1.1 История вопроса

1.3 Вирус папилломы человека

1.4 Эпидемиология и патогенез папилломатоза гортани

1.5 Факторы риска

1.7 Клиника папилломатоза гортани

1.9 Малигнизация папиллом гортани

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений

Глава 3. Методы исследования

3.1 Анамнез и осмотр

3.2 Непрямая микроларингоскопия

3.5 Прямая микроларингоскопия

3.6 Рентгенологическое исследование

3.7 Тестирование на ВПЧ, типирование ВПЧ методом ПЦР

Клиника и диагностика папиллом гортани

Глава 5. Оценка иммунного статуса и комплексное лечение с применением препарата изопринозина

5.1 Оценка иммунного статуса до начала лечения

5.2 Динамика иммунного статуса при комплексном лечении

Глава 6. Эндоларингеальная микрохирургия, лазерная деструкция папиллом гортани и выбор метода обезболивания

6.1 Эндоларингеальная микрохирургия и выбор способа ИВЛ в лечении папиллом гортани

6.2 Лазерная деструкция папиллом гортани с помощью Nd:YAG - лазера

Глава 7. Результаты лечения папиллом гортани и его эффективность

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Мицконас, Алексеюс, автореферат

Папиллома - одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей JIOP-органов. Опухоль поражает как детей, так и взрослых, а среди JIOP-органов наиболее часто встречается в гортани, что нередко чревато тяжелыми угрожающими жизни больного осложнениями.

Папиллома является доброкачественной опухолью, развивающейся из плоского или переходного эпителия. По своему клиническому течению папиллома гортани близка к злокачественному процессу и у взрослых считается облигатным предраком. Нарушение дыхания и голосообразования, склонность к генерализации процесса, рецидивированию и малигнизации -делают папилломатоз гортани одной из самых актуальных и во многом неразрешенных проблем современной оториноларингологии.

ПГ у взрослых до сих пор остается мало исследованной проблемой, недостаточно изучен этиопатогенез заболевания и как следствие в должной мере не разработаны действенные меры диагностики, лечения и профилактики. Существует утверждение, что солитарные папилломы гортани у взрослых в отличие от папиллом детей чаще всего не связаны с ВПЧ-инфекцией и имеют выраженный потенциал малигнизации. Но, остается неясным, как часто наступает малигнизация, и какие папилломы таят в себе такую опасность?

Определение вероятности малигнизации папиллом и факторов её обуславливающих, как и способы прогноза результатов лечения с учетом возраста, пола, иммунного статуса больного, гистологической структуры опухоли с учетом возможной ВПЧ этиологией требуют дальнейшего научного исследования. Вовремя уловить малигнизацию папилломы, произвести дифференциальный диагноз с раком гортани - задача сложная не только для клиницистов владеющих методом микроларингоскопии, но и для гистологов. Раннее выявление малигнизации считается самым трудным в процессе диагностики опухоли и является в настоящее время почти единственным путем повышения эффективности лечения больных. В связи с этим трудно переоценить значение микроскопии гортани, которую широко применяют для осмотра гортани и глотки, а также в целом ряде хирургических эндофарингеальных и эндоларингеальных вмешательств. Плодотворно и целенаправленно в этой области медицинской науки и практики работали и продолжают трудиться В.С.Погосов (1967, 1986), И.И.Потапов (1973, 1975), В.Ф.Антонив и соавт. (1973, 1979, 1991), И.Г.Триантафилиди (1968), Д.Г.Чирешкин (1968, 1980, 1990), Ю.С.Василенко (1976), Ю.Б.Преображенский и соавт., (1980), P.Kitzing (1985), V.Uloza (2000) и др.

Пришло время оценить диагностическую ценность комплекса методов: фиброскопии, непрямой и прямой ларингоскопий, микроларингоскопии, микроларингостробоскопии, исследований для диагностики и дифференциальной диагностики папиллом.

Результаты лечения больных папилломой гортани остаются сравнительно низкими. Основным методом лечения папилломатоза гортани до настоящего времени остается хирургический. В мировой медицинской литературе до сих продолжается дискуссия о преимуществе тех или иных видов эндоларингеального хирургического лечения; криохирургии, электрокоагуляции, ультразвуковой дезинтеграции, эндоларингеальной микрохирургической операции (ЭМО), лазерной хирургии. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей, связанных со сложностью топографии и физиологии гортани (перекрест дыхательных и пищепроводных путей, сложность автоматизма защитных механизмов и голосообразования). Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения метода.

Несмотря на все разнообразие применяемых хирургических видов лечения, остается не решенной главная проблема ПГ - проблема рецидивирования. Данные об эффективности различных способов хирургического лечения ПГ противоречивы и требуют проверки в клиническом исследовании. Остаются нерешенными вопросы терапевтического воздействия на основное звено патогенеза ПГ -выраженную иммуносупрессию. Очевидно, что назрела необходимость разработки комплексных методов лечения ПГ у взрослых.

Именно эти вопросы обозначают контуры сложной и малоизученной проблемы. Именно эти вопросы и направления пока остаются без однозначного решения, они и подчеркивают актуальность и значимость проблемы для науки и практики. Цель работы

Целью исследования является повышение эффективности диагностики, лечения папиллом гортани у взрослых, путем совершенствования методов микроларингохирургии с применением NdiYag-лазера и иммунокоррекции изопринозином, а также применения в клинике метода ПЦР для определения и типирования ДНК ВПЧ.

1. Изучить особенности клиники и диагностики папиллом гортани у взрослых в зависимости от возраста и пола больного, гистологической структуры опухоли, типа выделенного ВПЧ.

2. Усовершенствовать методы ранней диагностики ПГ и малигнизированных папиллом, уточнив диагностическую ценность фиброскопии, микроларингостробоскопии и микроскопии гортани.

3. Исследовать возможность ПЦР для уточнения вирусной этиологии папиллом гортани.

4. Усовершенствовать методики хирургического удаления папиллом с применением NdiYag-лазера и определить оптимальный способ ИВЛ у больных ПГ.

5. Разработать способы прогнозирования малигнизации папиллом.

6. Оценить значение иммунного статуса для клинического течения ПГ, предложить способ его контроля и коррекции в процессе лечения.

7. Изучить эффективность различных методов лечения ПГ. Оценить эффективность Nd-Yag лазера и препарата изопринозин в комплексном лечении больных ПГ.

Применен тест для определения и типирования ДНК ВПЧ с помощью ПЦР в папилломах и малигнизированных папилломах, определена его клиническая значимость.

Определен характер иммунологических нарушений при папилломах гортани у взрослых, установлена зависимость между глубиной иммунодефицита и клиническим течением процесса (рецидивы, малигнизация).

Разработан способ прогнозирования возможной малигнизации папиллом с учетом возраста, пола больного, локализации опухоли, её гистологической структуры и типа выделенного ВПЧ.

Определены показания к комбинированному применению луча лазера при хирургическом лечении ПГ у взрослых.

Проведен сравнительный анализ эффективности существующих, и предложенного нами комплексного методов лечения.

Практическая значимость работы и реализация ее результатов

В работе проведен всесторонний анализ клиники, диагностики, диферинциальной диагностики и лечения, больных ПГ. Основное внимание уделено ранней диагностике малигнизации папиллом и повышению эффективности лечения ПГ у взрослых.

В диссертации описаны показания и дана оценка комплекса диагностических методов: фиброскопии, стробоскопии, микроскопии у больных ПГ. Впервые применен метод ПЦР на ДНК ВПЧ в исследовании ПГ у взрослых и уточнена диагностическая ценность метода для прогноза малигнизации.

Разработанный способ прогнозирования возможной малигнизации папиллом гортани у взрослых является основанием к профилактике озлокачествления путем активного мониторинга в группе повышенного риска.

Комплексное лечение состоящие из хирургического вмешательства и иммуномодуляции не связано с техническими трудностями, а применяемый в процессе лечения препарат изопринозин, доступен и не вызывает побочных эффектов при учете противопоказаний к его применению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование больных с использованием фиброскопии, микроскопии, стробоскопии, рентгеноскопии, КТ повышает эффективность ранней диагностики папилломатоза и малигнизированных папиллом гортани.

2. Целесообразность использования метода ПЦР для определения и типирования ВПЧ в диагностике папиллом гортани и их малигнизации.

3. Эндоларингеальная микрохирургия с применением Nd:Yag-лазера является высокоэффективным методом лечения ПГ у взрослых.

4. Целесообразность исследования иммунного статуса у больных ПГ и иммунокоррекции у лиц с иммунодефицитами.

5. Для снижения числа рецидивов ПГ у взрослых и повышения эффективности комплексного лечения целесообразным является использование изопринозина в в курсовой дозе 42 г., что позволяет достичь клинического выздоровления у 80% больных.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 214 источников на русском, литовском и английском языках. Иллюстрированный материал представлен 20 таблицами, 10 рисунками и 7 фотографиями.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ из них 3 в центральной печати.

Заключение диссертационного исследования на тему "Папилломатоз гортани - клиника, диагностика и лечение"

1. Папилломы гортани у взрослых склонны к малигнизации. Папиллома гортани у лиц мужского пола старше 40 лет малигнизировалась у 33.3% больных, старше 50 в 51,2 % случаев. Наибольший риск малигнизации отмечен у больных с плоскоклеточной ороговевающей папилломой.

3. Эндоларингеальная микроскопия и микрохирургия способствуют дальнейшему развитию и усовершенствованию методов ранней диагностики малигнизации и лечения папиллом гортани у взрослых.

4. Фиброскопия и микростробоскопия гортани и глотки значительно повышают диагностическую и лечебную значимость эндоларингеальной микроскопии и микрохирургии ПГ.

5. Эндоларингеальная микрохирургия и адекватное анестезиологическое обеспечение (выбор способа ИВЛ) позволяют при любой степени обструкции гортани избежать трахеостомы.

6. Изучение иммунного статуса больных папилломами и при малигнизированных формах позволяет констатировать изменения в клеточном и гуморальных звеньях иммунитета. Клеточный иммунитет у этих больных характеризуется снижением всех популяций Т-лимфоцитов, гуморальный - количественным дефицитом В-клеток и снижением основных классов иммуноглобулинов, что делает обоснованным применение иммуномодуляторов у этих больных.

7. Повышению эффективности эндоларингеальных хирургических вмешательств по поводу папиллом и злокачественных опухолей гортани способствует адекватное анестезиологическое обеспечение, сочетание инструментального удаления опухоли с лазерной коагуляцией, что позволяет во всех без исключения случаях произвести радикальное удаление ПГ.

Клиническая оценка эффективности комплексного лечения папиллом гортани у взрослых, включающей Nd:Yag лазеродеструкцию с последующей иммуномодулирующей терапией изопринозином, позволяет улучшить результаты лечения, проявляющиеся в уменьшении более чем в двое числа рецидивов и удлинении безрецидивного периода по сравнению с инструментальным методом удаления папиллом.

Папилломы гортани у взрослых таят в себе опасность малигнизации. Больных мужского пола с папилломами гортани старше 50 лет, курящих и употребляющих алкоголь следует отнести к группе повышенного риска.

Учащение рецидивов и появление признаков возможной малигнизации (нарушение подвижности голосовых складок, появление болевых ощущений и кровянистых выделений, появление воспалительного венчика и изменение сосудистого рисунка) являются показанием к биопсии.

Несоответствие клинической картины заболевания данным гистологического исследования является показанием к повторной микроларингоскопии, биопсии или полному удалению опухоли.

Необходимо согласованное взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью Nd:Yag-na3epa. Для предотвращения возгорания газонаркотической смеси по команде хирурга должна прекращаться вентиляция легких.

Больные ПГ нуждаются в дополнительном лабораторном исследовании иммунного статуса, что является необходимым для проведения дифференцированной иммунокоррекции.

Показанием для повторного курса лечения изопринозином через 6 месяцев после лечения с целью профилактики рецидивов является снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также иммунорегуляторного индекса ниже установленных норм для здоровых людей.

Основные факты

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире.
Известно более 100 типов ВПЧ, из которых не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска).
ВПЧ передается, главным образом, половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни.
Рак шейки матки развивается в результате передающейся половым путем ВПЧ-инфекции определенных типов.
В 70% случаев причиной рака шейки матки оказываются ВПЧ двух типов (16 и 18).
Имеются также доказательства связи ВПЧ с раком заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки.
Рак шейки матки — второй по распространенности вид рака среди женщин, проживающих в развивающихся странах. По оценкам, в 2018 г. число новых случаев в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире).
В 2018 г. от рака шейки матки умерло около 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев смерти имели место в странах с низким и средним уровнем дохода.
В комплекс мероприятий по борьбе с раком шейки матки входят первичная профилактика (вакцинация против ВПЧ), вторичная профилактика (скрининг и лечение предраковых поражений), третичная профилактика (диагностика и лечение инвазивного рака шейки матки) и паллиативная помощь.
Вакцины, формирующие иммунитет к ВПЧ 16-го и 18-го типов, рекомендованы ВОЗ и одобрены к применению во многих странах.
Одним из экономически эффективных способов профилактики рака шейки матки считается скрининг и лечение предраковых поражений у женщин в возрасте старше 30 лет.
При выявлении рака шейки матки на ранней стадии возможно полное его излечение.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
кровотечение после полового акта;
более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Читайте также: