Комбилипен при нейропатии герпетической

Витамины и эссенциальные микроэлементы являются необходимыми пищевыми компонентами и в естественных условиях поступают в организм с продуктами питания. В настоящее время известно 13 групп соединений, отнесённых к витаминам. Это витамины: A, E, D, K, C, B₁, B₂, B₆, B₉, B₁₂, H, PP, пантотеновая кислота. Эссенциальными, или необходимыми, для иммунной системы, признано 10 микроэлементов: Fe, I, Cu, Zn, Co, Mo, Cr, Se, Mn, Li. Витамины и микроэлементы объединяют под общим названием - эссенциальные микронутриенты. Их отличительной особенностью является способность в малых количествах оказывать выраженное регулирующее влияние на метаболические процессы [2, 6, 8, 9].

По современным представлениям рецидивирующая герпетическая инфекция, вызванная вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, является маркером иммунодефицитного состояния [3, 4]. При герпесе поражаются практически все звенья иммунитета [4, 7]. Активация вируса сопровождается глубокими изменениями в иммунной системе с угнетением реакций клеточного иммунитета, снижением продукции лейкоцитами интерферона, изменением уровня цитокинов, уменьшением выработки противогерпетических антител, снижением количества и функциональная активность цитотоксических CD8 + - и CD16 + -лимфоцитов [4, 5, 7]. Выделяют четыре основных вида иммунопатологических нарушений при обострениях простого герпеса: транзиторные нарушения, иммунодефицит с преобладанием Т-клеточного ответа, иммунодефицит с преобладанием В-клеточного ответа, недифференцированные нарушения [10]. Иммунодефицит, сопутствующий рецидивирующей герпетической инфекции, может быть обусловлен как результатом действия внешних причин, так и лимфотропностью самого вируса, его способностью поражать клетки иммунной системы [4].

Манифестация простого герпеса может быть спровоцирована острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, переутомлением, стрессами, травмами, физическими нагрузками, избыточной инсоляцией, переохлаждением. В клинической практике встречаются вторичные иммунодефициты, причины развития которых трудно установить. Лечение больных рецидивирующим герпесом представляет определённые трудности, в частности, из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания и рецидивирующего течения [4]. В настоящее время при часто рецидивирующем герпесе предлагается длительное лечение нуклеозидными препаратами, обладающими супрессивным действием на вирус [4, 10, 23]. В то же время врач должен помнить о недостатках, присущих всей группе ациклических нуклеозидов: препараты подавляют только активную репликацию герпесвирусов, поэтому разовое (курсовое) применение препаратов этой группы не предотвращает развитие рецидивов болезни, инфицирование родственным или новым типом вируса и не влияет на показатели иммунитета [4]. Отсутствие эффективных средств, обеспечивающих профилактику рецидивов обострений герпеса, привело к тому, что длительный непрерывный прием ацикловира для некоторых пациентов стал единственным средством избежать повторных обострений. Имеются сообщения о высоком распространении рецидивирующего герпеса среди отдельных групп населения, в частности среди де- тей [1], поэтому в настоящее время остаётся актуальным поиск средств, обеспечивающих стойкую ремиссию при герпетической инфекции. В России с этой целью рекомендуется этапное лечение рецидивирующего герпеса с применением иммуномодуляторов и вакцинотерапии [4, 10]. Использованию витаминов и минералов отводится второстепенная роль. Как природные антиоксиданты рекомендуются витамины Е и С [3, 4, 11]. В иностранной литературе есть мнение, что из микронутриентов при рецидивирующем герпесе могут принести пользу витамины С и Е, цинк и литий [11, 15], но до выполнения рандомизированных контролируемых исследований проведенные с ними клинические испытания могут рассматриваться как предварительные [15, 29].

Существует несколько предположений относительно возможности наличия связи между обеспеченностью организма эссенциальными микронутриентами и рецидивированием простого герпеса. Клетки иммунной системы для обеспечения своих функций постоянно нуждается в поступлении пластического материала и обеспечении энергией, поэтому их работа в значительной степени зависит от нормального протекания метаболических процессов. Витамины и эссенциальные микроэлементы обеспечивают регулирующую роль в обмене веществ. Дефицит хотя бы одного из эссенциальных микронутриентов приводит к выраженным нарушениям метаболизма. Отмечено, что сезонность обострений простудных вирусных заболеваний совпадает с периодами снижения поступления витаминов [6]. Обострения герпетической инфекции также усиливаются в зимнее и весеннее время [1].

Рецидивы герпеса, как правило, возникают в стрессовых ситуациях для организма. Известно, что в состоянии стресса значительно возрастает потребность во многих микронутриенатах [2, 6, 8,]. Сама по себе герпетическая инфекция требует мобилизации защитных сил организма.

Необходимо отметить трудности и особенности изучения недостаточности отдельных витаминов и минералов. Дефицит одного микронутриента сложно воспроизвести даже в лабораторных условиях. В реальной жизни, как правило, наблюдается относительная недостаточность одновременно нескольких витаминов и минералов, которая может сочетаться со снижением поступления других необходимых компонентов пищи: белков, незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминоподобных веществ. Витамины и минералы активно влияют друг на друга. Образуется сложная сеть синергичных и антагонистических взаимодействий [2, 6, 8, 9]. Всё это затрудняет выявление причинно-следственных связей между содержанием конкретных микронутриентов и наблюдаемыми отклонениями.

Наибольшее применение для лечения и профилактики герпетической инфекции нашел витамин Е. Он рекомендован для применения в клинической практике и входит в состав комбинированных препаратов [3, 4, 11]. Витамин E обладает некоторой противовирусной активностью in vitro, но это свойство не является решающим для применения его в лечении герпетической инфекции [43]. Более важное значение придаётся его способности стабилизировать липидный слой клеточных мембран за счет антиоксидантных свойств [4, 42]. Были получены положительные результаты при местном применении витамина Е [29]. В экспериментах на животных показано, что внутреннее употребление витамина Е облегчает течение герпетической инфекции и улучшает иммунный ответ организма [41, 42].

Положительный эффект при лечении герпетической инфекции витамином С был получен ещё в первой половине 20 века [29]. Выявлена способность аскорбиновой кислоты непосредственно подавлять развитие вируса простого герпеса [22, 28, 29, 50]. Получены положительные результаты при использовании витамина С для профилактики и лечения герпетической инфекции в опытах на животных [16]. Положительный эффект достигался и при исследованиях на людях [19, 29, 37, 48]. Аскорбиновая кислота обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Противовирусное действие усиливается в присутствии ионов меди и железа как in vitro [44, 50], так и в опытах на животных [16]. Оказалось, что дегидроаскорбиновая кислота (обратимо окисленная форма витамина С) обладает значительно большей антивирусной активностью, чем сама аскорбиновая кислота [28]. Лечебный эффект при простудных вирусных заболевания достигается при использовании больших доз витамина С. Для взрослых это составляет более 1-2 граммов в сутки. При этом предельно допустимой дозой аскорбиновой кислоты, не вызывающей побочных эффектов, считается 7,5 мг/кг массы в сутки, или около 700 мг для взрослого человека [8]. При употреблении больших количеств витамина С per os избыточное количество не усваивается организмом и удаляется через кишечник[2, 6, 8].

Взгляды на использование витамина A для лечения и профилактики рецидивов герпетической инфекции прошли эволюцию от оптимистических до полной утраты интереса. Первоначально было показано, что витамин А и другие жирорастворимые витамины обладают способностью подавлять размножение вируса простого герпеса 2 типа и прочих вирусов, содержащих липиды. Наибольшей активностью обладал ретиналь [43]. В опытах на крысах установлено, что при дефиците витамина А экспериментальное заражение вирусом герпеса 1 типа приводит к более тяжелому течению заболевания [39] и сопровождается более выраженными нарушениями иммунитета [40]. Однако в последующих работах получены результаты, противоречащие данным выводам. На кроликах получен парадоксальный эффект - герпетический кератит протекал легче у животных с недостаточностью витамина А [33].

Между уровнем витамина А в сыворотке и выделением ДНК вируса простого герпеса из цервикального канала у ВИЧ-инфицированных женщин была выявлена высокая корреляция [38]. Проведённые в последующем рандомизированные клинические испытания двойным слепым методом с плацебо контролем не выявили положительного эффекта применения витамина А на степень выделения ДНК вируса простого герпеса [14]. В настоящее время отсутствуют рекомендации для практических врачей по применению витамина А для лечения и профилактики рецидивов герпетической инфекции [3, 4, 10, 11, 15, 23].

Витамин К in vitro изначально показал низкую противовирусную активность в отношении вируса герпеса [43], и в дальнейшем к нему не проявлялся интерес. Примеры исследований применения витаминов группы B для лечения и профилактики рецидивирующего простого герпеса в открытых источниках отсутствуют.

Показано, что при рецидивирующем лабиальном герпесе значительно снижено содержание цинка в слюне, особенно в острую фазу [35]. Использование препаратов цинка для лечения герпетической инфекции начинается с изучения противовирусной активности ионов цинка in vitro [27, 31, 32, 44]. После получения обнадеживающих результатов проведены опыты на мышах с местным применением сульфата цинка при экспериментальном генитальном герпесе [46] и в сочетании с системным введением [47]. Местное применение препаратов цинка у пациентов в период обострения уменьшало клинические проявления и ускоряло заживление герпетических поражений [17, 21, 25, 30, 49]. Проводились испытания внутреннего применения препаратов цинка при генитальном герпесе [26, 34]. Предварительно получены положительные результаты как для облегчения обострений, так и для уменьшения частоты рецидивов. Лечение цинком в иностранной литературе рассматривается как вспомогательное средство [15]. В России в рекомендациях для практических врачей цинк не упоминается [3, 4, 10]. Изучение профилактического действия местного применения препаратов цинка при генитальном герпесе продолжается и в настоящее время в связи с актуальностью этой проблемы у ВИЧ-ин­фицированных пациентов [24].

Микроэлемент литий считается эссенциальным для иммунной системы. Было показано, что его соединения обладают способностью in vitro оказывать непосредственное супрессивное действие на вирус простого герпеса [45]. Описано прекращение герпетических высыпаний на фоне лечения карбонатом лития депрессивных состояний в психиатрической практике [13, 18, 36]. В России в практических рекомендациях для врачей литий не упоминается [3, 4, 10]. В иностранной литературе признаётся возможным получение положительных результатов при использовании препаратов лития, но считается, что они должны быть подтверждены рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями [11, 15].

Отличительной чертой исследований, связанных с изучением возможности применения эссенциальных микронутриентов для лечения и профилактики рецидивов герпетической инфекции, было то, что первоначально основное внимание обращалось на витамины и минералы, которые могли при определённых условиях оказывать непосредственное подавляющие действие на вирус герпеса [22, 27, 28, 29, 31, 32, 43, 45, 50]. Обычно в культуре клеток находились соединения, которые обладали наибольшим противовирусным эффектом и при этом не оказывали повреждающего действия на сами клетки. В дальнейшем проводились опыты по местному и внутреннему применению этих веществ на экспериментальных животных и пациентах.

Изучение особенностей влияния витаминов на иммунную систему значительно отстало по времени от их открытия. Интенсивное развитие современной иммунологии стало возможным после 1975 года в результате изобретения Жоржем Кёлером (Kohler G.) и Сезаром Мильштейном (Milstein C.) процесса получения моноклональных антител. Открытие всех известных сейчас витаминов было завершено в 30-е годы прошлого века. Исследования, в которых изучалось действие витаминов на состояние факторов иммунной системы, появились в конце 20 века, и в настоящее время этому вопросу посвящено большое количество работ. Влиянию эссенциальных микронутриентов на иммунитет при герпетической инфекции уделено относительно мало внимания. Имеются исследования по изучению влияния на иммунную систему при простом герпесе витаминов A, D, E.

У крыс, получавших диету без витамина А, экспериментальный офтальмогерпес протекал тяжелее по сравнению с контрольными животными. При этом до заражения вирусом выявлялось снижение активности NK-клеток и ответа лимфоцитов селезёнки и лимфоузлов на конковалин А. На фоне инфекции в обеих группах снижалась активность натуральных киллеров и реакция на конковалин А, но ответ лимфоцитов на герпетический антиген был выше у животных с дефицитом витамина А и, по мнению авторов, отражал тяжесть инфекции [40].

При дефиците витамина Е у мышей нарушается функционирование цитотоксических и регуляторных Т-лимфоцитов, дендритных клеток. При экспериментальном герпетическом энцефалите специфические цитотоксические CD8 + -лимфоциты теряют способность быстро проникать через гематоэнцефалический барьер и снижают выработку γ-интерферона [41, 42].

Показано, что витамин D способен облегчать течение герпетической инфекции у мышей через воздействие на толл-подобные рецепторы и усиление выработки провоспалительных цитокинов IL-6 и TNF-α [20].

Витамины и минералы, благодаря своей роли регуляторов метаболизма, влияют на функционирование иммунной системы и являются важным фактором обеспечения резистентности к инфекциям. С конца 20 века после успехов, достигнутых в клинической иммунологии, интенсивно изучается влияние витаминов и минералов на работу иммунной системы. Рецидивирующая герпетическая инфекция в настоящее время рассматривается как маркер иммунодефицитного состояния. В первоначальных исследованиях роли эссенциальных нутриентов в противовирусной защите изучалась их способность непосредственно подавлять репликацию вирусов. После создания эффективных препаратов на основе ациклических нуклеозидов внимание исследователей фокусируется на иммуномодулирующих свойствах витаминов и минералов. Влиянию микронутриентов на состояние иммунитета при простом герпесе посвящено относительно небольшое количество научных работ. Особое положение эссенциальных микронутриентов, как класса соединений, являющихся естественными компонентами здоровой пищи, и тесная функциональная связь между ними осложняют изучение роли отдельных витаминов и микроэлементов.

Действующее вещество

Фармакологические группы

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав

Раствор для внутримышечного введения	2 мл
активные вещества:
тиамина гидрохлорид	100 мг
пиридоксина гидрохлорид	100 мг
цианокобаламин	1 мг
лидокаина гидрохлорид	20 мг
вспомогательные вещества: бензиловый спирт — 40 мг; натрия триполифосфат — 20 мг; калия гексацианоферрат — 0,2 мг; натрия гидроксид — до рН 4,5±0,2; вода для инъекций — до 2 мл

Описание лекарственной формы

Прозрачная розовато-красная жидкость со специфическим запахом.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Комбинированный поливитаминный препарат. Действие препарата определяется свойствами витаминов, входящих в его состав. Нейротропные витамины группы B оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Тиамина гидрохлорид (витамин B₁) — играет ключевую роль в процессах углеводного обмена, имеющих решающее значение в обменных процессах нервной ткани (участвует в проведении нервного импульса), а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе тиаминпирофосфата (ТПФ) и АТФ .

Пиридоксина гидрохлорид (витамин B₆) — обладает жизненно важным влиянием на обмен белков, углеводов и жиров, необходим для нормального кроветворения, функционирования ЦНС и периферической нервной системы. Обеспечивает синаптическую передачу, процессы торможения в ЦНС , участвует в транспорте сфингозина, входящего в состав оболочки нервов, участвует в синтезе катехоламинов. Физиологической функцией обоих витаминов (B₁ и B₆) является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы.

Цианокобаламин (витамин B₁₂) — участвует в синтезе нуклеотидов, является важным фактором нормального роста, кроветворения и развития эпителиальных клеток; необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина.

Лидокаин оказывает анестезирующее действие в месте инъекции, расширяет сосуды, способствуя всасыванию витаминов. Местноанестезирующее действие лидокаина обусловлено блокадой потенциалозависимых Na + -каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению болевых импульсов по нервным волокнам.

Фармакокинетика

После в/м введения тиамин быстро абсорбируется из места инъекции и поступает в кровь (484 нг/мл через 15 мин в первый день введения дозы 50 мг) и неравномерно распределяется в организме при содержании его в лейкоцитах 15%, эритроцитах 75% и плазме крови 10%.

В связи с отсутствием значительных запасов витамина в организме он должен поступать в организм ежедневно. Тиамин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке. Тиамин выводится почками в альфа-фазе — через 0,15 ч, в бета-фазе — через 1 ч, в конечной (терминальной) фазе — в течение 2 дней. Основными метаболитами являются: тиаминкарбоновая кислота, пирамин и некоторые неизвестные метаболиты. Из всех витаминов тиамин сохраняется в организме в наименьших количествах. Организм взрослого человека содержит около 30 мг тиамина: 80% — в виде тиамина пирофосфата, 10% — в виде тиамина трифосфата и остальное количество — в виде тиамина монофосфата.

После в/м инъекции пиридоксин быстро абсорбируется из места инъекции и распределяется в организме, выполняя роль кофермента после фосфорилирования группы СН₂ОН в 5-м положении. Около 80% витамина связывается с белками плазмы крови. Пиридоксин распределяется по всему организму, проникает через плаценту, обнаруживается в грудном молоке. Накапливается в печени и окисляется до 4-пиридоксиновой кислоты, которая выводится почками максимум через 2–5 ч после абсорбции.

В организме человека содержится 40–150 мг витамина В₆, и его ежедневная скорость элиминации около 1,7–3,6 мг при скорости восполнения 2,2–2,4%.

Цианокобаламин после в/м введения связывается с транскобаламинами I и II, переносится в различные ткани организма. C_max после в/м введения достигается через 1 ч. Связь с белками плазмы крови — 90%. Проникает через плацентарный барьер, обнаруживается в грудном молоке. Метаболизируется преимущественно в печени с образованием аденозилкобаламина, являющегося активной формой цианокобаламина.

Депонируется в печени, с желчью поступает в кишечник и вновь абсорбируется в кровь (феномен энтерогепатической рециркуляции). T_1/2 длительный, выводится преимущественно почками (7–10%) и через кишечник (50%). При снижении функции почек выводится почками — 0–7% и через кишечник — 70–100%.

При в/м введении плазменная C_max лидокаина отмечается спустя 5–15 мин после инъекции. В зависимости от дозы, порядка 60–80% лидокаина связывается с белками плазмы. Быстро распределяется (в течение 6–9 мин) в органах и тканях с хорошей перфузией, в т.ч. сердце, легких, печени, почках, затем в мышечной и жировой ткани. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке (до 40% от концентрации в плазме крови матери). Метаболизируется в печени при участии микросоматьных ферментов с образованием активных метаболитов — моноэтилглицинксилила и глицинксилила, имеющих T_1/2 2 и 10 ч соответственно. Интенсивность метаболизма снижается при заболеваниях печени. Экскретируется преимущественно в виде метаболитов почками и до 10% в неизмененном виде.

Показания препарата Комбилипен ®

В комплексной терапии моно- и полинейропатий различного генеза:

- корешкового синдрома, вызванного дегенеративными изменениями позвоночника.

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата противопоказано в период беременности и грудного вскармливания.

Побочные действия

Частота проявления неблагоприятных побочных реакций приведена в соответствии с классификацией ВОЗ : очень часто — 1/10 назначений; часто — 1/100 назначений; нечасто — 1/1000 назначений; редко — 1/10000 назначений; очень редко — менее 1/10000 назначений, частота неизвестна (невозможно установить на основании имеющихся данных).

Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции (кожная сыпь, затрудненное дыхание, анафилактический шок, отек Квинке).

Со стороны нервной системы: частота неизвестна — головокружение, спутанность сознания.

Со стороны ССС : очень редко — тахикардия; частота неизвестна — брадикардия, аритмия.

Со стороны ЖКТ : частота неизвестна — рвота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — повышенное потоотделение, акне, зуд, крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: частота неизвестна — судороги.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: частота неизвестна — может возникнуть раздражение в месте введения препарата; системные реакции возможны при быстром введении или при передозировке. При быстром введении (например вследствие непреднамеренного внутрисосудистого введения или введения в ткани с богатым кровоснабжением) или при превышении дозы могут развиваться системные реакции, включающие спутанность сознания, рвоту, брадикардию, аритмию, головокружение и судороги.

Если любые из указанных в описании побочных эффектов усугубляются или пациент заметил любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу.

Взаимодействие

Витамины группы В

Витамин B₁ (тиамин) полностью распадается в растворах, содержащих сульфиты. И, как следствие, продукты распада тиамина инактивируют действия других витаминов. Несовместим с окисляющими и восстанавливающими соединениями, в т.ч. хлоридом ртути, йодидом, карбонатом, ацетатом, таниновой кислотой, железо-аммоний цитратом, а также фенобарбиталом, рибофлавином, бензилпенициллином, декстрозой и метабисульфитом. Медь ускоряет разрушение тиамина, кроме того, тиамин утрачивает свою эффективность при увеличении значений рН (более 3).

Витамина В₆ (пиридоксин). Терапевтические дозы витамина В₆ (пиридоксина) ослабляют эффект леводопы (уменьшается противопаркинсоническое действие леводопы) при одновременном применении. Также наблюдается взаимодействие с циклосерином, пеницилламином, изониазидом.

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) несовместим с аскорбиновой кислотой, солями тяжелых металлов.

Лидокаин. При парентеральном применении лидокаина, в случае дополнительного использования норэпинефрина и эпинефрина, возможно усиление нежелательных реакций на сердце. Также наблюдается взаимодействие с сульфонамидами. В случае передозировки местноанестезирующих средств нельзя дополнительно применять эпинефрин и норэпинефрин.

Способ применения и дозы

В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с в/м введения (глубоко) по 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь.

Необходим еженедельный контроль терапии со стороны врача. Продолжительность лечения определяется врачом индивидуально в зависимости от выраженности симптомов заболевания.

Переход на терапию лекарственной формой для приема внутрь рекомендуется осуществлять в наиболее возможный короткий срок.

Передозировка

Симптомы: рвота, брадикардия, аритмия, возможны системные реакции, включающие головокружение, спутанность сознания, судороги.

Лечение: лечение препаратом следует отменить, при необходимости назначить симптоматическую терапию.

Особые указания

Препарат необходимо вводить только в/м , не допуская его попадания в сосудистое русло. При случайном в/в введении пациент должен находиться под наблюдением врача или госпитализирован, в зависимости от тяжести симптомов. Препарат может вызывать нейропатии при длительности применения свыше 6 мес.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Информация о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами, а также на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, отсутствует. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, учитывая возможность развития нежелательных реакций препарата.

Форма выпуска

Раствор для внутримышечного введения. По 2 мл в ампулах из светозащитного стекла. По 5 амп. помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки ПВХ . 1 или 2 контурные ячейковые упаковки помещают в пачку из картона.

Производитель

Тел./факс: (347) 272-92-85.

Условия отпуска из аптек

Условия хранения препарата Комбилипен ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Комбилипен ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дубинина Инесса Ивановна, Берстнева Светлана Вячеславовна, Баранов Вадим Васильевич, Азимкова Лариса Владимировна

Efficacy of complex pathogenic therapy of diabetic distal neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus

Diagnosis, control, treatment

Эффективность комбинированной терапии диабетической дистальной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа

1ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Минздрава России, Рязань 2ГБУ РО Областная клиническая больница, Рязань

Цель. Изучение состояния углеводного, липидного обмена и неврологического статуса у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) с диабетической нейропатией (ДН) под влиянием комбинированной терапии.

Материалы и методы. Обследовано 78 больных СД2 с ДН. Из них 1-ю группу составили 58 больных, в лечении которых на фоне сахароснижающей терапии назначались препараты альфа-липоевой кислоты (октолипен, тиокта-цид, тиогамма, берлитион) 600 мг/сут в/в капельно и витамины группы B (комбилипен, мильгамма) 2 мл/сут в/м с дальнейшим пероральным приемом — октолипен, тиоктацид БВ, берлитион 600мг/сут и жирорастворимых форм комбилипен табс, мильгамма композитум, бенфогамма в течение 12 недель. Вторая группа — 20 больных СД2 с ДН находились только на сахароснижающей терапии. Все обследуемые были сопоставимы по возрасту, длительности СД, ДН, индексу массы тела (ИМТ) и наличию сопутствующих заболеваний. Третья группа (контроль) состояла из 18 здоровых лиц. Эффективность терапии оценивалась по динамике HbA1c, контроля гликемии, липидного спектра, сенсомоторных симптомов — по шкалам TSS, NIS-LL, болевого опросника Мак-Гилла, визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) n. tibialis и n. peroneus, амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения (СРВ) и резидуальной латентности (РЛ). Все исследования проводили перед началом комбинированной терапии и через 12 недель.

Изучение состояния углеводного, липидного обмена и неврологического статуса у больных СД2 с ДН под влиянием комбинированной терапии.

Материалы и методы

В открытом сравнительном нерандомизированном исследовании в эндокринологическом отделении ГБУ РО ОКБ проведено обследование 78 больных (18 мужчин и 60 женщин) СД2 с длительностью заболевания 11,7+5,2 лет; средний возраст составил 56,4+3,8 лет, ИМТ 30,8+4,3 кг/м2, длительность диабетической нейропатии — 10,8+3,8 лет. У 21,7% больных диагностирована диабетическая ретинопатия, у 53,4% — диабетическая не-фропатия, у 81% — артериальная гипертензия. В лечении больных СД2 сахароснижающая терапия проводилась согласно принципам стратификации: монотерапия — бигуаниды, ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин, сакса-глиптин, ситаглиптин), препараты сульфонилмочевины (СМ) (глимепирид, гликлазид, глибенкламид) — 18% (14 чел.); комбинированная пероральная терапия: бигу-аниды в сочетании с препаратами СМ и ингибиторами ДПП-4 — 27% (21 чел.), комбинированная пероральная терапия в сочетании с аналогами инсулина пролонгированного действия (гларгин, детемир) — 31% (24 чел.) и базис-болюсная инсулинотерапия аналогами ультракороткого и пролонгированного действия — 24% (19 чел.). Статины и фибраты пациентам не назначались. Титрация дозы инсулина и коррекция пероральной сахароснижа-ющей терапии не проводились. Критерии исключения: прием антиоксидантов и тиаминсодержащих препаратов в течение последнего месяца до начала исследования; нейропатия иного генеза; злоупотребление алкоголем.

В 1-ю группу вошли 58 больных СД2 с ДН, которым в качестве дополнительной терапии назначались препараты альфа-липоевой кислоты (октолипен, ти-октацид, тиогамма, берлитион) по 600 мг/сут в/в ка-пельно и витамины группы B (комбилипен, мильгамма) по 2 мл/сут в/м в течение 2 недель с дальнейшим перо-ральным приемом препаратов альфа-липоевой кислоты по 600 мг/сут и жирорастворимых форм тиаминсодержа-щих витаминов — комбилипен табс, мильгамма компо-зитум, бенфогамма в течение 12 недель. Вторая — группа сравнения — 20 больных СД2 с ДН находились только на сахароснижающей терапии. Обследуемые были сопоставимы по возрасту, длительности СД, ДН, ИМТ и наличию сопутствующих заболеваний. Контрольную группу составили 18 здоровых лиц. Все больные проходили

Изучалась динамика параметров углеводного обмена: исследование HbA1c — на автоматическом анализаторе NycoCard Reader II, вариабельность гликемии оценивалась по 8 точкам с расчетом стандартного отклонения (standard deviation, SD) и коэффициента вариабельности (coefficient of variation, CV). Расчет стандартного отклонения производили в программе Excel по формуле: s=V2ni-1(X—X')2/n-1, где X — анализируемый показатель, X' — среднее значение показателя, n — количество значений в анализируемой совокупности данных, коэффициент вариабельности рассчитывался по формуле: V=s/X'.

Все исследования проводили при поступлении и через 12 недель.

Для статистической обработки материала использовалась программа STATISTICA 10. Данные представлены в виде M±m. Связь между различными показателями устанавливали, используя t-критерий Стьюдента. Нормальность распределения проверялась критерием Колмогорова-Смирнова. Связь между различными показателями устанавливали с помощью корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р 0,05,

р'>0,05) (р1 — между группами). Показатели углеводного обмена в 1-й и 2-й группах по данным 8-точечного глике-мического контроля существенно не различались, кроме снижения гликемии перед обедом в 1-й группе. При оценке вариабельности гликемии методом СКГ через 12 недель выявленное снижение стандартного отклонения гликемии (SD) в 1-й группе не имело достоверного отличия от показателей 2-й группы, так же, как и снижение коэффициента вариабельности (СУ), что может свидетельствовать о невыраженном влиянии препаратов альфа-липоевой кислоты и жирорастворимых витаминов группы В на стабилизацию гликемии у исследуемых групп. Достижение индивидуаль-

Динамика гликемии и показателей липидного обмена в группах больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией

на фоне терапии

Группа 1 Группа 2

исходно через 12 недель исходно через 12 недель

ИЬД1С, % 8,9±0,5 7,7±0,3* 9,1±0,4 8,2±0,2*

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 8,2±0,6 6,6±0,4* 7,7±0,4 6,8±0,2*

Глюкоза крови через 2 ч после завтрака, ммоль/л 11,1±0,7 8,9±0,6** 10,4±0,3 9,3±0,4*

Глюкоза крови перед обедом, ммоль/л 8,4±0,6 6,8±0,5*, р1** 9,8±0,5 8,4±0,3*

Глюкоза крови через 2 ч после обеда, ммоль/л 10,3±0,5 9,1±0,3* 11,3±0,4 9,6±0,6*

Глюкоза крови перед ужином, ммоль/л 8,6±0,3 6,8±0,6** 8,5±0,3 7,4±0,4*

Глюкоза крови через 2 ч после ужина, ммоль/л 10,1±0,7 8,0±0,4** 10,9±0,5 9,0±0,8*

Глюкоза крови перед сном, ммоль/л 9,3±0,6 7,9±0,2* 9,6±0,3 8,5±0,4*

Глюкоза крови в 2 ч ночи, ммоль/л 8,8±0,7 6,8±0,6 8,7±0,4 7,4±0,4*

Стандартное отклонение, БЭ, ммоль/л 2,9±0,2 2,2±0,1*** 2,8±0,1 2,4±0,3

Коэффициент вариабельности, СУ, % 21,6±1,1 15,9±1,2*** 20,3±0,8 17,4±1,1*

ОХС, ммоль/л 6,4±0,3 5,7±0,2* 6,2±0,2 5,8±0,2

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,4±0,2 3,9±0,3* 4,2±0,3 4,2±0,2

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,8±0,1 1,2±0,1* 0,9±0,2 1,1±0,1

ТГ, ммоль/л 2,0±0,1 1,4±0,3 2,3±0,2 1,7±0,2

ИА 4,4±0,4 3,5±0,2* р1* 4,3±0,1 4,3±0,3

Примечания: *- р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ного целевого гликемического контроля — HbA1c Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.