Консультация инфекциониста при беременности герпес
Многих женщин, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом, интересует вопрос о том, как их болезнь может отразиться на будущем ребенке.
Для того чтобы чьё-то неграмотное мнение не привело вас к неоправданному аборту, прочитайте о том, что же делать, если у вас совпали герпес и беременность.
Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования, преимущественно вирусом герпеса второго типа. Способствующими факторами для инфицирования ребенка вирусом герпеса во время беременности является первичная инфекция матери или обострение герпеса при беременности.
На самом деле, риск заражения эмбриона не так велик, как его описывают. Кроме того, он не может быть определен достаточно достоверно. А в тех случаях, когда заражение плода вирусами от матери все-таки происходит, болезнь может не развиться: возможно, как и у взрослых, бессимптомное носительство.
Действительно опасно обострение генитального герпеса, происходящее после 32 недели беременности. Если лечащий врач обнаружил такое обострение после указанного срока, то обычно рекомендуется кесарево сечение, так как высока степень риска заражения плода при прохождении его через родовые пути.
Первичный генитальный герпес
Если будущая мать заражаетсягенитальным герпесом при беременности, то плод может пострадать.
Дело в том, что в этом случае в крови у матери отсутствуют антитела к вирусу простого герпеса — иммуноглобулины G и M, препятствующие действию вируса на плод. В случае первого появления генитального герпеса при беременности, вирус может проникать через плаценту и размножаться в тканях плода, что приводит к его гибели, выкидышу, врожденным уродствам, поражению головного мозга, печени, других органов плода, неразвивающейся беременности.
Риск поражения плода при первичном генитальном герпесе равен 75%. В случае, если первый в жизни рецидив генитального герпеса случается за 30 дней до родов — рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Рецидивирующий генитальный герпес
В случае, если у женщины случались рецидивы полового герпеса до беременности, то в крови беременной циркулируют противогерпетические антитела, которые ограничивают инфекцию, нейтрализуют вирус. Эти антитела через плаценту попадают в организм плода, защищая его. Поэтому рецидивирующий генитальный герпес при беременности не столь опасен. В этом случае из-за герпеса практически не бывает уродств и поражений внутренних органов.
Тем не менее, при рецидивирующем генитальном герпесе ребенок может заразиться во время родов, проходя через родовые пути, на которых присутствует вирус герпеса. Риск заражения составляет от 2 до 5%.
Обработка родовых путей и кожи ребенка антисептиками, содержащими повидон-йод, снижает риск риск развития неонатального герпеса до 1-2%. Для профилактики развития неонатального герпеса с 36 недели беременности врач может назначить вам ацикловир (но ни в коем случае не применяйте его самостоятельно!).
Рецидивирующий генитальный герпес не является показанием для прерывания беременности.
Диагностика и лечение
При наличии тех или иных признаков генитального герпеса при беременности необходимо срочно обратиться за квалифицированной помощью к опытному лечащему врачу, который после тщательного осмотра для подтверждения или опровержения своих подозрений обязан назначить комплексное профессиональное обследование, что включает в себя анализы крови, гинекологические мазки на содержание или отсутствие воспаления (лейкоцитоза).
Наиболее точная диагностика герпеса и других скрытых инфекций возможна в лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения ПЦР (полимеразной цепной реакции). В различных вариантах этот метод позволяет не только обнаружить наличие вируса в образце, но и определить его активность.
Необходимо знать, что главный диагностический признак — герпетическая сыпь — отмечается лишь у трети больных. Для выявления таких форм герпеса необходимо обследование обоих половых партнеров. Женщинам, желающим иметь здоровое потомство, необходимо проводить тест на выявление вируса простого герпеса как до беременности, так и после наступления беременности.
Чем лечить герпес при беременности ни в коем случае не стоит решать самостоятельно. Определить средство, назначить дозировку и курс лечения может только квалифицированный врач!
Какой врач лечит герпес — вопрос, который интересует многих пострадавших от этого вирусного заболевания. Это зависит от формы заболевания, поэтому терапия герпеса отчасти входит в компетенцию инфекциониста, общего терапевта, иммунолога, уролога, гинеколога, дерматовенеролога и дерматолога.
Герпес представлен вирусной инфекцией, поражающей различные органы и системы организма. Данный вирус циркулирует в крови девяноста процентов населения нашей планеты, ученые выявили семь клинически значимых штаммов (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2, 6 и 8 типов, а также вирус Эпштейна-Барра. На сегодня не разработана вакцина, которая могла бы полностью убить вирус герпеса в организме человека, тем не менее есть много лекарственных средств, применение которых позволяет свести к минимуму риски осложнений и клинические проявления заболевания.
Как правило, больные не знают о том, что заражены этим вирусом, пока он не даст о себе знать, что чаще всего происходит при снижении защитных функций организма. Вирус герпеса передается через контакт со слизистыми оболочками носителя данного заболевания (прямым путем), от матери к плоду, через предметы обихода в быту, а также воздушно-капельным путем. Своевременная диагностика данного заболевания позволит снизить риски осложнений, поэтому очень важно обратиться к нужному специалисту. Большинство пациентов при обращении в медицинское учреждение не до конца осведомлены, какой именно врач лечит заболевание герпес и к кому лучше обратиться. В нашей статье мы постараемся максимально доступно раскрыть эти вопросы.
Герпес поражает следующие органы:
- кожные покровы и слизистые оболочки;
- лор-органы (миндалины, наружные слуховые проходы);
- органы зрения;
- центральную нервную систему;
- легкие;
- желудочно-кишечный тракт;
- мужские и женские половые органы и пр.
У пациентов не всегда получается сразу определить, к какому именно врачу стоит обратиться. Этот вопрос может решить терапевт при первичном осмотре пациента, а в некоторых случаях он самостоятельно лечит диагностированный герпес.
К какому врачу нужно обратиться при простом герпесе (на губах)?
Лечением данной формы герпеса занимается терапевт. Поскольку панацеи, которая позволила бы избавиться от данного назойливого заболевания нет, доктор назначает курс симптоматической терапии, которая включает в себя местные и общие противовирусные препараты, подавляющие вирусную активность. Курс терапии занимает от 3 до 7 дней. При герпетических высыпаниях на слизистой полости рта целесообразна консультация стоматолога.
К какому врачу обратиться, при подозрении на генитальный герпес?
Борьба с данным заболеванием входит в компетенцию специалиста, занимающегося терапией заболеваний половых органов, соответственно при герпетических высыпаниях на половых органах у мужчин стоит обратиться к урологу или андрологу, а при поражении женских половых органов — к гинекологу. Герпес, поражающий репродуктивные органы, вызывает значительный дискомфорт, в результате чего страдает общее качество жизни. Это заболевание особо опасно для беременных женщин, оно может спровоцировать осложнения со стороны развития внутренних органов у плода, поэтому обследование на вирус герпеса у беременных осуществляет акушер-гинеколог на этапе первого скрининга (до 12 недель беременности).
К какому врачу обратится при других формах герпеса
При офтальмогерпесе необходима незамедлительная помощь специалиста. Как правило, первичный диагноз устанавливает терапевт и уже после этого направляет пациента к узкоспециализированному доктору. Пациент может сразу самостоятельно записаться на прием к офтальмологу, без предварительной консультации терапевта. Данная форма герпеса — одна из самых тяжелых, поэтому носителям данного заболевания необходимо каждые полгода проходить профилактические осмотры у офтальмолога.
Дерматолог назначает терапию пациентам, у которых герпес проявляется на кожных покровах.
Прогрессированию данного вирусного заболевания способствует снижение иммунитета, поэтому комплексная терапия герпеса подразумевает укрепление иммунной системы. Назначение иммунотерапии осуществляет иммунолог.
При подозрении на заражение вирусом герпеса после незащищенного полового контакта необходимо посетить дерматовенеролога. Этот врач выполнит дифференциальную диагностику герпетической инфекции с другими заболеваниями, передающимися таким же путем и назначит правильное лечение.
Клинические проявления данного заболевания при поражении внутренних органов, зачастую очень похожи с хроническим течением различных заболеваний данных органов, поэтому сразу поставить точный диагноз очень сложно. Диагностика герпеса внутренних органов включает комплекс лабораторных и инструментальных исследований, после чего врач терапевт рекомендует к какому узкоспециализированному врачу нужно обратиться для полноценной терапии.
Как самостоятельно справиться с герпесом
Обойтись без квалифицированной медицинской помощи можно лишь в том случае, если у пациента простой герпес, который не часто рецидивирует и не приносит значительный дискомфорт. Во всех остальных случаях обязательно нужна медицинская помощь. Поскольку никакой врач полностью вылечить данный вирус не сможет, при тяжелых формах заболевания, необходимо регулярно посещать специалистов.
Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.
"Лицензии Департамента здравоохранения города Москвы"
Существует множество инфекционных заболеваний, которые угрожают будущему ребенку. Поэтому очень важно еще на этапе планирования беременности, помимо стандартных гинекологических процедур, пройти обследование на инфекции.
Первое, что должна сделать женщина, решившая стать мамой, это сдать анализы на TORCH-инфекции — инфекции, представляющие опасность для развития плода.
- TO (Toxoplasma) — токсоплазма
- R (Rubella) — краснуха
- C (Cytomegalovirus) — цитомегаловирус (ЦМВ)
- H (Herpes simplex) — герпес
Особенно важно это обследование, если были ситуации с невынашиванием беременности (выкидыши, мертворождения), увеличение печени и селезенки по данным УЗИ, увеличение лимфатических узлов. Определяются антитела классов IgM и G и авидность.
Токсоплазмоз.
Эта инфекция не имеет особых симптомов. Если данные ваших анализов в желтой зоне, то необходимо защитить себя, избегая всех возможных способов заражения:
- От домашних кошек. Не нужно выгонять питомца, просто пусть домочадцы в период вашей беременности сами убирают туалет за кошкой. Важно делать это ежедневно, несмотря на современные наполнители.
- Исключите употребление в пищу сырого мяса (включая пробы фарша), немытых овощей, фруктов и зелени, сырых яиц, парного молока.
- Ограничьте садово-огородные работы.
Краснуха.
Обычно проявляется сыпью, однако бывает заболевание без сыпи. Заразиться можно воздушно-капельным путем от больного человека. Если ваши анализы находятся в желтой зоне, то прививка за 3-6 месяцев до планирования беременности — отличное решение проблемы.
Ветряная оспа.
Проявляется пузырьковой сыпью. Она не относится к группе TORCH. Однако мы бы хотели обратить ваше внимание на возможность сделать прививку от ветрянки. Хотя вирус этот не обладает тератогенным эффектом, плохое самочувствие и переживания по поводу болезни — не лучшие спутники беременной женщины.
Микоплазмы и хламидии — передаются половым путем. Лучше обнаружить и вылечить их до наступления беременности. Очень важно пройти правильное обследование на эти инфекции — обязателен правильный мазок при помощи специальной щеточки.
Сифилис.
Эта инфекция не так редко встречается, как может показаться. При своевременном выявлении сифилис хорошо поддается лечению.
ВИЧ-инфекция.
Сейчас касается каждого, кто имел незащищенные половые контак ты, независимо от социального статуса. Очень важно сдать анализы и самой женщине, и ее мужу. Выявление ВИЧ-инфекции до зачатия позволит правильно запланировать беременность и сохранить здоровье малышу. Принимая бесплатную терапию против ВИЧ, женщины в 99,9 % случаев рожают здоровых детей! Без такого лечения до 50 % детей будут иметь ВИЧ-инфекцию. Если же ВИЧ-инфекция выявлена только у мужчины, то врачи-инфекционисты СПИД-центра подскажут способы безопасного зачатия ребенка и сохранения здоровья будущей мамы и малыша.
Вирусные гепатиты.
При выявлении до беременности нужно пройти полное обследование и, при необходимости, провести курс противовирусной терапии. Если же гепатит В не обнаружен, то необходима прививка. Полный курс вакцинации от гепатита В состоит из трех прививок. По последним данным, это обеспечивает пожизненную защиту.
В мазке нашли грибки, бактерии, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии.
Все это лечится и у беременной женщины. Важно своевременно выявить инфекцию и получить назначения у вашего акушера-гинеколога.
Нашли антитела к каким-то инфекциям
Изучите нашу таблицу. Если вы в красной зоне — обсудите результаты с грамотным специалистом (акушером-гинекологом или инфекционистом). Иногда недостаточно компетентные врачи, не разобравшись в результатах, советуют прервать беременность. Будьте бдительны и получите дополнительную консультацию! Помните, возможности лечения есть, и велики шансы обезопасить малыша от врожденных инфекций и аномалий.
Нашли антитела к ВИЧ
Во время беременности особо часто возможны ложноположительные результаты, поэтому, не теряя времени, пересдайте анализы. Лучше сразу обратиться в СПИД-центр — там анализ будет сделан быстрее всего. При подтверждении диагноза срочное профилактическое лечение защитит малыша.
Нашли антитела к вирусным гепатитам
Помним про ложноположительный результат. Пересдать анализы лучше после консультации инфекциониста. Возможно, тревога оказалась ложной, и можно не беспокоиться.
Если определен вирус гепатита В, который легко передается от матери ребенку, не нужно паниковать, ведь разработана отличная профилактика, которая защитит новорожденного. Если определен вирус гепатита С — здесь профилактики нет, однако этот вирус достаточно редко передается от матери ребенку.
Лучшее, что может сделать женщина для своего будущего крохи — это пройти все необходимые исследования и сделать нужные прививки еще до наступления беременности. Если же вы уже ждете ребенка, доверьте свое здоровье профессионалам, которые разбираются не только в ведении беременности, но и в нюансах инфекций у беременных. Берегите себя и малыша!
Таблица-подсказка поможет вам предварительно разобраться в результатах анализов.
Ранее с инфекцией не сталкивалась. Есть риск инфицирования во время беременности. Повторное обследование на сроках 10-12, 21-22 и 32 недели.
Здоровое носительство. Нет риска заражения в будущем. Повторное обследование не нужно.
нет или менее 40
Острая инфекция. Срочная консультация инфекциониста и гинеколога.
Дополнительное обследование после консультации инфекциониста.
Сделать прививку за 3-6 месяцев до зачатия. Провести контроль через 2-3 месяца.
Ранее перенесенная инфекция или эффективная вакцинация. Дополнительных исследований не требуется.
Острая инфекция. Срочная консультация инфекциониста и гинеколога.
Не было контакта с инфекцией. Есть риск инфицирования во время беременности. Повторные обследования при появлении любого инфекционного заболевания.
Перенесенная или хроническая инфекция.
Возможна острая первичная инфекция или реактивация хронической. Консультация инфекциониста и гинеколога. Дополнительное обследование методом ПЦР.
Герпетическая инфекция (герпес 1 и 2 типов)
Не было контакта с инфекцией. Есть риск инфицирования во время беременности. Повторные обследования при появлении пузырьковой сыпи.
Наличие вируса в организме. В дальнейшем при появлении пузырьковой сыпи — консультация инфекциониста.
Возможна первичная инфекция или реактивация хронической. Срочная консультация инфекциониста и гинеколога для решения o начале лечения.
Ветряная оспа (вирус Varicella zoster)
Не было встречи с инфекцией. Необходима вакцинация за 3-6 месяцев до зачатия.
Перенесенная ранее инфекция. Дополнительные обследования и вакцинация не требуются.
Запись на прием
У вас появились вопросы?
Позвоните нам — мы ответим на все вопросы и при необходимости вместе с вами
подберем удобное для вас время первого приема.
Наши адреса: Казань, пр. Победы, 152/33
ул. Маяковского, 30
График работы процедурного кабинета, лаборатории:
понедельник – пятница с 09:00 до 17:00
суббота с 9:00 до 16:00
воскресенье – выходной день
О работе клиники в праздничные дни вы можете уточнить по телефону +7 (843) 207-04-40
2. Использование материалов Сайта регулируется нормами законодательства Российской Федерации и Международными правовыми нормами.
3. Обязательным условием для использования пользователем (в том числе в форме просмотра содержания) Сайта является полное согласие пользователя с Пользовательским соглашением и Политикой конфиденциальности, размещенными на Сайте.
6. Использование услуг, предлагаемых на Сайте, может потребовать создания учётной записи пользователя (Личный кабинет пользователя). Для последующего входа на Сайт формируются уникальные авторизованные данные – логин и пароль. Данная информация является конфиденциальной и не подлежит разглашению, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации и настоящим Соглашением. При формировании пароля пользователю рекомендуется выбирать пароль достаточной сложности, которая исключает его подбор третьими лицами.
7. Пользователь несет персональную ответственность за сохранение конфиденциальности информации учётной записи, включая пароль, а также за всю без исключения деятельность, которая ведётся от имени пользователя учётной записи.
8. При создании учетной записи пользователь обязуется предоставлять только достоверную и полную информацию о себе, а также поддерживать данную информацию в актуальном состоянии. В случае предоставления недостоверной информации Администрации Сайта имеет право заблокировать либо удалить Личный кабинет пользователя и отказаться от дальнейшего предоставления услуг через сервисы Сайта.
9. Администрация Сайта имеет право в любой момент потребовать от пользователя предоставить документы, подтверждающие информацию, указанную Пользователем при регистрации. Не предоставление таких документов может быть расценено Администрацией Сайта как сообщение недостоверных данных при регистрации Пользователя и повлечь за собой последствия, указанные в п. 8 настоящего Соглашения.
10. Пользователь должен незамедлительно уведомить Администрацию сайта о несанкционированном использовании его учётной записи или пароля или любом другом нарушении системы безопасности.
12. Пользователь подтверждает, что при заполнении форм на Сайте действует от своего имени и в своих интересах, подтверждает согласие на передачу владельцу Сайта своих персональных данных, путем указания их в ответе на запросы интерфейса Сайта, подтверждает достоверность предоставленных персональных данных. Риски, связанные с последствиями предоставления пользователем ложных сведений, несет сам пользователь в полном объеме.
13. Пользователь обязуется:
13.1. не распространять с использованием Сайта любую конфиденциальную и охраняемую законодательством Российской Федерации информацию о физических либо юридических лицах.
13.2. избегать любых действий, в результате которых может быть нарушена конфиденциальность охраняемой законодательством Российской Федерации информации, а также действий, которые приводят либо могут привести к нарушению отдельных положений законодательства Российской Федерации.
13.3. не осуществлять публикацию материалов в вопросах, призывающих к нарушению законодательства.
13.4. не предпринимать действий, которые могут помешать нормальному функционированию работы Сайта.
13.5. не использовать Сайт для распространения информации рекламного характера.
14. За администрацией сайта закреплено право изменения условий настоящего Соглашения в одностороннем порядке в любое время, которые вступают в силу с момента их опубликования.
15. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, который может получить пользователь при прохождении по ссылкам других интернет-ресурсов, размещенным на Сайте.
16. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, причиненный пользователю, в результате самостоятельно предпринятых им действий, руководствуясь информацией, размещенной на Сайте.
17. Администрация сайта имеет право раскрыть информацию о пользователе, если действующее законодательство Российской Федерации требует такого раскрытия.
18. Администрация сайта имеет право опубликовать вопрос и ответ на него с обезличенными персональными данными.
19. Любое использование, присвоение, копирование, распространение информации, размещенной на Сайте, не допускается и влечет применение мер ответственности.
20. При цитировании материалов Сайта, ссылка на Сайт обязательна.
24. В ходе обработки с персональными данными совершаются следующие действия: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (распространение, предоставление, доступ); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.
27. Соглашение вступает в силу с момента принятия пользователем его условий.
– Угроза врожденных инфекций действительно требует, чтобы все беременные женщины проверялись?
– В разных странах объем обследования на маркеры (лабораторные признаки) инфекций, которые могут заразить и нанести вред плоду и новорожденному ребенку, различен. Практически везде беременную женщину обследуют на наличие антител к вирусу краснухи, возбудителю сифилиса, антигена вируса гепатита В, часто на наличие антител к вирусу гепатита С и ВИЧ. В нашей стране женщина проходит обследование на наличие антител к ВИЧ дважды: при постановке на диспансерный учет по беременности и на сроке 30 недель. Вопрос о необходимости планового обследования беременной на наличие лабораторных признаков других врожденных инфекций (цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, герпетических инфекций) обсуждается.
В ряде европейских стран и США женщины не проходят обследование на наличие антител к этим возбудителям. Считаю, что это неправильно, и в приказах Минздрава РФ также сказано о необходимости исследований на наличие у беременных женщин антител к возбудителям врожденных заболеваний. Целесообразны серологические исследования на, так называемые, TORCH-инфекции: токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ-инфекцию), генитальный герпес и, естественно, краснуху. При необходимости возможны исследования на наличие антител к вирусу варицелла-зостер, листериям, парвовирусу B19 и другим инфекционным агентам.
– То есть у нас с этим нет проблем, в отличие от Европы?
– Возможно, у нас даже больше проблем, чем в Европе. Есть вопросы к качеству выполняемых серологических исследований, существует проблема ложноположительных результатов. Положительные и отрицательные результаты анализов должны быть правильно интерпретированы. При ряде заболеваний нельзя ограничиваться только исследованием на антитела, целесообразны дополнительные молекулярные методы диагностики, которые не упомянуты в приказах Минздрава и редко используются в практическом здравоохранении. Кроме того, я подозреваю, что во многих женских консультациях, коммерческих медицинских центрах отношение к обследованию беременных на маркеры врожденных инфекций слишком формальное: приказано – сделаем, но вдумчивого отношения, понимания актуальности и неразрешенности проблемы врожденной инфекционной патологии нет.
При постановке на диспансерный учет в первом триместре беременности женщина проходит обследование на наличие антител к различным вирусам, токсоплазме.
Многие врачи считают, что если антител к этим возбудителям нет – все хорошо. А такой случай требует особого внимания , ведь он означает наличие риска первичного заражения женщины во время беременности, что резко повышает вероятность заражения ребенка: до 40-75% при острой ЦМВ-инфекции, до 70% при первичном генитальном герпесе в конце беременности, от 17 до 80% в зависимости от срока беременности при остром токсоплазмозе. Поэтому в случае отсутствия антител класса IgG к тому или иному патогену необходимо дать абсолютно четкие рекомендации по профилактике заражения.
Например, мы должны напомнить женщине, которая не имеет антител к цитомегаловирусу (ЦМВ), обязательно использовать барьерные контрацептивы при половых контактах. Если у нее есть старший ребенок, нельзя облизывать его соску или ложку; нельзя с ребенком есть из одной тарелки, доедать за ним, пользоваться одним полотенцем и т.д.
Если же антитела к вирусам есть и, соответственно, риск первичного заражения отсутствует, – с точки зрения многих врачей тем более все в порядке, и дальнейшее обследование ни при каких обстоятельствах проводить не нужно. Но если для ряда инфекций (краснухи, ветряной оспе, токсоплазмозе) достаточно исследования крови на наличие антител классов IgМ и IgG и при необходимости их авидности, то в отношении других (ЦМВ-инфекция или генитальный герпес), увидев в анализе крови IgG при отсутствии IgМ успокаиваться не следует. Необходимо помнить о таких понятиях как повторное заражение возбудителем (реинфекция) или рецидив инфекции (реактивация).
В этих случая антитела нам не помогут определить наличие активного инфекционного процесса, который также как и первичное заражение, может привести к внутриутробному заражению ребенка (пусть и в существенно меньшем проценте случаев). Матери примерно 20% детей с врожденной ЦМВ-инфекцией имели высокоавидные антитела, свидетельствующие об отсутствии у них недавнего заражения. То есть, эти дети оказались антенатально зараженными ЦМВ не в связи с острой ЦМВ-инфекции у матери, а по причине повторного заражения вирусом или его реактивации (активного размножения во время беременности).
Следовательно, мы считаем целесообразным проводить анализы крови и мочи женщины на наличие ДНК ЦМВ в плановом порядке, или обязательно при наличии общих симптомов инфекционного неблагополучия, при выявлении патологии плода по данным УЗИ. При отягощенном анамнезе по генитальному герпесу важно исследование соскоба из цервикального канала на наличие ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1,2) в III триместре беременности для исключения бессимптомного выделения вируса из урогенитального тракта. При остром токсоплазмозе для выбора тактики лечения необходимо исследовать амниотическую жидкость на наличие ДНК токсоплазмы. При выявлении в крови IgМ к вирусу краснухи на фоне IgG, важно не только определить авидность антител, но и провести анализ крови и мазка из ротоглотки на РНК вируса.
Третья проблема – в том, что часто вопросы врачей, касающиеся инфекций, очень формальны. Надо не просто между делом поинтересоваться у женщины, например, не было ли у нее когда-либо генитального герпеса, а более подробно расспросить, нет ли каких-то высыпаний, зуда, болей, цистита неясного происхождения. Истинно бессимптомное течение генитального герпеса имеет место примерно в 20% случаев, но в гораздо чаще – абортивные, неклассические формы болезни, которые нередко врачом пропускаются.
Не только абортивные формы генитального герпеса, но и истинно бессимптомное течение заболевания у беременных может быть причиной заражения ребенка во время родов и развития очень тяжелого заболевания – неонатального герпеса. При бессимптомном выделении вируса простого герпеса риск интранатального заражения ребенка несравненно меньше, чем при остром генитальном герпесе в течение последнего месяца перед родами или рецидива заболевания за несколько дней до родов.
Но 70% новорожденных с неонатальным герпесом, были заражены именно при этой ситуации, когда у матери не было клинических проявлений герпетической инфекции в последние недели перед родами и, соответственно, никакого лечения они не получали. В этих случаях причиной заражения ребенка послужило бессимптомное выделение вируса из генитального тракта.
Поэтому очень важно более подробно поговорить с женщиной, и при выяснении факторов риска активной бессимптомной герпетической инфекции (наличие первичного генитального герпеса или рецидивов заболевания в Iили IIтриместрах беременности или до беременности, генитального герпеса у полового партнера, наличие жалоб со стоны урогенитальной сферы, наличие в крови антител класса IgМ к ВПГ-1,2 на фоне IgG), следует обязательно провести исследование соскоба из цервикального канала на наличие ДНК ВПГ-1,2 на сроке беременности 32-34 недели и при выявлении вируса назначить противогерпетическое лечение.
– Получается, беременной женщине лучше отдельно проконсультироваться с врачом-инфекционистом, чтобы точно знать, что необходимо делать?
Расшифровка результатов исследований на лабораторные маркеры тех или иных инфекций затруднена по причине отсутствия у врача четкого представления о клиническом значении положительного и отрицательного результата, о клинической чувствительности и клинической специфичности лабораторного маркера при подозрении на заболевание, острую или активную инфекцию.
Всегда ли есть ответ у врача, который направил на исследование пациента и получил положительный ответ, выявив лабораторный признак, какова вероятность, что имеющаяся клиника связана именно с этим возбудителем: на 10%, 40%, 90%? Если вы выявили некий лабораторный маркер инфекции у беременной, какова вероятность заражения ребенка: на 10%, 20%, 80%? Ведь от этого зависит тактика ведения и лечения беременной. И наоборот, если лабораторный признак не выявлен, какова вероятность, что имеющиеся клинические проявления не связаны с этим возбудителем и риска заражения плода нет?
– По моему мнению, нет ни одного инфекционного заболевания, при котором они были бы эффективны. У нас очень широко используются препараты, которые никто и никогда не назначит в странах Европы и в США, по которым не проведено никаких доказательных исследований – многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых.
Когда врач использует современные лабораторные методы диагностики и именно те, которые дают ему возможность точно сказать об этиологии (причине) заболевания, убедиться в высокой активности инфекции, в высоком риске внутриутробного заражения ребенка, он никогда не станет применять иммуномодуляторы или индукторы интерферона . У него появится внутренняя убежденность в необходимости назначения этиотропных препаратов, действующих на сам возбудитель, препаратов, эффективность которых является доказанной.
Например, противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамацкловир) при генитальном герпесе, ровамицин и бисептол при токсоплазмозе, ганцикловир и валганцикловир при клинически выраженной ЦМВ-инфекции. Много оснований для применения Неоцитотекта (иммуноглобулина с высоким содержанием антител к ЦМВ) при острой или активной ЦМВ-инфекции у беременной или у новорожденного ребенка. При малейшем подозрении на неонатальный герпес, герпетический энцефалит начинается внутривенная терапия ацикловиром. Но повторяю, барьером для проведения этиотропного лечения (нередко дорогого, с рядом побочных эффектов, но спасающего жизнь пациента) служит не расшифровка причины имеющегося органного поражения.
Например, этиологию врожденных пневмоний устанавливают только в 10% случаев, часто остается неясной причина тяжелой неврологической патологии у новорожденного ребенка или детей младшего возраста . Нередко, даже когда ребенок имеет тяжелые клинические проявления или когда плод или новорожденный ребенок, как это ни больно, погиб, этиологическая причина (инфекционный агент, вызвавший тяжелую патологию), остается не определенной.
В этих случаях мы не можем, хотя бы, ретроспективно, проанализировать адекватность наших врачебных действий по подготовке и ведению беременности с точки зрения возможной инфекционной патологии, по своевременному выявлению активной инфекции у будущей матери или родившегося младенца, по правильности назначения тех или иных лабораторных исследований, точности и достаточности лечения. А без этого невозможно совершенствовать свои знания, понять роль инфекции в патологии беременности, внутриутробной патологии и принимать адекватные действия по максимально возможному снижению риска заражения плода или последствий, если заражение уже произошло.
– Что все же можно сделать? Вот в этой ситуации, когда инфекционист в перинатальном центре есть?
Во-вторых, важно вовремя диагностировать антенатальное заражение, т.е. заражение ребенка до момента родов, или интранатальное заражение, во время родов. Это касается прежде всего тех случаев, когда женщина обращается за наблюдением уже на поздних сроках беременности. В случае наличия у ребенка каких-либо клинических проявлений, мы должны в кратчайшие сроки выяснить причину, и, если это инфекция – сразу назначить соответствующее лечение.
Если женщина наблюдается, начиная с ранних сроков беременности, в тех клиниках, где я работаю, мы делаем все, что возможно в современном мире в плане профилактики внутриутробных инфекций. Но бывают ситуации, когда женщина обращается поздно, уже незадолго до родов. Компенсировать то, что произошло на ранних сроках беременности, мы уже не можем, так что да, мы видим детей с разными врожденными инфекциями. И конечно, в ряде ситуаций нам не удается даже при активном лечении предотвратить их отдаленные последствия. Известно, что, например, цитомегаловирус – это основная причина врожденной глухоты, одна из основных причин тяжелых нейрокогнитивных расстройств . Но в то же время, риск врожденной инфекции не так велик, и поэтому я против, чтобы неточность действия врачей приводило к стрессу у беременных женщин и к неоправданным шагам.
На самом деле, прерывание беременности рекомендовано лишь при краснухе, обсуждается при ветряной оспе в первом триместре и только при абсолютном доказательстве наличия острого инфекционного процесса. Отмечу, что окончательное решение о прерывании или продолжении беременности принимает сама женщина. Необходимо помнить, что даже при острой инфекции риск заражения ребенка велик, но не стопроцентный . Далеко не всегда заражение ребенка приводит к выраженным клиническим последствиям.
При ЦМВ-инфекции, генитальном герпесе, гепатите В и С возможно грудное вскармливание. Поэтому роль врача состоит не только в своевременной постановке диагноза острой или активной инфекции и уверенном назначении лечения, но она также важна и в успокоении будущей матери, ее грамотном консультировании, предоставлении всей необходимой информации по данной проблеме. Нередко, проведя обследование и видя отсутствие признаков высокоактивной инфекции, врач-инфекционист должен ясно сказать об отсутствии или минимальном риске заражения плода, в какой-то мере, взяв на себя ответственность за спокойствие женщины, за радостное вынашивание будущего ребенка. Понимаете, очень важно: не только вовремя поставить диагноз, но уметь и диагноз снять.
– Случаи все-таки редкие?
– Мы стараемся сделать все возможное, чтобы не было случаев врожденных инфекций. Как я уже сказал выше, мы встречаемся с младенцами, страдающими врожденной ЦМВ-инфекцией, ветряной оспой и другими патологиями, прежде всего, когда женщины наблюдаются в клинике только с поздних сроков беременности или поступают уже на роды.
– А вы полагаете, подобные неврологические состояния инфекционной этиологии?
– Если, например, у ребенка нет синдрома Дауна или других хромосомных нарушений, то следующая причина тяжелых когнитивных расстройств – цитомегаловирус. У него же второе место по тератогенности после вируса краснухи. ЦМВ вызывает отклонения и аномалии в развитии плода. С ним связывают развитие ДЦП, аутизма. У больных ВИЧ-инфекцией при глубокой иммуносупрессии ЦМВ – причина развития деменции.
Заражение ребенка вирусом герпеса человека 6 типа может приводить к судорожному синдрому, вызывая формирование эпилепсии. Мне кажется, что многие нарушения психического, интеллектуального развития детей имеют инфекционную природу . Но для точного определения роли инфекции в патологии плода и новорожденного ребенка необходимо устанавливать этиологический, а не синдромальный диагноз, расшифровать с точки зрения основной причины имеющуюся клиническую патологию.
Не менее важно - не пропустить факт антенатального инфицирования , даже если родившийся ребенок кажется благополучным. Потому что, например, если ребенок заразился ЦМВ внутриутробно, то даже при бессимптомном течении врожденной инфекции в 5-15% случаях формируются осложнения в виде значительного ухудшения слуха, задержки в физическом, психическом, психомоторном развитии , неспособности к обучению, задержки в развитии речи, эпилепсии, снижения зрения. Как я уже сказал, предполагается роль ЦМВ в развитии детского церебрального паралича, отдельных форм аутизма.
– С точки зрения последствий, что кроме цитомегаловируса особенно опасно для ребенка?
– Мы уже упомянули неонатальный герпес . Это заболевание, которое развивается буквально с первых часов жизни и является крайне тяжелым по своим последствиям. При малейшем подозрении на него мы должны незамедлительно, даже не дожидаясь подтверждения диагноза, начинать лечение ацикловиром во избежание тяжелого некротического поражения головного мозга. Безусловно, врожденный токсоплазмоз, краснуха, ветряная оспа у будущей матери до 20 недели беременности.
Врожденный гепатит Bможет в короткие сроки привести к формированию цирроза печени. Основная причина так называемой водянки плода – парвовирус B19. Листериоз может стать актуальной проблемой для новорожденного ребенка. Как видите, спектр врожденной инфекционной патологии не так велик, но могуч. Поэтому по каждой инфекции, особенно, если это касается беременных, новорожденных, детей с первичным иммунодефицитом, больных гемобластозами, больных с иммуносупрессией, связанной с ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов, онкологических пациентов, мы должны иметь четкую дорожную карту, четкий алгоритм обследования и лечения, чтобы вовремя вмешаться и предотвратить последствия.
– Что нас от этого отделяет?
– Ничто нас не отделяет от этого. И врачи-клиницисты, и организаторы здравоохранения еще раз должны проанализировать используемые в клинической практике диагностические алгоритмы, терапевтические подходы, рекомендации, стандарты, приказы по ведению беременных женщин, новорожденных, больных с иммуносупрессией различной природы с точки зрения инфекционной патологии. Регламентирующие документы вынуждены учитывать ограниченные финансовые возможности в области здравоохранения.
Но невозможно строить эффективную медицину, ставя во главу угла финансовые ресурсы и основываясь на применение наиболее доступных с точки зрения цены методов диагностики и лечения, нередко уступающих по своему клиническому значению более современным, но и более дорогим методикам. Зачастую перечень медицинских диагностических услуг и препаратов для лечения заболевания, согласно которому идет оплата по линии ОМС, не предусматривают ряд современных диагностических методик и новых терапевтических средств. Существует большой разрыв между научными достижениями, зарубежными практиками и практическим здравоохранением в нашей стране за пределами ведущих клиник, перинатальных центров где на самом современном уровне оказывается медицинская помощь.
– А грамотных врачей-инфекционистов у нас достаточно?
– Я не предлагаю ввести должность врача-инфекциониста в штат каждой женской консультации. Нужно просто более тесное сотрудничество между акушером-гинекологом, неонатологом и инфекционистом . В то же время сейчас, безусловно, со штатом инфекционистов есть проблемы, их количество сокращается. Но чтобы увеличить этот штат, мы должны доказать свою необходимость. В регионах роль инфекциониста должна быть гораздо шире, чем специалиста по поносам, кашлю и сыпям.
Профессиональная грамотность специалиста – это еще и путь решения проблемы недоверия к медицине со стороны населения. Для преодоления его нужна не только профессиональная честность, но и профессиональная грамотность: чтобы ничего лишнего не назначалось, а все назначенное было истинно необходимым для пациента.
– Вы знаете достаточно много врачей, которым доверяете и к которым вы бы направили? Особенно, если это не ваша специализация.
Но без общего стремления специалистов-практиков, научных сотрудников, организаторов здравоохранения к клинической работе на современном европейском уровне, к внедрению самых передовых технологий и подходов в практическое здравоохранение, к организации медицинской помощи согласно современным международным стандартам, каждый из нас рискует сдать не тот анализ, получить неточное заключение по его результатам, оказаться на приеме не у того врача. А пока, я желаю удачи каждому в непростом деле получения медицинской помощи.
Благодарим за помощь в создании материала специалистов H-clinic.
Читайте также:
