Как добиться стойкой ремиссии при герпесе при планировании беременности

Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И, Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Поскольку простой герпес является пожизненной инфекцией и элиминации возбудителя в настоящее время достичь невозможно, в тактике лечения выделяют следующие задачи: ослабление выраженности клинических симптомов инфекции (зуд, жжение, боль, лихорадка); сокращение срока полной эпителизации поражений; уменьшение частоты и тяжести рецидивов; предупреждение передачи инфекции половому партнеру.

В последнее время синтезированы и широко используются новые противовирусные препараты этой группы валтрекс и фамвир, в которых преодолен основной недостаток ацикловира – низкая биодоступность при пероральном применении.

В настоящее время существует два варианта терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов эпизодическая, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, и супрессивная, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой режим оптимален у пациентов с редкими клиническими проявлениями. Терапия наиболее эффективна в период продромы или впервые дни высыпаний.

Супрессивная терапия (назначение препарата ежедневно) в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса у пациентов с тяжелым течением процесса.

Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с проявлениями заболевания. Однако химические аналоги нуклеозидов не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Значительной проблемой является прогрессивное увеличение ацикловир устойчивых штаммов вирусов. Применяемые в современной клинической практике методы иммунотерапии не дают гарантированный клинико-лабораторный эффект при профилактике и лечении герпес-вирусных заболеваний, а кроме того не являются безопасными и плохо контролируются. Становится очевидным необходимость поиска безопасных, высокоэффективных противовирусных средств, также обладающих иммуномодулирующим действием.

Подобным требованиям отвечает Панавир препарат растительного происхождения - очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum - биологически активный полисахарид.

Целью работы являлось определение клинической эффективности применения ректальных суппозиториев Панавир в терапии пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 30 больных с рецидивирующей герпетической инфекцией гениталий в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 12 до 36 месяцев.

Диагностику генитального герпеса проводили при помощи исследования соскобов из уретры, вагины и цервикального канала с выявлением ДНК ВПГ12 типа методом ампфликации нуклеиновых кислот полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Кратность обследования

Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1раз в 5 дней в течение трех недель, далее 1 раз в месяц 3 месяца.

Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.

Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании:

динамики субъективных и объективных симптомов,

отсутствия ДНК ВПГ1/2 в соскобах из урогенитального тракта после лечения при типировании методом ПЦР,

По степени тяжести генитального герпеса больные распределились следующим образом: легкое течение с рецидивами 3-4 раза в год имели 12 человек и средней тяжести с проявлениями 5-6 раз в год 18 пациентов. Методика лечения заключалась в назначении Панавира по 1 суппозиторию ректально на ночь. Процедура повторялась через день 5 свечей на курс. Лечение начинали в период продромы или в 1 -3 день рецидива.

Результаты исследования

До лечения у всех 30 больных в соскобах из урогенитального тракта выделена ДНК ВПГ1/2 типа.

В период продромы обратились 10 человек из них 7 со средней тяжестью процесса и 3 с легким течением. При применении суппозиториев Панавир в продромальный период абортирование рецидива отмечено у 8 (80%) больных: (2 легкое течение и 4 средней тяжести).

В 1-3 день рецидива герпеса начали лечение суппозиториями Панавир 20 больных, 9 человек с легким течением заболевания и 11 пациентов с процессом средней тяжести. Высокая эффективность терапии наблюдалась у 6 человек, все больные начали лечение в 1 день высыпаний, рецидив купировался за 2 дня. Лечение было эффективным у 10 больных. Продолжительность рецидивов уменьшилась в 1,5-2 раза по сравнению с данными до лечения (6,02 ± 0,4 дней) и составила в среднем 3,8 ± 0,51 дня. Применение суппозиториев панавир не повлияла на длительность рецидива у 2 пациентов.

На основании полученных данных можно констатировать, что положительный клинический эффект при лечении генитального герпеса суппозиториями панавир наблюдался у 96 % исследуемых. Необходимо отметить, что все пациенты лечение переносили хорошо: побочных явлений и аллергических реакций не отмечалось. После курса терапии суппозиториями панавир при исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР через 21-28 дней ДНК ВПГ1/2 типа не определялась у 28 пациентов.

При наблюдении за больными в период 90 дней после проведенного лечения длительная ремиссия наблюдалась у 29 пациентов.

Выводы:

1.Использование ректальных суппозиториев Панавир в период продромальных явлений способствовало абортированию рецидива у пациентов с легкой и средней тяжестью течения генитального герпеса.

2. Применение Панавира увеличило период ремиссии у 90,6% больных.

3. При наблюдении за больными в течение 3 месяцев после лечения суппозиториями панавир ремиссия отмечалась у 96% человек.

4. Ни в одном случае в процессе применения суппозиториев Панавир не зарегистрировано нежелательных побочных явлений или аллергических реакций.

5. Высокая клиническая эффективность и безопасность, хорошая переносимость суппозиториев Панавир, отмеченные у абсолютного числа пролеченных пациентов, позволяет рекомендовать препарат к широкому применению в терапии генитального герпеса.

6. Панавир можно применять у пациентов с непереносимостью синтетических нуклеозидов, и в тех случаях, когда наблюдается резистентность к ацикловиру.

Литература

1. Аковбян В.А., Масюкова С.А. и др. Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения. Клинич. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2003; 1 (5): 4–18.
2. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2001.
3. Молочков В.А., Семенова Т.Б. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., 2005.
4. Ramaswamy M, McDonald C et al. The epidemiology of genital infection with Herpes simplex virus types 1 and 2 in genitourinary medicine attendees in inner London. Sex Transm Infect 2005; 81 (4): 306.
5. Sanchez-Aleman MA, Conde-Glez CJ et al. Sexual behavior and Herpes simplex virus 2 infection in college students. Arch Med Res 2005; 36 (5): 74–80.

Если твои биологические часы намекают, что пора задуматься о продолжении рода, да и ты сама созрела для материнства, начни воплощать свое желание с визита к гинекологу.

Твоя задача – выносить и родить крепкого малыша, а также сохранить свое здоровье. Именно поэтому важно убедиться в том, что у тебя нет женских недугов, которые могут осложнить беременность. О том, какие заболевания на это способны, а какие зачатию и вынашиванию малыша не помеха, рассказывает Ирина Белякина, к.м.н., доцент кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья НМЦ им. Н. И. Пирогова, ведущий врач-гинеколог Real Clinic.

Лечить обязательно

1. Кисты яичника

Несмотря на то что некоторые виды кист могут проходить сами собой, на беременность такие образования могут повлиять не лучшим образом. Главная опасность состоит в том, что киста больших размеров может разорваться, нагноиться или же стать причиной перекрута яичника, который нарушает его кровоснабжение и нередко вызывает некроз. Все эти ситуации острые, требуют вызова скорой помощи. Решение здесь только одно – оперативное вмешательство, во время которого могут удалить лишь кисту, а могут и яичник. Ведь в ином случае киста – прямая угроза и для будущей мамочки, и для малыша.

2. Бактериальный вагиноз

Заболевание вроде безобидное. Но оно может стать причиной прерывания беременности. Во время бактериального вагиноза изменяется состояние микрофлоры влагалища – увеличивается число условно патогенных микроорганизмов, уменьшается количество полезных молочнокислых лактобактерий. У здоровой женщины с хорошим иммунитетом это состояние может пройти и само. Но при планировании беременности бактериальный вагиноз нужно обязательно лечить! Любой воспалительный процесс в твоем организме может спровоцировать воспаление плодных оболочек или плаценты, а это значительно повышает риски выкидыша как на ранних, так и на поздних сроках беременности.

3. Дисплазия шейки матки

Современное название этого заболевания – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, сокращенно CIN. И если такой диагноз появился в твоей медицинской карте, то в беременность тебя не пустят. CIN1 и CIN2 – это проявление воспалительных процессов на шейке матки, а CIN3 – пограничное состояние, за которым последует раковое перерождение клеток. Во время вынашивания малыша твой организм будет работать в состоянии повышенного напряжения, что только усугубит изменения в области шейки матки. Да и воспалительный процесс, особенно на фоне снижения иммунитета во время беременности, не пойдет на пользу ни тебе, ни будущему ребенку.

4. Заболевания, передающиеся половым путем

На этапе подготовки к беременности у тебя обязательно возьмут анализы на хламидии, трихомонады и гонорею. И если обнаружат возбудителей, будут лечить. Только потом ты сможешь планировать зачатие. Все инфекции, передающиеся половым путем, могут вызывать прерывание беременности, оказывать влияние на развитие плода, повышать риск возникновения пороков развития растущего малыша.

Лечить по показаниям

Миома матки

Это доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки. Нужно ли лечить миому до наступления беременности или же ее можно не трогать, во многом зависит от размера опухоли и ее расположения. Если она небольших размеров, не вдается в полость матки, то вынашиванию малыша такое образование не мешает. И если ты при таких вводных не настроена на операцию, то врач со спокойной душой отпустит тебя в беременность. Если же миоматозный узел крупный, расположен под слизистой оболочкой матки и растет в ее полость, провоцирует большие кровопотери во время менструации, боли, важно вылечить это заболевание до наступления беременности. В этом случае не следует затягивать с операцией.

Можно не лечить

Герпес, цитомегаловирус

ВОЗ считает, что женщин, планирующих беременность, обследовать на эти инфекции и вовсе не нужно. Хотя в нашей стране как минимум на вирус герпеса анализы берут, дабы убедиться, инфицирована будущая мама или нет. И как раз-таки, если у тебя есть и цитомегаловирус, и герпес (в крови обнаруживают иммуноглобулины класса G) – это отличный фон для беременности. Врач может быть уверен, что первичного инфицирования во время вынашивания малыша не произойдет. В принципе избежать подобных инфекций невозможно. Передаются они воздушно-капельным путем и, по статистике, обнаруживаются у 98,8 процента людей. Вылечить эти инфекции нельзя, они будут сопровождать тебя всю жизнь. Главное – добиться их стойкой ремиссии.

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние ВПГ-инфекции на течение беременности и состояние плода метод комплексного лечения рецидивирующей ВПГ-инфекции

На правах рукописи

ЗУЕВА Элеонора Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ВПГ-ИНФЕКЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И

СОСТОЯНИЕ ПЛОДА МЕТОД КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ВПГ-

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа пыполнена в Амурской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. Н. Волкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Кошелева доктор медицинских наук, профессор П. К. Ярославски

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Военная Медицинская Академия Защита состоится "

1996г., в /У час. на заседании диссерт ционного совета (Д 001.21.01) при Институте акушерства и гинекологии им. Д. О. От ГАМН (119034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института акушерства гинекологии им Д. О. Orra РАМН

Автореферат раюслан "3 "______t^L&t-^-______1Ч')с> t.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Актуальность проблемы. Охрана здоровья матери и ребенка являются основной адачей акушерства. По данным большинства исследователей наиболее частой при-шной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является присое-шнение инфекции (Цинзерлинг А. В., 1993, Анкирская А. С., 1994, Айламазян Э. К., ¡995 и др.).

В последнее десятилетие огромное внимание стал привлекать вирус простого •ерпеса, как один из наиболее распространенных возбудителей, вызывающий нару-иения в течении беременности и состоянии плода.

Частота герпеса гениталий у беременных, по данным различных авторов, юстигает от 1,5% до 35,7% (Коломиец А. Г., 1985, Bolognese R. J., 1976, Boucher F. D„ 1990, Mindel A., 1994).

Первичная герпес-вирусная инфекция приводит к наступлению спонтанного 1борта, возникновению аномалий развития плода, а после 20 недель беременности к треждевременным родам или гипотрофии. Внутриутробное инфицирование достигает 30%. Общие перинатальные потери составляют 7-54% (Семенова Т. Б., 1995, Faundes., 1994). Данные о влиянии рецидивирующей и латентной ВПГ инфекции на течение эеременности и состояние плода более противоречивы. Многими исследователями не оспаривается тот факт, что активация латентной герпетической инфекции во вре-чя беременности увеличивает потенциальную опасность передачи ее плоду, и решающим условием для этого является состояние иммунной системы матери (Arvin А. М., 1991, Brown Z. А., 1991, Yosif А. А., 1991). Поэтому очень важны не только методы гпецифической индикации ВПГ-инфекции, но и система иммунологического на-элюдения за беременными с рецидивирующим герпесом. На сегодня данных по изучению иммунного статуса у будущих матерей при этой патологии накоплено недостаточно, чтобы прогнозировать течение такой беременности и возможные осложнения.

Не менее важной проблемой является оценка состояния плода в период реактивации и персистенции латентных вирусов в организме женщины, поэтому сейчас стали появляться единичные работы, посвященные изучению степени компенсации основных функций плаценты у женщин с герпетическим поражением нижних отде-

лов половых путей (Мельникова В. Ф., 1984, Цинзерлипг А. В., 1993).

Сложной задачей остается и лечение ВПГ-инфекции во время беременности. Терапевтический эффект достигается при длительной курсовой терапии, включающей иммуномодуляторы, противовирусные препараты (Семенова Т. Б., 1990, Федоров С.М., 1994, Яикег А., 1994). В связи с этим, весьма актуальным является разработка новых эффективных методов лечения герпес-вирусной инфекции у беременных.

Цель настоящего «следования: Изучить влияние ВПГ-инфекции на течение беременности и состояние плода у женщин с латентной и рецидивирующей ВПГ-инфекиией, а также эффективность применения низкоэнергетического лазерного воздействия в комплексном лечении данной патологии.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

!. Изучить структуру осложнений беременности и перинатальные исходы у женщин с герпетическим поражением нижних отделов половых путей;

2. Определить особенности иммунного статуса у беременных с латентной и рецидивирующей ВПГ-инфекцией для прогнозирования рецидивов и перинатальных исходов;

3. Оценить эхографические критерии плацентарной недостаточности, биофизический профиль плода и состав околоплодных вод при ВПГ-инфекции для определения факторов риска перинатальной патологии;

4. Изучить эффективность лазерной терапии в комплексном лечении беременных с ВПГ-инфекцией.

Научная новизна и личный вклад автора в разработку темы:

- изучена структура осложнений беременности и перинатальные исходы при различных формах ВПГ-инфекции;

- впервые выявлены особенности изменений в иммунной системе у беременных с различными клиническими формами ВПГ-инфекции;

- предложены наиболее информативные критерии прогнозирования рецидива генитального герпеса во время беременности и определено его влияния на перинатальные исходы;

- впервые выявлены эхографические изменения фетоплацентарной системы а ависимости от формы течения герпесвирусной инфекции у беременных;

- определены признаки внутриутробного инфицирования при ВПГ-инфекции ю данным имиунограммы у беременных и биохимическому исследованию около-[лодных вод;

- впервые разработан эффективный метод комплексной терапии с применени-м низкоэнергетического лазерного воздействия у беременных с рецидивирующим енитальным герпесом и оценено его влияние на иммунный статус больных.

Обследование, наблюдение и лечение беременных с ВПГ-инфекцией проведе-ю самостоятельно. Лично автором проведено лазерное лечение пациенток, самосто-тельно выполнены инструментальные методы исследования, определение иммуно-лобулинов, Т- и В- лимфоцитов. Определение антител к вирусу простого герпеса 1 I 2 серотипов в сыворотке крови проведены в цитологической лаборатории отделе-1ия планирования семьи Амурской областной клинической больницы под руковод-твом к.м.н. В. А. Самохвалова; биохимические и бактериологические исследования юуществлены в конкретных подразделениях той-же больницы. Все основные резуль-аты исследования были обработаны методом математической статистики с исполь-ованием компьютерной программы "Quatro-pro" версия 5.0 на IBM PC. Анализ юлученных данных и интерпритация результатов исследования проведены автором

Научная значимость. Полученные результаты представляют новую информа-1ию о течении беременности и состоянии плода у беременных с латентной и рециди-шрующей формами ВПГ-инфекции. Раскрыты особенности изменений иммуноло-ической реактивности у беременных при различных клинических формах гениталь-юго герпеса и определены клинико-иммунологические параллели герпесвирусной шфекции. Предложен критерий прогноза рецидива инфекции и внутриутробного шфицирования.

- выявлена зависимость влияния герпесвирусной инфекции на частоту,

характер осложнений беременности и перинатальные неходы;

- разработаны критерии прогнозирования рецидивов ВПГ-инфекции и особенностей их течения у беременных с использованием таких простых и доступных иммунологических тестов как отношение хелперы/супрессоры, содержание иммуноглобулинов и ЦИК в сыворотке крови беременных.

- определена диагностическая ценность ультразвуковой ето- и плацентомет-рии, обьема и биохимического состава околоплодных вод для выявления нарушений состояния плода у женщин с генитальным герпесом в различные сроки беременности, начиная с 17 недель. Показано, что при рецидивирующей герпесвирусной инфекции морфологические изменения в плаценте появляются уже при сроке 17-21 недели и приводят к развитию хронической плацентарной недостаточности, а снижение объема околоплодных вод после 28 недель беременности свидетельствует о гипотрофии плода и увеличивает вероятность внутриутробного инфицирования. Выявлено, что наибо-

лее информативным внутриутробной ВПГ-инфекции у плода является снижение уровня концентрации глюкозы в амниотической жидкости;

- разработанная методика комплексного лечения рецидивирующей ВПГ-инфекции у беременных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии, доступна для применения в амбулаторных условиях, позволяет уменьшить длительность рецидивов, снизить их частоту и улучшить перинатальные исходы.

Положения, которые выносятся на защиту:

- структура осложнений беременности и перинатальные исходы зависят от формы ВПГ-инфекции;

- на основании определения иммунного статуса беременных с ВПГ-инфекцией можно прогнозировать рецидивы генитального герпеса и особенности их клинического течения;

- ультразвуковая фето-и плацентометрия, определение биохимического состава амниотическои жидкости позволяют определить направленность и степень нарушения состояния плода при ВПГ-инфекции и выявить факторы риска перинатальной патологии;

- применение лазерной терапии в комплексном лечении ВПГ-инфекцин у переменных позволяет повысить эффективность проводимого лечения, снизить 1лительность и частоту рецидивов генитального герпеса.

Реализация результатов работы. Результаты исследований оформлены в виде рачей женских консультаций и акушерских диагностических центров Амурской >бласти("Комплексный метод лечения ВПГ-инфекции у беременных."- Благовещенск, 996). Разработанный метод лазерной терапии применяется на базе родильного дома Амурской областной клинической больницы (рацпредложение N9 (1071)).

Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены на 1 сьезде 'АСПМ (Суздаль, 1995г.), на региональной конференции акушеров-гинекологов (Бла-■овешенск, 1994), на заседаниях областного научного общества акушеров-гинекологов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 129 листах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы. Работа шлюстрировзна 26 таблицами, б рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источник, в том числе 110 отечественных и 111 иностранных авторов.

Материал и методы исследования. Клинические исследования проведены у 105 эеременных. Все обследованные пациентки были разделены на следующие группы: 1 группа - 54 беременные с латентной формой генитального герпеса; 2 группа - 31 эеременная с рецидивирующей формой генитального герпеса; втом числе: подгруппа \ - с легким и средне-тяжелым течением рецидивирующей формы ВПГ-инфекции -25 беременных; подгруппа Б - с тяжелым течением заболевания - 6 беременных. 3 контрольная группа - 20 здоровых беременных.

Наблюдение за женщинами осуществляли в динамике развивающейся беременности с 16-17 недель до срока родов через 2-3 недели.

При выполнении работы каждой пациентке проводилось обшеклиническое и

иммунологическое обследование, включавшее: клинический анализ крови и мот биохимический анализ крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследс вание содержимого влагалища и цервикального канала, исследование общей поп; линии Т-и В-лимфоцитов и субпопуляций Т-хелперы, Т-супрессоры в реакции иь мунофлюоресценции с моноклональными антнтелами СДЗ, СД4, СД8, СД22, изуч( ние содержания иммуноглобулинов А, М, в в сыворотке крови по \1ancini и уровг ЦИК, определение антител М и О к вирусу простого герпеса серотипов 1/2 в сывс ротке крови непрямым иммуноферментным методом.Состояние плода оценивали г показателю БФП по Ч^МгПеоз, данным кардиотокографии, ультразвуковой фето-плацентометрии, некоторым биохимическим показателям околоплодных вод и уро1 ню антител Мнбк вирусу простого герпеса в пуповинной крови.

Лазерное лечение проводили с помощью отечественного гелий-неонового лаз 0,1).

Уровень ^С в группе женщин с рецидивирующей ВПГ-ннфекцией был достоверно выше, чем в первой группе и составлял 13,8+0,9 г/л и 12,9±0,7 г/л по триместрам беременности, тогда как в контроле он был равен 11,7+0,8 г/л и 11,0±0,9 г/л, а в группе беременных с латентной ВПГ-инфекцией - 10,4+0,6 г/л и 9,4±0,9 г/л соответственно (р ,49±0,04* 6 0,60+0,07

СД22-лимфо[шты, тыс./мкл 18 0,29+0,02 12 0,22+0,02 6 0,29±0,01

СД4-лимфоциш, тыс./мкл 18 0,30±0,02 12 0,22+0,03" 6 0,20±0,03*

СД8-ли\|фоциты, тыс./мкл 18 0,34 + 0,03 12 0,11+0,02* 6 0,29+0,03*"

А 18 1,6+0,2 12 1,7±(1,2 6 1,8+0,2

М 18 1,2±0,2 12 1,3±0,2 6 1,15+0,1

в 18 12,9+0,7 12 14,5+0,9* 6 10,2+0,8**

ЦИК, % 15 95,7+0,7 10 95,9±0,7* 5 98,1+0,6**

• достоверность различий по сравнению с латентной фазой, р чной инфекционностью-источника распостранения вируса в организме (Первиков ).В„ 1984).

Фуикция фсто-плацсптарного комплекса. В условиях выраженных иммуноло-1ческих сдвигов при ВПГ-инфекнии повышение функции плаценты как иммуно-згического барьера, характеризующееся отложением фибриноида, ухудшает вы-олнение всех остальных функции плаценты (Милованова П., 1988, Мучаидзе Ю.Л., 589). Особенности клинического проявления фето-опаиентарной недостаточности -оявление угрозы прерывания беременности в ранние сроки, упорное ее течение -озволили предположить, что чаше всего она протекает по типу реакции "напряже-ия", для которой характерна чрезмерная активация компенсаторно-приспособп-*льных реакций. Для подтверждения этого предположения мы проанализировали оспенные признаки морфологических изменений и плаценте у наших пациенток утем определения толщины и степени зрелости плаценты. Выяснено, что толщина лаценты по данным УЗ И у беременных с рецидивирующей инфекцией была досто-ерно больше, чем у пациенток с латентной ее формой уже при сроке 17-21 неделя' 6,1± 1,3 мм и 23,1 ±0,8 мм соответственно, и достоверность различий сохранялась до рока родов. Выявлено и более раннее созревание плаценты у пациенток с рециди-ирующим герпесом,чем в аналогичные сроки беременности у пациенток с латент-ым герпесом. 3 степень зрелости плаценты у беременных с рецидивирующей ВПГ-нфекиией при сроке 28-36 недель определялась в 48,2% случаев, что почти в 3 раза ревышало это число у беременных с латентной формой заболевания. Обнаруженные зменения позволяют предположить, что для рецидивирующей ВПГ-инфекции

характерно раннее появление компенсаторно-приспособительных реакций I плаценте,что обеспечивает развитие зародыша, несмотря на наличие инфекшн (Федорова Н.В., Калашникова Е.П., 1986, Савельева Г.М. исоавт., 1991). Чрезмерна! стимуляция компенсаторно-приспособительных механизмов в результате повторного или длительного воздействия инфекционного агента приводит к преждевременному старению плаценты и нарушению функционального состояния плода в вид ванию лазерного излучения для лечения генитального герпеса у беременных поджила широта его терапевтического действия, необходимость снизить медика-

ментозную нагрузку на плод и повысить эффективность традиционно применяемь в акушерстве препаратов. В основе его лечебного эффекта лежит изменение актш ности ферментов, коррекция микроциркуляторных нарушений, что наиболее важт воздействие на иммунную систему. Противовоспалительный, обезболивающий, прот! воогечный и регенератороный эффекты можно получить при непосредственно облучении пораженных тканей. Иммунокоррегирующий эффект ожидали при лазер ном облучении крови. Это связано с тем, что влияние на иммунную систему обьж няется сочетанием двух механизмов лазерного воздействия: оно не только непосре! стиенно активирует клеточные мембраны и ферменты иммунокомпетентных клето! но и действует опосредованно, через нервную систему (Скупченко В.В., 1990). Ра: работанный нами метод позволил получить положительный клинический эффект 95% пациенток,тогда как при применении только медикаментозной терапии поле жительный эффект регистрировали у 80%.

Динамическое наблюдение за беременными после проведенной комплексно терапии свидетельствовало о достаточной стойкости полученных результатов. Отсуп стоне рецидивов инфекции до окончания срока беременности зарегистрировано 95% пациенток, вто время как после медикаментозной терапии только у 50%. Эффек тивным оказалось применение лазерного лечения в группе беременных с тяжелы течением генитального герпеса,когда изолированная медикаментозная терапия ощ> тимого положительного результата не приносила. Отдаленные положительные резуль таты комплексной терапии обеспечивала способность лазерного воздействия устрг

ь дисбаланс в клеточном и гуморальном звене иммунитета при транскутанном учении крови (Краснопольский 13. И. и соавт., 1989).

Л.А.МАРЧЕНКО, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии. Герпетическая инфекция нередко является причиной гибели зародыша. Ее последствия могут привести к возникновению у плода пороков развития.

Вагинальные инфекции относятся к разряду наиболее часто встречающихся заболеваний нижнего отдела полового тракта. Патологические выделения из влагалища являются симптомом более 20 заболеваний, поэтому первоначально правильно установленный этиологический диагноз во многом не только определяет успех лечения, но и является гарантом отсроченных осложнений.

В последние годы наряду с общеизвестными микроорганизмами, вызывающими специфические и неспецифические инфекционные заболевания половых путей, все чаще диагностируются поражения, обусловленные вирусной инвазией гениталий, среди которых, несомненно, важная роль принадлежит вирусу простого герпеса (ВПГ).

Различают два типа ВПГ. Большинство вирусов составляет 2-ю, антигенную группу - ВПГ-2, которые преимущественно вызывают генитальную патологию, ВПМ вызывают экстрагенитальные поражения.

Пути передачи. Эпидемиология

Генитальный герпес (ГГ) относится к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП).

Заражение может происходить в случае, когда у партнера, являющегося источником инфекции, на половых органах имеются типичные герпетические высыпания (рецидив заболевания) или, что особенно важно, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов заболевания (атипичная форма, или бессимптомное вирусоносительство).

Инфицирование возможно также при орогенитальных контактах. Бытовой путь переноса инфекции встречается крайне редко и полностью исключается, если секрет, содержащий вирус, высыхает.

Генитальный герпес может вызываться вирусом и 1-го и 2-го типа.

Известно, что степень распространенности ВПГ-2 инфекции зависит от пола обследуемых, числа их сексуальных партнеров, возраста, низкого образовательного уровня и этнической принадлежности. Исследования в 10 развитых странах показали, что серопозитивными на ВПГ-2 являются 107 млн. человек, при этом частота инфицирования в США составляет от 22 до 33%, в Европе - от 7 до 24%, в странах Индокитая - до 6%. Ситуация с инфицированием ГГ в России остается во многом крайне неясной, так как, хотя ГГ и отнесен в группу ЗППП, учет заболеваемости ведется плохо. Согласно проведенным в 1994 г. эпидемиологическим исследованиям на примере закрытой популяции в Москве, частота инфицирования генитальным герпесом составляет 19,7%. Выявлено два ее возрастных пика - 16-24 года и 35-40 лет. Женщины в 1,7 раза чаще инфицируются ВПГ-2, чем мужчины, подобных половых различий в инфицировании экстрагенитальным герпесом не выявлено.

Многие исследователи считают, что истинная ситуация в мире в отношении роста заболеваемости ГГ в достаточной мере не контролируется в связи со значительным процентом его асимптомных форм. Частота последних составляет 40-74%.

Нередко психосоциальные последствия ГГ бывают более выраженными и значимыми, чем физические страдания, связанные с частыми обострениями заболевания. ГГ, безусловно, влияет на качество жизни пациентов, т.к. уже с момента обращения к врачу перед ними возникает ряд психологических и медицинских проблем, среди которых ведущая роль принадлежит следующим: страх обнаружения вируса, депрессия; влияние на сексуальную и интимную жизнь; снижение социальной активности и изменение образа жизни; отношение к ГГ, как к болезни, передающейся половым путем; страх заразиться или быть зараженным; страх быть отвергнутым обществом; боязнь быть неизлеченным и т.д.

Клиника. Диагностические критерии

По особенностям клинических проявлений инфекции ГГ разделяют на типичный и атипичный.

Инкубационный период в среднем составляет 3-9 дней, в течение которых экспрессия вируса минимальна.

Острый период заболевания при типичной форме инфекции характеризуется обширными эрозивно-язвенными высыпаниями на слизистой больших и малых половых губ, промежности, влагалища, шейки матки. Ему всегда предшествует продромальный период, сопровождающийся субъективными ощущениями в виде боли, зуда, жжения, парестезий в области гениталий, а также общей симптоматикой - недомогание, озноб, лихорадка и т.д. При этом в 13-35% случаев наблюдается асептический менингит с тошнотой, рвотой, онемением затылка, головной болью. Все эти симптомы самостоятельно проходят с появлением высыпаний, в 10-15% отмечается фарингостоматит.

Длительность острого периода заболевания не превышает 8-10 дней, однако в редких случаях отмечается затяжной характер высыпаний. Время эпителизации эрозий, образующихся из лопнувших везикул, по мнению большинства исследователей, зависит от особенностей иммунологической реактивности организма и его репаративных возможностей. В 50-60% случаев острый период сопровождается региональным лимфаденитом.

Довольно часто при первичном эпизоде заболевания отмечается поражение мочевой системы, проявляющееся от незначительной дизурии до стойкой задержки мочеиспускания, обусловленной отеком и резкой болезненностью в области уретры в результате обширных герпетических язв или вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.

Для ГГ характерна фиксированность очагов высыпания. В зависимости от локализации последних выделяют следующие стадии поражения:
I - наружные гениталии;
II - влагалище и шейка матки;
III - матка и область придатков.

Однако подобная стадийность весьма условна. После первичного эпизода заболевания под влиянием провоцирующих факторов периодически возникают рецидивы инфекции.

Анализ провоцирующих факторов показал, что наиболее часто обострение возникает на фоне стресса (78%); переутомления (56%); менструации (50%), перенесенной простуды (24%), в то время как ультрафиолетовое облучение, физические нагрузки и употребление алкоголя встречаются, соответственно, в 12, 10 и 6% случаев.

При ГГ рецидивы возникают в 50-75% случаев, что значительно выше показателей обострения при экстрагенитальной инфекции. Это объясняется особенностями антигенной структуры вируса 2-го типа.

Частота рецидивов у многих пациентов с годами снижается. Однако довольно часто после длительной ремиссии возникает период учащения рецидивов.

В зависимости от частоты обострений выделяют три степени тяжести ГГ:
тяжелое течение - ремиссии от нескольких дней до 6 недель;
средней тяжести - ремиссии от 2 до 3 месяцев;
легкое - ремиссии не менее 4 месяцев.

Клиническая картина рецидивов хронической генитальной герпетической инфекции разнообразна. В 50-85% случаев ей сопутствует продромальный период в виде чувства жжения, зуда, болезненности в очаге поражения. В 25% случаев выявляется болевой синдром - боль иррадиирует в ногу, пах, ягодицу. В 10% случаев появляются лимфаденит, общее недомогание, озноб.

В 70% случаев во время рецидива визуализируются микроскопические везикулезно-язвенные очаги, при рецидиве не обнаруживаются какие-либо патологические изменения, и обострение бывает трудно диагностировать без дополнительных лабораторных методов исследования. Рецидив протекает, как правило, легко, продолжительность высыпаний не превышает 3-5 дней, после чего слизистые или кожные покровы полностью эпителизируются.

Диссеминация ГГ наблюдается крайне редко, только в случаях тяжелой сопутствующей инфекции либо у больных с выраженным наследственным или приобретенным иммунодефицитом.

Диагностическим критерием наличия ГГ во многом являются местные проявления заболевания. Однако при атипичных формах отсутствует манифестный признак инфекции - сгруппированные везикулы, наполненные серозной жидкостью, трансформирующиеся в эрозии и язвы, что в значительной степени затрудняет постановку диагноза. Отдует особо подчеркнуть, часто подобный тип течения ГГ характерен в значительном проценте случаев с самого начала заболевания, поэтому первичный эпизод инфекции ретроспективно выявить бывает крайне трудно.

В настоящее время в 40-75% случаев ГГ протекает атипично - без появления характерных герпетических высыпаний, включая первичный эпизод заболевания.

На основании многолетних наблюдений и соотношения жалоб с данными вирусологических исследований нами были разработаны клинические критерии, позволяющие в большинстве случаев подтвердить герпетическую природу заболевания при атипичных формах инфекции. Ведущими среди них являются стойкий зуд и жжение вульвы и влагалища; кольпиты, не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии; рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки; привычное невынашивание беременности; стойкий вегетативный тазовый ганглионеврит (см. рис.).

К четвертому, относительно редко встречающемуся варианту течения инфекции относят бессимптомный герпес, или вирусоносительство, при котором нет никаких клинических проявлений инфекции, однако в образцах слизи из цервикального канала или в мазках-отпечатках с половых органов выявляется вирус герпеса.

Знание этих вариантов течения инфекции важно для разработки тактики ведения беременных, страдающих ГГ.

Существует три основных механизма инфицирования плода ВПГ-2:
- вирусы из влагалища и шейки матки могут проникать к плодному яйцу восходящим путем или эмбрион может быть инфицирован во время имплантации инфицированной спермой;
- трансплацентарный переход вирусов к плоду при наличии их в крови беременных;
- заражение плода при прохождении через инфицированные родовые пути.

Последствиями герпетической инфекции являются гибель зародыша, пороки развития (микроцефалия, хориоретинит, дисплазия сетчатки, микрофтальмия, помутнение хрусталика, пороки сердца, гепатоспленомегалия, поражение отдельных органов и систем).

При ведении пациенток с генитальным герпесом врачу необходимо ставить перед собой следующие цели:
- купирование симптомов;
- проведение профилактики последствии инфекции и ее передачи половому партнеру и новорожденному.

Риск внутриутробного заражения плода ВПГ определяется совокупностью факторов - вариантом клинического течения ГГ (первичный эпизод заболевания или рецидив), особенностями клинической картины (типичное, атипичное или бессимптомное течение инфекции), продолжительностью контакта плода с инфицированными родовыми путями матери и стадией герпетических высыпаний.

При совпадении первичного эпизода заболевания ГГ с I или III триместром беременности в 40-50% случаев наблюдается либо мертворождение, либо рождение ребенка с врожденным поражением мозга (микроцефалия и другие аномалии). Поэтому, согласно рекомендациям ВОЗ, при первичном эпизоде заболевания, особенно в случае первичной инфекции в I триместре, целесообразно беременность прервать.

При рецидивирующем герпесе риск инфицирования плода составляет всего О-8%, что объясняется пассивной передачей материнских антител, более низкими титрами вируса и более коротким периодом его воздействия. В этих случаях беременность следует сохранить.

Наибольшую значимость в плане возможного инфицирования плода имеют атипично протекающие формы хронической ге-нитальной герпетической инфекции. В 70% случаев дети с неонатальным герпесом рождаются именно от матерей с атипичными или бессимптомными формами ГГ, при том, что частота бессимптомного носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях 0,5-8%. Смертность новорожденных от неонатального герпеса в этой группе составляет 50-70%; из выживших новорожденных здоровыми остаются только 15%.

Таким образом, становятся понятны социальная значимость для нашей страны проблемы генитальной герпетической инфекции и ее неблагоприятный вклад в заболеваемость и перинатальные потери.

Для установления нормального контакта между врачом и пациентом необходимо:
- неосуждение со стороны врача;
- вовлечение пациента в управление своей болезнью;
- возможность больного получить лучшее из доступного на текущий момент лечение.

Принципы современной терапии

К базисному виду терапии относится прежде всего комплекс противовирусного лечения - длительная блокада репродукции вируса современными химиопрепаратами, на фоне которых следует проводить стимуляцию неспецифической и специфической резистентности организма. Необходимо подчеркнуть, что лечение всегда целесообразно подбирать индивидуально и в каждом конкретном случае выбор медикаментозного комплекса определяется клинической формой инфекции, фазой заболевания (рецидив или ремиссия), иммунологическим состоянием пациента, предшествующим лечением и его эффективностью, наличием сопутствующих заболеваний (особое внимание необходимо уделять аллергоанамнезу).

Идеальный противовирусный препарат должен обладать селективным и специфическим механизмом действия, не быть токсичным (мутагенным, тератогенным, канцерогенным), не иметь побочных эффектов, не вызывать резистентность. Препарат должен характеризоваться хорошей биодоступностью, не взаимодействовать с другими лекарствами и иметь удобный режим дозирования.

Наиболее безопасным вариантом химиотерапии оказалось создание синтетических аналогов какого-либо структурного компонента (нуклеозид) герпес-вирусной ДНК, который избирательно фосфорилируется не клеткой, а вирусспецифическим ферментом - тимидинкиназой.

К наиболее широко используемым в мировой клинической практике аномальным нуклеозидам относятся ацикловир (зовиракс, виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир и т.д. К аналогам пирофосфата относится триаптен. К препаратам с другим механизмом действия (специфические ингибиторы) - бонафтон, алпизарин, флакозид, хелипин, флореналь.

Чаще всего для лечения генитального герпеса используют ацикловир (АЦ), обладающий высокой степенью сродства и селективности в отношении герпес-вирусов.

Ацикловир проникает преимущественно в зараженные ВПГ клетки, однако в неизмененном виде инертен и малотоксичен, прежде чем стать активным, он должен фосфорилироваться.

Существует две методики лечения рецидивирующей герпетической инфекции АЦ: эпизодическое лечение каждого обострения и продолжительная супрессивная терапия с целью предотвращения рецидивов. Выбор режима терапии определяется клиническим вариантом инфекции (первичный эпизод или рецидив) и степенью ее тяжести, а также проблемой передачи инфекции в случае, если один из партнеров серонегативен, и при планировании беременности.

В последние годы в России в качестве химиопрепарата широко использовался алпизарин. Проведенное сравнительное исследование лечебного и профилактического эффекта алпизарина и зовиракса при тяжелом течении ГГ показало, что прием зовиракса в режиме супрессивной терапии по 800 мг в сутки способствовал стойкой ремиссии у 73% больных, в то время как прием алпизарина вызывал подобный эффект только в 19% случаев. Профилактический эффект зовиракса более чем в 5 раз превосходит эффект алпизарина по восстановлению качества жизни больных.

Однако биодоступность перорально вводимого ацикловира составляет всего 15-21 %, поэтому в течение последних 10 лет с целью повышения его эффективности разрабатывались различные аминокислотные эфиры ацикловира.

Всего было синтезировано более 18 аминокислотных эфиров. Валацикловир (L-валиловый эфир) показал биодоступность, равную 63%. В отличие от ацикловира валацикловир (валтреке) под влиянием фермента валацикловиргидролазы хорошо всасывается в кишечнике и быстро метаболизируется в печени, полностью превращаясь в ацикловир. Фармакокинетика и токсические свойства валацикловира идентичны таковым для ацикловира.

В клинической практике (особенно при лечении привычного невынашивания беременности) нередко возникает необходимость одновременно проводить профилактику как генитального герпеса, так и ЦМВ-инфекции. Использование в этих случаях валтрекса в значительной степени облегчает задачу врача, так как наиболее специфичный для ЦМВ-инфекции химиопрепарат ганцикловир оказывает выраженный гепатотоксический эффект и вызывает гипоплазию костного мозга.

Более высокие концентрации ацикловира в плазме как конечного продукта введения валацикловира позволяют также использовать его в случаях инфицирования больных резистентными штаммами герпес-вируса. Поддержание высоких уровней ацикловира в плазме при лечении валацикловиром позволяет уменьшить кратность приема препарата и способствует лучшему его усвоению.

В режиме эпизодической терапии валтрекс следует назначать по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Для профилактики рецидивов инфекции - по 100 мг один раз в сутки в течение 4-6 месяцев. За безопасностью применения ацикловира и его аналогов наблюдают с 1982 года. Подобная программа принята и для валацикловира. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, тошнота, диарея. Однако они не выражены.

Высокой биодоступностью (77%) обладает и фамцикловир (диацетил-6 - дезоксипроизводное пенцикловира). Пенцикловир имеет сходный, но не аналогичный ацикловиру спектр действия, включающий вирус ветряной оспы, ВПГ-1, ВПГ-2, а также вирус гепатита В. Фамцикловир превращается в пенцикловир при всасывании и пассаже через печень, последний активируется вирусной тимидинкиназой. Фамцикловир хорошо переносится, однако в дозе в 50 мг раз выше, чем терапевтическая повышает риск развития аденокарциномы груди у мышей.

Однако ни ацикловир, ни другие противовирусные агенты - фамцикловир, валацикловир - не предотвращают ни перехода вируса в латентное состояние, ни возникновения рецидивов после их отмены, ни передачи инфекции, а также, к сожалению, не влияют на естественное течение этой инфекции в плане полного излечения. Поэтому на протяжении последних 20 лет ученые изыскивают методы непосредственного воздействия на иммунную систему больных ГГ с целью стимуляции специфических и неспецифических ее факторов, тем самым способствуя блокаде репродукции вируса. Одним из перспективных подходов профилактики и лечения герпес-вирусных заболеваний являются применение препаратов иммуноглобулинов человека и вакцинотерапия.