Группа для больных герпесом
Основные факты
Введение
ВПГ-2 передается почти исключительно половым путем и проявляется в генитальной или анальной области (генитальный герпес). Тем не менее ВПГ-1 через орально-генитальный контакт также может передаваться на область половых органов и вызывать генитальный герпес.
Инфицирование оральным и генитальным герпесом в основном проходит бессимптомно, но может сопровождаться легкими симптомами либо вызывать образование болезненных пузырьков или язв в инфицированной зоне.
Вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1)
ВПГ-1 — высококонтагиозная инфекция, широко распространенная эндемичная во всем мире. Большая часть заражений вирусом ВПГ-1 случается в детстве, затем инфекция сохраняется на протяжении жизни. В подавляющем большинстве случаев при инфицировании ВПГ-1 развивается оральный герпес (инфекция внутри или вокруг рта, которую иногда называют оролабиальным или орофациальным герпесом), но в некоторых случаях вирус вызывает и генитальный герпес (инфекция в генитальной или анальной области).
В 2012 году, согласно расчетам, число инфицированных вирусом ВПГ-1 составляло около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет или 67% населения планеты. Распространенность инфекции, по расчетам, была наивысшей в Африке (87%) и самой низкой в странах Америки (40—50%).
Число инфицированных генитальной формой ВПГ-1 в 2012 году, согласно расчетам, составляло в мире 140 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет, но ее распространенность существенно различалась в зависимости от региона.
Наибольшее число случаев инфицирования генитальной формой ВПГ-1, по оценкам, регистрируется в странах Америки, Европы и Западной части Тихого океана, где заражение ВПГ-1 по-прежнему происходит во взрослом возрасте. В других регионах, например в Африке, инфицирование ВПГ-1 в основном происходит в детстве, до начала половой жизни.
Оральная герпетическая инфекция, как правило, бессимптомна, и большинство инфицированных ВПГ-1 не знают о том, что заражены. Среди симптомов орального герпеса можно выделить болезненные пузырьки или открытые поражения (так называемые язвы) внутри или вокруг рта.
Генитальный герпес, вызванный ВПГ-1, может протекать бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Если симптомы все же появляются, то генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков или язв в генитальной области. После первоначального появления генитального герпеса могут возникать повторные симптомы, однако частота их появления при генитальном герпесе, вызванном ВПГ-1, как правило, невысока.
ВПГ-1 передается главным образом через оральный контакт и вызывает оральную герпетическую инфекцию вследствие контакта с вирусом ВПГ-1 в простудных пузырьках, слюне и на поверхностях во рту или вокруг рта. Однако вследствие орально-генитального контакта ВПГ-1 может также попасть на генитальную область и вызвать генитальный герпес.
ВПГ-1 может передаваться через поверхность ротовой полости или кожи, которая выглядит нормальной и на которой отсутствуют симптомы. Однако риск передачи наиболее высок при наличии активных поражений.
У лиц, уже инфицированных оральной формой герпеса, последующее заражение генитальной зоны ВПГ-1 маловероятно.
В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-1, может передаваться от матери с генитальной формой ВПГ-1 ребенку при родах.
У лиц со слабой иммунной системой, например у лиц, находящихся на поздней стадии заражения ВИЧ, ВПГ-1 может вызвать более тяжелые симптомы и более частые рецидивы. В редких случаях инфекция ВПГ-1 также может вызвать более тяжелые осложнения, например, энцефалит или кератит (глазная инфекция).
Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире, однако оно может приводить к длительной неврологической инвалидизации или смерти. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.
Рецидивы симптомов орального герпеса могут вызывать дискомфорт и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. При генитальном герпесе эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Однако со временем большинство людей с одной из форм герпеса приспосабливаются к жизни с инфекцией.
Наиболее эффективными лекарственными средствами для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако излечить инфекцию не могут.
ВПГ-1 наиболее контагиозен во время обострения орального герпеса с проявлением симптомов, однако может передаваться и в тех случаях, когда симптомы не ощущаются и не наблюдаются. Лицам с проявляющимися симптомами орального герпеса следует избегать орального контакта с другими людьми и совместного пользования предметами, которые были в контакте со слюной. Также им следует воздерживаться от оральных половых сношений, чтобы не допустить передачу герпеса на гениталии полового партнера. Лицам с симптомами генитального герпеса следует воздерживаться от половых сношений, пока у них наблюдаются какие-либо симптомы.
Лица, уже инфицированные ВПГ-1, не могут заразиться повторно, однако могут заразиться вирусом простого герпеса второго типа (ВПГ-2), поражающим генитальную область (см. ниже).
Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы способны лишь снизить риск инфекции, поскольку заражение генитальным герпесом может произойти на тех участках, которые презервативом не защищены.
Беременным женщинам с симптомами генитального герпеса следует информировать об этом своих медработников. Предотвращение первичного инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку именно в таких случаях существует максимальный риск развития неонатального герпеса.
Проводятся дополнительные исследования для разработки более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например вакцин. В настоящее время изучаются несколько вакцин-кандидатов против ВПГ.
Вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2)
Инфекция ВПГ-2, вызывающая генитальный герпес, широко распространена в мире и передается, главным образом, половым путем. ВПГ-2 — основная причина генитального герпеса, который также может быть вызван вирусом простого герпеса первого типа (ВПГ-1). Заражение ВПГ-2 сохраняется всю жизнь и не поддается лечению.
Генитальный герпес, вызванный ВПГ-2, является глобальной проблемой: согласно расчетам, в 2012 году примерно 417 миллионов человек в мире являлись носителями инфекциями. Распространенность инфекции, по оценкам, была наивысшей в Африке (31,5%), за которой следовала Америка (14,4%). Было также показано, что распространенность инфекции увеличивается с возрастом, хотя наибольшее число впервые инфицированных лиц составляют подростки.
Женщины инфицируются ВПГ-2 чаще, чем мужчины: в 2012 году носителями инфекции являлись примерно 267 миллионов женщин и 150 миллионов мужчин. Это объясняется тем, что половым путем ВПГ передается более эффективно от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине.
Генитальная герпетическая инфекция часто протекает бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Большинство инфицированных не знают о наличии у них инфекции. Как правило, о ранее поставленном диагнозе генитального герпеса сообщают около 10—20% лиц, инфицированных ВПГ-2.
В тех случаях, когда симптомы все же проявляются, генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков в области гениталий или анальной области, или открытыми поражениями (так называемыми язвами). Помимо язв в области гениталий симптомами первичного заражения генитальным герпесом часто являются озноб, ломота в теле и воспаление лимфатических узлов.
После первоначального приступа генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, нередки повторные симптомы, однако они менее интенсивны, чем при первом приступе заболевания. Частота приступов со временем сокращается. Люди, инфицированные ВПГ-2, могут ощущать легкое покалывание или стреляющую боль в ногах, бедрах и ягодицах прежде, чем появятся генитальные язвы.
ВПГ-2 обычно передается при половых сношениях через контакт с поверхностями половых органов, через кожу, через пораженные участки или жидкости человека, инфицированного этим вирусом. ВПГ-2 может передаваться через кожу в генитальной или анальной областях, которые выглядят здоровыми, а также часто передается даже при отсутствии симптомов.
В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-2, может передаваться от матери младенцу при родах.
Доказано, что ВПГ-2 и ВИЧ влияют друг на друга. Инфекция ВПГ-2 увеличивает риск заражения ВИЧ-инфекцией приблизительно в три раза. Кроме того, лица, зараженные ВИЧ и ВПГ-2, с большей вероятностью передают ВИЧ другим. У лиц, инфицированных ВИЧ, ВПГ-2 является одной их наиболее частых инфекций и встречается у 60-90% лиц с ВИЧ-инфекцией.
Инфекция ВПГ-2 у лиц, живущих с ВИЧ (и других лиц с ослабленным иммунитетом), часто протекает в более тяжелой форме и с более частыми рецидивами. На поздней стадии ВИЧ ВПГ-2 может привести к таким более серьезным, хотя и редким осложнениям, как менингоэнцефалит, эзофагит, гепатит, пневмонит, некроз сетчатки или диссеминированная инфекция.
Неонатальный герпес — редкая, но в ряде случаях смертельная болезнь, которая может развиться, если новорожденный контактирует с ВПГ в родовых путях во время родов. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.
Рецидивы симптомов генитального герпеса могут вызывать боль и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. Эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Тем не менее со временем большинство инфицированных вирусом герпеса приспосабливаются к жизни с этой инфекцией.
Наиболее эффективными лекарственными средствами, для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако инфекцию не излечивают.
Лицам с генитальной формой инфекции ВПГ следует воздерживаться от полового контакта в период проявления симптомов генитального герпеса. ВПГ-2 наиболее контагиозен во время появления язв, однако он также может передаваться в тех случаях, когда никакие симптомы не ощущаются или не наблюдаются.
Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы обеспечивают лишь частичную защиту, поскольку ВПГ может находиться на участках, не защищенных презервативом. Мужское обрезание, сделанное под медицинским наблюдением, может обеспечить мужчинам пожизненную частичную защиту против ВПГ-2, а также ВИЧ и вируса папилломы человека (ВПЧ).
Беременные женщины с симптомами генитального герпеса должны информировать об этом своих медработников. Предупреждение новых случаев инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку в этот период риск развития неонатального герпеса является максимальным.
Проводятся дополнительные исследования для выявления более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например, вакцинами или бактерицидами местного применения (препаратами для защиты от инфекций, передаваемых половым путем, которые могут применяться интравагинально или интраректально).
Реагирование ВОЗ на герпес (ВПГ-1 и ВПГ-2)
ВОЗ и партнеры прилагают усилия к ускорению исследований по разработке новых стратегий профилактики и борьбы с неонатальными и генитальными инфекциями, вызванными ВПГ-1 и ВПГ-2. Эти исследования включают разработку вакцин против ВПГ и бактерицидов местного применения. В настоящее время изучается ряд вакцин-кандидатов и бактерицидов.
 Сотни лет медицина тщетно пытается бороться с недугом; некоторые успехи достигнуты только в борьбе с симптомами заболевания, но не с самим вирусом. Однажды заразившись, человек всю жизнь носит его в нервных окончаниях и периодически получает то, что часто по старинке в России называют "простудой" или "лихорадкой". Заразиться вирусом легко – опасность заражения существует при любом контакте кожи с кожей, а сексуальный контакт с носителем вируса ведет к заражению в 75 случаев из ста. Заразившемуся приходится находить утешение лишь в расхожей истине, гласящей: "Вы не убьете герпес, но и герпес не убьет вас". В начале 1990-х гг. растущая обеспокоенность распространением СПИДа привела к новой вспышке внимания и к вирусам герпеса, а именно – HSV-1 и HSV-2; оба этих близкородственных вида могут приводить как к поражениям губ, так и гениталий, однако считается, что возбудителем генитального герпеса в 90% случаев все-таки является HSV-2. Появились даже необоснованные спекуляции о возможностях мутаций вируса герпеса и вируса иммунодефицита человека (HIV). Масла в огонь подливал и тот факт, что по мере ослабления иммунитета человека под действием вируса СПИДа у больных обостряются самые различные заболевания, в том числе и герпес. В то время как на фронте борьбы с герпесом серьезных успехов достигнуто не было, британским и американским медикам удалось доказать тесную связь активной фазы жизни вируса (связанной с высыпаниями) с состоянием стресса у больного. Оказалось, что за тысячи лет эволюции иммунная система человека в целом научилась бороться с вирусами группы HSV, и активная фаза заболевания наступает лишь в момент первичного заражения и ослабления организма. Как минимум каждый шестой, заполучивший вирус, благополучно живет, даже не зная, что он – его носитель. И именно угнетающий иммунную систему стресс является спусковым крючком, запускающим активную стадию заболевания. Многочисленные психологические тестирования выявили интересную подробность. Если больному герпесом предложить ранжировать 5-6 неудобств, связанных с наличием у него этого заболевания, то неприятные физические ощущения редко будут упомянуты на первом месте. Гораздо больше люди обеспокоены осознанием неизлечимости герпеса, опасностью заражения полового партнера, необходимостью говорить об имеющейся проблеме, начиная новые отношения, – короче говоря, факторами психологического характера. У многих больных явно прослеживался замкнутый круг: новые отношения – боязнь признаться в наличии заболевания – стресс – обострение герпеса. Американцы не были бы американцами, если бы не подошли к этой проблеме с присущим им жизнелюбием и прагматизмом. Если людей гнетет социально-психологическая обстановка, связанная с заболеванием, то надо сменить. обстановку. Так возникло движение "Группы поддержки больных герпесом" (Herpes Support Groups). Если вам, читатель, представился полутемный зал с сидящими бледными страдальцами, выслушивающими доклад о новых методах лечения вируса HSV, то вы, скорее всего, ошиблись. Случайно встретившись с американской "группой поддержки", вы не узнаете, что она таковой является. Внешне это будет выглядеть как обычный пикник в парке, пестрая компания в нешумном кафе (владелец – свой человек) или домашняя вечеринка с барберкю. А ведь еще недавно многие из этих людей обреченно писали на форумах клуба анонимные сообщения подобные тому, что оставил одинокий 27-летний американец: "Я узнал, что у меня есть это, менее года назад. Я проснулся и почувствовал небольшой зуд. Я начал расчесывать и через день ситуация ухудшилась. Я стал расспрашивать свою невесту и, в конце концов, она созналась. Теперь страдать придется мне. Нужно ли говорить, что мы расстались и теперь мне придется жить с этим до конца моих дней. Мне неловко обращаться к врачу, и я боюсь идти в аптеку, потому что люди вокруг узнают, что у меня это. Я всегда заботился о своем здоровье, бегал, работал на свежем воздухе, ел здоровую пищу. По выходным позволял себе посидеть где-нибудь и выпить пива. Теперь я живу как в тюрьме. Раньше я трезво оценивал свои возможности, теперь же я измучился думать только об этом. За последние девять месяцев я ни с кем не мог об этом говорить. Посоветуйте, как жить дальше?" Естественно, что все запреты на обсуждение герпеса в Herpes Support Groups полностью сняты, но все-таки упор делается именно на общении и досуге. Переезжая из города в город, люди имеют возможность присоединиться к новому клубу и не без основания рассчитывают на теплую встречу. Клубы имеют свои интернет-сайты, развивают службы знакомств (кстати, шанс вступить в брак таким способом значительно выше, чем с помощью обычного брачного сайта). В основном, членами групп поддержки являются одинокие люди из средних слоев общества. У семейных и тех, кто побогаче, как правило, своя жизнь. Те, кто победнее, решают более насущные проблемы, и герпес беспокоит их не больше, чем насморк, или расстройство желудка. Но даже без учета этих категорий социальная база для роста движения имеется – в настоящее время в США насчитывается не менее 50 млн носителей вирусов HSV-1 и HSV-2, хотя треть их об этом и не подозревает. В американском обществе существуют давние традиции объединятся перед лицом пороков, болезней и житейских невзгод. В этом деле накоплен столь большой и положительный опыт, что полезно будет напомнить о некоторых из таких объединений: Анонимные алкоголики (Alcoholics Anonymous), Группы поддержки страдающих болезнью Альцгеймера (Alzheimer's Support groups), Группы самопомощи страдающих агорафобией (Agoraphobia Self-Help groups), Родственники алкоголиков (Al-Anon), Группы поддержки инвалидов с ампутациями (Amputee Support groups), Группы поддержки страдающих анорексией/булимией (Anorexia/Bulimia support groups), Группа страдающих афазией (The Aphasia Group), и так далее, и тому подобное. От прочих групп поддержки группы поддержки больных герпесом отличаются тем, что концентрируются не столько на борьбе с недугом, сколько на том, чтобы организовать нормальный досуг и общение своих участников. Первая российская группа поддержки страдающих герпесом была организована в Москве в 2002 г. по инициативе Андрея Шульженко, кандидата медицинских наук, заведующего отделением Института иммунологии Министерства здравоохранения России (ныне Федеральное медико-биологическое агентство). С тех пор группы из 20-25 человек собираются на встречи в Институте иммунологии 3-4 раза в год. В основном слушают сообщения специалистов, задают вопросы. На десятом, юбилейном заседании был организован небольшой безалкогольный фуршет. Но в целом по американскому пути организации инициативных групп и социального досуга работа в России не пошла. О причинах этого мы спросили у Ивана Кокоткина – главного редактора одного из ведущих российских ресурсов, посвященных герпесу (herpes.ru). Иван Юрьевич пояснил, что видит в этом две причины. Первая заключается в специфических российских традициях бесед о самом сокровенном не в группах поддержки, а с друзьями за бутылкой водки. Вторая – в том, что попытка создать группы поддержки больных герпесом в России была сделана на самом взлете формирования интернет-культуры. Обеспокоенные проблемой герпеса люди, как правило, к этой культуре и принадлежат. Их социальная активность просто ушла в Сеть. А здесь, в Интернете, общение и обмен информацией идет довольно оживленно, на одном только упомянутом сайте в день бывает до 2 тыс. посещений. Но в любом случае у россиян остается возможность выбора: болеть в одиночку или, вслед за прогрессивными американцами, делать это сообща.
Упал иммунитет - вылез герпесПервый миф о том, что герпес не заразен. Это не так. Герпес передаётся воздушно-капельным путем - при кашле, чиханье, разговоре. Контактным и половым путями - при поцелуях, пользовании общей посудой, помадой и т.д. Причём заразиться можно не только при наличии сыпи. В активной фазе болезни, действительно, выделяется большее количество вирусных частиц, и вероятность заражения выше. Но инфекция может передаться в любой момент через невидимые микротравмы кожи и слизистых оболочек. Возможно также заражение ребёнка от матери при прохождении через родовые пути. Обычно, это случается, если мать заразилась генитальным герпесом на третьем триместре беременности. В организме ещё не успели выработаться антитела, которые она могла бы передать ребёнку. Если есть повреждение плаценты, ребёнок может заразиться в утробе. Такой герпес называется врождённым.
Вылечить невозможноВторое распространённое мнение, что пузырьки на губах - проявление простуды. На самом деле, это самостоятельное заболевание, которое вызывает вирус простого герпеса. Обычно он активизируется после переохлаждения, стресса, переутомления, обострения хронических заболеваний или снижения общего иммунитета.
Есть расхожее мнение, что герпес на губах – лабиальный - и на половых органах - генитальный - два абсолютно разных заболевания. Это верно лишь отчасти. Лабиальный герпес обычно вызывает первый тип вируса простого герпеса, а генитальный - второй. Однако оба типа вируса могут привести к сыпи и на губах, и на гениталиях. Многие думают, что герпес - безопасное заболевание и поражает только кожу. Однако он занимает второе место по смертности от вирусных инфекций, уступая только ОРВИ. Вирус простого герпеса встраивается в геном нервных клеток, поэтому сыпь возникает в местах нервных окончаний и сопровождается сильной болью. Теоретически герпес может оказаться везде, где есть нервная ткань, практически в любом органе. При снижении общего и местного иммунитета герпетическое воспаление может развиться в слизистой оболочке рта и гортани, роговице и конъюнктиве глаза, лимфатических узлах, внутренних половых органах, кишечнике, печени, почках, лёгких и центральной нервной системе. При поражении головного мозга большинство больных умирают или остаются инвалидами. Кроме того, при врождённом герпесе вероятны множественные изъяны развития и даже смерть младенца, а генитальный герпес повышает риск развития рака шейки матки у женщин и рака предстательной железы у мужчин.
Спирт и зелёнка не помогутПрижигание герпеса спиртом, йодом или зелёнкой - неверное лечение. Такое воздействие никак не повлияет на вирус герпеса и его активность, а вот обжечь повреждённую кожу и слизистую оболочку таким способом легко. Лучше аккуратно смазать сыпи антисептиком, который не содержит спирта, чтобы не присоединилась гнойная инфекция. Проявления герпеса лечатся специальными противовирусными препаратами, например, ацикловиром, который препятствует размножению вируса. При частых обострениях используются лекарства, которые стимулируют иммунитет, и общеукрепляющие средства. Важно лечить хронические заболевания. Любой очаг инфекции, например, кариес, гайморит, тонзиллит, молочница могут способствовать обострению герпеса. Чтобы не заразиться герпесом, прежде всего нужно строго соблюдать правила личной гигиены. Тщательно мыть руки с мылом до и после контакта с герпесом, после нанесения антивирусного крема. Нельзя трогать руками глаза. Особенно это касается женщин во время нанесения макияжа. Запрещается слюной увлажнять контактные линзы. Поражённые участки вообще лучшее не трогать, несмотря на сильный зуд и боль. Во время болезни нельзя целоваться, особенно с детьми. Не рекомендуется пользоваться чужой губной помадой и одалживать кому-то свою, делить одну сигарету с кем-то. Важно пользоваться отдельным полотенцем и посудой, не пить из чужих стаканов. Ни в коем случае не нужно пытаться механически избавиться от волдырей или снять струпья, иначе инфекция может попасть на другие участки тела. Также, чтобы не обсыпало губы, нужно одеваться по погоде и не допускать переохлаждения.
Первичный эпизод герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса I (ВПГ-1) или II (ВПГ-2) типа, может протекать манифестно с клиническими проявлениями, локализованными в месте проникновения вируса в организм человека (на лице или гениталиях). Клинических проявлений может и не возникать – в этом случае инфицирование остается нераспознанным. Кроме того, могут обнаруживаться и системные проявления, характерные для многих вирусных инфекций. Далее вирус переходит в латентную фазу, локализуясь в периферических чувствительных нервных ганглиях. При этом вирус может вызывать развитие периодических обострений (поражений кожи и слизистой), или же заболевание остается бессимптомным, что не означает невозможность его передачи. Генитальный герпес может быть вызван как ВПГ-1 (возбудитель лабиального герпеса), так и ВПГ-2. Клинические проявления заболевания идентичны для инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2. В то же время клинические проявления конкретного эпизода у конкретного пациента могут зависеть от наличия герпеса в анамнезе (лабиального или генитального), а также первичного очага инфицирования. Обострения генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, возникают чаще, чем при инфицировании ВПГ-1. К классическим проявлениям генитального герпеса относятся: папулезные высыпания, трансформирующиеся в везикулы, а затем в язвы; регионарный лимфаденит; при рецидивирующем генитальном герпесе высыпаниям предшествует период продромы. Несмотря на то что клинические проявления герпеса хорошо узнаваемы, не стоит забывать о том, что проявления могут широко варьировать у отдельных пациентов. У многих пациентов поражения в области гениталий могут быть приняты за другие генитальные дерматозы. По этой причине по возможности стоит избегать постановки диагноза исключительно на основании клинической картины, особенно при выявлении атипичных симптомов. Лечение Показания к назначению лечения Течение и ведение первичных эпизодов генитального герпеса часто определяют последующее течение инфекции. В отсутствие лечения у многих пациентов могут развиваться местные или генерализованные осложнения. Именно при первичном эпизоде терапия оказывается особенно эффективной. В связи с этим следует назначать лечение герпеса противовирусными препаратами уже на первом приеме, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Кроме того, что местные препараты менее эффективны, чем системные, была показана взаимосвязь между местным применением ацикловира и формированием устойчивости к данному препарату [45]. Это означает, что применение местных препаратов не рекомендовано для лечения генитального герпеса (IV C). Парентерально препараты вводятся только в случае невозможности проглатывания препарата, при рвоте. Рекомендованные схемы лечения (продолжительность лечения 5 дней): ацикловир 200 мг 5 раз в сутки, или ацикловир 400 мг 3 раза в сутки, или фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки, или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки. Выбор конкретного препарата должен осуществляться с учетом стоимости и вероятной приверженности пациента лечению. У некоторых пациентов продолжительность рецидива составляет более 5 дней. При продолжительных обострениях с сохраняющимися общими проявлениями, появлением новых высыпаний и развитием осложнений следует продлить курс лечения. Особые случаи. Первичный эпизод генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных пациентов Контролируемых исследований по тактике лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с первичным эпизодом генитального герпеса на данный момент не проведено. Некоторые врачи предлагают 10-дневный курс лечения любым противовирусным препаратом (из описанных выше) в дозе, в два раза превышающей стандартную (IV C).
Рецидивирующий генитальный герпес Показания к назначению терапии Обострения генитального герпеса проходят самостоятельно и сопровождаются минимальной симптоматикой. В связи с этим решение о том, как поступать при очередных обострениях, следует принимать совместно с пациентом. Возможные варианты лечения: поддерживающая терапия, эпизодическая противовирусная терапия, супрессивная противовирусная терапия. Для каждого пациента подход должен подбираться индивидуально, и, кроме того, тактика терапии может изменяться со временем при изменении частоты обострений, тяжести клинической картины или социального статуса пациента. Для большинства пациентов подходит поддерживающая терапия, включающая в себя промывание физиологическим раствором и/или обработку вазелиновым
Рекомендуемые схемы лечения Оптимальным супрессивным режимом терапии считается прием 800 мг ацикловира ежедневно. К настоящему моменту опубликовано только одно исследование, посвященное подбору оптимальной дозировки ацикловира для супрессивной терапии, демонстрирующее, что прием 200 мг внутрь 4 раза в сутки достоверно эффективнее, чем прием 400 мг внутрь 2 раза в сутки (р 250) применение супрессивных доз ацикловира (400 мг 2 раза в сутки) помогает сохранить достаточный уровень CD4-лимфоцитов, в результате чего через 2 года приема ацикловира количество пациентов, нуждающихся в ВААРТ, снизилось на 16% по сравнению с контрольной группой [70]. Лечение половых партнеров Не существует доказательной базы для обоснования рекомендаций по оповещению половых партнеров. В отдельных случаях возможно приглашение партнеров на прием для проведения совместного консультирования. Оповещение партнеров при беременности обсуждается в дальнейших разделах руководства. При консультировании пациентов следует делать акцент на следующих пунктах:
Для всех беременных данной группы предпочтительно родоразрешение путем операции кесарева сечения, в особенности при развитии симптомов заболевания за 6 и менее недель до родов. Это связано с высоким риском вирусовыделения у таких пациенток (Ib B). Назначение супрессивной терапии (ацикловир 400 мг 3 раза в сутки) с 36-й недели беременности снижает риск развития рецидива к моменту начала родовой деятельности. Если существует необходимость ведения родов через естественные родовые пути, следует по возможности избегать длительного безводного промежутка, а также использования инвазивных процедур. Возможно использование ацикловира внутривенно как для роженицы, так и для новорожденного. Такая тактика должна согласовываться с неонатологами [77]. Лечение рецидивирующего генитального герпеса у беременных (III B) Следует проинформировать пациентку, что вероятность инфицирования плода или новорожденного при рецидивирующем генитальном герпесе невысока. Для обострений генитального герпеса в третьем триместре беременности характерна небольшая продолжительность; роды через естественные родовые пути возможны в отсутствие высыпаний к моменту родов. Многие пациентки предпочтут родоразрешение путем операции кесарева сечения при наличии высыпаний к моменту начала родовой деятельности. В таких случаях возможно назначение ацикловира 400 мг 3 раза в сутки с 36-й недели беременности с целью снижения вероятности развития рецидива к моменту начала родовой деятельности и, соответственно, частоты родов путем операции кесарева сечения (Ia A) [78]. Если к моменту родов на гениталиях нет высыпаний, проведение родоразрешения путем операции кесарева сечения с целью профилактики неонатального герпеса не показано. Не показано проведение серии культуральных исследований или ПЦР на поздних сроках беременности с целью предсказать возможность вирусовыделения к моменту родов [79]. Не доказана целесообразность проведения культуральных исследований или ПЦР в родах с целью выявления бессимптомного вирусовыделения у женщин. Лечение рецидивирующего генитального герпеса на ранних сроках беременности Несмотря на то что данных о безопасности ацикловира у беременных недостаточно, применение препарата в случаях вероятного инфицирования имеет достаточное количество сторонников. В случае рецидивирующего герпеса такой подход неприменим. На ранних сроках следует избегать как длительного, так и эпизодического назначения противовирусных препаратов. В ряде случаев (тяжелое и/или осложненное течение генитального герпеса) невозможно избежать назначения противовирусных препаратов. В таких ситуациях необходим индивидуальный подбор схемы терапии и тщательное наблюдение. Рекомендуется применение минимальной эффективной дозы ацикловира; и следует избегать использования более новых противовирусных препаратов. Лечение рецидивирующего генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных пациенток (IV C) Существует независимая от других факторов некоторая доказательная база, свидетельствующая, что риск передачи ВИЧ выше от ВИЧ-инфицированных пациенток с эрозивно-язвенными проявлениями генитального герпеса во время беременности [26, 80]. Однако такие наблюдения подтверждаются не всеми авторами [26]. Необходимо назначение супрессивной терапии ВИЧ-инфицированным женщинам с эпизодами генитального герпеса в анамнезе (ацикловир 400 мг 3 раза в сутки с 32-й недели гестации). Такая тактика снижает вероятность передачи ВИЧ-1, в особенности при планировании физиологических родов. Раннее начало супрессивной терапии возможно при высокой вероятности развития преждевременных родов (IV C). Пока нет достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать ежедневную супрессивную терапию пациенткам, имеющим антитела к ВИЧ-1 и серопозитивных по ВПГ-1 или -2, но не имеющим генитального герпеса в анамнезе [81]. Внимание! Ни один из противовирусных препаратов не рекомендован к использованию во время беременности. В то же время при использовании ацикловира не было зарегистрировано значительных нежелательных явлений в отношении течения беременности или состояния плода/новорожденного, за исключением транзиторной нейтропении [82, 83]. Данные по безопасности применения ацикловира можно экстраполировать на поздних сроках беременности и на валацикловир, который является его валиновым эфиром, но опыт применения валацикловира значительно меньше [84]. Фамцикловир не должен применяться при беременности. Профилактика инфицирования (IV C) Риск инфицирования беременных варьирует в широких пределах в зависимости от географического положения. В связи с этим системой надзора должна быть выработана стратегия профилактики для каждого региона. Любая стратегия профилактических мероприятий должна быть направлена на обоих родителей. При первом обращении по беременности необходимо выяснить, были ли эпизоды генитального герпеса в анамнезе у пациентки или ее полового партнера. Пациенткам, не имевшим эпизодов генитального герпеса в анамнезе, но половые партнеры которых страдают рецидивирующим генитальным герпесом, следует рекомендовать план профилактических мероприятий. К таким мероприятиям относятся использование барьерных методов контрацепции, половое воздержание во время обострений, а также в последние 6 недель беременности. Было показано, что ежедневное супрессивное лечение значительно снижает риск передачи ВПГ серонегативному партнеру. Однако эффективность супрессивной терапии партнера-мужчины как метода профилактики инфицирования беременной женщины не оценивали, поэтому в настоящее время применять такую тактику нужно с осторожностью. Дети, рожденные от матерей с первичным эпизодом генитального герпеса в момент родов
Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
