Герпетический гингивит у детей симптомы и лечение
Серьезнейшую проблему полости рта у детей взрослых представляет стоматит вирусной этиологии – чаще всего это герпетический стоматит. Даже легкие формы этой патологии доставляют массу неприятностей ребенку, родителям и медицинским работникам.
Почему возникает герпетический стоматит
Этиологический фактор заболевания – вирус герпеса. Всего ученые выделяют 8 типов вируса. Основной причиной стоматита является вирус простого герпеса I типа (ВПГ-1) и крайне редко – ВПГ-2. Другие типы герпеса способны вызывать стоматит только в условиях тяжелого иммунодефицита.
Больше всего подвержены заболеванию дети из возрастной группы от 1 до 3 лет – в структуре заболевания они составляют до 80% от общего контингента. Объяснение данного факта довольно простое: находящиеся на грудном вскармливании дети получают иммунологическую защиту с молоком матери (антитела к вирусу); дети старшего возраста, как правило, после контакта с вирусом выработали свои антитела.
У детей, находящихся на искусственном вскармливании, достаточно высок риск развития стоматита и в возрасте до года. Имеющиеся антитела к вирусу герпеса не всегда могут предупредить стоматит у ребенка — заболевание развивается и у детей старше 3 лет.
Патогенез заболевания
Выделяют две основные формы заболевания: острую и рецидивирующую. Развитие острого герпетического стоматита связывают с первым контактом человека с вирусом герпеса. Как и любое инфекционное заболевание, вирусный стоматит имеет следующие периоды развития:
инкубационный – попавший в организм вирус проникает в клетки слизистой оболочки и близлежащих лимфатических узлов, где и происходит его размножение и накопление. Продолжительность периода зависит от устойчивости организма ребенка (продолжается от 1 дня до 3 недель).
продромальный (или период предвестников). Характеризуется развитием симптомов общей интоксикации – гипертермией, вялостью ребенка, головной болью. В это же время отмечается реакция лимфоидной ткани – локальный лимфаденит.
период разгара болезни – время интенсивных высыпаний на слизистой оболочке полости рта;
период угасания болезни;
реконвалесценция или выздоровление.
Патогенез рецидивирующего герпетического стоматита (некоторые авторы рассматривают его как частный вариант ХРАС – хронического рецидивирующего афтозного стоматита) несколько отличается. Вирус герпеса обладает определенной нейротропностью – после попадания в организм ребенка он персистирует (живет) в паравертебральных ганглиях – околопозвоночных нервных узлах. На здоровом организме факт носительства никак не сказывается, но при воздействии провоцирующего фактора, например, стрессовой ситуации, переохлаждения, тяжело протекающей инфекции любой локализации, происходит активация вируса.
Активированный вирус распространяется по нервным волокнам до слизистой рта, где происходит его высвобождение. В этот момент и отмечается развитие клинической картины: при достаточно сильном иммунитете отмечаются только пузырьковые элементы в области красной каймы губ, а при его угнетении происходит манифестация клинической картины стоматита – воспаление десен, слизистой щек и языка с болезненными пузырьковыми высыпаниями и эрозиями слизистой.
Проявления стоматита
Врачи стоматологи и педиатры выделяют три формы герпетического стоматита, определяющими факторами являются степень выраженности местных проявлений и тяжесть общего состояния.
Легкая степень. Симптомы интоксикации в этот период проявляются незначительно – отмечается подъем температуры (37-37,5 градусов); регионарный лимфаденит выражен слабо. В ротовой полости развивается гингивит, на 2-3 день болезни появляются единичные высыпания – их количество не превышает 5-6 элементов. Высыпания сохраняются 1-2 дня и могут исчезать без специфического лечения.
Среднетяжелая форма. Симптомы интоксикации выражены достаточно сильно: в продромальный период отмечается гипертермия до 38 градусов, у ребенка развивается слабость, ухудшается аппетит, могут развиться все признаки ОРВИ. Регионарный лимфаденит ярко выражен, часто двухсторонний. На высоте температуры, на 2-4 сутки, на слизистой рта проявляются многочисленные высыпания (10-25 участков поражения).
Время выздоровления ребенка при этой форме во многом определяется исходной резистентностью (устойчивостью) системы иммунитета и адекватностью терапии. Период разгара болезни длится 3-4 дня, а окончательная эпителизация слизистой происходит к 10-12 суткам.
Тяжелая форма. Развивается у детей с исходным иммунодефицитом (после тяжелых инфекций, при химиотерапии). Отмечается тяжелая интоксикация: температура до 40 градусов, ребенок гиподинамичен, часто присоединяется рвота. Развивается лимфаденит поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов. Количество патологических элементов во рту достигает 100 и более, при этом они могут сливаться и образовывать крупные участки некротизированной слизистой. Высыпания могут распространяться и на губы. Часто развиваются кровотечения из слизистой рта и носа.
Лечение герпетического стоматита
При подозрении на вирусный стоматит нужно обратиться в поликлинику, лучший вариант – детская стоматологическая поликлиника. При легкой степени можно после консультации с врачом лечиться амбулаторно: назначаются противовирусные препараты в мазях, обработка полости рта антисептиками. При обострении категорически запрещены любые стоматологические операции, связанные с рассечениями тканей или вживлением имплантатов, а если те уже установлены и запланированы установка абатментов – то эту процедуру необходимо отложить до снятия обострения.
При невозможности срочно посетить врача, в качестве временного симптоматического лечения можно применять мази, содержащие местный анестетик (Калгель, Холисал, Камистад).
При тяжелой форме (часто и при среднетяжелой) обязательна госпитализация в стационар. Назначаются противовирусные препараты в инъекционных формах или в виде таблеток.
В состав комплексной терапии, помимо противовирусных средств, входят:
иммуностимуляторы (интерферон, иммуноглобулин);
иммуномодуляторы и адаптогены (циклоферон, иммунал и др.);
десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин);
жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол).
Профилактика
Специалисты любой клиники, будь это стоматология в Москве или СПб или бесплатная стоматология в районном центре, придерживаются мнения: лучшее лечение – это профилактика.
Комплекс профилактических мер:
предупреждение контактов детей и взрослых с носителями инфекции;
профилактический прием противовирусных средств, при выявленном контакте с носителем;
своевременная терапия ослабленных детей;
закаливание и укрепление иммунитета ребенка;
Не нужно заниматься самолечением – при подозрении на герпетический стоматит консультация у специалиста обязательна.
ОГС, протекая по типу инфекционного заболевания, имеет 5 периодов развития: 1) инкубационный; 2) продромальный; 3) период развития заболевания (а - катаральный; б - высыпания элементов поражения); 4) период угасания болезни; 5) клиническое выздоровление.
Вирус остается в организме пожизненно. Перенесшие ОГС дети становятся носителями вируса или страдают рецидивирующим герпетическим стоматитом (РГС), герпесом губ. У каждого 7-8 ребенка после перенесенного ОГС развивается рецидивирующая форма болезни.. Многолетняя консультативная и лечебная работа по ведению больных с заболеваниями слизистой оболочки выявила затруднение врачей практического здравоохранения при клинической диагностике заболеваний с герпетиформными поражениями.
Целью исследования стало совершенствование клинической диагностики острого и рецидивирующего герпетического стоматита, герпеса губ у детей на основе изучения клинического течения заболевания, дифференциальной диагностики с эрозивными поражениями слизистой оболочки полости рта.
Материал и методы.
Нами проведено клиническое, лабораторное (ПЦР-диагностика) обследование и лечение 406 детей в возрасте от 2 до 16 лет: 320 детей, больных герпетическим стоматитом, герпесом губ различной степени тяжести, 32 ребенка с диагнозом герпангина, 12 детей с многоформной экссудативной эритемой , 42 - с рецидивирующим афтозным стоматитом. В статье приводятся собственные клинические случаи наблюдения больных.
Результаты и обсуждение.
Критерием ранней клинической диагностики ОГС является симптомокомплекс: подчелюстной лимфаденит, катаральный гингивит, симптомы ОРВИ. При появлении этих симптомов необходимо начать раннюю патогенетическую противовирусную общую и местную терапию. Затем возникают сгруппированные высыпания (пузырьки), быстро переходящие в эрозии на слизистой оболочке полости рта, губ, коже. Клинически заболевание протекает по типу острого инфекционного процесса в виде легкой, среднетяжелой и тяжелой формы. Тяжесть патологии определяется по степени выраженности общих симптомов и распространенности поражений на слизистой оболочке полости рта (табл. 1-3).
Таблица 1 - Клиническое течение легкой формы ОГС
Клинически отсутствует. Внешнее
отсутствие симптомов интоксикации.
Повышение температуры до 37,2-37,5 °С. Общее состояние удовловлетвори-тельное. Иногда незначительные явления катара слизистой оболочки носа, дыхательных путей. Слабый катаральный гингивит (главным образом в области десневого края нижних фронтальных зубов).
t = 37,5 °С. Общее состояние удовлетворитель-ное. Боли при приеме пищи. На фоне усиливающейся гиперемии и подъема темпера-туры в полости рта появляются сгруппированные элементы поражения (до 5).
Температура нормальная. Самочувствие хорошее. Боль при приеме пищи угасает. При своевременном и правильном лечении гингивит отсутствует (или нелеченный
Элементы поражения в стадии активной эпителизации.
Температура нормальная. Самочувствие хорошее.
Гингивит отсутствует (или нелеченный гингивит).
Высыпания однократные. Лимфаденит.
Лимфаденит сохраняется в течение 7 дней.
Продолжительность периода 1,3±0,7 дня.
Продолжитель-ность 1,0±0,7 дня.
Продолжительность 4,0±1,5 дня.
Продолжитель-ность 7 дней.
Таблица 2 - Клиническое течение среднетяжелой формы ОГС
t = 37,2-37,5°С. Общее состояние: слабость, капризы, ухудшение аппетита.
t = 38-39°С. Общее состояние средней тяжести: головная боль, тошнота рвота, бледность кожных покровов. Симптомы ОРЗ (кашель, насморк). Острый катаральный гингивит, стоматит.
Высыпания на коже лица (чаще приротовой области).
На пике подъема t усиливается гингивит и высыпают в полости рта элементы поражения от 3 до 25. Усиливается саливация, ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза (четко выражены). Высыпания часто повторные (2-3 раза). После первого высыпания элементов температура снижается до 37-37,5°С. Однако, последующие высыпания сопровождаются, как правило, ее повышением до прежних цифр. При появлении повторных высыпаний элементы поражения находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм).
Температура нормальная. Самочувствие удовлетворительное: сон и аппетит восстанавливаются. Гингивит отсутствует в результате правильного и своевременного лечения или нелеченный гингивит. Элементы поражения в стадии эпителизации. Продолжительность периода угасания зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, проводимой терапии. Нерациональная терапия способствует слиянию элементов с образованием значительных некротических поверхностей. Появляется язвенно-некротический гингивит (преимущественно в области резцов). Эпителизация затягивается.
Лимфаденит. Продолжитель-ность периода 2,5±0,5 дня.
Таблица 3 - Клиническое течение тяжелой формы ОГС
t = 38-39 °С. Общее состояние: адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия. Нередко брадикардия или тахикардия, артериальная гипотония, носовые кровотечения. Кашель, насморк..
Нередко заболеванию предшествует любое другое заболевание: вирусное, бактериальное
и др., сопровожда-ющееся лихорадочными состояниями.
t = 39,5-40 °С. Общее состояние: тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Насморк, кашель.
Отечные и гипере-мированные конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Катарально-язвенный гингивит, стоматит.
Лимфаденит подчелюстных и шейных лимфоузлов.
t = 38-39 °С. Общее состояние: тяжелое. Отсутствует аппетит. Усиливается воспаление дыхательных путей. Выраженные носовые кровотечения. На слизистой оболочке полости рта на пике подъема температуры появляются элементы поражения до 30. Высыпания многократные, и поэтому количество элементов увеличивается до 100. Они находятся на разных стадиях развития. Элементы сливаются, образуя обширные зоны некроза. Поражаются губы, щеки, язык, мягкое и твердое нёбо, десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический (чаще генерализованный). Появляется резкий гнилостный запах изо рта. Обильное слюнотечение с примесью крови. Высыпания: веки, мочки ушей, приротовая область, пальцы рук, ягодицы.
Температура нормальная. Сон и аппетит восстанавли-ваются медленно.
Остаточные явления гингивита.
Продолжитель-ность периода 3,5±0,5 дня.
Продолжительность 3,5±1,5 дня.
Лимфаденит. Продолжи-тельность 8,0±1,7 дня.
На рисунках 1, 2 представлены клинические проявления острого герпетического стоматита, герпеса губ тяжелой формы у детей, обратившихся в нашу клинику.
Рис. 1. ОГС, тяжелая форма.
Рис. 2. ОГС, герпес губ.
Наблюдение за детьми с РГС, рецидивирующим герпесом губ показало, что степень тяжести рецидивирующего герпетического стоматита зависит от частоты рецидивов заболевания, давности рецидивирования, выраженности симптомов общего и местного характера. Легкая форма РГС характеризуется редкими (1-2 раза в несколько лет) рецидивами заболевания. При среднетяжелой форме РГС рецидивы заболевания - 1-3 раза в год. Для тяжелой формы РГС характерны частые (4 раза в год и более) рецидивы, перманентная (непрерывно-рецидивирующая) форма заболевания. Продолжительность и степень выраженности симптомов местного (гиперемия слизистой, гингивит, эрозии) и общего характера (температура, головная боль, нарушение сна, аппетита, тошнота, рвота, светобоязнь, боль в мышцах и суставах) у детей различных возрастных групп с различной давностью рецидивирования различны. Нами выявлено, что у 100% детей старшей возрастной группы, у детей с частыми рецидивами характерна неяркая выраженность местных проявлений и отсутствие общей симптоматики (рис. 3.). Поэтому критерием определения тяжести течения РГС, рецидивирующего герпеса губ должна быть частота рецидивов.
Рис. 3. Клиника тяжелой формы РГС.
Дифференциальная диагностика герпетического стоматита проводилась с герпангиной, многоформной экссудативной эритемой, рецидивирующим афтозным стоматитом.
Герпангина (Коксаки вирусный стоматит). Этиология: вирус Коксаки, ECHO. Высыпания только в области мягкого неба, на передних небных дужках, миндалинах (рис. 4). Нет высыпаний на кожных покровах, красной кайме губ. Отсутствует гингивит, нет гиперсаливации.
Рис. 4. Герпангина.
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ). Этиология: токсико-аллергическая форма или инфекционно-аллергическая. На слизистой наблюдался истинный полиморфизм элементов поражения: эритема, пузырьки, пузыри, эрозии (рис. 5). На губах - массивные кровяные корки. На коже (чаще кисти рук) у 32% детей - синюшно-красные папулы с западением (или пузырьком) в центре (кокарды), иногда одиночные вялые пузыри (рис. 6). Заболевание встречалось у детей старше 10 лет.
Рис. 5. МЭЭ.
Рис. 6. МЭЭ, папулы (кокарды).
Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС). Этиология неизвестна. Предполагаются сдвиги и заболевания в системе желудочно-кишечного тракта, пищевая аллергия, болезнь Бехчета. Характерный элемент поражения - афта - в виде поверхностного некроза эпителия овальной формы с четкими краями, диаметром 3-12 мм и более, окруженная венчиком гиперемии, имеет тенденцию к увеличению размера. У 80% больных на слизистой оболочке наблюдались одиночные элементы или несколько разбросанных (не сгруппированных), размером менее 1 см, заживающие через 10-14 суток без образования рубцов (рис. 7, 8). У 10% больных диаметр афт превышал 1 см, и они заживали с образованием рубцов (рис. 9). У 10% пациентов наблюдались множественные мелкие высыпания, отдельные из которых увеличивались в размере и рубцевались.
Рис. 7. РАС. Рис. 8. РАС.
Рис. 9. РАС. Рубцующиеся афты на слизистой оболочке губ, языка.
Рецензенты:
- Фомичев Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.
- Поройский С.В., к.м.н., доцент, декан стоматологического факультета, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.
Стоматит — это комплексное заболевание слизистой оболочки рта, выраженное в виде язв, эрозий, а иногда — некроза мягких тканей. Болезнь встречается и у детей, и у взрослых. Принципиальных различий в лечении пациентов разного возраста нет. Схемы лечения зависят только от вида и причины возникновения стоматита.
Стоматит различается по формам и видам. В числе основных из них:
- хронический герпетический;
- острый герпетический;
- афтозный;
- язвенно-некротический;
- протезный.
В возрасте от 20 до 30 лет чаще всего встречается хронический герпетический вид заболевания. После 30 лет болезнь начинает посещать пациентов все реже. Ознакомимся с основными видами заболевания и способами их лечения.
Герпетический стоматит хронического типа
Герпетический стоматит хронического типа обычно появляется еще в детском периоде. Впервые заразившись, человек становится носителем вируса герпеса на всю оставшуюся жизнь. Обострение происходит при каждом снижении иммунного барьера. Длится оно около 1,5-2 недель.
Причины возникновения
Хронический герпетический стоматит возникает по причинам:
- снижения иммунной защиты;
- при обострении хронического тонзиллита или гайморита;
- авитаминоза;
- аллергии;
- стресса;
- приема кортикостероидов;
- физиологических травм губ и слизистых оболочек.
Способствовать ускорению развития заболевания также могут кариес, инфекции ротовой полости, зубной камень, ротовое дыхание, пародонтит и катаральный гингивит.
Стоматит герпетического типа, который носит хронический характер, проявляется себя через следующие признаки:
- возникновение пузырьков на слизистой оболочке в ротовой полости;
- жжение и зуд на деснах;
- редкое и незначительное повышение тела;
- редкое недомогание, чувство слабости;
- головная боль;
- покраснение слизистой;
- сильный отек миндалин;
- болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов.
Рот изнутри становится насыщенного красного оттенка. Возникают сильные отеки мягких тканей. Внутри пузырьков образуется сначала прозрачная, а затем мутная жидкость. Через 2-3 дня они лопаются, сменяясь болезненными язвами. Сверху они покрываются фиброзной пленкой желтого цвета.
Лечение данного типа заболевания обычно проводится в домашних условиях. Для этого применяют:
- полоскание рта антисептическими растворами;
- нанесение геля с обезболивающим действием, например, Холисала;
- препараты для снижения температуры, если она повышена.
Этих мер вполне достаточно для того, чтобы справиться с болезнью. Но лучше делать это под контролем специалиста.
При тяжелой форме протекания стоматита к схеме лечения добавляют противовирусные препараты, например, Ацикловир или Цитовир.
Привести к заболеванию могут:
- аллергия на лекарства,продукты питания, средства личной гигиены;
- механические повреждения острыми предметами, зубами, твердой пищей;
- большое содержание нитратов в пищевых продуктах и питье;
- гормональные нарушения;
- нехватка фолиевой кислоты в организме;
- авитаминоз;
- заболевания желудочного тракта;
- снижение иммунной защиты.
К симптомам возникновения афтозного стоматита хронического характера относят:
- единичные язвы с явным покраснением вокруг;
- серо-желтоватый налет на слизистой;
- слабость;
- жжение изуд слизистой оболочки;
- незначительное повышение температуры тела;
- болезненность при пальпации, приеме пищи, питья.
Легкая форма проходит за 1,5-2,0 недели. При тяжелых формах размеры язв увеличиваются в диаметредо 2-3 см. На их лечение потребуется не менее шести недель. На месте язв могут оставаться рубцы.
При лечении афтознойформы точно определить причину возникновения довольно затруднительно. Поэтому действовать нужно следующим образом:
- исключить из рациона все продукты, способные привести к аллергии (яйца, клубнику, ягоды, цитрусовые, шоколад, мед);
- проводить ежедневные полоскания полости рта антисептическими растворами;
- применять гель Холисал для устранения воспаления и боли;
- наносить гель Солкосерил для быстрого заживления язв.
Помочь также могут лазерное воздействие и УФО. Это делается в стоматологической клинике в физиокабинете по назначению врача.
К симптомам подобного заболевания относят:
- общее недомогание,а также слабость;
- незначительное повышение температуры тела — до 38 градусов;
- возникновениекровоточивости десен во время чистки;
- появлениегнилостного запаха изо рта.
В самый разгар болезни температура резко увеличивается до 40 градусов Цельсия. Слюна начинает обильно выделяться, а сам пациент чувствует сильную боль во рту. Появляются язвы. Из-за сильной болезненности приемы пищи и гигиеническая чистка полости рта становятся невозможными.
Лечение проводит опытный врач. Под анестезией он выполняет:
- снятие налета;
- ультразвуковую чистку зубов;
- удаление отмерших тканей слизистой;
- обработку противовоспалительными, антисептическими средствами.
Обязательно нужно удалить отмершие ткани. Без этой меры получить результативное лечение невозможно. Некроз является причиной быстрого размножения патогенных микроорганизмов. Они постоянно будут атаковать, сводя все другие действия на нет.
Протезный стоматит появляется на фоне ношения протезов. Если вы делали протезирование зубов и стали замечать частое возникновение стоматита, то эти явления явно между собой взаимосвязаны. При этом наблюдается:
- очаг воспаления в виде покраснения под коронкой;
- редко возникновение язв, некроза;
- болезненность мягких тканей.
Причинами заболевания обычно являются или бактерии, которые скапливаются под протезом, или аллергия на используемые материалы.
Для лечения протезного стоматита вам понадобится:
- тщательно почистить протез дезинфицирующим составом;
- провести курс полосканий с антисептическими растворами;
- ежедневно обрабатывать слизистую гелем Холисал.
В среднем курс лечения составляет 10-14 дней. Процедуры нужно делать регулярно. Только в таком случае можно добиться полного выздоровления.
Если протез несъемный, то придется пойти на более радикальные меры. Для этого коронку снимают ультразвуковым или механическим способом. Иногда ее распиливают. После этого проводят снятие воспаления путем удаления кариозных образований, налета, камней. Если возле зуба образовался карман, то его также тщательно вычищают и заполняют особым материалом. Это нужно для того, чтобы налет и бактерии не могли больше проникать под десну, выделять токсины. Когда боль с воспалительным процессом полностью нейтрализованы, коронку снова надевают.
Лечение стоматита требует комплексного подхода. Назначить подходящие препараты может только квалифицированный стоматолог. Нельзя запускать болезнь, так как та перейдет в тяжелую острую, а позже — хроническую форму. Справиться с ней значительно сложнее.
Стоматит во рту у детей встречается в трех основных формах:
- герпетический острый;
- герпетический хронический;
- афтозный хронический.
Лечение заболевания напрямую зависит от формы, а также источника возникновения. Привести к нему могут: аллергия, герпес или патология иммунной системы.
Лечить простые легкие формы вполне можно в домашних условиях. Запущенные болезни обязательно лечатся только под контролем врача. Часто назначается госпитализация пациента.
Герпетическое заболевание характерно для малышей в возрасте от 9 месяцев до 2,5 лет. У совсем маленьких грудничков он случается в единичных случаях, так как в крови ребенка присутствует еще большое количество антител. Они переданы ему матерью еще в период беременности, и прекрасно защищают от вируса герпеса. Симптомы хронического стоматита слабо выражены. Родители считают, что у крохи просто прорезываются зубки.
Острый вариант болезни проявляет себя через:
- головную боль ислабость;
- повышение до 37-41 градусовтемпературы тела;
- увеличение или болезненность лимфоузлов;
- язвы на слизистой оболочке ротовой полости.
Герпетический тип лечится лекарственными препаратами местного спектра действия, противовирусными средствами (например, Цитовир), обильным питьем. Снижать температуру можно Ибуклином или Нурофеном.
Помимо этого, рекомендованы:
- обезболивающие гели с противовоспалительным эффектом;
- полоскания антисептическими растворами, например, Мирамистином;
- свечи Виферон;
- чистка зубов щеткой с мягкой щетиной.
Не забывайте, что лечение ребенка обязательно должно проходить под контролем опытного стоматолога. Только он может точно определить степень тяжести и вид заболевания, а также подобрать оптимальную схему лечения.
Проблема заболеваний слизистой оболочки полости рта является одной из важнейших в стоматологии. Особое место здесь занимает острый герпетический стоматит, прежде всего потому, что на его долю приходится более 80% всех заболеваний слизистой оболочки полост
- Какова клиника острого герпетического стоматита?
- Каковы новые схемы лечения?
 |
Совокупное использование методов вирусологического, серологического и иммунофлюоресцентного исследований подтверждает, что острый герпетический стоматит является одной из клинических форм первичной герпетической инфекции.
Распространение заболевания в 71% случаев среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.
Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествуют лимфадениты разной степени выраженности. Наиболее часто они наблюдаются при тяжелом и среднетяжелом течении стоматита. Как правило, лимфадениты двусторонние, подчелюстные. Однако при среднетяжелой и тяжелой форме болезни возможны также и одновременные вовлечения в процесс шейных лимфатических узлов. Лимфаденит сопутствует всему периоду болезни и сохраняется на 7-10 дней после полной эпителизации элементов.
Устойчивость организма к заболеванию определяется его иммунологической защитой. В иммунологической реактивности играют роль как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. Нарушение неспецифической иммунологической реактивности определяет степень тяжести болезни и периоды ее развития. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.
Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта. Развитие болезни проходит пять периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления.
 |
| Элементы герпетического стоматита |
В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает шести. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни 1-2 дня.
Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.
У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз (у детей 1-3 лет количество лимфоцитов и в норме составляет до 50 %). Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются не часто. При этой форме хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В разгар болезни в слюне появляется противовирусный фактор интерферон от 8 до 12 ед./мл. Снижение лизоцима в слюне не выражено.
Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, ухудшение аппетита, ребенок капризничает, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°С.
По мере нарастания болезни (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39°С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой высыпают элементы поражения как в полости рта, так и на коже лица приротовой области. В полости рта обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкая, тягучая. Отмечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость десен.
Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.
В крови отмечается СОЭ до 20 мм/час, чаще лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Палочкоядерные и моноциты в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживается чаще, чем после перенесения легкой формы стоматита.
Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняется гингивит, резкая кровоточивость и лимфаденит.
При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Количество интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания, однако не превышает 8 ед./мл и обнаруживается не у всех. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита. Температура неизмененной слизистой рта находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0-1,2°С ниже температуры неизмененной слизистой. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается до 1,80 и держится на более высоком уровне до полной эпителизации пораженной слизистой.
Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая.
В продромальный период имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия и артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.
В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальчески запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.
Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы поражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков образуются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в боксированное отделение детской или инфекционной больницы.
В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживается лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко наблюдается токсическая зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда.
В слюне кислая среда (рН 6,55±0,2), которая затем может сменяться более выраженной щелочностью (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.
Диагноз острого герпетического стоматита ставится на основании клинической картины заболевания. Использование вирусологических и серологических методов диагностики, особенно в практическом здравоохранении, затруднено. Это связано прежде всего с трудностью проведения специальных методов исследования. Кроме того, с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или через некоторое время после выздоровления. Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача-клинициста.
Следует подчеркнуть, что в последние годы находит все большее применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0±0,6%) диагноза острого герпетического стоматита, по данным иммунофлюоресценции, с результатами вирусологических и серологических исследований делают этот метод ведущим в диагностике заболевания.
Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться тяжестью заболевания и периодом его развития.
В связи с особенностями течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением следует обезболить слизистую оболочку полости рта 2-5%-ным раствором анестезиновой эмульсии.
Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Необходимо давать ребенку достаточное количество жидкости. Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при болях во рту рефлекторно падает ферментативная активность желез желудка.
Местная терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед собой следующие задачи:
- снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;
- предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекция) и способствовать их эпителизации.
С первых дней заболевания, учитывая его этиологию, в местном лечении серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять 0,25%-ную оксолиновую, 0,5%-ную теброфеновую мази, зовиракс, растворы интерферона и неоферона.
Перечисленные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (3-4 раза в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами необходимо воздействовать и на пораженные участки слизистой, и на области, не содержащие элементов поражения, так как они обладают больше профилактическим эффектом, чем лечебным.
В период угасания болезни противовирусные средства можно отменить.
Особое значение в это время следует придавать кератопластическим средствам. Это прежде всего масляные растворы А и В, облепиховое масло, каратолин, масло шиповника, мази с метилурацилом, кислородный коктейль.
Исследование состояния местного иммунитета у детей больных острым герпетическим стоматитом, выявило, что он коррелирует с характером течения патологического процесса, поэтому мы считаем патогенетически обоснованным включение в комплексную схему терапии мероприятий, направленных на их устранение.
На кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ препарат имудон фирмы Solvay pharma назначался 80 детям в возрасте от 2 до 4,5 лет в комплексном лечении острого герпетического стоматита. У 40 детей диагностирована легкая, у 38 детей среднетяжелая и у 2 тяжелая форма стоматита.
Имудон представляет собой смесь лизатов: 0,050 г (сухой продукт) Lactobassillus acidophilus, fermentatum, helveticus, lactis Streptococcus pyogenes ( 2 var.), faecalis, faecium, sanguinis Staphilococcus aureus Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphteriticum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans.
Консервант: Sodium mercurothiolate: 0, 0125 мг.
Наполнители: лактоза, маннитол, сахарин, натрия бикарбонат, безводная лимонная кислота, прецирол мелкодисперсный, магния стеарат, поливинилпирролидон.
Имудон предназначен для проведения местной специфической иммунотерапии заболеваний ротовой полости и глотки. Влияние препарата на иммунную систему выражается в увеличении фагоцитарной активности макрофагов, повышении содержания лизоцима в слюне, а также в увеличении числа иммунокомпетентных клеток и содержания местных антител (иммуноглобулинов класса А). Таким образом, имудон обладает лечебным специфическим антимикробным и противовоспалительным действием, а также, повышая иммунный местный защитный барьер, обеспечивает профилактику рецидивов.
Первую группу составили дети, для лечения которых применялась 0,5%-ная мазь теброфена, вторую — дети, лечившиеся раствором интерферона. В третьей группе в день обращения кроме 0,5%-ного теброфена назначался имудон, и в четвертой — имудон+интерферон. Таблетку имудона дети принимали 5-6 раз в день, не ранее чем через 30-40 минут после обработки полости рта противовирусной мазью, и рассасывали ее в полости рта.
Критерии клинико-лабораторной оценки терапевтической эффективности препарата имудон:
- Лечебный эффект — средние сроки выздоровления.
- Анальгезирующее действие.
- Общие и местные реакции на препарат.
- Влияние на состояние местного иммунитета.
Выздоровлением считалась эпителизация элементов поражения без полного излечения ребенка от острого герпетического стоматита, длительность которого определяется не только окончанием эпителизации элементов поражения, но и продолжительностью гингивита и лимфаденита, а также отклонениями в общем самочувствии ребенка.
Как видно из табл. 1, своевременная коррекция местного иммунитета повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий и позволяет ускорить выздоровление детей с ОГС.
Эффективность препарата проявлялась в 3-й и 4-й группах на второй день в случае обращения к врачу в первый день заболевания: эрозии в афты не переходили, окружающая слизистая оболочка не инфильтрировалась.
Данные табл. 1 свидетельствуют о преимуществе комплексной терапии ОГС над общепринятыми методами лечения, ее высокой эффективности, подтвержденной достоверным сокращением сроков эпителизации элементов и выздоровления детей.
Чем эффективнее препарат купирует заболевание, быстрее нормализует патологический инфекционный процесс, тем активнее восстанавливаются факторы местной иммунологической защиты. (табл. 2).
Нами дана высокая оценка эффективности новой схемы комплексной терапии ОГС с использованием средств стимулирующей иммунотерапии, в частности имудона; сделан вывод о принципиальной необходимости комплексного подхода к лечению острого герпетического стоматита с обязательным включением имудона как стимулирующего, так и заместительного средства для коррекции местного иммунитета.
Таким образом, установлена высокая эффективность имудона при лечении ОГС за счет иммунной коррекции слюны. Имудон обладает лечебным, противовоспалительным действием, сокращает сроки эпителизации элементов поражения. Осложнений и побочных действий при использовании препарата имудон не отмечалось. Дети с удовольствием применяли препарат, так как он обладает приятным, мятным, не раздражающим слизистую оболочку вкусом. По-видимому за счет аромата мяты присутствует слабый анальгезирующий эффект.
Все это позволяет рекомендовать имудон в комплексной терапии острого герпетического стоматита у детей.
В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.
Читайте также:
