Герпес и болезнь крона

Заболел живот – у кого не бывает?

– Общество уже привыкло помогать детям с онкологией. А то, что в гастроэнтерологии есть заболевания, которые могут закончиться трагедией и требуют серьезных финансовых вложений, это пока еще не всем очевидно?

– Многие благотворительные фонды сегодня помогают детям с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Но в гастроэнтерологии я сравниваю болезнь Крона именно с гематологией и онкологией. Это страшное заболевание – оно постепенно прогрессирует, может потребовать хирургического вмешательства, дает воспаление всей стенки кишки, дырки в кишке, спаечную болезнь, свищи, может поразить пищевод, двенадцатиперстную кишку, привести к смерти.

И дети, подростки – моя большая боль. Подросткам намного сложнее справиться и принять болезнь, чем взрослым. Они же максималисты. Представьте, вы занимались спортом, были капитаном баскетбольной команды, и вдруг эта беда… Психологическая помощь у нас плохо развита. Ребенок пугается, родители в шоке – то нельзя, это нельзя. И наступает отчаяние – жизнь закончена.

Или девочка дружила, общалась с мальчиками, а теперь на преднизолоне ее раздувает, у нее угри… Ребенок совершенно теряется.

– Диарея, продолжающаяся более 6 недель. Кровь в стуле. Потеря веса. Боли в животе.

Но болезнь Крона может протекать и без диареи , так что, если больной теряет в весе и есть болевой синдром, нужно обратиться к врачу.

Пациенты действительно поступают в больницу очень поздно. Средний срок постановки диагноза при болезни Крона 2-3 года.

– То есть даже при обращении к врачам диагноз ставят не сразу?

– Да, почему-то чаще всего ошибочно ставят дисбактериоз кишечника, иногда – хронический гастродуоденит.

– А кто в группе риска по воспалительным заболеваниям кишечника? Дети?

– Что касается России, данных по распространенности заболевания нет. Но в целом в мире сейчас отмечается резкий рост и резкое омоложение этих заболеваний. Увеличивается количество детей, которые заболели до 6 лет. Если раньше к нам в отделение гастроэнтерологии в год поступало максимум 4 ребенка в возрасте до 3 лет, то теперь за один сентябрь к нам поступило 5 детей.

Операция – это все равно инвалидизация

– Говоря о воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), мы прежде всего имеем в виду болезнь Крона и язвенный колит?

– Да, в основном эти два заболевания. Выделяется еще недифференцированный колит – заболевание, которое имеет черты и язвенного колита, и болезни Крона. Но обеспечения лекарственной терапией недифференцированного колита нет, поэтому мы распределяем больных по этим двум нозологическим формам.

Язвенный колит – воспалительное заболевание кишечника, поражающее слизистую оболочку толстой кишки. Поэтому считается, что излечить от язвенного колита можно колэктомией – удалением толстой кишки. Хотя на самом деле оперированные по поводу ЯК пациенты имеют много проблем, некоторым приходится оставлять постоянную стому. Операция – это все равно инвалидизация.

Болезнь Крона поражает весь желудочно-кишечный тракт от рта до ануса. Оперативное вмешательство проводится только в крайних случаях, потому что после операции достаточно быстро происходит рецидив заболевания.

Я сравнила бы болезнь Крона по опасности и сложности ведения с гематологическими и онкологическими заболеваниями. К сожалению, это заболевание, от которого на сегодняшний день вылечиться нельзя, можно только выйти в ремиссию.

В отличие от язвенного колита, при болезни Крона поражается вся стенка кишки, что приводит к развитию стенозов (сужений кишки), образованию свищей как между кишками, так и другими органами, абсцессов (гнойников) в брюшной полости, тяжелым поражениям области вокруг ануса: язвы, трещины, свищи. Многие больные неоднократно оперируются.

Это заболевание приводит к тяжелой инвалидизации. Поэтому чем раньше мы поставим диагноз и начнем лечить, тем меньше осложнений будет у пациента.

У детей, в отличие от взрослых, и язвенный колит, и болезнь Крона протекают более агрессивно. Но с детьми мы более ограничены в лекарственных препаратах.

– Что мы сегодня знаем о причинах возникновения болезни Крона и язвенного колита?

– Прежде всего, предрасполагающие генетические факторы . ВЗК относят к полигенным заболеваниям , при которых обнаруживают более сотни чувствительных локусов, повышающих риск болезни. На сегодняшний день открыто около 200 локусов, где могут быть эти гены.

Но чтобы генетические факторы реализовались, нужен какой-то запускающий фактор, это:

1. Факторы окружающей среды. Чем выше урбанизация, выше уровень развития страны, тем выше уровень развития ВЗК.

2. Неправильное питание: употребление пищи с добавлением эмульгаторов, пищевых Е-добавок, фастфуда. Есть интересная статистика, что в странах Азии, где распространена так называемая восточная диета – рис, морепродукты, – долгое время не было воспалительных заболеваний кишечника. Но как только жители стали переходить на европейскую диету, пошел резкий рост заболеваний.

4. Стрессы. Ведь что такое стресс? Это срыв всех наших адаптационных механизмов. Мы становимся подвержены воздействию различных факторов: инфекционных, вирусных и т. д. Хронический стресс приводит к ослаблению нашего иммунитета.

– А как диагностируются болезнь Крона и язвенный колит?

– Специфическим маркером ВЗК является фекальный кальпротектин. Его повышение больше 150 мкг/г должно насторожить в плане язвенного колита и болезни Крона.

При ЯК могут обнаруживаться антитела к нейтрофилам, при БК – к сахаромицетам.

Заподозрить ВЗК можно и по таким рутинным анализам, как общий анализ крови и копрология. У таких больных может быть выявлена анемия, повышение СОЭ, лейкоциты, эритроциты в анализах кала.

– Всегда ли нужны генетические исследования?

– Когда пациент не укладывается в какую-то определенную клиническую картину и не отвечает на терапию. Это уже не язвенный колит или болезнь Крона, а моногенные заболевания, которые очень сложно выявить и у которых совершенно другая терапия – вплоть до трансплантации костного мозга.

К сожалению, в моей практике было два ребенка, которым слишком поздно поставили диагноз, и они умерли.

Что касается коммерческих тестов, на которые люди идут с целью выявить предрасположенность к болезни, я считаю, что они не информативны. ВЗК и так можно определить по ряду признаков.

Два тяжелых пациента и одно хорошее лекарство

– Какие имеются современные возможности в лекарственной терапии при болезни Крона и язвенном колите?

– Лекарственная терапия при болезни Крона и язвенном колите – это аминосалицилаты, цитостатики и антицитокиновые препараты, которые блокируют определенное звено воспалительной реакции и дают заживление слизистой. Таким образом мы можем предотвратить рецидивы заболевания.

Свете 14 лет, она из Иркутска. Кровотечения, гнойные выделения, температура, стоматит, язвы во рту, сыпь на коже. Тогда Света долго лежала в больнице, резко похудела. Страшнее всего было то, что никто не знал, что с ребенком – гастрит, язвенный колит? Через год диагноз поставили – болезнь Крона. К тому времени Света стала совсем прозрачная и совсем ослабла.

– Есть ли у вас в отделении дети, которые нуждаются в этом препарате?

– У нас есть два тяжелых пациента, у которых на сегодняшний день диагноз до конца не ясен – Алексей и Светлана. Девочка с тяжелым поражением кишечника, ротовой полости, прооперированная, так как у нее были тяжелые свищи. Мальчик с частыми обострениями заболевания, тяжелым поражением ротовой полости и высокой воспалительной активностью в анализах крови .

Мы наблюдаем их с болезнью Крона, но течение болезни у них не типичное.

Алеше 13 лет, он живет в Амурской области, поселок Прогресс. Алеша заболел в шесть лет. Опухли десны, анализ крови показал высокую воспалительную активность. И начались походы по врачам – герпес? Нет. Ветрянка? Нет. Первичный иммунодефицит? Неуточненный. Болезнь Крона? Не типичное течение. И так шесть лет.

Алеша устал, он болеет, кажется, всю жизнь, а болезнь все не уходит и не уходит. Он очень устал.

– И к какому решению вы склоняетесь?

– Конечно, если взвешивать на чаше весов консервативную терапию и трансплантацию костного мозга с ее опасностями и осложнениями, то с новым препаратом шансов больше.

Департамент Москвы закупает препарат только для взрослых. Для детей, пока препарат не зарегистрирован, есть возможность использовать его off-label , то есть по жизненным показаниям.

Мы сможем вывести детей в ремиссию и предотвратить развитие осложнений.

И еще очень важный момент – если мы сейчас инициируем терапию и получим положительный эффект, подключатся регионы и найдут возможности в местном бюджете выделять деньги на закупку этого препарата. Дети смогут дальше получать лекарство по месту жительства бесплатно.

– Состояние ремиссии у детей при воспалительных заболеваниях кишечника – насколько возможна в такой ситуации полноценная жизнь?

– У меня хранятся рисунки больных – как они видели свою жизнь до терапии антицитокиновыми препаратами и после нее. До – все серое и черное. После – солнце, радость, красные, желтые, зеленые цвета.

Вот когда видишь эти картины, понимаешь, как меняется их жизнь. Конечно, появление новых препаратов – это просто надежда на спасение для наших пациентов.

А в дальнейшем наша задача – научить ребенка жить с язвенным колитом и с болезнью Крона. Потому что иногда болезнь может вернуться, наступить обострение. Мы рекомендуем детям в будущем искать профессии со свободным графиком, чтобы не зависеть от больничных. Есть также ограничения по физическим нагрузкам, питанию. Но в целом, выйдя в ремиссию, дети могут жить полноценной жизнью.

В мире препарат применяется уже более пяти лет. Пролеченных пациентов – около 3 тысяч. Показана высокая эффективность в заживлении слизистой оболочки кишечника. В рамках индукционного курса уже после 3-й инфузии – 60 %.

В педиатрии самый большой опыт применения в Канаде. В России в педиатрии препарат пока не зарегистрирован. Будет применяться off-label, по жизненным показаниям.

Полный текст:

Обследовано 43 ребенка с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Активность ВЗК, кроме клинико-эндоскопических проявлений заболевания, оценивалась по показателям общего белка, g-глобулинов, иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), С-реактивного белка (СРБ) сыворотки крови. Всем детям проведено серологическое исследование крови методом ИФА на антитела к вирусам простого герпеса 1—2 типов (HSV1—2), Эпштейна-Барр (EBV), цитомегаловирусу (CMV), герпеса зостер (VZV). Всем пациентам проводилось определение специфических ДНК HSV1—2, вируса герпеса 6 типа (HHV6), CMV и EBV в клетках крови и/или биоптатах кишечника методом ПЦР. 25 детям проведено определение показателей системы интерферонов (IFN). Установлен дисбаланс системы IFN, характеризующийся повышением уровня сывороточного IFN и снижением индуцированного синтеза клетками крови IFNa и IFNg. Активные герпесвирусные инфекции у детей с ВЗК встречались в 88,4% случаев. В 30,2% случаев определялись моногерпесвирусные инфекции, в 58,1% случаев — активные микстгерпесвирусные инфекции. Лабораторные показатели активности при ВЗК были значительно выше у детей с активными герпесвирусными инфекциями, что свидетельствует о негативном влиянии хронических активных герпесвирусных инфекций на течение ВЗК у детей.

д.м.н., главный научный сотрудник гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой НЦЗД; 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, строение 1; (499) 134-06-97

1. Himmler A., Hauptmann R., Adolf G.R, Swetly P. Structure and expression in Escherichia coli of canine interferon alpha gene // J. Interferon Res. — 1987. — V. 7. — P. 173—178.

2. Kirchner H., Jacobson H. Interferone: Hormone der korpereigenen Abvehr und Medikamente. — 1988. — 198 s.

3. Myren Y. Inflammatory bowel disease. Oxford University Press. — 1993. — Р.17—42.

4. Рачкова Н.С., Хавкин А.И. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы Дифференциальной диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14. — № 3. — С. 154—157. Rachkova N.S., Khavkin A.I. [Inflammatory bowel disease. Problems of differential diagnosis and treatment] // Russian Journal of Medicine. — 2006 — V. 14. — № 3. — 154—157 s. (In Russ).

5. Kim C.H., Bahng S., Kang K.J., Ku B.H., Jo Y.C., Kim J.Y., Chang D.K., Son H.J., Rhee P.L., Kim J.J., Rhee J.C., Kim Y.H. Cytomegalovirus colitis in patients without inflammatory bowel disease: a single center study // Scand J Gastroenterol. — 2010. — V. 45 (11). — P. 1295—301.

6. Lawlor G., Moss A. Cytomegalovirus in Inflammatory Bowel Disease: Pathogen or Innocent Bystander? // Inflammatory Bowel Diseases. — V. 16. — Issue 9. — P. 1620—1627.

7. Roblin X., Pillet S., Oussalah A., Berthelot P., Del Tedesco E., Phelip J.M., Chambonnière M.L., Garraud O., Peyrin-Biroulet L., Pozzetto B. Cytomegalovirus Load in Inflamed Intestinal Tissue Is Predictive of Resistance to Immunosuppressive Therapy in Ulcerative Colitis // The American Journal of Gastroenterology. — 2011. — 106 (11) : 2001—8.

8. Волынец Г.В., Хавкин А.И., Филатов Ф.П., Астахова Н.И., Мурашкин В.Ю., Гаранжа Т.А. Заболевания верхних отделов органов пищеварения у детей с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией // Российский педиатрический журнал. — 2004. — № 6. — С. 51—53. Volynets G.V., Khavkin A.I., Filatov F.P., Astakhov N.I., Murashkin V.Y, Garanzha T.A. Diseases of the upper digestive system in children with chronic Epstein-Barr virus infection [Infectious diseases and viral hepatitis] // M.: Russian Journal of Pediatrics. — 2004. — № 6. — 51—53 s. (In Russ).

10. Ройзман Б., Баттерсон У. Герпесвирусы и их репликации // Вирусология: Пер. с англ. / Под ред. Б. Филдса, Д. М. Найпа. — М.: Мир. — 1989. — Т. 3. — С. 186—227. Roizman B., Batterson W. [Herpesviruses and their replication] // Virology: Per. with Eng. / Ed. B. Fields, D. M. Naypa. — M.: Mir. — 1989 — V. 3. — 186—227 s. (In Russ).

11. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2001. — 527 с. Guido Adler. [Crohn's disease and ulcerative colitis]. — M.: Geotar Meditsina. — 2001. — 527 s. (In Russ).

12. Хахалин Л.Н. Герпесвирусные заболевания человека (этиология, патогенез, принципы диагностики и этиопатогенетической терапии) // Перинатология сегодня. — 1997. — № 3. — С. 5—9. Khakhalin L.N. [Herpesvirus human disease (etiology, pathogenesis, diagnosis and principles of etiopathogenic therapy)] // Perinatology Today. M.: 1997. — № 3. — 5—9 s. (In Russ).

13. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина. —1996. — 240 с. Ershov F.I. [Interferon system in health and disease]. — M.: Medicine. — 1996. — 240 s. (In Russ).

14. Соловьев В.Д., Бектимиров Т.А. Интерфероны в теории и практике медицины. / М.: 1981. — С. 178—201. Soloviev V.D., Bektimirov T.A. ]Interferons in the theory and practice of medicine] // M.: 1981. — 178—201 s. (In Russ).

15. Хесин Я.Е., Наровлянский А.Н., Амченкова А.М. Клеточные рецепторы для интерферонов / Система интерферона в норме и при патологии. — Москва. —1996. — С. 39—52. Hesin Y.E., Narovlyansky A.N., Amchenkova A.M. Cellular receptors for interferon [Interferon system in health and disease]. — M.: 1996. — 39—52 s. (In Russ).

16. Simmons P., Kaushansky K., Storb B.T. Mechanisms of cytomegalo-virus-mediated myelosupression // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1990. — V. 87. — P. 1386.

17. Исаков В.А., Рыбалкин С.В., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция. Рекомендации для врачей / СПб. — 2006. — 96 с. Isakov V.A., Ribalkin S.V., Romantsov M.G. [Herpesvirus infections. Recommendations for Physicians].- SPb. — 2006. — 96 s. (In Russ).

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Болезнь Крона (БК) является трансмуральным, преимущественно гранулематозным воспалением, которое может поразить любой отдел пищеварительного тракта от ротовой полости до ануса; типичными являются сегментарные воспалительные изменения, разделенные здоровыми участками. Этиология и патогенез до конца не изучены. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, постепенно охватывает все слои стенки пищеварительного тракта, вызывает её разрушение и фиброз, а также образование свищей и стриктур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: слабость, лихорадка (у ≈30 %), потеря массы тела (вследствие недостаточного питания или синдрома мальабсорбции).

2. Симптомы зависят от локализации, распространения и степени тяжести изменений пищеварительного тракта:

1) классическая форма с поражением дистального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит) (40–50 % больных) — начало обычно скрытое, реже острое, симулирующее аппендицит. Иногда первые симптомы это: анемия, лихорадка неизвестной этиологии, сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, вызванная абсцессом илеоцекального угла. Обычно доминирует боль в животе и диарея. Примесь крови в кале редко, но также может возникнуть дёгтеобразный стул. У ≈30 % больных пальпируется узел в правом нижнем квадранте живота. Обширное вовлечение тонкой кишки вызывает синдром мальабсорбции — со стеатореей, анемией, гипопротеинемией, авитаминозом (особенно В 12 ) и электролитными нарушениями; со временем развивается гипотрофия и истощение, а у больных с гипоальбуминемией отеки.

2) толстая кишка (у 20 % изменения изолированы, у 30–40 % одновременно поражена и тонкая кишка) — симптомы могут напоминать язвенный колит; наиболее частым и в 50 % случаев первым симптомом является понос (редко с макроскопической примесью крови), часто боли в животе, особенно в случае поражения слепой и подвздошной кишки;

3) ротовая полость — боль, афты, изъязвления;

4) пищевод — дисфагия, боль при глотании;

5) желудок и двенадцатиперстная кишка — боль в животе, рвота (симптомы, напоминающие язвенную болезнь или стеноз привратника);

6) анальная область — разращения кожи, язвы, трещины, перианальные абсцессы и свищи; наблюдаются у 50–80 % больных с поражением толстого кишечника, могут быть первым симптомом болезни;

7) симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.

3. Естественное течение: болезнь имеет хроническое течение, многолетнее, обычно чередующиеся периоды обострений и ремиссий, хотя часто симптомы длительно удерживаются и приводят к значительной инвалидизации и необходимости хирургического вмешательства в связи с осложнениями болезни (у 60 % больных через 10 лет); рецидивы после операции до 70 %.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) способствуют выявлению и определению степени дефицитов и в оценке активности заболевания: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитемия, ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокалиемия;

2) выявление антител против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) — помогают дифференцировать с язвенным колитом, особенно вместе с pANCA →табл. 4.19-1;

3) кальпротектин и лактоферрин в кале — полезны при диагностике активного воспалительного заболевания кишечника.

4. Гистологическое исследование: нет патогномоничных гистологических признаков; в 60 % случаев в стенке кишки неказеозные гранулемы с эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса и лимфоцитов.

5. Микробиологические исследования: у пациентов с впервые диагностированной активной БК (либо с обострением) необходимо выполнить микробиологические исследования кала (в том числе учесть вероятность инфицирования C. difficile ).

Диагноз базируется на эндоскопическом, радиологическом и гистологическом подтверждении сегментарных воспалительных измененийв пищеварительном тракте, часто имеющих гранулематозный тип воспаления. Не существует точных диагностических критериев, в частности, позволяющих всегда отличить БК толстого кишечника от язвенного колита; у ≈10 % больных диагностируют неопределенный тип колита.

1. БК подвздошной кишки:

1) туберкулез кишечника — трудно отличить, похожая гистологическая картина (гранулематозное воспаление) и аналогичное расположение в илеоцекальной области; решающими являются микробиологические исследования и наличие казеозного некроза;

2) острый илеит — внезапное начало с симптомами, симулирующими аппендицит, обычно диагностируется во время лапаротомии; может быть вызван паразитами или палочками типа Yersinia .

2. БК толстой кишки:

2) ишемический колит — пожилой возраст больных, в начале заболевания кишечное кровотечение, быстрое течение, характерная локализация изменений в области селезеночного угла;

3) рак толстой кишки — может напоминать БК, если вызывает сужение кишки на длинном участке; в основном пожилые больные, без локальных и общих признаков воспаления и типичных для БК изменений слизистой оболочки на участке сужения;

4) синдром раздраженного кишечника.

1. Прекращение курения табака — очень важно для предупреждения рецидивов у курящих больных.

2. Избегание других факторов, вызывающих обострения — инфекций, НПВП, стресса.

3. Коррекция дефицитных состояний : лечение обезвоживания, коррекция электролитных нарушений, гипоальбуминемии и анемии; при форме с вовлечением в процесс подвздошной кишки или после её удаления — дефицита витамина В 12 .

Используется в качестве дополнительного лечения в активной фазе заболевания . У взрослых, диетическое лечение (элементная и полимерная диета) является менее эффективным, чем лечение кортикостероидами при индукции ремиссии и для этой цели може быть использовано только при отсутствии согласия пациента на фармакотерапию. Дополнительное либо полное парентеральное питание имеет значение при БК с фистулой, при синдроме короткой кишки и лечении недостаточности питания.

Специфическое фармакологическое лечение

1. Противовоспалительные препараты

1) ГКС — преднизолон п/о 40–60 мг/сут или метилпреднизолон 32–48 мг; при локализации процесса в илеоцекальной области — будесонид п/о 9 мг/сут. При высокой активности болезни в/в гидрокортизон 300 мг/сут, преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг/сут. После купирования острой фазы заболевания дозу ГКС необходимо постепенно уменьшать в течение 2–3 мес., до полной отмены (не всегда возможно).

2) аминосалицилаты — сульфасалазин п/о 4 г/сут, месалазин ≥ 2 г/сут (препараты →разд. 4.19) — эффективность месалазина при БК ограничена.

2. Иммуносупрессивные препараты: применяются в случае неэффективности или непереносимости ГКС препаратов и для терапии, поддерживающей ремиссию (препараты →разд. 4.19)

1) азатиоприн 1,5–2,5 мг/кг/сут, меркаптопурин 0,75–1,5 мг/кг/сут;

2) метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м; для поддерживающей терапии 15 мг/нед п/к или в/м.

3. Биологические препараты: инфликсимаб : для индукции → 2 часовая в/в инфузия 5 мг/кг троекратно по схеме 0, 2 и 6 нед.; поддерживающая терапия → инфузия каждые 8 нед. Адалимумаб для индукции 80–160 мг п/к и через 2 нед. 40–80 мг; поддерживающая терапия 40 мг каждые 2 нед. Ведолизумаб — 300 мг в/в инфузия в течение ≈30 минут в 0, 2 и 6 неделе, затем через каждые 8 нед.

4. Антибиотики: в случае изменений в перианальной области → метронидазол, ципрофлоксацин; при БК умеренной активности возможно рифаксимин.

1. Анальгетики: постоянная боль → метамизол или опиоиды с небольшим влиянием на моторику, напр. трамадол; колики → антихолинергические препараты.

2. Антидиарейные препараты: дифеноксилат с атропином 2,5–5 мг (1–2 табл.) 2–3 × в день или лоперамид 2–6 мг в случае необходимости; при поносе после резекции подвздошной кишки, в связи с нарушением абсорбции желчных кислот → холестирамин, 4 г (1 чайная ложка) во время еды.

Лечение в зависимости от локализации и активности заболевания

1) низкая — напр., больной может ходить, принимать пищу и пить, с потерей умеренная — напр., периодическая рвота или потеря массы тела >10 %; лечение легкой формы заболевания неэффективно или при пальпации брюшной полости наблюдается чувствительное напряжение мышц; без явной непроходимости; концентрация СРБ выше верхней границы нормы;

3) высокая — напр., истощение (ИМТ 2 ), непроходимость или абсцесс; симптомы сохраняются несмотря на интенсивное лечение; концентрация СРБ повышена.

Болезнь Крона илеоцекальной локализации

1. Лёгкая атака: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. Если симптомы слабо выражены, можно не применять фармакологическое лечение.

2. Болезнь умеренной активности: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. или преднизон/преднизолон 1 мг/кг (>90 % ремиссия после 7 нед. лечения, но больше побочных эффектов по сравнению с будесонидом). У стероидрезистентных, стероидзависимых или больных непереносящих ГКС, можно рассмотреть назначение биологического препарата.

3. Тяжёлая атака: необходимо применить системные ГКС изначально в/в: при первой атаке — преднизолон 60 мг/сут или метилпреднизолон 48 мг/сут в/в (в течение 7–10 дней с последующимпереходом на пероральный прием ГКС) в комбинациис иммуносупрессорами; в случае рецидива — биологический препарат в виде монотерапии, либо в комбинации с азатиоприном или меркаптопурином. В случае неэффективности → необходимо рассмотреть хирургическое лечение.

Болезнь Крона толстой кишки

1. При среднетяжелой или тяжелой атаке — системные ГКС (сульфасалазин не рекомендуется).

2. Рецидив (среднетяжелая или тяжелая атака) — биологическая терапия.

3. До назначения биологической терапии или иммуносупрессивного лечения рассмотрите возможность хирургического лечения.

Обширная болезнь тонкой кишки (>100 см)

Если активность болезни умеренная или высокая → необходимо применить преднизолон 60 мг/сут вместе с азатиоприном или меркаптопурином , а в случае их непереносимости или стероидрезистентности – с метотрексатом . Необходимо применить лечебное питание . В случае неэффективности → необходимо рассмотреть биологические препараты или хирургическое лечение .

Болезнь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Необходимо применить ингибитор протонного насоса , при необходимости в комбинации с преднизолоном . В случае неэффективности → рассмотреть возможность применения биологических препаратов .

Перианальные поражения при болезни Крона (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы)

1. Перианальные свищи простые: бессимптомные → без вмешательства; если вызывают жалобы → дренаж без рассечения или рассечение свища (фистулотомия), дополнительно метронидазол 750–1500 мг/сут. или ципрофлоксацин 1000 мг/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 4-8 нед. или до появления побочных эффектов).

2. Комбинированные перианальные свищи: лечение первого выбора → антибиотики либо азатиоприн или меркаптопурин вместе с хирургическим лечением; в случае перианального абсцесса → дренаж. Лечение второй линии → биологические препараты.

3. Кишечно-влагалищные свищи: низко расположенный и бессимптомный может не нуждаться в хирургическом вмешательстве; если симптоматический, обычно необходима операция. Симптоматичные прямокишечно-влагалищные свищи не поддаются консервативному лечению → хирургическое лечение. Свищи, выходящие из тонкой или сигмовидной кишки → резекция патологически измененного участка кишки.

4. Кишечно -пузырные свищи → хирургическое лечение. У больных с высоким риском (после многочисленных операций или с очень коротким кишечником) вначале консервативное лечение (антибиотики, иммунодепрессанты и биологические препараты).

5. Кишечно-кожные свищи: возникшие после оперативных вмешательств → сначала консервативное лечение (в том числе лечебное питание), операция после восстановления нормального состояния питания. Первичные свищи → оперативное лечение (иссечение участка кишки) или консервативное лечение.

Поддерживающая терапия (поддержание ремиссии)

1. Не рекомендуется применение производных 5-AСК или ГКС для поддерживающей терапии. У некоторых больных, можно полностью отказаться от поддерживающей терапии.

2. Если ремиссия достигнута за счет применения ГКС, для поддерживающей терапии необходимо применить азатиоприн, меркаптопурин, или метотрексат.

3. При обширной форме болезни необходимо применить азатиоприн.

4. У стероид-зависимых больных необходимо применить азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат в виде монотерапии либо в сочетании с инфликсимабом или адалимумабом.

5. В случае рецидива во время поддерживающей терапии азатиоприном либо меркаптопурином сначала нужно убедиться, что больной добросовестно принимает лекарство, а затем рассмотреть замену на метотрексат либо на биологический препарат.

6. Если ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба или адалимумаба, необходимо рассмотреть возможность применения этих препаратов в качестве поддерживающей терапии. Также нужно рассмотреть возможность применения азатиоприна в качестве монотерапии, если больной не получал его раньше.

7. Отмену азатиоприна возможно рассматривать после 4-летней полной ремиссии. Лечение аналогами пурина может увеличить риск развития лимфомы, рака кожи и дисплазии шейки матки. Недостаточно данных для определения продолжительности поддерживающей терапии метотрексатом или биологическим препаратом.

8. В зависимости от частоты, обширности и тяжести рецидивов, а также побочных явлений и интенсивности поддерживающей терапии следует рассматривать возможность хирургического лечения.

9. После резекции тонкой кишки применяют лечение, предотвращающее рецидивы — наиболее эффективны азатиоприн, 6-меркаптопурин и препараты анти-ФНО.

10. При поддерживающей терапии перианальных свищей необходимо применять в течение ≥1 года азатиоприн/6-меркаптопурин или биологический препарат.

1) неотложно (экстренная операция) — полная непроходимость вследствие сужения тонкой кишки, массивное кровотечение, перфорация с разлитым перитонитом;

2) срочно — отсутствие четкого улучшения в течение 7–10 дней интенсивного консервативного лечения, тяжелого обострения распространенного поражения толстой кишки;

3) избирательно (наиболее часто) — внешние и внутренние свищи, внутрибрюшные инфекционные осложнения, обширные перианальные поражения, обнаружение либо подозрение рака, хроническая инвалидность вследствие постоянных неприятных симптомов, которые удерживаются, несмотря на надлежащее консервативное лечения, задержка физического развития с замедлением роста у детей.

2. Типы операций:

1) болезнь Крона тонкой кишки и илеоцекальной зоны → щадящая резекция или интраоперационное расширение стриктур тонкой кишки (стриктуропластика). Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза.

2) болезнь Крона правой или левой половины толстой кишки → гемиколэктомия. При ограниченном поражении (менее трети толстой кишки) колэктомия не требуется, можно ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.

3) более обширные поражения толстой кишки → колэктомия с илеоректальным анастомозом или колопроктэктомия с образованием постоянной илеостомы.

Внешние свищи (перианальные, кишечно-кожные) и внутренние (между тонкой кишкой и слепой кишкой, иной петлёй тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем и влагалищем), межпетлевые абсцессы и значительное сужение просвета кишки с симптомами неполной непроходимости, редко острая непроходимость кишечника, массивное кровотечение, свободная перфорация с разлитым перитонитом. Повышенный риск развития колоректального рака (ниже, чем при язвенном колите).

Такие же, как и при язвенном колите →разд. 4.19. Кроме того, часто: камни в желчном пузыре (30 % больных с поражением подвздошной кишки), пальцы в виде барабанных палочек (40–60 % больных с тяжелыми обострениями болезни) и мочекаменная болезнь (10 %).