Дисфункція кори надниркових залоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Сукупність клінічних симптомів, що викликані довготривалим дефіцитом гормонів кори надниркових залоз, в основному кортизолу, внаслідок безпосереднього пошкодження наднирників. Причини:

1) аутоімунізація (найчастіше) — аутоантигенами є ферменти, що беруть участь у стероїдогенезі: найчастіше 21-гідроксилаза, рідше 17-гідроксилаза і 20–22-ліаза; можуть супроводжуватись іншими аутоімунними хворобами, найчастіше — щитоподібної залози → аутоімунні синдроми полігляндулярної недостатності →розд. 12.2; на ранній стадії хвороби надниркові залози можуть бути збільшеними (лімфоцитарні інфільтрати), на пізніх стадіях — зменшеними (атрофія);

2) туберкульоз та інші інфекційні захворювання (гістоплазмоз, криптококоз, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз; опортуністичні інфекції при СНІДі, найчастіше ЦМВ) — симптоми хвороби Аддісона, якщо деструкції зазнає ≈90 % тканини кори надниркових залоз (раніше субклінічна хвороба Аддісона); туберкульозні та грибкові гранульоми можуть кальцифікуватись (зміни видно при РГ і КТ);

3) новоутвори (лімфоми, дуже рідко двосторонній рак, метастази, напр., рак нирки та рак легень) — симптоми хвороби Аддісона тільки у випадку масивного ураження обох наднирників;

4) метаболічні порушення — амілоїдоз, адренолейкодистрофія, гемохроматоз;

5) вроджені порушення — вроджена гіперплазія надниркових залоз, нечутливість рецептора АКТГ, синдром Оллгрова з ахалазією стравоходу і алакрімією (відсутність сліз), гіпоплазія наднирників;

6) постмедикаментозне зменшення синтезу гормонів кори надниркових залоз — мітотан, аміноглютетимід, кетоконазол, метирапон, етомідат; має інтермітуючий характер і регресує після відміни ЛЗ; найдовше триває після лікування мітотаном.

КЛІНІЧНА КАРТИНА тА типовий ПЕРЕБІГ

1. Суб'єктивні симптоми: постійна слабкість, втрата свідомості (внаслідок ортостатичної гіпотензії або гіпоглікемії), погана толерантність до фізичного навантаження, схуднення, відсутність апетиту, інколи — нудота (рідше — блювання), бажання вживати солену їжу, рідкий кал, біль у м'язах і суглобах. Симптоми часто з'являються в стресових ситуаціях: інфікування, важка травма та ін. При субклінічній хворобі Аддісона епізоди загальної слабкості, втрати апетиту та болю у м'язах виникають тільки тимчасово, у стресових ситуаціях, особливо, після значного фізичного навантаження.

2. Об'єктивні симптоми: гіперпігментація шкіри, особливо у ділянках, що зазнають інсоляції або стиснення, з коричневим забарвленням ліктів, згинальних ліній на долонях і тильній поверхні рук, ареол сосків та рубців, а в деяких випадках також коричневі плями на слизовій оболонці ротової порожнини, що спричинені надлишком АКТГ і меланотропіну (МТГ), секреція яких недостатньо зворотньо гальмується кортизолом; низький артеріальний тиск і ортостатична гіпотонія.

3. Супутні аутоімунні порушення інших органів можуть змінювати клінічну картину та перебіг хвороби. Приєднання вторинної недостатності кори надниркових залоз призводить до зникнення гіперпігментації покривів. До повного знебарвлення шкіри може також призвести генералізоване вітиліго.

Наведені значення лабораторних параметрів стосуються досліджень проведених апаратом Immulite 2000.

1. Основні дослідження крові:

1) загальний аналіз — нейтропенія, лімфоцитоз, моноцитоз і еозинофілія;

2) біохімічний аналіз — гіперкаліємія, гіпонатріємія, інколи гіпоглікемія (особливо під час довших перерв між прийомами їжі та після значного фізичного навантаження), рідко — гіперкальціємія, інколи — підвищені концентрації сечовини та креатиніну (внаслідок зниження клубочкової фільтрації).

2. Гормональні дослідження: якщо вони виконуються з метою підтвердження діагнозу → слід відмінити гідрокортизон на 24 год перед обстеженням

1) золотим діагностичним стандартом при первинному гіпокортицизмі вважається короткий стимуляційний тест з використанням синтетичного кортикотропіну (АКТГ, тетракозактид 250 мкг в/в (або в/м); хворобу Аддісона виключає рівень кортизолемії ≥500 нмоль/л (18,1 мкг/дл) на будь-якому етапі цього тесту (0, 30, 60 хв);

2) якщо не можливо виконати наведеного вище тесту → слід визначити концентрації кортизолу (скринінгове дослідження) і потім АКТГ у зразку крові, відібраному зранку; знижена концентрація кортизолу ( концентрація АКТГ у плазмі (що найчастіше ≥2 × ВМН) при одночасному заборі зразків крові зранку — це типове гормональне порушення; підвищення концентрації АКТГ є першим симптомом (якщо кортизолемія в нормі, діагностується субклінічна форма). На подальших етапах діагностики слід зважити можливість підтвердження діагнозу за допомогою короткого тесту з синтетичним кортикотропіном.

3) знижена концентрація ДГЕА-С [дегідроепіандростерону сульфат], андростендіону (за винятком вродженої гіпертрофії кори надниркових залоз) і альдостерону; підвищена активність РАП [ренінової активності плазми] або концентрації реніну (ранній симптом).

3. Імунологічні дослідження: найчастіше специфічні антитіла до надниркових залоз (анти-21-гідроксилазні, рідше антидесмолазні чи анти 17-гідроксилазні); з часом кількість антитіл зменшується внаслідок зменшення аутоантигенів; у випадку аутоімунного синдрому полігландулярної недостатності (→розд. 12.2) — антитиреоїдні антитіла або антитіла до інших органів.

4. ЕКГ: ознаки гіперкаліємії →розд. 25.1.1.

5. Візуалізаційні дослідження: РГ, КТ і УЗД черевної порожнини можуть виявити двосторонні пухлини наднирників (напр., метастази, крововиливи в наднирники) або кальцифікати у ділянці надниркових залоз після перенесеного туберкульозу або мікозу наднирників; КТ або МРТ на пізній стадії аутоімунної хвороби Аддісона виявляють атрофічні надниркові залози. Двосторонні пухлини, найчастіше, свідчать про метастази у надниркові залози або лімфому.

Підвищена концентрація АКТГ в плазмі, знижена концентрація кортизолу в сироватці крові у звичайних умовах і аномальний результат стимуляційного тесту з використанням синтетичного кортикотропіну; клінічні симптоми →вище.

Лікування первинного гіпокортицизму полягає в безперервній, пожиттєвій замісній терапії глюкокортикостероїдами (ГК), мінералокортикостероїдами (МКС) і, іноді, андрогенами. Слід проінформувати пацієнта про правила дозування гідрокортизону в умовах підвищеного стресу (інфекцій, травм, дрібних операцій, напр., екстракції зуба та ін.) →нижче; пацієнт повинен отримати і завжди мати з собою письмову інформацію про дозування ЛЗ. Слід запланувати контрольні обстеження.

1. Замісна терапія ГК: полягає у прагненні відтворити добовий ритм секреції кортизолу (найбільша доза — вранці), слід взяти до уваги тривалість дії одиночної дози (4–8 год), масу тіла та зріст, а також підвищену потребу у ГК при стресових ситуаціях. Правильність підбору замісних доз оцінюється на підставі самопочуття і фізичної активності, а також концентрацій натрію та калію в сироватці. Призначайте гідрокортизон у дозах, які відповідають його добовій продукції (5–10 мг/м 2 п. т.), напр., 20–30 мг/добу у 2 прийоми, напр., вранці та близько 15:00 (15–20 мг + 5–10 мг), або у 3 прийоми, тобто вранці, близько 13:00 і близько 18:00 (10–15 мг + 5–10 мг + 5 мг). При підборі дози слід враховувати масу тіла і зріст.

Препарат гідрокортизону в формі таблеток 5 і 20 мг з модифікованим вивільненням може забезпечити більш стабільну концентрацію кортизолу в крові при прийомі один раз на день натще. Не слід рутинно призначати преднізон, дексаметазон або інші синтетичні аналоги кортизолу, з огляду на їх нижчу, у порівнянні з гідрокортизоном, замісну цінність.

Правила дозування гідрокортизону:

1) у стресовій ситуації помірної інтенсивності (напр., стоматологічне лікування, інфекційний процес, що вимагає антибіотикотерапії) пацієнт повинен збільшити дозу у 2 рази або на 10–30 мг/добу;

2) у разі лікування в домашніх умовах захворювання, що супроводжується гарячкою >38 °С → пацієнт повинен збільшити дозу гідрокортизону у 2 рази (або у 3 рази, якщо гарячка >39 °С) та пити розчини, що містять електроліти; терапію підвищеною дозою гідрокортизону п/о пацієнт може застосовувати до 3 днів, якщо не виникне загострення захворювання, що вимагатиме звернення до лікаря;

3) у випадку блювання або діареї пацієнт повинен звернутись до лікаря → слід вводити 50 мг гідрокортизону в/м кожні 12 год. В особливих випадках (напр., у випадку артеріальної гіпертензії, набряків) гідрокортизон можна замінити преднізолоном в еквівалентній дозі (20 мг гідрокортизону = 5 мг преднізолону).

4) захворювання з тяжким перебігом, зокрема тяжка травма чи оперативне лікування, вимагає в/в чи в/м застосування гідрокортизону;

5) перед значним фізичним навантаженням пацієнт має додатково прийняти 5–10 мг гідрокортизону;

6) при гіпертиреозі може знадобитися підвищення дози гідрокортизону;

7) у пацієнтів з цукровим діабетом додаткова доза 5 мг увечері може запобігати розвитку нічної гіпоглікемії.

2. Замісна терапія МКС: флудрокортизон 0,025–0,2 мг/добу, вранці (під час спеки — верхня межа раніше підібраної дози) та не обмежуйте споживання натрію. Необхідним є індивідуальний підбір дози. Пацієнти, що перебувають у жаркому кліматі, повинні збільшити вживання солі (з огляду на підвищену втрату натрію з потом), а в деяких випадках також і дозу флудрокортизону. Слід зменшити дозу або розглянути відміну ЛЗ при артеріальній гіпертензії та набряках, особливо у осіб старшого віку. Пам'ятайте, що гідрокортизон також має слабше виражену мінералокортикостероїдну дію. При прийомі правильно підібраної дози МКС не не має виникати ортостатична гіпотензія. При первинній артеріальній гіпертензії додатково потрібно призначити відповідне гіпотензивне лікування, не змінюючи замісної терапії (напр., інгібітори АПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину [БРА], а при потребі, як ЛЗ наступного ряду — дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів; застосування антагоністів альдостерону непоказанo). Не призначайте сечогінні препарати, бо можна спровокувати різкі падіння артеріального тиску, пов’язані з гіповолемією. Доза 40 мг гідрокортизону забезпечує мінералокортикоїдний ефект, що відповідає 100 мкг флудрокортизону.

3. Замісна терапія андрогенами: дегідроепіандростерон (ДГЕА) у жінок 5–25 мг після сніданку, найчастіше — 10 мг/добу, призначається при схильності до депресії, зниженні лібідо, або при загальній слабкості, що зберігається попри повну компенсацію дефіциту кортизолу та МКС. Дозу 25 мг/добу можна розглянути особливо у жінок зі схильністю до депресії, при цьому слід виявити обережність, щоб не викликати симптомів андрогенізації. Якщо протягом 6 міс. пробна замісна андрогенна терапія не дає покращення, можна її не продовжувати. Корисним є визначення концентрації ДГЕА-С у сироватці.

Найважливіше значення має зникнення симптомів, нормалізація артеріального тиску і електролітних порушень, а також покращення самопочуття. Призначте найнижчі ефективні дози гідрокортизону і флудрокортизону.

Ефективність замісної терапії ГК оцінюється на основі самопочуття і фізичної форми. Збільшення маси тіла і безсоння можуть вказувати на занадто високу добову дозу гідрокортизону. Слабкість, нудота, втрата апетиту, зниження маси тіла та гіперпігментація шкіри свідчать про недостатню замісну терапію. Визначення АКТГ мало інформативне, оскільки може перевищувати норму — якщо вранці знаходиться на нижній границі норми або нижче, це свідчить про надлишок гідрокортизону → слід знизити його дозу.

Для моніторування терапії МКС, крім клінічної оцінки (контроль артеріального тиску, обстеження на предмет ортостатичної гіпотензії, пошук периферичних набряків) використовують визначення концентрацій натрію, калію і реніну, або активності реніну плазми.

Як правило, не потрібно модифікувати дозування гідрокортизону; у випадку появи відчуття слабкості у III триместрі вагітності може виникнути потреба підвищення дози гідрокортизону на 20–40 % (напр., з 25 мг/добу до 30 мг/добу). У випадку виникнення артеріальної гіпертензії, слід зменшити дозу флудрокортизону. Із замісною метою у вагітних не слід призначати дексаметазон, оскільки він у незміненій формі проникає через плацентарний бар’єр. При сумнівах щодо адекватності забезпечення МКС варто визначити концентрації натрію та калію у сироватці крові. Дослідження рівня реніну непридатне, оскільки його концентрація фізіологічно зростає під час вагітності.

Застосування гідрокортизону під час пологів та післяпологового періоду у жінок з гіпокортицизмом: від моменту початку пологів — 100 мг в/в + 50 мг в/в або в/м кожні 6 год; при зниженні артеріального тиску додатково 100 мг в/в краплинно у 500 мл 0,9 % NaCl; 1-а і 2-а доба після пологів — 50 мг в/м кожні 6–8 год; між 3-ю та 6-ю добою — 40–60 мг/добу п/о, у 3 прийоми, від 7-ї доби — дозування як перед пологами. Слід пам’ятати про в/в інфузії 0,9 % NaCl.

Застосування гідрокортизону під час великих хірургічних втручань під загальною анестезією у пацієнтів з гіпокортицизмом: за день до операції — 40 мг/добу п/о; у день операції — 100 мг у в/в інфузії, потім 200 мг/24 год шляхом безперервної в/в інфузії (або 50 мг в/в кожні 6 год); 1-а і 2-а доба після операції — 50 мг в/м кожні 6 год, а у випадку зниження артеріального тиску додатково 100 мг у в/в інфузії. Такої тактики необхідно дотримуватися до моменту, коли хворий зможе їсти та пити; тоді слід розпочати лікування гідрокортизоном п/о — впродовж 2 діб у вдвічі більшій дозі, ніж перед втручанням, надалі дозу зменшують поступово таким чином, щоб під кінець 1-го тиж. повернутися до базової дози, яку пацієнт приймав перед втручанням.

Застосування гідрокортизону під час невеликих хірургічних втручаннях у пацієнтів з гіпокортицизмом: як правило, слід підвищити дозу п/о замісної терапії гідрокортизоном у 2–3 рази протягом 1–2 днів. Перед екстракцією зуба додатково призначте 20 мг гідрокортизону п/о за 1 год перед втручанням та збільшіть у 2 рази наступну дозу, що приймається у цей же день.

Профілактика гідрокортизоном у пацієнтів з гіпокортицизмом, яким виконується колоноскопія: необхідно госпіталізувати пацієнта; увечері ввести в/в або в/м 50 мг гідрокортизону та призначити в/в інфузію з метою нормалізації водного балансу; перед початком дослідження слід знову ввести в/в або в/м 50–100 мг гідрокортизону.

У пацієнтів з відповідною замісною терапією хвороба Аддісона не впливає на тривалість життя, проте розвиток адреналового кризу підвищує летальність серед пацієнтів з гіпокортицизмом; у випадку відсутності лікування, неминуче призводить до смерті. У випадку туберкульозного генезу прогноз залежить від поширеності інфікування, однак, у випадку двосторонніх метастазів у надниркові залози або лімфом, прогноз — несприятливий.

(уроджена дисфункція кори надниркових залоз, уроджена гіперплазія кори надниркових залоз) – група захворювань з автосомно-рецесивним типом успадкування, в основі яких лежить дефект одного з ферментів або транспортних білків, які беруть участь у біосинтезі кортизолу в корі надниркових залоз. Зниження біосинтезу кортизолу, відповідно до класичного принципу зворотного зв’язку, призводить до підвищення секреції АКТГ і, як наслідок, розвитку гіперплазії кори надниркових залоз (НЗ) і накопичення метаболітів, що передують дефектному етапу стероїдогенезу.

Найпоширенішою формою АГС (90–95 %) є 21-гідроксилазна недостатність. Недостатня активність кожного із ферментів стероїдогенезу в корі НЗ призводить до унікального комплексу гормональних порушень, що зумовлює значну різноманітність клінічних проявів захворювання.

Адреногенітальний синдром є найчастішою патологією кори НЗ в дитячому віці. Однак, в сьогоденні частіше діагностуються і пізні (некласичні) форми у підлітків і у дорослих. За даними неонатального скринінгу, адреногенітальний синдром внаслідок дефекту 21-гідроксилази у світі становить 1 випадок на 14500 живонароджених немовлят. Частота клінічно виражених форм серед осіб європеоїдної раси становить 1:11900 чоловік, а частота гетерозигот – 1:55. Пізні форми адреногенітального синдрому (внаслідок дефекту 21-гідроксилази) трапляються частіше і в загальній популяції досягають приблизно 0,1-0,2 %. Частота виникнення інших форм адреногенітального синдрому значно нижча (приблизно, в 10 разів) і трапляється в 1 з 100000 новонароджених. В Україні поширеність клінічно виражених класичних форм сягає 1:10000 населення, як і в інших Європейських країнах.

Зважаючи на клінічні особливості і тяжкі ускладнення хвороби, такі, як порушення фізичного і статевого розвитку, безпліддя та, особливо, гостру недостатність надниркових залоз, яка часто призводить до смерті хворого, переважно дітей і вагітних, зрозуміло, що тільки рання правильна діагностика і адекватне лікування глюко- і мінералокортикоїдами дає можливість попередити розвиток ускладнень адреногенітального синдрому, перш за все гострої недостатності кори НЗ, та покращити якість життя хворих і ліквідувати загрозу їх смерті. Пізня діагностика, несвоєчасна і некоректна терапія призводять до тяжких наслідків: загибелі дитини від сільутратних кризів, помилок у виборі статі при вираженій вірилізації зовнішніх геніталій у дівчинки, порушень росту і статевого розвитку, безпліддя.

Уникнути діагностичних помилок дозволяє проведення неонатального скринінгу на виявлення дефіциту 21-гідроксилази. В основі скринінгу лежить визначення рівня 17α–гідроксипрогестерону (17α–ОН-П) в сухих плямах крові на фільтрувальному папері. Цей метод був запропонований Pang з співавт. в 1977 році. До 1991 року програму неонатального скринінгу впровадили 29 країн світу. Проведення цієї програми дозволило виявити реальну частоту дефіциту 21-гідроксилази та його форм в різних популяціях.

Скринінг є єдино можливим методом доклінічної діагностики вірильної форми захворювання у хлопчиків.

Причини захворювання

В основi ферментативних порушень лежать дефекти генiв, якi кодують той чи iнший фермент бiосинтезу стероїдiв та призводить до зниження вмісту в крові кортизолу і альдостерону.

Синтез статевих гормонів при цьому в корі надниркових залоз не порушується. Низький рівень кортизолу в крові за принципом зворотного зв’язку стимулює гіпоталамо-гіпофізарну систему і стимулює підвищення секреції АКТГ. У свою чергу високий рівень АКТГ спричиняє гіперплазію кори надниркових залоз саме тієї зони, в якій не порушено синтез гормонів – переважно андрогенів. Одночасно з андрогенами утворюються проміжні продукти синтезу кортизолу у великій кількості.

Маса надниркових залоз у дітей до пубертатного періоду в 5-10 разів вища за норму і сягає 60 гр. Виявляється гіперплазія сітчастої та клубочкової зон кори надниркових залоз, а пучкова залоза при цьому гіпопластична.

Може розвиватися аденома або вузол надниркової залози.

Залежно від терміну внутрішньоутробного розвитку плода, в якому починаються ферментні порушення і синтезується компенсаторно велика кількість андрогенів, виникають різні відхилення у розвитку зовнішніх статевих органів (ЗСО) у плодів із жіночим генотипом:

– до 8–12 тижня ЗСО формуються за чоловічим типом;

– з 12 до 20 тижня – формується урогенітальний синус;

– після 20–24 тижня – кліторомегалія різного ступеня.

Патологiя спостерiгається однаково часто у хлопчикiв i дiвчаток.

Залежно від ферментного дефекту і клінічних проявів адреногенітальний синдром поділяється на (таблиця 1):

Клінічні форми АГС, що розвиваються при дефектах ферментів синтезу стероїдів в НЗ

Проста вірильна (класична, уроджена і некласична, пізня)

Гіпертензивна (класична, уроджена та некласична, пізня) (з вірилізацією осіб

з жіночим генотипом)

Гіпертензивна (класична, уроджена та некласична, пізня) (з ознаками несправжнього чоловічого гермафродитизму в осіб з чоловічим генотипом і без вірилізації осіб з жіночим генотипом; затримкою росту і спонтанної пубертації)

Сільвтратна (з ознаками несправжнього чоловічого гермафродитизму в осіб з чоловічим генотипом і без вірилізації осіб з жіночим генотипом)

Сільвтратна (ліпоїдна гіперплазія кори

НЗ) (дуже тяжка, з гіперпігментацісю; усі

хворі мають жіночий фенотип)

Сільвтратна (легкий перебіг, без

гіперплазії кори НЗ)

До 95% усіх випадків АГС це дефіцит 21-гідроксилази. Наднирки активно синтезують стероїди, які є попередниками кортизолу до ферментативного блоку — прогестерон і 17-гідроксипрогестерон (17ОНП), а також андрогени, біосинтез яких не залежить від 21-гідроксилази.

Ген CYP 21, що кодує фермент 21-гідроксилазу, локалізований на короткому плечі 6-й хромосоми. Описано більш як 50 мутацій цього гена, що призводять до синтезу фермента зі ступенем активності від 0 до 60%. Мінералокортикоїдна недостатність розвивається тільки при нульовій активності ферменту (60% усіх випадків). Так як в нормі секреція альдостерону в 1000 раз менше секреції кортизолу, то уже 1% активності ферменту в умовах гіперстимуляції надниркових залоз АКТГ і більшою мірою ренін-ангіотензиновою системою є достатньою для підтримання водно-сольового балансу.

Крім природженої форми гіперплазії кори надниркових залоз, трапляється і набута, що може з’явитися в осіб чоловічої і жіночої статі під час пубертатного періоду або у зрілому віці.

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Проста вірильна форма адреногенітального синдрому

Зумовлена частковою недостатністю 21-гідроксилази. При цій формі порушується тільки синтез глюкокортикоїдів, що частково компенсується гіперплазією наднирників і призводить до латентної надниркової недостатності. Гіперпродукція андрогенів, що починається ще внутрішньоутробно, призводить до андрогенізації вторинних статевих ознак плоду і народження дівчаток з ознаками помилкового жіночого гермафродитизму, а хлопчиків – зі збільшеним статевим членом. Має місце гіперпігментація зовнішніх статевих органів, шкірних складок, навколососкових ареол, анального отвору. Якщо діагноз після народження не виставлено, то надалі характерна поява ознак передчасного статевого дозрівання (в середньому у віці 2-4 років), яке супроводжується маскулінізацією, раннім статевим оволосінням, низьким голосом, acne vulgaris, прискоренням ростом. Внаслідок раннього закриття зон росту діти залишаються низькорослими. Ступінь вираженості зазначених симптомів може варіювати в досить широких межах.

Сільвтратна форма природженого адреногенітального синдрому

Сільвтратна форма природженого адреногенітального синдрому супроводжується вірилізацією зовнішніх статевих органів і порушенням водно-сольового обміну.

Псевдогермафродитизм у дівчаток і макрогенітосомія у хлопчиків, синдром втрати солі: гіпонатріемія, гіперкаліемія, дегідратація, гіпотензія, гіпоглікемія.

Це найтяжча форма, яка часто, при пізній постановці діагнозу, закінчується летально.

У маленьких дітей із сільвтратною формою з’являється занепокоєння, поганий апетит, дитина погано набирає вагу, блювота, симптоми дегідратації – за відсутності лікування діти гинуть від колапсу. Можливі летальні випадки внаслідок гіперкаліемії, що навіть не супроводжується дегідратацією.

Найбільш тяжкий перебіг адреногенітального синдрому спостерігається при порушенні активності 3b-оксидегідрогенази – порушення сольового обміну, порушення будови зовнішніх статевих органів (типова, але нетяжка вірилізація зовнішніх статевих органів у дівчаток і гіпоспадія у хлопчиків, спричинена порушенням синтезу тестостерона в яєчках). Надниркові кризи протікають дуже тяжко, летальні наслідки розвиваються навіть при введенні великих доз стероїдних гормонів та вчасній дегідратаційній терапії.

Гіпертонічний варіант адреногенітального синдрому

Клінічні прояви захворювання: вірилізація, виражена гіпертензія, порушення гомеостазу, ацидоз. У деяких хворих спостерігається зниження рівня цукру в крові.

У дітей обох статей до 1,5–2 років з’являється: статеве оволосіння, асnе vulgaris, зміна тембру голоса, гіпертрофія м’язів, прискорення темпів фізичного розвитку (за чоловічим типом) і біологічного віку.

Підвищення артеріального тиску відмічається в ранньому віці, але через труднощі вимірювання АТ у маленьких дітей АГ виявляється лише на 3-4 році життя, що може призводити до тяжких наслідків – геморагічних інсультів у дітей з їх інвалідизацією або навіть передчасною смертю.

Пубертатні форми адреногенітального синдрому

Зумовлені неповним дефектом ферментативної системи (дефіцит С-21-гідроксилази), захворювання виявляється лише в період статевого дозрівання. У пубертатному періоді виявляється дефіцит гормональних резервів кортизолу в організмі. Клінічні прояви гіпокортицизму при даному варіанті відсутні. До статевого дозрівання організм розвивається нормально – ззовні хворі мають достатньо виражені жіночі ознаки. Але при антропометричних дослідженнях є ознаки маскулінізації скелета – деяке збільшення ширини плечей. Зовнішні статеві органи звичайно змінені мало – є тільки невелика гіпертрофія клітора. Менструації можуть з’являтися своєчасно. Уповільнений розвиток молочних залоз.

З початком статевого дозрівання виявляються основні ознаки захворювання, спричинені гіперпродукцією андрогенів: гіпоменструальний синдром, менструації часто мають ановуляторний характер, можлива вторинна аменорея. Характерне первинне безпліддя. У більшості хворих з перших же менструацій спостерігаються затримки від 1 до 4 місяців, менструальний цикл ановуляторний. У багатьох хворих розвивається вторинний склерокистоз яєчників, що супроводжується більш вираженим гірсутизмом і первинним безпліддям.

У міру пригнічення функції власних гонад спостерігається синдром дефемінізації: припиняється подальший розвиток молочних залоз, з’являються симптоми маскулінізації (оволосіння обличчя, стегон, навколо сосків, по білій лінії живота). На відміну від хворих з простою вірильною формою адреногенітального синдрому, гірсутизм виражений помірно, тембр голосу залишається нормальним. Характерна поява сальності шкіри, висипів, вугрів на обличчі та грудях. Часто приєднується ожиріння.

Адреногенітальний синдром у дорослих

Перші прояви після завершення періоду статевого дозріванн – гірсутизм, гіпоолігоменорея, вторинне безпліддя, будова статевих органів і розвиток молочних залоз нормальна. Проте менструальний цикл із маніфестацією захворювання порушується – стає ановуляторним, являється єдиною ознакою вірилізації. Спостерігається ріст волосся на обличчі, навколо сосків, на кінцівках. Характерною особливістю адреногенітального синдрому у дорослих є прихована кортикальна недостатність – загальна слабкість, головний і м’язовий біль, зниження працездатності, спостерігається схильність до гіпотензії у поєднанні з ознаками вегето-судинної дистонії.

Отже, для усіх форм УДКНЗ характерне:

• Значне зниження синтезу глюкокортикоїдів (кортизолу, кортикостерону)
• Підвищення секреції АКТГ
• Гіперплазія коркового шару НЗ (при класичних формах)
• Інтактність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи,
• Часто – гіперпродукція андрогенів

Лікування захворювання

Призначення глюкокортикоїдів знижує продукцію АКТГ гіпофізом і пригнічує секрецію андрогенів наднирниками, що супроводжується регресією симптомів вірилізації: формуються вторинні жіночі статеві ознаки, з’являються менструації, розвиваються молочні залози та інші ознаки жіночого фенотипу.

Статевий розвиток хлопчиків також визначається часом початку лікування. Якщо прийом глюкокортикоїдів почато з 3-4-х років, статевий розвиток відповідає віковим нормам. Початок терапії в пубертатному періоді призведе до збільшення розмірів яєчок і статевого члена тільки через декілька років від початку систематичної терапії.

При сільвтратній формі адреногенітального синдрому окрім глюкокортикоїдів необхідне використання і мінералокортикоїдів. Із збільшенням віку пацієнта можлива компенсація тільки за допомогою преднізолону і збагаченої натрієм дієти. При виникненні надниркового кризу доза препаратів і сольових розчинів збільшується.

При уродженому адреногенітальному синдромі доцільна зміна статі відповідно до біологічної у будь-якому віці – гормональна терапія супроводжується вираженою фемінізацією хворих із жіночим генотипом. Вживання андрогенів, припинення прийому глюкокортикоїдів антифізіологічне.

Лікування уроджених форм адреногенітального синдрому може включати і виконання пластичних операцій з формування зовнішніх статевих органів – резекція клітора, розкриття урогенітального синуса, формування малих статевих губ. Хірургічна корекція, що фемінізує, проводиться не раніше, ніж через рік після початку лікування глюкокортикостероїдами. Під час операції дозу гормонів збільшують.

Встановлення наявності пухлини в наднирковій залозі з клінічними ознаками кортикоестроми служить абсолютним показанням до хірургічного лікування. Об’єм операції залежить від розмірів і характеру росту пухлини. Можна застосувати видалення пухлини або ж епінефректомію.

Прогноз визначається характером патологічного процесу.

Матеріал підготувала: підготувала асистент кафедри педіатрії та медичної генетики, к.мед.н. Ризничук М.О.