Цитомегаловирус и герпес в уретре

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

К врачу–дерматовенерологу обратилась пациентка Ж., 24 лет.

Выбор стратегии в борьбе с ВПГ–инфекцией
1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции;
2. Профилактика ее рецидивов.

Врач объяснил супругам, что, согласно современным представлениям, окончательное решение о том, как контролировать ВПГ–инфекцию, должно быть принято совместно пациентом и врачом после разъяснения пациенту смысла каждого из таких подходов.

1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции генитального герпеса (ГГ) получило название эпизодическая терапия.
Под ней понимают прием внутрь противовирусных препаратов в момент обострения инфекции. Такую тактику рекомендуют пациентам с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Как правило, такую терапию рекомендуют лицам, у которых не более 6 обострений ГГ в год.
Согласно Европейским рекомендациям по ведению взрослых иммунокомпетентных (с нормальным иммунным статусом) пациентов с генитальным герпесом, рекомендациям Международного форума по лечению герпеса, а также клиническим рекомендациям по терапии генитального герпеса РОДВ [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, при первичной инфекции или рецидиве ранее нелеченной герпетической инфекции следует назначать следующие схемы лечения этиотропными (противогерпетическими) препаратами: в среднем
• Ацикловир 200 мг х 5 раз/сут. 5 дней
400 мг х 3 раз/сут. 5 дней
• Валацикловир 500 мг х 2 раз/сут. 5 дней
• Фамцикловир 250 мг х 3 раз/сут. 5 дней
При всех последующих рецидивах хронической герпетической инфекции у взрослых иммунокомпетентных пациентов ацикловир и валацикловир рекомендуются назначать в тех же дозировках, а фамцикловир – 125 мг х 2 раз/сут. Лечение следует начинать уже в продромальном периоде или сразу после появления симптомов заболевания. Длительность лечения рецидива составляет 3–5 дней.
2. Профилактика рецидивов ВПГ–инфекции или супрессивная (превентивная) терапия ГГ.
Такой подход подразумевает ежедневный прием этиотропных противовирусных препаратов в непрерывном режиме в течение длительного времени (4–12 мес.).
Показаниями для супрессивной терапии являются:
1. тяжелое течение с частыми обострениями;
2. отсутствие продромы;
3. особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
4. во время приема иммуносупрессивной терапии;
5. при психосексуальных расстройствах;
6. во избежание риска передачи инфекции.
Согласно вышеуказанным международным и российским клиническим рекомендациям [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, для супрессивной терапии ГГ назначают следующие схемы длительно (4–12 мес.) с периодической оценкой течения заболевания:
• Ацикловир 400 мг х 2 раз/сут.
• Валацикловир 500 мг х 1 раз/сут.
• Фамцикловир 250 мг х 2 раз/сут.
Как следует из описания показаний и принципов эпизодической и супрессивной терапии, пациентке Ж. можно было рекомендовать эпизодическую терапию, ведь число рецидивов заболевания, по данным анамнеза, у нее не превышало 6 в год. Тем не менее среди показаний к супрессивной терапии были и те, что имели к ней отношение. Так, рецидивы у Ж. всегда возникали при отсутствии продромы, часто случались при смене климата во время отпуска и сопровождались психо­сексуальными расстройствами.
Врач объяснил, что выбор тактики противогерпетической терапии может меняться в зависимости от обстоятельств, и предложил Ж. самой решить, какой она предпочитает вариант терапии в настоящее время.
Получив столько новой информации, Ж. решила все обдумать в спокойной обстановке и еще раз посетить врача для принятия окончательного решения в отношении выбора того или иного подхода к контролю герпетической инфекции.
Явившись на следующий прием, пациентка сообщила, что, взвесив различные обстоятельства, она склоняеться к тому, что в ее ситуации предпочтительной является супрессивная терапия, поскольку она поможет ей не только справиться с возникновениями обострений, но еще и обрести покой после перенесенного стресса и наладить супружеские отношения.
После обсуждения имеющихся терапевтических возможностей с врачом было принято решение о супрессивной терапии валацикловиром (Валтрексом) ежедневно по 1 таблетке 500 мг. Совместно принятое решение в пользу Валтрекса основывалось как на существующих рекомендациях по терапии ГГ, так и на том, что поскольку пациентке предстоит длительный прием препарата, то для нее предпочтительнее был прием лекарства не более 1 раза в сутки, а также Валтрекс показался ей наиболее приемлемым по стоимости.
Ж. был выписан Валтрекс и предложено явиться на консультацию к врачу через 3 месяца после его применения по схеме супрессивной терапии: 1 таблетка (500 мг) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи и жидкости.
Заключительная консультация. Планирование беременности
Ж. явилась на прием через 3 мес. За это время на фоне приема Валтрекса по 1 таблетке (500 мг) 1 раз/сут. у нее не было ни одного рецидива. Настроение пациентки было хорошее. Отношения с мужем окончательно наладились. Они вместе отдохнули в Итальянских Альпах, катаясь на лыжах. Несмотря на переохлаждение, обострений герпетической инфекции на фоне супрессивной терапии Валтрексом не возникло. Пациентка приняла решение продолжить терапию и поинтересовалась, может ли она планировать беременность.
Врач объяснил Ж., что согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с генитальным герпесом [5], при наступлении беременности следует информировать акушера–гинеколога о наличии ВПГ–инфекции.
Что касается продолжения супрессивной терапии, то при планировании беременности ее следует прекратить. Если обострение герпетической инфекции возникнет во время беременности, то следует посетить врача для решения вопроса о необходимости назначения лечения.
Хотя существует риск передачи ВПГ–инфекции от матери плоду во время беременности, в случае Ж. этот риск минимален, потому что у нее уже есть антитела к этому вирусу и серьезная опасность для плода может быть только при обострении ВПГ–инфекции к моменту родов. В этот момент и следует назначать лечение. С учетом наличия ВПГ у супруга ситуация при беременности Ж. была бы намного более тяжелой, поскольку для плода возникла бы серьезная угроза при инфицировании во время беременности серонегативной матери.
Ж. была вполне удовлетворена консультацией и благодарна за то, что с помощью врача наконец полностью научилась контролировать свое заболевание и обрела душевный покой.

Герпес относится к числу тех инфекций, которые нередко обостряются с приходом весны. Это связано с ослаблением иммунитета после экстремальной зимы (а в наших широтах она всегда такова). Чем опасен герпес, как с ним бороться и что нужно знать об этой вирусной инфекции тем, кто еще не отмечен ее "печатью"? Обо всем этом с известным специалистом по герпесу Татьяной СЕМЕНОВОЙ беседует медицинский обозреватель "Известий" Александр МЕЛЬНИКОВ. Семейка монстров - Многие думают о герпесе лишь как о "простуде на губах". - Это не так, герпес является системным заболеванием всего организма, при котором могут поражаться очень многие органы и даже системы органов. У ряда больных герпес приобретает столь упорное течение и с такими частыми и тяжелыми обострениями, что их жизнь превращается в ад. Нередко вирус вроде никак не проявляет себя, но из-за его влияния на организм женщина не может стать матерью. Бесплодие и привычные выкидыши - типичные проблемы, связанные с возбудителем герпеса и его ближайшим родственником - цитомегаловирусом (ЦМВ). Он тоже относится к семейству герпесвирусов, в которое входят еще возбудители ветрянки, опоясывающего лишая, мононуклеоза, синдрома хронической усталости. - Вирус герпеса подозревают еще и в том, что он способствует развитию злокачественных опухолей? - Есть два типа вируса простого герпеса - ВПГ-1 и ВПГ-2. С вирусом второго типа связывают развитие рака шейки матки у женщин, и рака простаты у мужчин. Возникнуть они могут у тех, кто долго страдает генитальным герпесом и не лечится. К тому же нужно чтобы к возбудителю герпеса присоединился вирус папилломы человека (ВПЧ). Он тоже может передаваться половым путем, как герпес и цитомегаловирусная инфекция. - Кстати, именно сейчас в США правительство рассматривает новое предупреждение для презервативов. На их упаковках будут писать, что они защищают не от всех болезней, передаваемых половым путем. И в первую очередь они не предупреждают заражения вирусом папилломы. Защищают ли они от герпеса? Презервативы действительно не всегда защищают от ВПЧ, но они являются единственной защитой при очень многих заболеваниях, передаваемых половым путем. И переоценить их роль в этом трудно. Так что при герпесе игнорировать презервативы не стоит. Тайное не всегда становится явным - Говоря образно, вирус герпеса часто бывает очень откровенным - "лихорадку на губах" трудно спрятать от посторонних глаз. Но иногда он становится весьма скрытным. Как заподозрить его присутствие в организме в таком случае? - Вирус герпеса присутствует в организме человека чаще, чем мы думаем. ВПГ первого типа есть в организме почти у 95% людей. ВПГ-2 встречается реже - он есть примерно у половины людей, активно меняющих своих сексуальных партнеров. Не менее 50% взрослых являются носителями цитомегаловируса. И большинство обладателей таких вирусов, даже не догадываются о том, что они носят их в себе. И в принципе искать у них активно вирусы не имеет смысла - они здоровы. Но вот если к нам обращается пара, которая никак не может обзавестись ребенком, то у них надо обязательно исключать герпес или цитомегаловирусную инфекцию. Раньше врачи в основном обращали внимание на состояние здоровья женщины: считалось, что именно ее вирусы мешают зачатию или развитию плода. Но оказалось, что примерно в 25-30% случаев в проблеме бесплодия виноваты мужчины. Мы все чаще обнаруживаем вирус герпеса или цитомегаловирус в мужских половых клетках, когда признаков поражения половых органов нет. По сути речь идет о болезни самого сперматозоида: в его генетическую программу "встраиваются" гены вирусов, и они могут повредить развитию зародыша. К сожалению, многие такие случаи остаются невыясненными. Мужчины обычно обращаются к урологам, а те крайне редко проводят вирусологическое исследование спермы. Проблема "скрытного" выделения вирусов герпеса и цитомегаловирусов очень серьезна. Их выявляют у 40-60 процентов людей, инфицированных вирусами герпеса и не имеющих никаких признаков болезни. Естественно, они легко заражают вирусами своих партнеров по сексу. - Почему вирусы у одних ведут себя активно, а у других "спят"? - Если в организме есть вирус герпеса, то в любое время он может активироваться и показать себя во всей красе - лихорадкой на губах, высыпаниями на коже или слизистых. Обычно это бывает, когда иммунитет ослаблен. А иногда после посещения стоматолога, косметолога или гинеколога. При удалении зуба, аборте, дермабразии и некоторых других процедурах, при которых повреждаются нервные волокна, идущие из нервных узлов. В них вирусы герпеса и сохраняются пожизненно. Из ганглиев по нервам они попадают на кожу или слизистые и вызывают болезнь. Факторы, способствующие активности вирусов многочисленны. К их числу относят переохлаждение, долгое нахождение на солнце, алкоголь, погрешности в диете, гормональные циклы. - Передача вируса будущему ребенку с половыми клетками отца понятна. А как он заражается от матери? - Здесь возможны два способа. Через плаценту, когда плод находится еще в утробе, или контактным путем во время родов, когда у матери бывает обострение генитального герпеса. В последнем случае вирус проникает в организм ребенка, и может развиться герпес новорожденного с поражением нервной системы и внутренних органов. Такая болезнь обычно заканчивается гибелью младенца, а выжившие в 85% случаев остаются инвалидами. Мы рекомендуем молодым парам, планирующим завести ребенка, пройти обследование на инфекции. Это поможет выявить скрытое течение герпеса, цитомегаловирусной или какой-либо другой инфекции, которая может осложнить беременность. - Но ведь если вирусы никуда не исчезают из организма и если вероятность заражения ими существует даже при скрытом течении болезни и вне ее обострения, то стоит ли активно лечить эти инфекции будущим родителям. Ведь все равно остается возможность того, что их ребенок может заразиться? - Чтобы произошло зачатие, чтобы беременность протекала без осложнений, а во время родов не было вероятности заражения ребенка, им нужно подготовиться. Как показывает наш опыт, в таких случаях плод развивается нормально, а дети рождаются здоровыми. И чем раньше выявить эти болезни, тем лучше - меньше риск любых осложнений и проблем. Лечить по-русски - Какие достигнуты успехи в лечении герпеса? - На Западе герпес обычно лечат препаратами, содержащими ацикловир, или другими противовирусными лекарствами. Мы их тоже используем, но наше лечение комплексное. И для этого есть несколько причин. Противовирусные препараты нужно принимать долго - месяцами и годами (на Западе ими так и лечатся). Пока принимаешь препарат, он угнетает вирус, прекратил - возбудитель герпеса может снова активироваться и вызвать обострение. - Наши больные так долго лечиться не будут. Противовирусные препараты дороги. В отличие от Запада, где стоимость лечения компенсируют за счет страховки, наши пациенты платят за них сами. - Так и есть. Но нашим пациентам можно помочь - укрепив иммунитет. Тем более что он у них всегда ослаблен. Причин тому много - долгая и запущенная болезнь (вирус герпеса и цитомегаловирус угнетают иммунитет), более суровые условия жизни. И поэтому мы широко используем средства для коррекции иммунной системы. Они бывают двух типов. Первые - иммуномодуляторы. За последние годы появилось несколько десятков таких препаратов, влияющих на разные звенья иммунной системы. И назначать их нужно прицельно, после проведения иммуннологического обследования. Вторую группу средств, влияющих на иммунитет, составляют препараты интерферона и средства, стимулирующие его выработку. Из последних оптимальным является амиксин. Он мощно стимулирует в организме выработку интерферона, являющегося универсальным противовирусным веществом. У больных герпесом и цитомегаловирусной инфекцией практически всегда есть недостаток интерферона, и этот препарат мы назначаем очень часто. К тому же, амиксин очень удобно принимать, и это увеличивает вероятность того, что больные не будут нарушать схему лечения. Нередко мы используем и противогерпетическую вакцину. Она влияет на специфический иммунитет против герпеса. - Насколько эффективно такое комплексное лечение? Оно дает очень неплохие результаты. Положительный эффект достигается у 80-85% больных. Бесплодные семьи получают возможность иметь ребенка. А больные с тяжелым течением герпеса начинают жить более комфортно - обострения у них становятся не такими частыми и тяжелыми, как раньше. Какие заболевания вызывает вирус герпеса Воспаление полости рта (стоматит) и десен (гингивит). Поражение кожи и слизистых оболочек (герпес лица, губ, генитальный герпес и пр.). Поражение практически всех женских половых органов, нарушение детородной функции. Поражение уретры, простаты и сперматозоидов у мужчин. Поражение роговицы и других структур глаза, неврит зрительного нерва. "Герпетическая ангина", воспаление глотки, голосовых связок, поражения уха, вестибулярные расстройства. Герпетические бронхит и пневмония (воспаление легких). Поражение сердца (миокардит, миокардиопатия). Возможно, ВПГ участвует в процессах, приводящих к атеросклерозу. Болезни пищеварительной системы (гепатит, воспаление подвздошной, толстой и прямой кишки). Воспаление головного мозга (энцефалит), околопозвоночных нервных узлов (симпатоганглионеврит) и поражение нервных сплетений. Нарушения психоэмоциональной сферы (депрессии, более тяжелое течение старческого слабоумия и шизофрении). Поражение лимфатических узлов.

Частичное цитирование возможно только при условии гиперссылки на iz.ru.

Сайт функционирует поддержке Федерального агентства коммуникациям.

Ответственность за содержание любых рекламных материалов, размещенных на портале, несет рекламодатель.

Новости, аналитика, прогнозы и другие материалы, представленные на данном сайте, не являются офертой или рекомендацией к покупке или продаже каких-либо активов.

Герпес. Клиника урогенитального герпеса. Диагностика и ведение пациента. Лечение.

Кафедра дерматологии и венерологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Герпес (греч. herpo – ползти; лат. simplex – про стой ) – общее название группы вирусных болез- ней; сыпь, состоящая из группы пузырьков, распо- ложенных на эритемном или слегка отечном осно- вании. Эти вирусы широко распространены в при- роде. Они могут бессимптомно присутствовать и вызывать заболевания как у человека, так и у раз- личных видов животных (кошек, собак, лошадей, коров, кур и др.).

Герпес – самая распространенная вирусная инфек- ция. Установлено, что 90% населения Земли зара- жено вирусом герпеса. Однако только у 5% инфи- цированных проявляются типичные симптомы бо- лезни. У остальных 95% она протекает без клини- ческих проявлений или атипично. Именно эти ин- дивидуумы и составляют главную эпидемиологиче- скую опасность с точки зрения распространения инфекции, т.к. хотя и являются не такими контаги- озными, но гораздо чаще служат источником инфи- цирования. Распространенность герпетической ин- фекции (ГИ) мочеполовых органов также довольно высока: в США она составляет 50-128, в Англии 8-30 случаев на 100 тыс. человек. Предполагают, что 6% случаев заболеваний, передающихся половым путем, представляет собой герпес половых органов. Интенсивность распространения генитального герпеса (ГГ) существенно повышается во времени. Если в 1980 г. 16% населения США страдало ГГ, то в 2002 г. этот показатель составлял 24% или при- мерно 60 млн человек. Клинические проявления ГГ очень активны, что вызывает большую настороженность и среди самих инфицированных, и среди медицинских работников, которые недостаточно вооружены средствами для борьбы с этим распро- страненным заболеванием, имеющим иногда весьма неприятные последствия [3] (рис. 1).

Известно около 200 видов герпесвирусов, но только 8 из них вызывают заболевания у человека (табл.). Все герпетические вирусы политропны, т.е. всеядны и способны поражать все органы и системы че- ловека, в зависимости от характера нарушений иммунного ответа.

Таблица. Герпетические вирусы, патогенные для человека

Тип 1 (Human Herpesvirus-1, HHV-1)

ВПГ-1 (Herpes simplex virus-1, HSV-1)

Оральный и генитальный гер-пес, но чаще оральный (герпе-тический стоматит, губной гер-пес)

Тип 2 (Human Herpesvirus-2, HHV-2)

ВПГ-2 (Herpes simplex virus-2, HSV-2)

Оральный и генитальный гер-пес, но чаще генитальный и ва-гинальный герпес

Тип 3 (Human Herpesvirus-3, HHV-3)

Варицелла-зостер вирус (Varicella-zoster virus, VZV)

Ветряная оспа (varicella), опоя-сывающий лишай (zoster)

Тип 4 (Human Herpesvirus-4, HHV-4)

Эпштейна-Барр вирус (Epstein-Barr virus, EBV)

Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, лимфома ЦНС у больных с иммунодефи-цитным син-дромом, по-сттрансплантантный лимфо-пролиферативный синдром (post-transplant lymphoproliferative syndrome, PTLD), назофарингеальная карцинома

Тип 5 (Human Herpesvirus-5, HHV-5)

Цитомегаловирус (Cytomegalovirus, CMV)

Инфекционный мононуклеоз, ретинит, гепатит

Тип 6 (Human Herpesvirus-6, HHV-6)

Детская розеола – шестая бо-лезнь (roseola infantum) или эк-зантема (exanthem subitum)

Тип 7 (Human Herpesvirus-7, HHV-7)

Похожий на герпесвирус чело-века тип 6, вызывает те же за-болевания

Тип 8 (Human Herpesvirus-8, HHV-8)

с саркомой Капоши (Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus, KSHV)

Саркома Капоши, первичная лимфома серозных полостей, некоторые разновидности бо-лезни Кастельмана

Клиника урогенитального герпеса

Урогенитальная ГИ может быть первичной или вто- ричной. Первичная урогенитальная инфекция раз- вивается у лиц, не имеющих антител, и часто спо- собствует переходу вируса в латентное состояние и локализации его в чувствительных нервных уз- лах. Первичное инфицирование у большинства людей клинически не проявляется, но сопровожда- ется образованием антител. До 50% случаев зара- жения ГГ 1-го типа происходит в результате ораль- ного секса. Частота рецидивирования ГГ 1-го типа достаточно низкая – не более трех раз в год; у 2-го типа, как правило, рецидивы отмечаются с часто- той раз в два-три месяца, иногда два раза в месяц.

Первичной урогенитальной ГИ считают те случаи, когда при опросе пациента установлено, что у него в прошлом не было инфекции половых органов, сходной с герпетической. Инфекционный период (период, когда пациент может инфицировать окру- жающих) колеблется от нескольких дней до 2-3 нед. Заболевание характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов группы пузырьков (5-15), наполненных вначале прозрачной, а через 2-3 дня мутной жидкостью. Пу- зырьки эти легко разрываются, и на их месте обра- зуются эрозии с полициклическими очертаниями. Первичные элементы располагаются на фоне ро- зово-красного пятна. Сыпь сопровождается болез- ненностью. После эпителизации рубцов не остает- ся. На месте пузырьков образуется пигментное пятно. Содержимое пузырьков иногда ссыхается в серозную, серозно-гнойную, серозно- геморрагическую корочку, которая позже отторгает- ся. Средняя продолжительность местных симпто- мов первичного герпеса половых органов состав- ляет приблизительно 10-12 сут. Из очагов пораже- ния вирус выделяется с момента возникновения клинических проявлений заболевания.

У мужчин сыпь может располагаться на головке по- лового члена, венечной борозде, препуциальном мешке, в области внешнего и внутреннего листков крайней плоти, реже – на коже тела полового члена (рис. 2). Описаны случаи сыпи в области губок уретры, ладьевидной ямки и на близлежащих уча- стках слизистой оболочки. В таких случаях отмеча- ются болезненность и затруднение мочеиспуска- ния, зуд, незначительные слизистые выделения по утрам. Иногда могут образовываться поверхностные стриктуры.

Появлению сыпи на мочеполовых органах часто предшествует лихорадка. Она возникает внезапно, начинается с озноба и повышения температуры до 39 °С, сопровождается головной болью, рвотой. Нередко больные жалуются на мышечную боль, покраснение конъюнктивы, припухание лимфатических узлов. На 3-й день температура критически снижается, самочувствие улучшается и появляется сыпь на половых органах. Возможны одновремен- ные высыпания на коже вокруг рта, носа. Подобные проявления могут протекать без температурной ре- акции, быть незначительными и длиться несколько часов. Главным признаком лихорадки при этом яв- ляются слабость, головная и мышечная боль.

Вирус герпеса выделяется на протяжении первых 10-12 сут и является причиной заражения полового партнера. Первичный период длится в среднем 18-20 сут (у ослабленных больных до 5-6 нед).

Урогенитальный герпес носит рецидивирующий ха- рактер. Рецидивы у женщин наблюдаются после менструации или предшествуют ей, а у мужчин – после полового акта. Повторная инфекция обычно появляется в местах, где ранее была первичная сыпь. Для вторичной инфекции характерна значи- тельно меньшая выраженность сыпи, более благо- приятное течение и более короткий период само- излечения (до 5-7 сут). Заболевание тяжелее про- текает на фоне иммунодефицита. В последние го- ды чаще наблюдаются субклинические, абортив- ные формы ГИ мочеполовых органов. Они характе- ризуются малосимптомностью, слабо выраженны- ми субъективными ощущениями и удовлетвори тельным общим состоянием. В очаге поражения выявляются лишь папулы, гиперемия и отек, а ве- зикулы и корочки отсутствуют.

Передача инфекции возможна также при орогени- тальных контактах, с развитием герпетического фарингита. Считают, что герпесвирус выделяется из глотки у 7-10% больных. Клинически он прояв- ляется в виде слабой эритемы слизистой оболочки глотки, наличия эрозий.

Длительное течение может привести к осложнени- ям. У 10-13% мужчин может развиться асептиче- ский менингит, который сопровождается лихорад- кой, ригидностью мышц затылка, головной болью.

По степени тяжести манифестную инфекцию мочеполовых органов разделяют на четыре группы:

• легкой степени – до четырех рецидивов в год с одиночными очагами сыпи, без лихо- радки, интоксикации и болевого синдрома;
• средней степени тяжести – пять и больше рецидивов в год с незначительной сыпью, которая локализуется на разных участках, но без выраженной лихорадки, интоксикации и с локальной маловыраженной болезненно стью;

• тяжелой степени – до четырех рецидивов в год, которые протекают с лихорадкой сред ней тяжести, интоксикацией и выраженным болевым синдромом, густой и распространенной сыпью;

• крайне тяжелой степени – пять и более ре цидивов в год, которые протекают с продро- мальным периодом, сопровождающимся ли- хорадкой, с выраженной общей реакцией, интоксикацией, болевым синдромом, рас- пространенным поражением и различной локализацией сыпи на половых органах.

В зависимости от динамики течения заболевания выделяют аритмичный (большие колебания в про- должительности ремиссий), монотонный (частые рецидивы с малоизменяющейся продолжительно- стью ремиссий) и затихающий (когда продолжи- тельность ремиссий после каждого рецидива увеличивается) типы.

Если изучению герпеса наружных гениталий и не- благоприятному влиянию ГИ на детородную функ- цию женщин уделяется самое пристальное внимание в течение многих лет, то сведения о вирусе простого герпеса (ВПГ) как причине заболеваний органов мочеполовой системы (МПС) у мужчин весьма немногочисленны. Следует сказать, что оценить истинную роль ВПГ в развитии патологии органов МПС у мужчин, с учетом частого малосим- птомного или бессимптомного течения инфекции, нередко оказывается весьма затруднительной задачей [1, 2].

Для лечащего врача важно рассматривать ГИ с по- зиции приведенной ниже топической классифика- ции патологического процесса.

Субъективно герпес уретры проявляется болью в виде жжения, ощущения жара, гиперестезии по хо- ду уретры в состоянии покоя и при мочеиспускании, резями в начале мочеиспускания.

Органы МПС у мужчин находятся в тесной анато- мической и физиологической взаимосвязи, что не позволяет механистически подходить к оценке ре- зультатов лабораторного исследования. Так, выяв- ление ВПГ в моче или отделяемом уретры позво- ляет заподозрить возможность вовлечения в ин- фекционный процесс предстательной железы, да- же если ВПГ в соке простаты не обнаружен, но имеются клинические данные о торпидно проте- кающем простатите.

Основные симптомы герпетического поражения мочевого пузыря – боль в конце мочеиспускания, дизурические явления; гематурия (его характерное проявление). У больных отмечаются дизурические симптомы: изменяются частота, характер струи, количество мочи. Герпетический цистит у мужчин, как правило, вторичен и развивается как осложне- ние при обострении хронического герпетического уретрита или простатита.

Герпес анальной области и прямой кишки

Герпетическое поражение перианальной области и ампулы прямой кишки встречается как у гетеросек- суальных мужчин, так и у гомосексуалистов. Очаг поражения обычно представляет собой рецидивирующую трещину.

При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болез- ненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефека- ции. Появление высыпаний может сопровождаться резкой распирающей болью в области сигмы, ме- теоризмом и тенезмами вследствие раздражения тазового нервного сплетения.

По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается ВПГ в 2,9-21,8% случаев. Обычно хронический простатит отличается частым и упорно рецидивирующим характером.

В клинической практике диагноз хронического гер- петического простатита ставится урологами редко. Причина, по-видимому, в том, что вирусологиче- ские методы диагностики не входят в стандарт об- следования больных с хроническим простатитом. Срабатывает стереотип мышления врача, и паци- ентам традиционно проводят обследование на по- ловые инфекции невирусной этиологии.

В клиническом течении простатитов отмечаются функциональные сдвиги – репродуктивные измене- ния, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы, промежность, поясницу) и дизурический синдромы. Нередко у больных рецидивирующим ГГ простатит протекает субклинически, а диагноз про- статита ставят на основании выявления лейкоцито- за в секрете простаты и уменьшения числа лецити- новых зерен.

Необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать как изолированная форма ГИ. В этом случае отсутствуют симптомы рецидиви- рующего ГГ, и ВПГ не определяется в отделяемом уретры. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете предстательной желе- зы, при этом патогенная флора в секрете и в треть- ей порции мочи отсутствует.

Классический ГГ можно диагностировать по нали- чию типичных папулезных высыпаний, везикул и эрозий. Клинические проявления могут иметь су- щественные различия. Часто пациенты страдают от атипичных поражений, признаки которых можно принять за симптомы других генитальных инфекций или дерматозов. Поэтому в сомнительных или нетипичных случаях при постановке диагноза клини- ческие признаки должны подкрепляться данными прямого лабораторного выявления вируса (имму- нофлюоресцентным, иммуноферментным анали- зами, ПЦР, выявлением культуры вируса). В то же время отрицательный результат диагностических тестов не исключает наличия инфекции. В ряде случаев для постановки окончательного диагноза может понадобиться повторный анализ.

В настоящее время способов гарантированного из- лечения от герпеса не найдено. Существуют, одна- ко, препараты, которые при регулярном приеме способны эффективно подавлять клинические про- явления болезни (т.е. повышать качество жизни больного). Американский фармаколог G.B. Elion по- лучила Нобелевскую премию (1988) в области ме- дицины за открытие первого такого препарата – ацикловира (рис. 3). В соответствии с Европейски- ми стандартами диагностики и лечения гениталь- ной ГИ, для назначения антивирусных препаратов при первом клиническом эпизоде ГГ достаточно лишь подозрения на ГИ на основании клинической картины. Назначают 5-дневные схемы лечения: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки, или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки. Выбор препарата осуществляет- ся лечащим врачом в зависимости от стоимости лечения и степени вероятности того, что больной будет соблюдать назначенный режим лечения (комплайенс).

В беседе с пациентом с первым клиническим эпизодом ГГ необходимо проинформировать его о возможных источниках инфекции, естественном развитии заболевания, о различных вариантах лечения, риске передачи инфекции половым или иным путем. С инфицированными лицами следует обсудить опасность заражения их неинфицирован- ных партнерш, особенно во время беременности, и необходимость уведомления половых партнеров об инфекции.

Пациентов наблюдают до клинического разреше- ния первичного эпизода. Последующий контроль может понадобиться для исключения других причин генитальной сыпи, которая может сопутствовать герпесу. Больному нужно предложить повторно по- сетить врача при возникновении рецидивов.

Рецидивы ГГ, как правило, проходят самостоятель- но и протекают с незначительными клиническими проявлениями. В зависимости от частоты рециди- вов и тяжести симптомов можно проводить эпизо- дическую или супрессивную терапию антивирусны- ми препаратами. Первый подход предполагает при рецидивах назначение 5-дневными курсами сле- дующих препаратов: ацикловира по 200 мг 5 раз в сутки, валацикловира по 500 мг 2 раза в сутки, фамцикловира по 125 мг 2 раза в сутки. Под су- прессивной терапией подразумевают длительный ежедневный прием препаратов: ацикловира по 200 мг 4 раза в сутки (при низком комплайенсе по 400 мг 2 раза в сутки, что менее эффективно) или ва- лацикловира по 250 мг 2 раза в сутки. При частоте рецидивов менее 10 раз в год возможен прием ва- лацикловира один раз в сутки в дозе 500 мг, при более частых рецидивах дозу при однократном приеме в сутки приходится повышать до 1000 мг. Прием ацикловира один раз в день не снижает час- тоту рецидивов ГГ. Через год непрерывного лече- ния следует сделать перерыв, чтобы оценить коли- чество рецидивов [6]. Исследование, проведенное американскими учеными, показало, что оба подхо- да обеспечивают значительное улучшение качест- ва жизни при гораздо меньшей стоимости эпизоди- ческой терапии [5].

В связи с чрезвычайно высокой распространенно- стью ГИ у населения всего земного шара и значи- тельным удельным весом урогенитальных герпетических поражений данная проблема является весьма существенной как для мужчин, так и для женщин. В то же время ГГ у мужчин посвящены лишь отдельные работы, которые освещают част- ные вопросы этой патологии, не давая обобщенной картины заболевания у лиц сильного пола.

Имеющиеся Европейские стандарты диагностики и лечения генитальной ГИ, разработанные британ- скими учеными, также не лишены недостатков в связи с появлением новых данных, в частности от- носительно выбора подхода к лечению рецидивирующего ГГ, а также фармакопрофилактики инфи- цирования полового партнера [4].

Глобальность проблемы ГИ, и в т.ч. урогенитально- го герпеса, заставляет искать новые пути ее решения, улучшения качества жизни миллионов пациен- тов, страдающих от этой болезни. Поэтому так не- обходимо постоянное обновление доступной каж- дому врачу доказательной информации по диагно- стике, лечению и профилактике самой распростра- ненной вирусной инфекции на Земле.

1. Коляденко В.Г., Степаненко В.І., Федорич П.В., Скляр С.І. Герпес простий / Шкірні та венеричні хвороби. – Вінниця, 2006. – С. 82-84.

2. Лобановский Г.И., Аврамов П.С. Течение уроге- нитального герпеса и терапия больных // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2002. – № 1. – С. 68-71.

3. Мавров И.И. Герпесвирусная инфекция: гло- бальная проблема здравоохранения //Дерматологія та венерологія. – 2007. – № 1. – С.3-8.

4. Corey L., Wald A. et al. Once-Daily Valacyclovir to Reduce the Risk of Transmission of Genital Herpes // N. Eng. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – Р. 11-20.

5. Fire K.H., Almekinder J., Ofner S. A comparison of year of episodic or suppressive treatment of recurrent genital herpes with valacyclovir // Sexually Transmitted Diseases. – May 2007, – Vol. 34. – № 5. – Р. 297-301.

6. Patel R., Barton S.E. et al. Европейские стандар- ты диагностики и лечения генитальной герпетической инфекции / Европейские стандарты диаг- ностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. – М., 2003. – С. 102-116.

Статья размещена в журнале «Медицинские ас- пекты здоровья женщины, № 4/2, июль 2010 г.