Чем лечиться от герпеса зостера

Опоясывающий герпес у детей возникает при различных стечениях обстоятельств. Самые существенные — это ослабленная иммунная система организма и заражение вирусом varicella zoster (варицелла зостер). Источником инфекционного заболевания могут быть как взрослые, так и дети.

Пути передачи:

контактный — при близком контакте с вирусоносителем (больным человеком) любого возраста, допустим, при поцелуях через слюноотделения, когда инфицированная слюна попадает на кожу ребёнка;

бытовой — при общем пользовании предметами обихода или предметами личной гигиены;

воздушно-капельный — близкий контакт с заражённым человеком при его чихании или кашле;

трансфузионный — внутриартериальное или внутривенное переливание крови.

Поведение герпеса зостера после заражения ребёнка:

После первичного заражения вирусом варицелла зостер, который вызывает ветряную оспу вероятен её переход в спящий режим.

При скрытой форме вирус прячется в спинальных (спинномозговой нервный узел) ганглиях, тройничном нерве, и в других скоплениях нервных клеток с вероятностью последующей эндогенной реактивацией вируса.

При реактивации, то есть восстановлении жизнеспособности клеток инфекции реализовывается аксонный транспорт (перемещение нервной клетки) вируса к клеткам кожи. Здесь вирус продолжает дальнейшее размножение. Неизбежным компонентом репродуктивной активации инфекции с тяжёлым вирусным воспалением нервных окончаний с поражением тройничных, спинальных и межрёберных ганглий.

При опоясывающем лишае у детей в первую очередь обращается внимание на поражение нервной ткани. А особенностью проявления вируса при ветряной оспе является поражение кожных покровов.

Как уже было подчёркнуто, вирус активно проникает в детский организм во время протекания заболевания ветрянки у ребёнка. После результативного лечения, активизация вирусов сдерживаются Т-лимфоцитами. Если их уровень понижается, вирус начинает активно размножаться.

Причины снижения иммунитета:

Основаниями понижения Т-лимфоцитов являются некоторые факторы причин заболевания опоясывающим лишаем. Рассмотрим некоторые из них:

аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, водянка, сахарный диабет первого типа и прочее);

ВИЧ на разных стадиях проявления;

хронические инфекционные заболевания;

ОРВИ, ОРЗ, ангина;

переохлаждения или перегревания;

У новорожденных детей опоясывающий лишай проявляется на основании передачи вируса плацентарно-маточным способом или через грудное молоко во время кормления малыша, если мать перенесла инфекцию в третьем триместре беременности. У таких детей герпес зостер может проявиться через неделю. Пузырьковая сыпь может локализоваться как на межрёберной области ребёнка, так и на различных слизистых зонах организма.

Симптомы:

У детей симптомы опоясывающего лишая проявляются не сразу. Развитие самой инфекции протекает медленно, но высыпания в области поражения тела проявляются моментально, а затем стремительно развиваются и распространяются. До начала острого периода болезни у детей, как правило, опоясывающий лишай путают с ОРВИ или ОРЗ.

Лёгкая форма:

При сложившейся ситуации у детей возникают симптомы лёгкой формы опоясывающего лишая, которые имеют признаки:

повышение температуры тела;

онемение и покалывание, а также жжение и зуд в зоне поражения;

болевые ощущения вдоль поражённых нервов;

в зоне поражения образуются уплотнения и появление папул красного оттенка;

У папул, величиной около 0,5 см, есть склонность тесно располагаться друг к другу, быстро развиваться и объединившись, группироваться. Содержащаяся в папулах прозрачная жидкость через 2-3 дня становится более мутной. При своевременном и правильном подходе к лечению опоясывающего лишая у детей, через 6-7 дней язвочки начинают подсыхать. На месте язвочек образуются, а затем отпадают, сухие эрозии. В некоторых случаях фиксируются небольшие вздутия регионарных лимфоузлов.

Тяжёлая форма:

Тяжёлая форма опоясывающего герпеса у ребёнка протекает со следующими признаками:

буллезный эпидермолиз — характеризуется образованием пузырей и эрозий на слизистых оболочках и коже;

геморрагическая лихорадка — острое заболевание вирусной этиологии и образование кровянистой жидкости в пузырьках;

гангренозная — ведущая к разрушению кожных тканей, характеризуется формированием чёрного струпа (сухая корочка) на месте пузырьков, после чего образуются язвочки.

Опоясывающий лишай имеет особенность проявляться по ходу нервных зон, особенно в области межрёберного и троичного нервов.

При опоясывающем лишае у детей, как правило, чаще всего поражаются зоны кожи, обеспеченные связью с центральной нервной системой человеческих органов. Иногда случается поражение конечностей. Чаще всего процесс заболевания односторонний.

Лечение:

При самостоятельном выявлении у детей специфичных признаков инфекции, следует обратиться к педиатру. Лечащий врач, проведя визуальный осмотр ребёнка, направит на проведение лабораторных исследований определённых анализов. На основании полученных результатов врач поставит соответствующий диагноз и назначит лечение.

Немаловажным фактором быстрого выздоровления является своевременное лечение опоясывающего лишая у детей. Желательно диагностировать и начать лечить герпес зостер в первые дни заражения, в тот момент, когда становятся приметными первые симптомы. При лёгкой форме заболевания медикаментозное лечение обычно продолжается примерно около недели.

Для лечения в домашних условиях прописываются препараты противовирусного характера. Витаминный внутримышечный (витамины группы B, C, P) и таблетированный комплекс. В клинике назначаются физиопроцедуры –УФО, электрофорез, соллюкс.Давайте более подробно рассмотрим препараты для лечения и профилактики заболеваний, вызываемых вирусом герпес зостер (Herpes zoster – это опоясывающий лишай).

Противовирусные препараты:

Метисазон — таблетки. Подавляет размножение (репродукцию) вируса оспенной группы, оказывает благоприятное влияние при профилактике и лечении опоясывающего лишая.

Ацикловир — таблетки, мазь, крем, порошок, лиофилизат. Лечение и профилактика рецидивов инфекций опоясывающего лишая в области кожи и в зоне слизистых оболочек. Как правило, препарат хорошо переносится.

Интерферон — инъекции. Препарат применяется для профилактики и лечения вирусных инфекций. Следует применять при первых признаках заболевания. Значительно сокращает продолжительность периода опоясывающего лишая.

Фамцикловир, Валацикловир – блокируют размножение вируса. Облегчает тяжесть симптомов. Возможно снижение риска развития постгерпетической невралгии, которая часто встречается после протекания опоясывающего герпеса.

Антисептики и обезболивающие

Салициловая кислота (антисептик) — мазь, паста. Средства предназначены для наружного применения в целях размягчения и отторжения наружного слоя кожи. Наносится тонким слоем на зоны поражения, втирается в болезненные места.

Прозерин (обезболивающее) — порошок, таблетки. Применяется в восстановительный период после перенесённого опоясывающего лишая. Применение детям возможно только согласно рекомендации лечащего врача.

Ибупрофен (обезболивающее) – таблетки, капсулы, гель, свечи, суспензия, мази. Для снятия умеренного болевого и лихорадочного синдрома. А также предназначен для симптоматической терапии. Показан детям старше 6 лет. Детям, младше 12 лет, без консультации специалиста применять нельзя.

Подводя итоги, стоит напомнить, что опоясывающий лишай это заболевание, которое напрямую связано с неврологией. Если при ветрянке мы в первую очередь лечим симптомы кожного характера, то к лечению опоясывающего лишая нужно отнестись более серьёзно. Для укрепления организма в аспекте противогерпетической защиты применяются курсы витаминов группы В, омега-кислот, антиоксидантов. Часто болеющие дети не должны подвергаться переохлаждениям и резким перепадам температур, избыточным физическим и умственным нагрузкам. Полезным станет санаторно-курортное лечение в странах с мягким климатом. В периоды благополучия дети, подвергающиеся частым инфекционным заболеваниям, должны быть привиты от гемофильной и пневмококковой инфекций, помимо стандартной вакцинации по календарю. Чем меньше ребенок переносит инфекций, тем меньше шансов у вируса герпеса атаковать детский организм.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Клинически заболевание проявляется общими инфекционными симптомами (повышение температуры, озноб, интоксикация), кожными поражениями (пузырьковые высыпания) и выраженным болевым синдромом, который объясняется тем, что Varicella Zoster, являясь дерматонейротропным вирусом, проникает через кожу и слизистые оболочки, поражает спинальные и церебральные ганглии, в тяжелых случаях – передние и задние рога спинного мозга и головной мозг.
Заболеваемость опоясывающим лишаем носит спорадический характер и возникает чаще в осенне–зимний период года. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, имеющие в анамнезе перенесенную ветряную оспу. Индекс заболеваемости составляет 12–15 на 100 тыс. населения. У небольшой части больных герпес возникает повторно. У детей при контакте с больными может развиться ветряная оспа.
Патогистологическая картина кожи такая же, как при простом герпесе. В ганглиозных клетках, нервных волокнах, задних корешках и задних рогах спинного мозга развивается воспалительная инфильтрация, отмечаются кровоизлияния с последующей дистрофией нервных волокон; в цереброспинальной жидкости выявляется повышенное содержание белка. Патогистологические изменения при опоясывающем лишае представлены на рисунке 1.
Инкубационный период при опоясывающем герпесе может составлять несколько лет от момента заражения.
В клиническом течении выделяют продромальный период, период клинических проявлений и период остаточных явлений. Развитию клинических симптомов предшествуют продромальные явления: повышение температуры тела, вялость, недомогание, головные боли, нередко невралгия (чаще межреберных нервов).
На коже, по ходу чувствительных нервов, появляются гиперемированные пятна, в пределах которых формируются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым, которое затем мутнеет, с дальнейшим образованием пустул, затем на их месте формируются эрозии и корки (рис. 2).
Чаще по ходу нервов возникает несколько отечных эритематозных пятен с везикуляцией, которые могут оставаться изолированными или сливаться между собой, образуя лентовидные очаги поражения, располагающиеся линейно и сопровождающиеся болевым симптомом. Боли могут быть тупыми, тянущими, стреляющими, ограниченными только очагом поражения или иррадирующими. Очаги при опоясывающем лишае имеют различную локализацию по ходу ветвей тройничного нерва, на туловище по ходу межреберных нервов, в виде одностороннего поражения, на лице, шее, волосистой части головы. Характерной особенностью заболевания является постгерпетическая невралгия – сохранение болевого симптома, в ряде случаев очень длительно – до нескольких лет, несмотря на адекватную терапию, после разрешения патологического процесса на коже.
Различают несколько клинических разновидностей опоясывающего герпеса:
• буллезная (несколько сгруппированных пузырьков сливаются между собой, образуя пузырь с неровными очертаниями);
• геморрагическая (пузырьки с геморрагическим содержимым, иногда оставляют поверхностные рубчики);
• гангренозная (развивается у ослабленных и лиц пожилого возраста, характеризуется тяжелым общим состоянием больных, длительно незаживающими гангренозными язвами, с последующим формированием рубцов. Проявлением гангренозной формы может быть синдром Ханта, для которого характерно сочетание опоясывающего герпеса ушной раковины и наружного слухового прохода с параличом лицевого нерва и симптомами болезни Меньера);
• генерализованная (возникает у ослабленных больных, а также у лиц с угнетенным иммунитетом на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, цитостатиков. Клинически наряду с типичными очагами на различных участках кожи появляются отдельные пузырьки, напоминающих элементы ветряной оспы.
Диагноз, как правило, не представляет затруднений – одностороннее расположение герпетиформных элементов по ходу иннервации на отечном, гиперемированном основании, болезненность.
Опоясывающий герпес дифференцируют от экземы, ветряной оспы, простого герпеса, стрептококкового импетиго. Признаками, на основании которых опоясывающий герпес отличают от экземы, являются асимметричность поражения (при экземе – симметричность), наличие болей (при экземе – зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного при экземе. Гистологически выявляют баллонирующую дистрофию при герпесе и спонгиоз при экземе.
От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов, так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики. Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не характерно для опоясывающего герпеса.
Лечение опоясывающего герпеса проводят амбулаторно, оно должно быть комплексным и включать как этиологические, так и патогенетические средства. Показаны противовирусные и иммуномодулирующие препараты: алпизарин, ацикловир, изоприназин, интерферон, дезоксирибонуклеаза и др. Эффективность перечисленных препаратов во многом зависит от сроков начала лечения: чем раньше оно начато, тем эффективнее. Наряду с противовирусными препаратами назначаются витамины группы В: B1, В6, В12, аскорбиновая кислота, рутин, антигистаминные препараты, при болевом симптоме – НПВП, анальгетики.
При гангренозных и распространенных формах опоясывающего лишая, а также при поражении глаз, уха лечение проводят в стационаре. Показаны также ангиопротекторы, ганглиоблокаторы. При тяжелых формах опоясывающего герпеса, осложненных вторичной инфекцией или отягощенных сопутствующими заболеваниями, применяют антибиотики широкого спектра действия.
Из физиотерапевтических средств используют микроволновое облучение очагов поражения, ультразвук паравертебрально, УВЧ, УФ–облучение, электрофорез с новокаином, адреналином и др.
Не стоит забывать и про местное лечение: точечная обработка анилиновыми красителями, примочки с интерфероном, противовирусные мази (в частности алпизариновая), которые в комплексном лечении способствуют более быстрому выздоровлению. Алпизарин – противовирусный препарат, получаемый из листьев манго (Mangifera indica L.) cемейства сумаховых (Anacardiaceae). По химической структуре алпизарин является индивидуальным соединением ксантоновой природы состава С19Н18О11 (мангиферин). Алпизариновая мазь оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антибактериальное (бактериостатическое) действие. Препарат ингибирует репродукцию ДНК–содержащих вирусов (Herpes simplex 1–го и 2–го типа, Herpes zoster, цитомегаловирусов); индуцирует продукцию гамма–интерферона клетками крови. Алпизарин производят в 3 лекарственных формах: мазь 2%, 5% и таблетки. При опоясывающем герпесе применяется комбинированная терапия, включающая пероральный прием (таблетки) и местное применение мази на пораженный очаг в течение 5–21 сут. 2% мазь применяют на слизистые оболочки детям (с 1 года) и взрослым, 5% мазь – на кожу взрослым. Применение таблеток разрешено с 3 лет, учитывая твердую лекарственную форму. Таблетки эффективны в комплексе с мазью, особенно при частых рецидивах. Также возможно проведение противорецидивной терапии вне обострения заболевания (таблетки).
После разрешения кожных высыпаний лечение проводят невропатологи до исчезновения неврологической симптоматики. Прогноз при опоясывающем герпесе – благоприятный, за исключением гангренозных форм и форм, осложненных менингоэнцефалитом.

Постгерпетическая невралгия (ПГН) – часто встречающееся осложнение острого эпизода опоясывающего лишая, плохо поддающееся лечению и купированию состояния в связи с высокой степенью тяжести заболевания и его затяжной длительностью. Уровень специфических антител к вирусу Varicella zoster снижается с возрастом, что, вероятно, в значительной мере влияет на распространенность опоясывающего герпеса в старших возрастных группах. ПГН хорошо знакома специалистам в области иммунологии, поскольку они часто сталкиваются с ней в своей практике.

Опоясывающий лишай – одна из наиболее распространенных неврологических проблем; в США частота данного заболевания достигает до 1 млн новых случаев ежегодно (Oxman, 2005). Несмотря на то, что точные показатели встречаемости ПГН в США неизвестны, по данным исследований она предположительно составляет от 500 тыс. до 1 млн случаев в год (Bennett, 1997).

Основными факторами риска развития ПГН после эпизода опоясывающего герпеса являются следующие (Jung et al., 2004; Dworkin et al., 1998):

• пожилой возраст;
• сильная боль во время острого периода опоясывающего герпеса;
• тяжелая форма сыпи.

ПГН называют боль в зоне одного или нескольких дерматомов, которая сохраняется 120 и более дней от момента появления сыпи (Volpi, 2005). Эта боль может носить характер стимулзависимого постоянного жжения, пульсации или эпизодического острого, подобного удару током ощущения, а также характеризуется симптомами тактильной стимулзависимой аллодинии (возникновением боли после неболевого воздействия) и гипералгезии (возникновением сильной боли после воздействия слабого болевого раздражителя) (Dworkin, Portenoy, 1996). Кроме того, некоторые пациенты испытывают миофасциальную боль вследствие спазма мышц. Иногда наблюдается хронический зуд.

Более чем у 90% лиц с ПГН наблюдается аллодиния, встречающаяся в участках, где чувствительность относительно сохраняется (Bowsher, 1995). У пациентов также отмечается спонтанная боль в участках, где чувствительность потеряна или ухудшена. В данной статье рассмотрена доказательная база применения препаратов для лечения острого опоясывающего герпеса и ПГН, а также предложены стратегии профилактики опоясывающего герпеса.

Лечение острого опоясывающего герпеса: раннее начало терапии

Лечение острого опоясывающего лишая, основанное на доказательствах, включает противовирусные и аналгезирующие средства.

Противовирусные препараты подавляют репликацию вируса и оказывают положительное воздействие на острую и хроническую боль. Ацикловир (800 мг, 5 раз в день), валацикловир (1000 мг, каждые 8 часов) и фамцикловир (500 мг, каждые 8 часов) обычно применяют для лечения опоясывающего лишая. Все три препарата имеют сопоставимые профили эффективности и безопасности. Согласно метаанализу исследования пациентов в возрасте старше 50 лет, которым назначали ацикловир или плацебо, боль сохранялась в 15% случаев в группе ацикловира по сравнению с 35% группы плацебо (Dworkin, 2001). Также оценивали продолжительность болевого синдрома, сравнивая терапию фамцикловиром и плацебо. В результате у пациентов, принимавших плацебо, непроходящая боль отмечалась в течение 163 дней, тогда как у леченных фамцикловиром – 63 дней (Tyring, 1995).

На основании представленных фактов, антивирусные средства настоятельно рекомендуются для лечения опоясывающего лишая, особенно больным с повышенным риском развития ПГН. Противовирусную терапию необходимо начинать на протяжении 72 часов от начала высыпания. К сожалению, отсутствуют достоверные сведения, подтверждающие эффективность противовирусного лечения, примененного спустя трое суток после появления высыпания. Однако в неконтролируемом испытании была исследована эффективность ацикловира, который больные начали принимать до и по истечении 72 часов; различия в постоянстве боли между группами были незначительными, в связи с чем можно предположить, что эффект ацикловира проявляется даже при применении по прошествии трех дней (Kurokawa, 2002). В клинической практике диагноз опоясывающего лишая часто не ставится в течение 72 часов после возникновения симптомов. В связи с этим важно определять пациентов, для которых антивирусное лечение может быть эффективным, даже если оно начато относительно поздно, когда заболевание уже возникло. В особенности это имеет значение при глазном герпесе, поскольку в этом случае вирус может распространяться и по истечении трех дней (Zaal, 2001).

На практике для лечения боли, связанной с опоясывающим лишаем, применяют аналгезирующие средства, начиная с опиоидов короткого действия в сочетании с ацетаминофеном или нестероидными противовоспалительными препаратами. При неэффективности обычных аналгезирующих средств можно добавлять габапентин или прегабалин, а также трициклические антидепрессанты (ТЦА). Режим применения болеутоляющих препаратов должен быть скорректирован с учетом индивидуальных потребностей пациента. Если не удается контролировать боль, или побочные реакции невыносимы, рассматривают хирургические методы лечения, которые, однако, малоэффективны. К ним прибегают как к последнему варианту при отсутствии эффекта всех других мер. Адекватное купирование болевого синдрома в острой стадии заболевания может снижать риск развития стойкой ПГН.

Кортикостероиды обычно не рекомендуются в плановом порядке для лечения опоясывающего лишая. Однако иногда их применяют у пожилых пациентов с нормальным иммунитетом, в случае если антивирусная терапия и аналгезирующие средства не облегчают боль. В двух двойных слепых контролируемых исследованиях при приеме комбинации ацикловира и кортикостероидов в течение 21 дня уровень ПГН не снижался. Некоторая польза отмечалась с точки зрения возвращения пациентов к обычной повседневной активности и улучшения сна после отмены болеутоляющей терапии (Wood, 1994; Whitley, 1996).

Лечение ПГН, основанное на доказательствах

Медикаментозное лечение ПГН включает антиконвульсанты, ТЦА, опиоиды и средства местного применения. Инвазивные вмешательства имеют ограниченное, но важное значение в терапии боли при ПГН в клинической практике.

Блокаторы кальциевых каналов габапентин и прегабалин являются безопасными и относительно хорошо переносимыми препаратами. Они могут использоваться в качестве средств первой линии для лечения ПГН, начиная с минимальной дозы и повышая ее путем титрования. Габапентин одобрен Управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для терапии ПГН. Стартовая доза составляет 100-300 мг вечером, по мере необходимости доза увеличивается на 100-300 мг каждые 3-5 дней до максимальной, которая составляет 1800-3600 мг/сут. Суточная доза делится на 3-4 приема. В двух больших рандомизированных контролируемых исследованиях прием габапентина ассоциировался со статистически значимым уменьшением выраженности болевого синдрома, вследствие чего отмечалось улучшение сна и качества жизни (Rice, 2000). Побочные эффекты данного препарата включают сонливость, головокружение, периферические отеки, нарушение зрения и равновесия при ходьбе.

Поскольку габапентин экскретируется почками, необходимо с осторожностью использовать его у больных почечной недостаточностью. Уровень клиренса габапентина линейно связан с таковым креатинина и снижен у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с нарушением функции почек. Следовательно, у таких больных необходимо корректно подбирать дозу габапентина и частоту приема препарата. У пациентов на гемодиализе уровень габапентина в плазме крови можно поддерживать на постоянном уровне путем приема 200-300 мг препарата спустя 4 часа после каждого сеанса диализа (Wong, 1995).

Не так давно FDA было разрешено применение габапентина пролонгированного действия при ПГН. Поводом для такого решения стали результаты 12-недельного основного исследования и двух дополнительных (2012).

В мультицентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании в параллельных группах оценивали эффективность, безопасность и реакцию на габапентин пролонгированного высвобождения. Начальная рекомендованная доза составила 600 мг/сут в течение 3 дней, начиная с 4-го дня – 600 мг два раза в день, эффективной оказалась доза 1200 мг/сут. Согласно полученным данным, габапентин пролонгированного действия улучшает биодоступность активного вещества и поэтому снижает уровень отрицательных воздействий по сравнению с обычным габапентином.

В целом полученные доказательства весьма неоднозначны. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных габапентину пролонгированного действия, было показано преимущество препарата при применении дважды в день (600 мг утром и 1200 мг на ночь) по сравнению с однократным приемом дозы 1800 мг и плацебо для уменьшения интенсивности и специфического характера боли (Irving et al., 2009; Jensen et al., 2009). Однако в другом испытании габапентин замедленного высвобождения в дозе 1800 мг/сут не продемонстрировал превосходства по сравнению с плацебо (Wallace, 2010).

Прегабалин также утвержден FDA для лечения ПГН. Эффективный диапазон дозы составляет 150-600 мг/сут. По сравнению с плацебо прегабалин обеспечивал более высокий уровень облегчения боли и улучшал показатели сна у 776 пациентов с ПГН (Frampton, 2005). Нежелательные эффекты включают увеличение массы тела, головокружение и сонливость. Необходимо медленно титровать дозу препарата у лиц пожилого возраста.

Другие антиконвульсанты – блокаторы натриевых каналов, такие как топирамат, ламотриджин, карбамазепин, окскарабазепин, леветирацетам и вальпроевая кислота, не одобрены FDA при ПГН. Однако эти препараты могут быть вариантом выбора для пациентов с ПГН, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной. В 8-недельном рандомизированном контролируемом исследовании пациенты в качестве лечения получали дивалпроекс натрия (вальпроевая кислота и вальпроат натрия) по 1000 мг/сут. В результате отмечалось значительное облегчение боли по сравнению с плацебо (Kochar et al., 2005). Среди побочных явлений могут иметь место головокружение, выпадение волос, головная боль, тошнота и диарея.

ТЦА, такие как амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также блокируют натриевые каналы; возможно, существует другой, неизвестный пока, механизм их действия. Несмотря на то, что амитриптилин – наиболее изученный ТЦА при ПГН, имеющиеся доказательства и клинический опыт предполагают, что нортриптилин и дезипрамин обладают сопоставимой эффективностью и лучше переносятся (Watson, 1998; Dworkin et al., 2007).

Нортриптилин и дезипрамин рекомендуется принимать лицам с ослабленным иммунитетом и пожилым пациентам. Терапию целесообразно начинать с 10-25 мг/сут вечером, титруя в зависимости от переносимости каждые две недели до 75-150 мг/сут. Нежелательные эффекты включают сухость во рту, усталость, головокружение, седативное действие, задержку мочеиспускания, ортостатическую гипотензию, увеличение массы тела, нарушение зрения, удлинение интервала QT, запор и половую дисфункцию.

Что касается применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), у пациентов с ПГН используют дулоксетин и венлафаксин в связи с их доказанной эффективностью в лечении диабетической нейропатии и других нейропатических болевых состояний. Дулоксентин назначают в дозе 60-120 мг/сут в два приема в случае отсутствия ответа на ТЦА или их непереносимости. В 12-недельных двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях (2011) изучали прием дулоксетина по 60 мг/сут и 60 мг два раза в день для лечения диабетической периферической нейропатии. Были сделаны выводы, что доза 120 мг была безопасной и эффективной, однако не так хорошо переносилась, как 60 мг/сут.

Необходимо периодически исследовать функции печени у больных, применяющих дулоксетин. При назначении венлафаксина рекомендуемая доза составляет 75-225 мг/сут (Rowbotham et al., 2004).

Опиоидные анальгетики рекомендуются как препараты второй и третьей линии при ПГН. Побочные реакции включают тошноту, зуд, седативный эффект, спутанность сознания, запор, гипогонадизм, а также риск развития толерантности и привыкания.

В двойном слепом перекрестном исследовании оценивали болеутоляющую эффективность орального оксикодона. Лечение привело к значительному снижению аллодинии, стойкости болевого синдрома и спонтанной пароксизмальной боли. Использование оксикодона показало хорошие результаты в общей эффективности и снижении инвалидизации по сравнению с плацебо (Watson, Babul, 1998).

В рандомизированном перекрестном испытании комбинация габапентина и морфина превосходила любое из лекарственных средств относительно избавления от боли при ПГН (Gilron et al., 2005).

Атипичный опиоид трамадол обладает слабым эффектом агониста ?-опиоидных рецепторов и ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Необходимо избегать его применения у больных с припадками судорог в анамнезе. Рекомендуемая максимальная доза составляет 400 мг/сут. Также можно использовать трамадол пролонгированного действия. В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании трамадол обеспечивал превосходящее облегчение боли и улучшал качество жизни у пациентов с ПГН (Boureau et al., 2003).

Тапентадол – слабый агонист ?-опиоидных рецепторов; ингибирование обратного захвата норадреналина более выражено, чем ингибирование обратного захвата серотонина. Это лекарственное средство также доступно в форме замедленного высвобождения. Рекомендуемая максимальная доза составляет 600 мг/сут.

Местное лечение препаратами при ПГН связано с относительно меньшим количеством побочных явлений в сравнении со средствами, которые применяются перорально, поскольку их системная абсорбция минимальна.

Лидокаин доступен в виде трансдермального пластыря и местной гелеобразной мази. FDA одобрило применение пластыря с 5%-ным лидокаином для терапии ПГН. Лидокаин, блокатор натриевых каналов, можно использовать для лечения пациентов с клиническими признаками аллодинии. Пластырь можно разрезать, чтобы форма соответствовала зоне поражения; максимально возможно применять три пластыря одновременно в течение 12 часов, затем необходим 12-часовой перерыв. В случае эффективности пластырь можно оставить до 18 часов (Hermann et al., 2005).

В двух открытых нерандомизированных проспективных исследованиях у пациентов, которые применяли лидокаин в виде пластыря, уменьшилась интенсивность боли и улучшилось качество жизни.

Если по какой-то причине нет возможности приобрести пластырь лидокаина или есть трудности при его использовании, рекомендуется 5%-ный гель лидокаина.

Крем местного применения, содержащий капсаицин, выпускается в двух концентрациях: 0,025 и 0,075%. Активное вещество красного перца чили капсаицин действует как агонист ванилоидных рецепторов. Рекомендуемая дозировка – 3-4 раза в день. Начальное применение вызывает жжение, которое усиливается, однако повторное приводит к уменьшению боли и гипералгезии. В 6-недельном слепом параллельном исследовании, сопровождаемом 2-летним открытым последовательным испытанием, было показано, что при местном использовании крема с капсацином в концентрации 0,075% боль снижалась у 64% пациентов, тогда как при приеме плацебо – у 25% (таблица) (Watson et al., 1993).

Исследователи рассмотрели несколько интервенционных методов терапии ПГН в случае резистентности к медикаментозному лечению. Ретроспективные испытания показали, что блокада симпатических узлов обеспечивает краткосрочное уменьшение боли у 40-50% пациентов с ПГН. Кроме того, межреберная нервная блокада обеспечивала длительное облегчение боли у лиц с грудной ПГН (Doi et al., 2002). Введение метилпреднизолона нейроаксиально интратекально оправдано у пациентов с тяжелой ПГН, поскольку представляет высокий риск неврологических осложнений. В клинической практике это вмешательство не рекомендуется (Kotani et al., 2000). Стимуляцию спинного мозга изучали проспективно в описании серии случаев 28 пациентов (Harke et al., 2002). Долгосрочное облегчение боли наблюдалось в 82% случаев. Стимуляцию спинного мозга у лиц с длительно сохраняющейся ПГН следует рассматривать при резистентности к обычному лечению. При применении криотерапии в случае лицевой боли при невралгии существенного эффекта не отмечено (Barnard, 1981). В других испытаниях наблюдалось краткосрочное действие метода у 11 из 14 пациентов, которые подверглись криотерапии межреберных нервов при грудной форме ПГН (Jones, 1987).

Результаты использования инъекций ботулинического токсина типа А представлены на собрании Американской академии лечения боли (2010). Было описано, что подкожная инъекция ботулинического токсина типа А уменьшала боль у лиц с ПГН по сравнению с инъекциями лидокаина и плацебо. Облегчение боли отмечалось через 1 неделю и сохранялось в течение 90 дней (Xiao, Hui, 2010).

Для лечения ПГН было описано и использовано множество хирургических вмешательств, однако ни один не рекомендуется применять в клинической практике.

Профилактика опоясывающего герпеса и ПГН

Очевидно, предотвращение ПГН связано с предупреждением опоясывающего лишая. Известно несколько способов предотвращения последнего:

• прививание детей вакциной против ветряной оспы, чтобы предотвратить первичную инфекцию (Marin et al., 2007);
• использование иммуноглобулинов Varicella zoster рекомендовано Консультативным комитетом по проблемам вакцинации (ACIP) у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у серонегативных пациентов, которые недавно контактировали с больным ветрянкой или опоясывающим лишаем;
• назначение вакцины против опоясывающего лишая пациентам в возрасте старше 60 лет (Harpaz et al., 2008); FDA одобрило ее использование лицам в возрасте 50-59 лет, но ACIP не изменил свои рекомендации (Centers for Disease Control and Prevention, 2011).

На сегодняшний день есть возможность снизить заболеваемость опоясывающим лишаем и ПГН, так же как и более эффективно лечить постгерпетическую боль. Достижения последних лет включают разработку вакцины против опоясывающего лишая, а также консенсус о том, что противовирусная терапия и агрессивное лечение боли могут уменьшить тяжесть ПГН.

Помимо этого, важными являются идентификация эффективных методов лечения ПГН и признание ПГН в качестве модели для исследования нейропатической боли.

Подготовила Ярина Шутко